瀘州永寧礦產有限公司刁林溝煤礦“8·30”機電事故調查報告
2018年8月30日10時37分，瀘州永寧礦產有限公司刁林溝煤礦(以下簡稱刁林溝煤礦)11252采煤工作麵發生一起機電02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失96.97萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，四川煤礦安全監察局川南監察分局牽頭，會同敘永縣安全監管局、公安局、總工會、人社局等部門組成瀘州永寧礦產有限公司刁林溝煤礦“8·30”機電02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)，並邀請敘永縣監察委員會派員參加。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過收集資料、勘查現場、調查取證、查閱有關資料和相關記錄，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故性質和相關單位和人員責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針性地提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦井基本情況
刁林溝煤礦是由原敘永縣大水灣煤廠、茶灣煤廠、田壩煤廠和刁林溝煤礦整合擴能改建而成，2015年12月11日通過綜合竣工驗收，核定生產能力150kt/a。礦區走向長2260m，傾向寬570m，由7個拐點坐標圈定，開采深度為+1330m至+1130m，開采麵積1.2858km2。法定許可開采C19、C20、C24、C25煤層，煤層傾角為15～22°，現開采C20、C24、C25煤層；C20煤層平均厚度為0.92m，C24煤層平均厚度為0.87m，C25煤層平均厚度為0.65m，C20、C24煤層間距為11.38m，C24、C25煤層間距為6.21m。礦井為高瓦斯礦井，煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性，水文地質類型中等。
礦井證照齊全有效。采礦許可證：5100002009051120018880，有效期至2019年5月31日;安全生產許可證：(川)MK安許證字〔2017〕5105241891B，有效期至2020年12月18日；工商營業執照：9151052467575250XT，有效期為2003年6月12日至長期；礦長李雲平安全生產知識和管理能力合格證：煤17051000110260，有效期至2020年3月9日。礦井法定代表人曾均良，職工總數為237人，“五長、五科、五隊”和“五職”技術人員配備齊全。2017年1月16日，四川省安全監管局公告(2017年第3號)礦井安全生產標準化達二級。
(二)礦井開拓布置和安全生產係統情況
礦井采用平硐開拓，布置3個井筒:+1130m主平硐，位於礦區南翼，擔負礦井煤炭、矸石、材料運輸和進風、排水、行人及敷設管線； +1239.21m副平硐，擔負行人、輔助進風及敷設管線；+1279.13m回風斜井,擔負礦井回風。全礦井劃分為一個水平(+1130m)，現開采兩個采區，一采區開采標高為+1150-+1250m，二采區開采標高為+1132-+1150m，采區行人下山、軌道下山、回風下山貫穿整個采區；布置有2個采煤工作麵(C25煤層11252、C20煤層23204)和3個掘進工作麵(C25煤層12251運輸巷、12251回風巷和C24煤層22242回風巷)。
礦井各係統建設情況：礦井采用兩回路電源線路供電；回風斜井安設2台FBCDZ№16A型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，總進風1981m3/min、總回風2021m3/min；礦井正常湧水量為5m3/h，最大湧水量為12.5m3/h，一級排水，二采區安設3台DW9.2型排水泵排至風井水池；裝備一套KJ90NA安全監控係統和一套KJ251型人員定位管理係統，一套STON型應急廣播係統；在+1130m主平硐1150m處建有一個永久避難硐室，能同時容納60人避難。
