古藺縣榆新煤業有限責任公司 “7·4”機電事故調查報告

2018年7月4日10時48分，古藺縣榆新煤業有限責任公司13251采煤工作麵發生一起機電02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失98.9萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，四川煤礦安全監察局川南監察分局牽頭，會同古藺縣安全監管局、公安局、總工會、人社局等部門組成古藺縣榆新煤業有限責任公司“7·4”機電02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組),並邀請古藺縣監察委員會派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過收集資料、勘查現場、調查取證、查閱有關資料和相關記錄，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，確定了事故性質和相關單位和人員責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針性地提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井基本情況

古藺縣榆新煤業有限責任公司是由原古藺縣榆新煤廠、田壩煤礦和園建煤礦整合擴能改建而成，2014年12月30日通過綜合竣工驗收，核定生產能力150kt/a。礦區走向長2072m，傾向寬485m，由7個拐點坐標圈定，開采深度為+1350m至+1050m，開采麵積0.837km2；法定許可開采C11、C17上、C17下、C20、C24、C25煤層，煤層傾角為22～33°，現開采C24、C25煤層(C24煤層平均厚度為0.92m、C25煤層平均厚度為0.78m，煤層間距為10.68m)；礦井為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性，水文地質類型中等。

礦井證照齊全。采礦許可證：C5100002010071120070414，有效期至2022年4月;安全生產許可證：(川)MK安許證字〔2017〕5105251885B，有效期至2020年12月20日；工商營業執照：91510525577554702B，有效期為2011年6月10日至長期；礦長先興全安全生產知識和管理能力合格證：煤16051000110907，有效期至2019年9月6日。礦井法定代表人易興開，職工總數為170人，“五長、五科、五隊”和“五職”技術人員配備齊全。2018年1月12日，四川省安全監管局公告(2018年第3號)礦井安全生產標準化達二級。

(二)礦井開拓布置和安全生產係統情況

礦井采用平硐開拓，布置2個井筒:+1180m主平硐，位於礦區東翼，用於礦井煤炭、矸石、材料運輸和進風、排水、行人及敷設管線；+1223m東翼回風井,擔負礦井回風。全礦井劃分為一個水平(+1180m)，四個采區，平硐以上東翼為一采區、西翼為二采區；平硐以下東翼為三采區、西翼為四采區。現開采三采區，開采標高為+1050-+1180m，采區行人下山、軌道下山、回風下山貫穿整個采區，布置有2個采煤工作麵(13242、13251)和3個掘進工作麵(13244運輸巷、13243運輸巷、二區段回風聯絡巷)。

礦井各係統建設情況：礦井采用兩回路電源線路供電；+1223m東翼回風斜井安設2台FBCDZ№16型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，總進風2260m3/min、總回風2289m3/min；礦井正常湧水量為10.4m3/h，最大湧水量為16.7m3/h，一級排水，安設3台80MDF-30×8型排水泵；裝備一套KJ97NA型監測監控係統和一套KJ251型人員定位管理係統，一套STON型應急廣播係統；在+1180m主平硐350m處建有一個永久避難硐室，能容納60人避難。

三采區軌道下山安設一台JTPB-1.6×1.2/20/160kW單滾筒礦用隔爆型提升絞車,采煤工作麵運輸巷采用SGB420/30刮板運輸機運輸，+1180m主平硐采用CTY5/6GB蓄電池機車運輸。三采區行人下山安裝一套RJY30-23/333型礦用架空乘人裝置，配電動機YBK2-225M-6，額定功率30kW。

2018年春節後，2月27日至3月3日，企業組織對員工進行了全員培訓；3月4日，古藺縣安全監管局批準該礦進行隱患整改；3月23日古藺縣煤礦複工複產領導小組辦公室組織對該礦進行複產驗收後，同意該礦恢複生產。2018年7月，古藺縣安全監管局以古安辦(2018)101號文核準礦井“兩采三掘”(13242、13251采煤工作麵和13244運輸巷、13243運輸巷、二區段回風聯絡巷掘進工作麵)。

