滎經縣紅鑫煤業有限責任公司“7·29”頂板事故調查報告

滎經縣紅鑫煤業有限責任公司

“7·29”頂板02manbetx.com 調查報告

2018年7月29日9時06分，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司+906m運輸大巷維修作業點發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失約161.2萬元。

02manbetx.com 發生後，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規和《中共四川省委四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西監察分局)牽頭，會同雅安市安全監管局，滎經縣監察委、安全監管局、公安局、人社局、總工會等部門組成滎經縣紅鑫煤業有限責任公司“7·29”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請滎經縣人民檢察院派員參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料和綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)企業及礦井概況

滎經縣紅鑫煤業有限責任公司(以下簡稱紅鑫煤業公司)位於滎經縣滎河鄉紅星村境內，屬鄉鎮煤礦，核定生產能力90kt/a，高瓦斯礦井，水文地質類型為中等，水害危險性為Ⅲ級，安全生產標準化等級為三級。井田麵積2.5094km2，開采標高+987m至+900m。法定許可開采的五連煤層為複合煤層(4層夾矸)，傾角2°~3°，平均煤厚0.7m，不易自燃，煤塵無爆炸危險性。

紅鑫煤業公司為生產礦井，證照齊全、合法有效。采礦許可證號：C5100002011011120105343，有效期至2022年5月7日；營業執照：91511800555775598U，有效期為2012年5月27日至長期；安全生產許可證證號：(川)MK安許證字〔2017〕5118221776B，有效期為2017年3月19日至2020年3月19日。

礦井為平硐開拓，3個井筒分別是+906m主平硐、+954m副平硐、+925m回風井。目前布置1個生產水平(+915m水平)、1個采煤工作麵(1112對拉采煤工作麵)和2個掘進工作麵(+915m運輸巷、+940m回風巷)。

+925m回風井安裝兩台FBCDZ№-16A∕2×55kW型防爆對旋軸流式通風機，“兩進一回”中央並列抽出式通風，總進風量1863m3/min，總回風量1897m3/min。

礦井主平硐采用防爆柴油機車牽引1T翻鬥式礦車運輸，水溝自流排水。雙回路雙電源供電。建有地麵固定壓風站和固定式瓦斯抽采係統，安裝有KJ101N監測監控係統、KTJ101人員定位係統、通訊聯絡係統、供水施救係統、壓風自救係統。雅安市安全監管局2012年批複同意該礦在開采+915m水平期間暫不建設緊急避險係統。

(二)礦井管理機構

礦井配備有“五長、五科、五隊”安全管理人員，以及負責采煤、掘進、機電運輸、通風、地質測量工作的專業技術人員。其中：礦長蔣波，於2018年6月5日任職，安全生產知識和管理能力考核合格證號：煤18051000110025，有效期至2021年3月23日。

(三)礦井整改情況

2018年3月，紅鑫煤業公司發生“3·22”其他事故後停產。6月7日，該礦向滎經縣安全監管局呈報了《關於礦井隱患整改作業的申請》(滎紅煤司呈〔2018〕09號)。6月8日，滎經縣安全監管局以滎安監〔2018〕199號文批複同意該礦按整改方案進行整改，批複整改期間最大班入井人數不超過50人，整改期限至2018年12月31日。

7月29日事故發生前，礦井在進行整改作業，井下共有5個整改作業點。

(四)事故地點情況

事故地點位於+906m運輸大巷與1111行人斜巷交岔點以裏63.2m處。

事故點位於五連煤層下方，距五連煤層法向距離21.5m。該段巷道布置在頁岩中，巷道頂板上方2.2m有一層碳質泥岩(厚0.4m)，碳質泥岩以上為砂岩。該段巷道受采動影響，礦壓顯現嚴重，巷道嚴重變形，煤礦於2018年6月13日開始擴刷維修，維修地點從1111行人斜巷岔口處向+906m運輸大巷以裏，每天三班製作業，每班4至5人，事發時巷道已維修63.2m。巷道維修前采用11#工字鋼架棚支護，巷道上寬2.6m、下寬2.8m、高1.8m，棚距1.3m，支架上方鋪設有圓木、排材，圓木、排材上方有厚0.5m~1.0m矸石充填，兩幫采用排材背幫。巷道維修後仍采用11#工字鋼架棚支護，巷道上寬2.4m、下寬3.2m、高2.8m，棚距1.0m。該維修作業點的安全技術措施規定：施工前首先加固施工地點前後各5m範圍的支護，對扭斜、傾斜的支架用戧柱或抬棚進行加固，防止冒頂、頂梁掉落傷人事故發生；加固支護采用DW25-300∕100型單體液壓支柱配合1.2m頂梁；每班必須有1名礦領導帶班跟班，每班施工安排1名跟班隊幹，對當班安全及工程質量負責。