一采區軌道下山安設一台JTPB-1.6×1.2/24/132kW礦用隔爆型提升絞車，采煤工作麵運輸巷采用SGB420/30刮板運輸機運輸，+1180m主平硐采用CTY5/6GB蓄電池機車串車運輸。一采區行人下山安裝一套RJY22-20/330型礦用架空乘人裝置，配電動機YBK2-225M-6，額定功率22kW。
2018年春節後，2月24日至26日，刁林溝煤礦組織對員工進行了全員培訓；2月26日，敘永縣安全監管局批準該礦進行隱患整改；3月28日敘永縣煤礦複工複產領導小組辦公室組織對該礦進行複產驗收後，同意該礦恢複生產。2018年8月2日，敘永縣安全監管局核準礦井“兩采三掘”(11252采煤工作麵、23204采煤工作麵和12251運輸巷、22242回風巷、12251回風巷掘進工作麵)，最大班入井人數90人。
2018年8月6日，煤礦在11252采煤工作麵推行機械化，使用MG100-TP型爬底式采煤機落煤，為加強管理，由分管生產的副礦長商金元全麵負責該采麵的安全生產工作。
MG100-TP型爬底式采煤機使用說明書中明確載明防止采煤機下滑、采煤機牽引鏈脫落傷人的措施：采煤工作麵坡度大於15°時，要增加防滑絞車，采用鋼絲繩牽引固定采煤機；采煤機停機時應使用單體液壓支柱(穩柱)固定采煤機；采煤機牽引鏈兩端必須采用單體液壓支柱(壓鏈柱)固定牢固等。煤礦在編製《11252采煤工作麵作業01manbetx 》時未按《MG100-TP型采煤機使用說明書》規定明確在11252采煤工作麵安設防止MG100-TP型爬底式采煤機下滑的絞車，未明確MG100-TP型采煤機停機、運行、移動等工序的具體要求。煤礦技術科編製作業01manbetx 時，規定煤層傾角大於20°要增加防滑絞車防止采煤機下滑傷人；未製定11252采煤工作麵在地質構造附近頂板破碎采取強化安全技術管理的補充安全技術措施。
(三)事故區域概況
1.采煤工作麵布置情況
11252采煤工作麵布置在一采區北翼，開采C25煤層。C25煤層平均厚度0.65m，傾角為15.5～17°，屬穩定煤層。煤層偽頂為炭質泥岩，比較破碎，厚0.5～0.7m；直接頂板為黑色泥岩，富含黃鐵礦，厚0.4～2.49m；老頂為粉砂岩和細粒砂岩，厚1.5～2m，岩體完整，為中等冒落的頂板；直接底為粘土岩，厚度為1.5～1.8m；老底為粉砂岩，厚0.8～1.0m。11252采煤工作麵采用走向長壁後退式采煤法，設計走向長度180m，傾斜長度80m；事故發生時該工作麵沿走向已回采25m，剩餘長度為155m，沿傾斜回采長度72m(工作麵切眼在運輸巷開口向上掘進42m處遇地質構造，向左轉向30°沿地質構造附近57m與回風巷貫通；工作麵切眼上段餘17m與工作麵拉直，采高0.7m，采用MG100-TP型采煤機采煤，采煤機落煤經SGB420/30刮板運輸機運輸，再至運輸巷SGB420/30刮板運輸機運輸裝車。工作麵采用DW08-300/100型單體液壓支柱配π型鋼梁(長2.4m)交錯邁步前移支護，毎組(兩根)π梁之間間距0.1m，排距0.8m、柱距0.8m(因遇地質構造附近頂板破碎，煤礦將1m柱距縮小為0.8m)，最大控頂距為3.3m、最小控頂距為2.5m，采煤工作麵采場支護“三、四排控頂，見四回一”，全部垮落法管理采空區。11252采煤工作麵下機窩沿傾向長度4m，寬度為2m，上機窩沿傾向長度6m，寬度為2m。
2.現場勘查情況
事故地點位於11252采煤工作麵距采麵回風巷31m處。該處煤層傾角16°，在采煤機上、下方分別使用2根和1根壓鏈柱(作業01manbetx 規定：上下兩端分別使用3-4根壓鏈柱固定，間距不大於15m，緊貼采煤機支柱不大於25m，壓鏈柱反打在底板上，不能打在一條直線上，交錯固定和交替固定，嚴禁同時回拆上下端固定壓鏈柱)固定牽引鏈上、下端，采煤機上方第一根和第二根壓鏈柱距分別距采煤機上邊緣8.0m和8.9m；采煤機下方有一根壓鏈柱距采煤機下邊緣58m。采煤機上方兩根壓鏈柱位於采麵上部斷層帶邊緣，該處頂板破碎垮塌，垮落頂板岩石長1.2m、寬0.9m、厚0.5m，兩根壓鏈柱失效(施救時恢複摻設了1根)；采煤機有明顯下滑痕跡，下滑0.9m。
(四)事故傷亡損失
該事故造成1人死亡。死者魏仁官，采煤工，男，48歲，初中文化，家住四川省敘永縣江門鎮雙蓮村三社51號。敘永縣縣安民醫院證明：魏仁官因呼吸性衰竭死亡。事故造成直接經濟損失96.97萬元。
