攀枝花煤業（集團）有限責任公司花山煤礦“8•16”其他事故調查報告

2018年8月16日11時05分，攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦(以下簡稱花山煤礦)發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失98.93萬元。

依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)等文件規定，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局牽頭，會同攀枝花市紀委監委、安全監管局、公安局、總工會、人社局等部門組成了攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦“8•16”其他02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)，同時還聘請四川省安全技術中心對事故的直接原因進行了司法鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和防範措施。

一、 事故單位基本情況

(一)花山煤礦基本情況

花山煤礦為省屬國有重點煤礦，隸屬於四川省煤炭產業集團有限責任公司攀枝花煤業(集團)有限責任公司(以下簡稱攀煤(集團)公司)，位於攀枝花市西區陶家渡寶鼎礦區東北部。

花山煤礦於1966年1月開工建設，1970年10月1日正式投產，礦井核定生產能力為180萬噸/年。

礦井采用平硐暗斜井開拓，通風方式為集中壓入分區式通風。礦井現有+1030m和+900m兩個生產水平，其中：+1030m水平布置有四采區、六采區，+900m水平布置有二采區、四采區、六采區。共布置有三個采煤工作麵(24062綜采工作麵、24042綜采工作麵、6215綜采工作麵)、六個掘進工作麵(24064運輸巷、24064回風巷、+991m區段石門、+700m延深水平管道暗斜井聯絡巷、六采區6#層回風改造道、24#層回風上山)、七個其他作業地點(6232綜采工作麵拆除通道、6152回風巷拉底、6152回風巷維護、6143綜采工作麵切眼安裝設備、24012運輸巷沿空留巷支護、22243綜采工作麵撤除、+1030m水平四采火區治理)。花山煤礦為高瓦斯礦井，水文地質類型中等，各煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵具有爆炸危險性。

2018年6月7日，攀枝花市安全生產監督管理局認定花山煤礦安全生產標準化等級為三級。

花山煤礦為礦、隊兩級管理，現有采掘生產單位11個(4個綜采隊、1個準備隊、3個掘進隊、3個開拓隊)，生產輔助單位6個(2個運輸隊、1個通防隊、1個機電隊、1個安裝維修隊、1個火區治理隊)，設有安全監察部、生產技術部、機電運輸部、通防部、調度信息中心等管理機構，全礦在崗職工2163人。

花山煤礦證照齊全，其中：營業執照統一社會信用代碼為915104009043514284，營業期限為2001年03月25日至長期；采礦許可證號為C1000002011051140112186，有效期限為2001年12月01日至2031年12月01日；安全生產許可證號為(川)MK安許證字〔2016〕5104030159A，有效期限為2016年10月9日至2019年10月9日；礦長黃正平，安全生產知識和管理能力考核合格證號為煤17151000111241，有效期限為2017年11月06日至2020年11月06日。

(二)事故地點基本情況

事故地點位於+1030m水平六采區6143綜采工作麵切眼內距上安全出口158m處。

事故後現場勘查情況：6143綜采工作麵切眼(以下簡稱6143切眼)沿14#煤層真傾斜方向布置，斜長180m，下段25m傾角43°，其餘地段傾角為38°。14#煤層平均厚度3.98m，頂板為粉砂岩，底板為粗粒砂岩。

6143切眼巷道斷麵為矩形，寬9m、高3.5m，采用錨網(索)聯合支護,間排距1m×1m;兩幫采用錨網支護,間排距1.1m×1.0m(±100mm)。6143切眼內采空區側，從上往下每隔40m設有一個躲避硐室(共4個)，其中第4個躲避硐室距上安全出口158m，躲避硐高1.8m、寬2m、深2m；另一側距上安全出口40m處有1個躲避硐室。

6143切眼內從上往下鋪設三條平行的鐵軌，鐵軌型號30kg/m，已鋪設158m，其中：第1條鐵軌(從采空區側至煤壁側依次數，下同)與第2條鐵軌的間距為1.2m，下放材料車時使用此兩條軌道；第1條鐵軌和第3條鐵軌的間距為2m，安設綜采支架時使用此兩條軌道。軌道下方敷設有枕木，軌道和枕木上未見散落的塊狀煤矸石。平板車位於距上安全出口151m處，車長2.6m、寬1.4m、高1.3m，車內裝有5根軌道(30kg/m，每根鐵軌長度3.5m)、8根枕木、1根板筋。