(五)現場勘查情況

現場勘查以+906m運輸大巷與1111行人斜巷交岔點為基點，基點以裏60.2m處支架編號為1#支架，向巷道以裏開展勘查。

事故地點位於交岔點以裏63.2m~69.4m地段(未維修地段)，該段巷道頂板大麵積冒落，冒落矸石堆積長6.2m、寬3.12m、高0.2m~2.2m，冒落矸石已堵塞整段巷道，人員無法通行，堆積矸石量約26m3。事故前該段巷道進風量為1353m3/min，事故後現場實測進風量為1167m3/min。

交岔點至63.2m地段巷道已擴刷維修，采用11#工字鋼架棚支護，巷道上寬2.4m、下寬3.2m、高2.8m，采用梯形支護，棚距1.0m；交岔點以裏60.2m至63.2m地段架設有4架支架(編號為1#~4#支架段)，該地段支架橫梁下架設有2根金屬前探梁(長4.5m的9#工字鋼)支護，每根前探梁配3個吊環，前探梁末端位於64.2m地段支架(5#支架)橫梁前方0.3m；5#支架棚梁被垮冒矸石壓彎下沉0.5m，支架向井口方向推移，左側腿柱上段向井口方向傾斜0.6m，右側腿柱完好，支架左側(靠水溝側)、右側(靠風管、水管側)腿柱處分別摻設有1根DW25-300/100型單體液壓支柱作加強支護；5#支架左側腿柱外側有1大塊矸石(長1.3m、寬0.6m、厚0.6m)。

交岔點以裏65.2m~74.0m地段(編號為6#-13#支架段)為未擴刷巷道，巷道上寬2.6m、下寬2.8m、高1.76m，采用11#工字鋼架棚支護，棚距1.3m。6#-8#支架橫梁被矸石掩埋不可見，支架左側、右側均有腿柱，9#支架左側、11#支架右側腿柱旁各摻設有1根DW25-300/100型單體液壓支柱作加強支護。

據滎經縣礦山救護中隊出具的事故救援情況報告，事故現場清理後遇難者狀況：遇難者頭朝裏，雙腳朝外(井口方向)，俯臥於巷道軌道中間位置，右手彎曲，左手成伸直狀，麵部有明顯血跡。

現場勘查和搶險救援時發現，事故地段巷道有少量淋水，原支架上的背材已腐朽，用手可輕易捏碎。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2018年7月29日7時，紅鑫煤業公司業主代表孟勤康和掘進隊隊長黎世彬主持召開班前會，會上黎世彬安排了當班的工作並強調了各個作業點的安全注意事項。會後，當班工人在井口值班室入井宣誓，隨後陸續入井。當班帶班礦領導周光貴(采煤副總工程師)於6時50分入井。當班共有41名人員入井。

班長王金華帶領作業人員陳永芳、胡仲彬(放炮工)、江張華、王家華、王波於7時30分入井，到+906m運輸大巷維修點作業。瓦斯檢查工徐生良於7時40分入井，在+906m運輸大巷維修點檢查後前往另一處作業地點檢查。8時30分左右，黎世彬到達該維修點，檢查發現維修點5#支架左側腿柱外側有塊較大的矸石影響施工，就安排工人陳永芳、江張華、王家華、王波在該塊矸石上打淺眼爆破。炮眼打好後，胡仲彬作裝藥準備，王波去維修點以裏設置警戒，黎世彬、江張華、王家華往井口方向撤退。陳永芳發現巷道左幫的電纜未遮蓋好，就去拿巷道左幫的木板蓋電纜，突然“轟”的一聲，巷道頂板冒落，冒落矸石堵塞整條巷道，陳永芳被冒落的岩石掩埋。黎世彬馬上呼叫陳永芳，沒有應答。