二、事故發生經過、報告和應急救援情況
(一)事故發生及救援經過
2018年8月30日7時30分，帶班礦級領導副礦長周德奎組織召開班前會，安排了當班工作並強調了安全注意事項。當班入井53人,其中，11252采煤工作麵(12人)運材料和支護作業，22242回風巷掘進工作麵(5人)、12251回風巷掘進工作麵(5人)、12251運輸巷掘進工作麵(5人)掘進作業，22242回風聯絡巷3人維修作業，11252采煤工作麵專職安全員洪紹興，其他管理人員和輔助人員22人。
7時45分，所有職工乘坐人車入井。8時30分，11252采煤工作麵12人到達作業地點，班長魏仁官和安全員洪紹興對采煤工作麵進行了全麵安全檢查，瓦斯檢查工袁桂平負責瓦斯檢查。9時左右，按照魏仁官的安排，陳誌方、楊成凱將材料運到機頭，熊萬林、李雲全、阮開強、劉剛將機頭運材料運到工作麵爬底式采煤機處；喻紹國、梁智剛去檢查壓鏈柱完好情況後，梁智剛到回風巷運材料；10時許，魏仁官發現采煤機下段頂板破碎，於是安排喻紹國移動采煤機(上行割煤3m)；洪紹興發現頂板破碎，就要求停止了割煤。魏仁官、王明富、郭鑫和胡定榮到采煤機下方進行回柱移動π梁進行支護作業，由王明富、郭鑫分別在π梁兩端抬著向煤壁移動，魏仁官來回負責單體液壓支柱卸壓和加壓。10時37分，在移動第3組π梁時，兩根壓鏈柱支撐處頂板垮塌(垮落頂板岩石長1.2m、寬0.9m、厚0.5m)，兩根壓鏈柱失效，采煤機受重力影響向采麵機頭方向下滑0.9m撞擊魏仁官腰部，將其擠壓在采煤機和單體液壓支柱之間造成事故。
事故發生後，安全員洪紹興(事故發生時距魏仁官6m)立即到運輸巷(約10時42分)向煤礦調度室電話彙報了事故情況，要求立即派人車入井運送傷員，並傳呼帶班礦長周德奎和礦長李雲平到現場實施救援。洪紹興隨即組織喻紹國、梁治剛、王明富、郭鑫等人進行施救，重新恢複摻設了1根采煤機壓鏈柱，喻紹國開動將采煤機向上行進了0.9m，將魏仁官救出。魏仁官於11時19分被護送出井，11時37分轉移至120救護車送敘永縣安民醫院搶救。當日12時05分，魏仁官經醫院搶救無效死亡。
(二)事故報告
8月30日12時30分，刁林溝煤礦分別向敘永縣安全監管局等相關單位彙報事故情況。敘永縣安全監管局接到報告後，立即向四川煤礦安全監察局川南監察分局等部門進行了報告。四川煤監局川南監察分局、瀘州市安全監管局、敘永縣安全監管局等部門相關人員隨即趕赴事故現場。
(三)善後處理情況
事故發生後，地方政府及煤礦積極開展善後處理工作，安撫死者家屬情緒，及時賠償到位，礦區秩序穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
采煤機未采用防滑絞車鋼絲繩牽引固定，采煤機牽引鏈壓鏈柱打設位置、數量和方式不符合規定；壓鏈柱因頂板冒落傾倒，采煤機在重力作用下下滑將作業人員擠壓受傷致死。
(二)間接原因
1.礦井安全管理不力，風險管控不到位。
一是對機械化改造後各環節和各工序的安全預見不足，安全措施不到位，管理人員和操作人員崗位技能不熟練。
二是對未增加防滑絞車采用防滑鋼絲繩固定采煤機，未按規定架設采煤機牽引鏈壓鏈柱，上、下兩端壓鏈柱數量不足等隱患排查治理不力。
三是對習慣性違章發現和處置不力，導致違章作業多發頻發，如事故當班喻紹國無證操作采煤機等。
四是礦井安全風險辨識評估管控不到位，對煤層傾角較大，使用采煤機可能下滑傷人的預判和認識不足，將采煤機下滑傷人作為一般風險，製定的管控措施缺乏針對性。
一是11252采煤工作麵采煤機的牽引鏈壓鏈柱未按作業01manbetx 規定進行固定，牽引鏈壓鏈柱數量不足、間距不符合規定，導致壓鏈強度不夠，現場監督管理不力。
二是對11252采煤工作麵地質構造帶支護強度監管失位、缺位。
3.礦井技術管理不到位。
一是礦井編製的《11252采煤工作麵作業規程》未按規定增加防滑絞車，編製作業規程時，規定煤層傾角大於20°時要增加防滑絞車，不符合采煤機使用說明書要求。
二是《11252采煤工作麵作業規程》未明確采煤機停機、移動、移動采煤機牽引鏈等工序的具體要求。
三是未製定11252采煤工作麵遇地質構造的補充安全技術措施。
4.作業人員安全培訓教育不到位。
一是礦井采用MG100-TP型采煤機采煤，煤礦對管理人員、工人等如何監管、使用新設備、新工藝的培訓不足，現場操作人員未熟練掌握采煤機的使用要求。