6143切眼內，距上安全出口158m處，巷道傾角從38°增大至43°，此處及以下巷段底板較滑，堆積的煤矸較少，浮煤平均厚度不足100mm。

6143切眼內，距上安全出口169m、采空區側4m處的底板上有一根螺紋錨杆(規格型號：φ18×2000mm)，錨杆外露長度1m，其餘部分插入底板浮煤中，外露錨杆端頭截麵為斜切截麵(截麵斜長25mm、傾角37°)，方向朝向上安全出口，鋒利端頭與底板垂距約10cm。

6143切眼內，距上安全出口176m、煤壁側(工作麵推進方向一側煤壁)2m的位置發現一頂安全帽，安全帽有一道長25mm的破口，安全帽下顎帶斷裂。

6143切眼上安全出口處濕度89%，切眼內礦燈照射的能見度約10m，頂板和兩幫支護基本完好，未見明顯漏頂和片幫。事故地點上方無防飛石設施，下方無防滑、防墜落設施。

二、事故發生及搶險救援經過

2018年8月16日7時20分，安裝維修隊隊長陳大明主持召開班前會，共30人參加。會上安排14人負責6143切眼鋪軌工作，其中工作麵10人(班長杜斌，副班長鮮文、何林，職工徐洪金、劉光尚、趙丹水、楊修雲、肖昌祿、陳德君、李連江)，絞車工1人(吳勇)，跟班副隊長1人(張洪明)，另有1人送飯、1人送材料。班前會後，當班人員於8時20分入井，約9時30分到達6143切眼上安全出口。10時左右，隱患排查治理後，當班人員將運送材料的平板車下放至距上安全出口151m處，並進行軌道安裝工作。當作業人員將第一根軌道安裝完畢後，正在安裝第二根軌道時，吳勇喊話說有檢查的領導要下來(西安科技大學專家等)。臨時固定好軌道後，大家隨即躲到躲避硐內，待西安科技大學專家離開後恢複工作。何林開始安裝固定第二根軌道的螺絲；杜斌在平板車處靠采空區側，陳德君和楊修雲在平板車靠煤壁側，三人負責卸材料；鮮文、徐洪金、劉光尚、趙丹水、肖昌祿、李連江在平板車下方，分別位於正在安裝的第二根軌道兩側，抬扶著軌道，李連江位於最下端；張洪明在躲避硐內。11時5分，杜斌聽到工作麵上方有滾石撞擊軌道的聲音後，便大聲喊“有動靜，快跑”。杜斌、鮮文、徐洪金、趙丹水、陳德君、楊修雲六人立即躲到了平板車下麵，其餘人員往躲避硐跑。這時，躲在平板車下麵的杜斌等人看到一個身影(黑影)往下滾。張洪明立即帶人沿滾落方向往下尋找，走到6143切眼下安全出口處，發現李連江仰麵倒在運輸巷內，臉上是血，叫他不能應答。

11時7分，張洪明向礦調度室進行了彙報。現場人員用鐵溜皮把李連江運送到+1160m上山並下放至+1030m大巷，由機車於12時16分將其送出+1030m井口(護送人員有杜斌、楊修雲、肖昌祿、趙丹水等)。在井口等待的救護車於12時35分將李連江送至攀枝花市第二人民醫院。12時50分，李連江經搶救無效死亡。

攀枝花市法證司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》鑒定意見為：死者李連江係重型顱腦損傷引起死亡。四川煤礦安全監察局安全技術中心出具的《司法鑒定意見書》鑒定意見為：6143綜采工作麵開切眼內鋪設軌道現場作業無防止人員墜落的設施，安裝維修隊工人李連江在聽到班長示警躲避聲音後，避險時滑倒滾落被巷道底部遺落的螺紋錨杆戳傷頭部致死。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

6143切眼傾角大，無防飛石、防墜落、防滑安全設施；作業人員聽到避險示警後，緊急避險時不慎滑倒滾落，被遺留在巷道底部的螺紋錨杆戳傷頭部致死。

(二)間接原因

1.安全風險辨識不到位，現場安全防護設施缺失。未針對6143切眼傾角大，能見度低等特點開展專項風險辨識；作業地點上方無防飛石安全設施，下方無防人員墜落安全設施；作業地點附近底板傾角由38°增大至43°，無防滑安全設施。

2.隱患排查治理不徹底，未及時發現和清理遺留在6143切眼內的螺紋錨杆。

3.技術管理不到位。《6143綜采工作麵鋪設下放軌道安全技術措施》針對性不強，未明確防飛石、防滑、防墜落的相關措施；未針對切眼內濕度大、能見度低的情況明確安全觀察具體措施。