(二)搶險救援情況

事故發生後，黎世彬立即打電話向調度室報告，並電話通知井下其他作業點的人員施救。生產礦長張良忠、帶班礦長周光貴、班長王金華聞訊後迅速組織井下作業人員趕到事故點施救。15時08分，救援人員將陳永芳從矸堆中救出。15時28分，陳永芳被運送出井，轉到救護車上運往滎經縣人民醫院進行搶救。16時14分，醫院宣布陳永芳死亡。

(三)事故報告及善後處理情況

9時10分，地麵調度室接井下事故報告後，立即向礦長蔣波、業主孟勤剛報告。10時左右，紅鑫煤業公司向滎經縣安全監管局報告了事故情況。

接到事故報告後，川西監察分局、雅安市安全監管局、滎經縣人民政府及有關部門立即派員趕赴現場開展事故調查處理及善後工作。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

+906m運輸大巷維修作業點礦壓顯現嚴重，維修作業時加固支護不到位，巷道頂板突然冒落，將該地點作業人員掩埋導致事故發生。

(二)間接原因

1.現場安全管理不到位。一是維修點未按照安全技術措施的規定加固支護，僅采用2根單體支柱(在9#支架左側腿柱、11#支架右側腿柱處)加固支護，加固支護長度不足；二是作業人員作業時，未仔細觀察作業地點安全狀況；三是當班維修作業時，現場未按照安全技術措施的規定配備1名礦級領導帶班跟班，現場僅安排1名隊幹跟班。

2.技術管理不到位，措施針對性差。一是安全技術措施針對性差，未具體明確維修施工時加固原有支架的具體要求；二是安全技術措施會審把關不嚴，未及時發現措施存在的問題；三是安全技術措施在現場未嚴格執行和落實。

3.隱患排查治理工作不到位，未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患。

4.安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄。一是該礦僅在今年6月組織全體職工開展全員職工培訓，未針對具體的維修地點開展維修作業培訓；二是作業人員安全意識淡薄，自主保安、互助保安意識差，作業時未仔細觀察作業地點安全狀況。

(三)事故性質

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.建議免予追究責任的人員

陳永芳，男，50歲，滎經縣紅鑫煤業公司采煤工。安全意識淡薄，自主保安意識差，作業時未仔細觀察作業地點安全狀況，被冒落矸石掩埋。鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)王金華，男，49歲，滎經縣紅鑫煤業公司維修班班長，負責當班安全管理工作。未認真履行崗位職責，未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負主要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議罰款12000元。

(2)黎世彬，男，51歲，滎經縣紅鑫煤業公司掘進隊隊長，負責當班井下安全管理工作。未認真履行崗位職責，未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，罰款15000元。

(3)周光貴，男，53歲，滎經縣紅鑫煤業公司采煤副總工程師，當班帶班礦領導，負責當班安全管理工作。未認真履行崗位職責，事故當班未在維修地點帶班跟班；未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患；違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，罰款16000元。

(4)張良忠，男，54歲，滎經縣紅鑫煤業公司生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行崗位職責，在會審安全技術措施時把關不嚴；隱患排查不嚴不細，未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，罰款15000元。

(5)吳軍，男，42歲，滎經縣紅鑫煤業公司安全副礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行崗位職責，在會審安全技術措施時把關不嚴；隱患排查不嚴不細，未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，罰款16000元。

(6)徐才軍，男，42歲，滎經縣紅鑫煤業公司總工程師，負責礦井“一通三防”和技術管理工作。未認真履行崗位職責，編製的安全技術措施現場針對性差，未具體明確維修施工時加固原有支架的具體要求；隱患排查不嚴不細，未及時發現事故地段加固支護長度不足和強度不夠的隱患，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、第一百零四條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，建議滎經縣紅鑫煤業公司撤銷其總工程師職務，罰款16000元。

(7)蔣波，男，53歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司礦長，全麵負責礦井安全生產管理工作。未認真履行崗位職責，會審安全技術措施時把關不嚴；落實礦井安全生產責任製不到位，對管理人員履職情況督促不力；對職工的安全教育培訓不力，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(三)、(五)項和《四川省安全生產條例》第十四條第(一)、(二)、(五)項的規定，對事故的發生負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、第一百零四條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款第(一)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，建議滎經縣紅鑫煤業公司撤銷其礦長職務，按其2017年年收入94200元的30%罰款28260元。