二是對職工培訓教育不夠，未分班組、工種進行針對性培訓，職工安全素質低，違章作業。
三是職工安全風險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差。
(三)事故性質
經調查03manbetx 認定，刁林溝煤礦“8·30”機電事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)對有關責任人員的處理建議。
1.魏仁官，事故當班采煤班班長，負責當班采煤工作麵的安全生產工作。違章安排無采煤機操作資格證的喻紹國操作采煤機，未按作業規程規定架設采煤機牽引鏈壓鏈柱，對采煤機的下滑傷人的認識不足，采煤機下滑撞擊其腰部致其死亡，對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予責任追究。
2.洪紹興，事故當班專職跟班安全員，負責當班11252采煤工作麵的安全管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對11252采煤工作麵使用采煤機存在的事故隱患失察，對魏仁官違章安排無采煤機操作資格證的喻紹國操作采煤機等違章作業行為未及時製止。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負主要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款陸仟元(￥6，000.00)。
3.商行，刁林溝煤礦生產技術科科長，負責采掘作業規程、技術措施和采煤機01manbetx 的編製工作。未認真履行自身安全生產管理職責，《11252采煤工作麵作業規程》內容不完善，未按采煤機操作說明書要求編製安全技術措施，在作業規程中未明確要安設防滑絞車；未明確采煤機在斜坡停機後采用液壓支柱進行固定的安全技術措施；未製定11252采煤工作麵在地質構造附近頂板破碎采取強化安全技術管理的補充安全技術措施。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(三)項的規定，應對此次事故負主要責任，依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其處罰款壹萬貳仟元(￥12，000.00)。
4.許紹聰，刁林溝煤礦安全科科長，協助安全副礦長負責礦井現場安全管理、隱患排查治理、教育培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對生產安全事故隱患排查不嚴、不細，安全監督管理不到位，對違章架設采煤機牽引鏈壓鏈柱的違章行為查處不力，對員工違章操作查處不力，對作業人員安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款柒仟元(￥7，000.00)。
5.吳賢君，刁林溝煤礦安全副礦長，分管礦井安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全監督管理不到位，對違章架設采煤機牽引鏈壓鏈柱的違章行為查處不力；對采煤機下滑傷人的風險管控不到位，對作業人員培訓教育管理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款壹萬元(￥10，000.00)。
6.周德奎，刁林溝煤礦副礦長，當班帶班礦級領導，負責當班礦井安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全監督管理不到位，未及時排查和整治11252采煤工作麵采煤機壓鏈柱數量不足、間距不符合規定等隱患，查處“三違”不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款壹萬元(￥10，000.00)。
7. 商金元，刁林溝煤礦生產副礦長，專職負責11252采煤工作麵機械化生產安全工作，分管礦井生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對11252采煤工作麵安全生產管理不落實，隱患排查和整治不力，對“三違”行為查處不力，對11252采煤工作麵作業人員培訓教育管理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其處罰款壹萬貳仟元(￥12，000.00)。