4.對職工安全生產教育培訓不夠，現場作業人員安全意識不牢，在未采取防飛石、防滑、防墜落等安全設施的情況下冒險在傾角達43°的巷道內作業。

5.攀煤(集團)公司安全管理不到位，事故頻發。一是安全生產崗位責任製落實不到位，未督促各礦建立安全生產責任製檢查、考核、獎懲機製；二是落實現場安全管理不力，未督促各礦在綜采工作麵安裝、初采、收尾時開展專項風險辨識，並製定有效的安全技術措施；三是督促開展警示教育和吸取事故教訓不力；四是未嚴格執行公司《關於2018年6月份安全情況的通報》(攀煤處安〔2018〕71 號)關於“從7月下旬開始，凡25°以上采、掘工作麵未配齊專職安全檢查工的，一律停止作業”的規定，未督促落實安全檢查工現場跟班措施。

(三)事故性質

經調查認定，花山煤礦“8•16”其他事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對花山煤礦相關責任人員處理建議

1.李連江，花山煤礦安裝維修隊事故當班現場作業人員。安全意識不牢，緊急避險時不慎滑倒，被遺留在巷道底部的螺紋錨杆戳傷頭部致死，對此次事故負直接責任，鑒於其已在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2.張洪明，中共黨員，花山煤礦安裝維修隊事故當班跟班副隊長。隱患排查治理不徹底，未及時發現和清理遺留在6143切眼內的螺紋錨杆；安全意識不強，對作業地點無防飛石、防墜落、防滑等安全設施，未引起足夠重視並采取相應防範措施。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政撤職處分。

3.陳俊傑，中共黨員，花山煤礦安裝維修隊技術副隊長，負責該隊技術措施的編製和貫徹學習。技術管理不到位，編製的《6143綜采工作麵鋪設下放軌道安全技術措施》針對性不強，未明確防飛石、防滑、防墜落的相關措施，未針對切眼內濕度大、能見度低的情況明確安全觀察具體措施。違反了《安全生產法》第二十二、二十五條規定，對此次事故負重要技術管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政撤職處分。

4.陳大民，中共黨員，花山煤礦安裝維修隊隊長，該隊安全生產第一責任者。隱患排查治理不到位，對6143切眼傾角大、能見度低、防護設施不到位等開展風險管控不到位。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政撤職處分。

5.郭彥旗，中共黨員，花山煤礦安裝維修隊黨支部書記，該隊安全教育的第一責任者。職工安全培訓教育不到位，違反了《安全生產法》第二十五條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政降級處分。

6.王繼，中共黨員，花山煤礦安全監察部部長。隱患排查治理和安全風險管控不到位，未督促完善6143切眼內防飛石、防墜落、防滑等安全設施，未嚴格執行公司關於25°以上采、掘工作麵配齊專職安全檢查工的現場跟班措施。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

7.範勇軍，中共黨員，花山煤礦采煤副總工程師兼生產技術部部長，在總工程師的領導下負責全礦地質測量，指導采煤隊日常技術管理、作業01manbetx 和技術措施會審等工作。未針對6143切眼濕度大、能見度低、傾角大等特點督促安裝維修隊完善相應的安全設施；技術把關不嚴，未督促安裝維修隊根據實際情況完善《6143綜采工作麵鋪設下放軌道安全技術措施》。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

8.胡海林，中共黨員，花山煤礦安全副總工程師，在總工程師的領導下負責全礦安全技術工作，協助安全副礦長抓好生產安全管理工作。未督促安裝維修隊完善《6143綜采工作麵鋪設下放軌道安全技術措施》，未督促完善6143切眼內防飛石、防墜落、防滑等安全設施。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。

9.梁國棟，中共黨員，花山煤礦總工程師，負責技術管理工作。技術管理不到位，未針對6143切眼濕度大、能見度低、傾角大等情況，督促工程技術人員補充防飛石、防滑、防墜落的相關安全技術措施。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要技術管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分；依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

10.李秀俊，中共黨員，花山煤礦副礦長，分管全礦安全管理工作。隱患排查治理不到位，未督促完善6143切眼內防飛石、防墜落、防滑等安全設施，未嚴格執行公司關於25°以上采、掘工作麵配齊專職安全檢查工的現場跟班措施。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分；依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

11.姚永康，花山煤礦副礦長，分管全礦采煤、掘進、運輸等方麵的生產管理工作。安全風險辨識管控不到位，未針對6143切眼傾角大、能見度低等特點開展專項風險辨識並督促完善相關安全技術措施。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分；依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