(三)事故區域概況

1.采麵布置情況

13251采煤工作麵布置在三采區東翼，開采C25煤層。C25煤層平均0.78m，平均傾角為27°，屬穩定煤層，偽頂為炭質泥岩，厚0.05～0.1m，直接頂板為砂質泥岩，厚0.6～1.2m，老頂為粉砂岩和細粒砂岩，厚1.5～3m，岩體完整，為中等冒落的頂板；直接底為粘土岩，厚度為0.5～0.8m，老底為粉砂岩，厚1.5～2m，為硫鐵礦層。13251采煤工作麵采用走向長壁後退式采煤法，設計走向長度195m，事故發生時走向已采25m，走向剩餘長度為170m，傾斜長度95m，采高0.9m，采用MG100-TP采煤機(單滾筒爬底式)采煤，0.6×1.0m溜煤槽自溜，運輸巷采用SGB420/30刮板運輸機運輸。采用DW10-300/100型單體液壓支柱配合金屬鉸接梁(1.0m)支護頂板，作業01manbetx 規定排距1.0m、柱距0.8m，采煤工作麵為“三、四排控頂，見四回一”，全部垮落法管理采空區。作業01manbetx 規定：采煤工作麵采煤機上、下行均割煤，下行割煤時，擋煤板在切割部(滾筒)上方。上行割煤前，采用防滑鋼絲繩、牽引鏈和單體支柱固定采煤機後，將切割部上方的擋煤板拆下，將其安裝到切割部(滾筒)下方，然後移動牽引鏈和采煤機，再上行割煤。作業01manbetx 規定下機窩沿傾向長度不低於3m，寬度為1m，實際長度為4.6m、寬1m。作業01manbetx 未明確是否專人開絞車、采煤機下行割煤是否連結防滑鋼絲繩等安全措施和移采煤機、更換檔煤板的具體工序要求。作業規程規定設置防滑絞車與采煤機之間必須使用電鈴信號裝置，采煤隊未在現場安設信號裝置，工作麵防滑絞車司機和牽引鋼絲繩的人員聯絡不暢。

2.現場勘查情況

事故地點位於13251采煤工作麵距運輸巷2m處。在回風巷距采煤工作麵15.8m的位置安設一台JH14型防滑絞車，鋼絲繩導向滑輪固定在回風巷幫壁上，在回風巷內有2根單體液壓支柱將采煤機牽引鏈固定。采煤機上方牽引鏈和防滑鋼絲繩處於張緊狀態(事故前均未拉緊)，運輸巷端的牽引鏈無壓柱(事故前將運輸巷牽引鏈壓柱取掉，移牽引鏈，牽引鏈未發揮固定采煤機作用)。采煤機下滑1.0m(現場勘查時，采煤機有明顯下滑痕跡)，將姚勇(死者)頭部擠壓在擋煤板與2#單體液壓支柱之間。采煤機切割部已將煤壁割完，處於下機窩內，其下部邊緣距運輸巷2m，采煤機底座壓有1根WD-1000單體液壓支柱，運輸巷有2根(1#和2#)WD-1000單體液壓支柱，其中，2#單體液壓支柱上有明顯血跡。根據對當班作業人員李天春和班長姚述元調查證實：1#單體液壓支柱為擋采煤機支柱，事故前該支柱摻設在距運輸巷3m的位置，該處有偽頂脫落痕跡。

(四)事故傷亡損失

該事故造成1人死亡。死者姚勇，采煤工，男，32歲，初中文化，家住四川省古藺縣箭竹苗族鄉富華村2組。古藺縣德康醫院證明：姚勇因頭部外傷死亡。事故造成直接經濟損失98.9萬元。

二、事故發生經過、報告和應急救援情況

(一)事故發生及救援經過

2018年7月4日7時30分，帶班礦級領導(安全副礦長)羅昂組織召開班前會，安排了當班工作並強調了安全注意事項。當班入井58人,13242采煤工作麵11人，13202備采煤工作麵6人維修作業，13243運輸巷掘進工作麵5人，13244運輸巷3人，二區段回風聯絡巷3人，13251采煤工作麵12人，其他管理人員和輔助人員18人，班前會後工人陸續入井。