8.楊紹金，刁林溝煤礦技術負責人，負責礦井技術管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，礦井技術管理不到位，對《11252采煤工作麵作業規程》違反采煤機操作說明書要求未安設防滑絞車、采煤機停機要使用穩柱等內容審查把關不嚴，監督安全技術措施落實不到位；未及時督促製定11252采煤工作麵在地質構造附近強化管理的補充安全技術措施；對采煤機下滑傷人的安全風險辨識評估管控不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(六)項的規定，應對此次事故負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，對其處罰款壹萬貳仟元(￥12，000.00)。
9.李雲平，刁林溝煤礦礦長，全麵負責煤礦安全生產管理工作。未未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對采煤機下滑傷人的安全風險辨識評估管控不到位，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定，應對此次事故負主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上年度收入(￥94，955.00)30%的罰款貳萬捌仟肆佰捌拾陸元(￥28，486.00)。
10.杜小兵，刁林溝煤礦業主，煤礦安全生產第一責任人。未未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定，應對此次事故負主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上年度收入(￥85，000.00)30%的罰款貳萬伍仟伍佰元(￥25，500.00)。
(二)對事故單位行政處罰建議
瀘州永寧礦產有限公司刁林溝煤礦，安全生產責任製不落實，安全管理不到位，隱患排查整治不力，安全風險辨識評估管控不到位，對職工的安全培訓教育不力，違反《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，應對此次事故應負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對瀘州永寧礦產有限公司刁林溝煤礦處罰款肆拾玖萬元(￥490，000.00)。
根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。
五、防範措施
(一)切實加強技術管理，完善機械化開采的安全措施。
一是企業要針對MG100-TP型采煤機開采緩傾斜煤層的新工藝，對作業規程進行對照檢查修訂完善；
二是要完善采煤機的具體操作程序和安全措施，如：防滑絞車的使用管理、采煤機停機增設穩柱等。
三是及時製定采煤工作麵遇地質構造的補充安全技術措施；
四是對新工藝的每個環節進行安全風險辨識，並將評估成果指導生產。
(二)大力整治“三違”行為，開展警示教育。事故單位要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，開展反“三違”專項整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機製，治理違章操作，嚴肅打擊“三違”行為，在安全管理、培訓教育方麵采取針對性措施。
(三)切實加強煤礦安全隱患排查整治。完善隱患排查治理機製和責任體係，落實各級安全管理職責，強化現場隱患排查治理，及時發現、治理安全隱患。加強安全生產責任製考核，切實落實崗位責任製。
(四)紮實開展員工教育培訓。開展煤礦員工安全教育培訓，堅持分工種、分崗位培訓，使安全生產崗位責任製、崗位01manbetx 、崗位安全風險的內容真正在操作人員處入腦入心，切實提高員工安全意識和操作技能。
瀘州永寧礦產有限公司刁林溝煤礦
“8·30”機電事故調查組
2018年9月30日