12.黃正平，中共黨員，花山煤礦礦長，全礦安全生產第一責任者，對本礦安全工作負全麵責任。組織開展安全風險辨識不到位，隱患排查治理不到位，督促完善安全技術措施不到位，督促開展職工培訓教育不到位，未嚴格執行公司關於25°以上采、掘工作麵配齊專職安全檢查工的現場跟班措施。違反了《安全生產法》第十八、二十二條規定，對此次事故負重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處罰款39570元。

13.劉波，中共黨員，花山煤礦黨委書記，全礦安全生產教育第一責任者，負責職工安全培訓教育工作。職工安全培訓教育不到位，職工安全意識不牢。違反了《安全生產法》第二十二、二十五條規定，對此次事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處罰款28679元。

(二)對攀煤(集團)公司相關責任人員處理建議

1.陳邦春，中共黨員，攀煤(集團)公司安全監察部部長。督促各礦開展安全風險辨識、管控和隱患排查治理不到位，督促開展警示教育和吸取事故教訓不力；督促落實公司安全管理相關要求不到位，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

2.黃繼，中共黨員，攀煤(集團)公司生產技術部部長。督促各礦在綜采工作麵安裝、初采、收尾時開展專項風險辨識和製定有效的安全技術措施不到位，督促各礦提高01manbetx 措施的針對性、可操作性及貫徹落實不到位，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

3.林勇，中共黨員，攀煤(集團)公司總工程師，分管技術工作。督促提高01manbetx 措施的針對性、可操作性及貫徹落實不到位，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有領導責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

4.李德富，中共黨員，攀煤(集團)公司副總經理，分管安全工作。督促落實現場安全管理不力，督促開展風險管控和隱患排查整治不到位，督促開展警示教育和吸取事故教訓不力，督促落實公司相關安全管理要求不到位，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有領導責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

5.趙茂森，中共黨員，攀煤(集團)公司副總經理，分管生產工作。督促落實現場安全管理不力，督促開展風險管控不力，履行安全生產“一崗雙責”不到位，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有領導責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項規定，建議處罰款10000元。

6.辛大平，中共黨員，攀煤(集團)公司總經理，安全生產落實第一責任人。督促落實安全生產崗位責任製不到位，督促落實公司安全管理相關要求不到位，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政警告處分，並責令其向川煤集團公司作出書麵檢討。

7.張興敏，中共黨員，攀煤(集團)公司董事長，安全生產第一責任人。整頓幹部作風工作不力，督促開展警示教育和吸取事故教訓不夠，對此次事故及攀煤(集團)公司連續發生事故負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政警告處分，並責令其向川煤集團公司作出書麵檢討。

(三)對事故責任單位處理建議

攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦，技術管理不到位，風險管控及隱患排查治理不到位，安全培訓教育不夠，對此次事故負主體責任。違反了《安全生產法》第十八、二十二、二十五條規定，依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定取消其安全生產標準化等級。

五、事故防範措施

(一)增強風險辨識和風險管控能力。進一步落實風險辨識責任，提高風險辨識能力，強化風險管控措施，明確重點作業場所、重點作業環節的風險點並分級管控、超前預防。

(二)強化技術管理和現場管理。一是加強安全技術措施的編製、審核把關工作，切實起到對現場的指導作用；二是安全技術措施不能滿足現場需要的，要及時補充、完善；三是對巷道開口、貫通、過老巷和地質構造帶、采煤工作麵安裝、初次放頂、收尾等施工特殊階段，一律采取“煤礦上級公司日巡查、礦級領導帶班、部門及隊幹雙跟班”的措施。要充分發揮煤礦現場管理人員、班組長、安全員作用，督促現場作業人員嚴格按照01manbetx 、措施作業。

(三)嚴格隱患排查治理。建立健全隱患排查治理製度，嚴格按照“五落實”要求抓好隱患排查治理工作，及時發現並處理作業現場的安全管理問題，堅決做到“不安全不生產”。

(四)進一步強化職工安全生產培訓教育。提高從業人員安全意識，加強自主和互助保安。

(五)攀煤(集團)公司進一步加強安全生產管理。一是督促各礦建立健全安全生產崗位責任製，加強考核力度，督促各項製度落到實處；二是督促各礦加強現場安全管理，在綜采工作麵安裝、初采、收尾前開展專項風險辨識，並製定有針對性的安全技術措施。三是進一步督促各礦開展警示教育和職工技能培訓，切實提高職工的安全意識和崗位技能；四是進一步督促改進和提高安全技術管理工作，開展“大采高、大傾角”綜采技術攻關，提升煤礦安全生產保障水平，有效防範生產安全事故。