13251采煤工作麵12人於8時30分到達作業地點，班長姚述元對采煤工作麵進行了全麵安全檢查，瓦斯檢查工張開鬆負責該工作麵瓦斯檢查。9時左右，采煤機司機邱真建開始操作采煤機下行割煤，約10時20分，割完13m煤壁抵達下機窩後停止作業。姚述元在采煤機下方摻設了1根單體液壓支柱(擋機柱)。隨後，姚述元安排楊學貴、姚勇采用防滑絞車牽引鋼絲繩的方式固定采煤機，楊學貴到風巷開動防滑絞車下放鋼絲繩到標記處(用鐵絲捆紮在鋼絲繩上)停止絞車運行，姚勇向下牽引鋼絲繩並連接到采煤機上。楊學貴大約等了十多分鍾，便啟動防滑絞車回收鋼絲繩，憑感覺回緊鋼絲繩後停止(實際防滑絞車鋼絲未回收緊)。按照姚述元的安排，邱真建、李春紅將運輸巷固定采煤機牽引鏈的兩根單體液壓支柱卸壓，邱真建開動采煤機牽引部將牽引鏈向上回出了約1.0m，然後從下往上向煤壁側移動采煤機牽引鏈，為下一步移采煤機做準備。與此同時，為了做好采煤機上行割煤準備，姚述元、邱真建、李天春、龍汝澤等人將采煤機的擋煤板從采煤機切割部上方換到下方，姚勇在采煤機滾筒正下方幫忙抬擋煤板，約10時48分，采煤機突然下滑約1.0 m左右，將采煤機下方的擋機支柱推倒，將姚勇的頭部擠在擋煤板和單體液壓支柱之間。

姚述元、李天春等人立即組織施救，救出姚勇並扶到運輸巷內。李天春立即打電話向調度室彙報事故情況，調度室立即通知帶班礦級領導羅昂和地麵值班礦長先興全。接到電話後，礦長先興全安排生產副礦長彭德平立即趕往現場參與救援，同時聯係敘永縣明康醫院派救護車到礦。羅昂接到電話後立即趕往13251采煤工作麵，用木板和風筒製作擔架將姚勇向外護送，12時04分將姚勇護送出井，古藺縣德康醫院(敘永縣明康醫院分院)的醫生立即進行搶救，經搶救無效，姚勇於7月4日12時20分死亡。

(二)事故報告

煤礦在接到姚勇經搶救無效死亡的消息後，於12時25分左右分別向古藺縣安全監管局、古藺縣箭竹鄉、古藺縣箭竹鄉派出所彙報事故情況。古藺縣安全監管局接到榆新煤業有限責任公司事故報告後，立即向四川煤礦安全監察局川南監察分局進行了報告。四川煤監局川南監察分局、瀘州市安全監管局、古藺縣安全監管局等部門相關人員立即趕赴事故現場，開展事故調查處理工作。

(三)善後處理情況

事故發生後，地方政府及煤礦企業積極開展善後處理工作，安撫死者家屬情緒，及時賠償到位，礦區秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

因防滑鋼絲繩、牽引鏈和擋機支柱未將采煤機有效固定，作業人員在更換采煤機擋煤板時站位不當，被突然下滑的采煤機擠壓受傷致死。

(二)間接原因

1.礦井安全管理不到位，勞動組織不合理，風險管控不到位。一是對作業人員違反作業規程，未先將防滑鋼絲繩拉緊固牢，且采煤機牽引鏈也已經鬆動，僅有一根擋機支柱防滑；二是作業人員違反規定移采煤機牽引鏈和拆裝采煤機擋煤板平行作業；三是礦井安全風險辨識評估管控不到位，對煤層傾角較大，使用采煤機采煤可能發生下滑傷人事故的預判和認識不足，將采煤機下滑傷人作為一般風險，製定的管控措施缺乏針對性。

2.礦井現場安全管理不到位。一是礦井未按作業規程規定安設電鈴信號裝置，防滑絞車操作人員隻能憑經驗和感覺判斷防滑鋼絲繩是否張緊；二是13251采煤工作麵未固定人員操作防滑絞車，每班臨時安排人員操作防滑絞車，無專人對鋼絲張緊度進行檢查；三是隱患排查治理不到位，未及時發現和製止現場違章作業行為。

3.礦井技術管理不到位。礦井編製的《13251采煤工作麵作業規程》未明確采煤工作麵防滑絞車設專人操作，未明確采煤機向下運行和采煤機停機移牽引鏈、移采煤機和更換安裝擋煤板時的具體安全技術措施和工序。