(8)孟勤康，男，55歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司業主代表，負責煤礦安全生產管理工作。未認真履行崗位職責，事故當班未督促帶班礦領導現場帶班跟班；貫徹落實安全生產責任製不力，督促、檢查煤礦安全生產工作不力，違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(五)項和《四川省安全生產條例》第十四條第(一)、(二)、(五)的規定，對此次事故應負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，罰款19000元；建議滎經縣紅鑫煤業有限責任公司免去其業主代表職務。

(9)孟勤剛，男，49歲，滎經縣紅鑫煤業有限責任公司董事長兼總經理，全麵負責煤礦工作。未認真履行崗位職責，貫徹落實安全生產責任製不力，督促、檢查煤礦安全生產工作不力，職工安全教育培訓不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(一)、(五)項和《四川省安全生產條例》第十四條第(一)、(二)、(五)的規定，對此次事故應負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第一款第(一)項規定，建議由發證機關撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，按其2017年年收入96800元的30%罰款29040元。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

滎經縣紅鑫煤業有限責任公司，安全生產管理主體責任落實不到位，現場安全管理不到位，技術管理不到位，安全生產責任製落實不到位，隱患排查治理不到位，對從業人員安全教育培訓不力，對此次事故應負主體責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對滎經縣紅鑫煤業有限責任公司罰款49萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門撤銷其三級安全生產標準化等級。

五、防範措施

(一)嚴格現場安全管理。一是嚴格落實礦級領導入井帶班和隊幹現場跟班製度，井下重點部位和重要環節落實現場專職人員盯守安全。二是全麵加強現場監督檢查，嚴格執行維修作業前敲幫問頂和安全檢查製度，嚴格督促檢查作業01manbetx 、安全技術措施的現場落實。三是嚴厲打擊各類違章作業、違反勞動紀律等“三違”行為。

(二)加強技術管理。一是工程技術人員要科學嚴謹地編製技術文件，深入現場實地考察，結合實際情況編製各類安全技術措施，提高安全技術措施的現場針對性和可操作性。二是加強煤礦作業01manbetx 、安全技術措施的會審，必須嚴格把關，並按照現場實際情況變化及時修訂完善。三要抓好安全技術措施的現場落實，督促作業人員嚴格按照安全技術措施的規定作業。

(三)強化隱患排查整治工作，嚴格責任追究。一是要按照《四川省安全隱患排查治理體係建設基本規範》(川安辦〔2017〕79號)的要求，建立實施全員參與、全崗位覆蓋、全過程銜接的隱患排查治理製度，明確責任區域、任務、考核標準，實現企業隱患自查自改自報數據化管理。二是加強煤礦安全專項整治工作，煤礦要進一步細化整治方案，全覆蓋不留死角地排查問題和隱患，嚴格按照“五落實”要求組織整改，務必保質、保量、按時完成整治內容。三是必須將責任層層落實到人頭，嚴厲打擊隱患排查整治過程中的弄虛作假、敷衍了事的行為。四是加大現場監管力度，對排查出的隱患必須建檔落實到人，並及時跟蹤督促，確保整治到位。

(四)加強安全教育培訓，提高職工安全素質。一是組織全礦管理人員和職工對今年發生的兩起生產安全事故進行認真反思，深層次03manbetx 事故原因、管理團隊和職工安全素質等方麵存在的問題，深刻吸取事故教訓。二是認真03manbetx 安全教育培訓工作中存在的問題和不足，采取切實有效的措施開展職工安全教育培訓工作，不斷提高從業人員風險辨識能力、現場處置能力、自救能力、互救能力。三是加大打擊力度，狠反“三違”，讓違章人員受到懲處和教育，營造不敢違、不想違、不願違的勞動氛圍。四是采取多種形式開展警示教育，組織相關人員觀看事故警示教育片和事故視頻，安排“三違”人員現身說法，全麵提升從業人員安全意識。

附件：滎經縣紅鑫煤業有限責任公司“7·29”頂板事故調查組成員名單

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“7·29”頂板事故調查組