4.作業人員安全培訓教育不到位。一是礦井采用MG100-TP型采煤機采煤，礦級管理人員對新設備、新工藝的培訓不足，對一些環節和工序的安全措施和要求不適應；二是對職工培訓教育不夠，未分班組、工種進行針對性全員培訓，職工安全素質低，職工安全風險辨識能力不足，自主保安、互助保安意識差。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定，古藺縣榆新煤業有限責任公司“7·4”機電事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對有關責任人員的處理建議。

1.姚勇，采煤工。在安裝采煤機擋煤板過程中對采煤機的下滑可能致其傷害認識不夠，違章平行作業，且站位不當。對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.姚述元，當班采煤班班長，負責當班13251采煤工作麵的安全生產組織管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對鋼絲繩未拉緊的隱患失察，組織和參與移采煤機牽引鏈與更換安裝擋煤板平行作業。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款伍仟元(￥5，000.00)。

3.羅仕才，采煤隊隊長，負責采煤隊全麵安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，未按作業規程規定安設電鈴信號裝置，對作業規程落實不到位、采煤機防滑措施執行不力、移采煤機牽引鏈和更換安裝擋煤板平行作業等違章行為失察，對本隊職工安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款陸仟元(￥6，000.00)。

4.羅雲，生產技術科科長，協助總工程師負責采掘作業規程、技術措施的編製和測量及防治水工作。未認真履行自身安全生產管理職責，《13251采煤工作麵作業規程》內容不完善，未明確采煤機向下運行和采煤機停機移牽引鏈、更換安裝擋煤板時的安全技術措施，礦井安全風險辨識評估管控不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(三)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款陸仟元(￥6，000.00)。

5.張開貴，安全科科長，協助安全副礦長負責礦井現場安全管理、隱患排查治理、教育培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，生產安全事故隱患排查不嚴、不細，對員工違章作業查處不力，對作業人員安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款陸仟元(￥6，000.00)。

6.羅昂，安全副礦長，當班帶班礦級領導，分管礦井安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全監督管理不到位，對作業人員培訓教育管理不到位，對“三違”行為查處不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款柒仟元(￥7，000.00)。

7. 錢永忠，技術負責人，負責礦井技術管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，礦井技術管理不到位，對《13251采煤工作麵作業規程》審查把關不嚴，監督落實不到位，對安全風險辨識評估管控不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款捌仟元(￥8，000.00)。

8.彭德平，生產副礦長，分管礦井生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對《13251采煤工作麵作業規程》審查把關不嚴，對作業規程的落實督促指導不力，對13251采煤工作麵現場管理不到位，對“三違”行為查處不力。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項、第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並對其處罰款捌仟元(￥8，000.00)。

9.先興全，煤礦礦長，全麵負責煤礦安全生產管理工作。未未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時發現和消除生產安全事故隱患，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上年度收入(￥90，000.00)30%的罰款貳萬柒仟元(￥27，000.00)。

(二)對事故單位行政處罰建議

古藺縣榆新煤業有限責任公司，安全生產責任製落實不夠，現場管理不到位，技術管理不到位，對職工的安全培訓教育不力，違反《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條的規定，應對此次事故應負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對古藺縣榆新煤業有限責任公司處罰款肆拾玖萬元(￥490，000.00)。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。

五、防範措施

(一)大力整治“三違”行為，開展警示教育。事故單位要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，開展反“三違”專項整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機製，清理習慣性違章，在技術管理、安全管理、培訓教育方麵采取針對性措施，嚴肅打擊“三違”行為。

(二)切實加強技術管理。一是企業要立即組織對MG100-TP型采煤機開采傾斜煤層的工藝流程進行認真梳理03manbetx ，結合新設備、新工藝的特點對作業規程進行對照檢查修訂完善；二是要梳理完善采煤機開采的各道工序的具體操作程序和安全措施，如：信號聯絡、防滑絞車的使用管理、移機、更換檔煤板、鬆鏈等的具體措施。三是對新工藝的工藝流程的每個環節的安全風險辨識，並將安全風險辨識評估成果應用到生產現場。

(三)切實加強煤礦安全隱患排查整治。建立完善隱患排查治理機製和責任體係，落實各級安全管理職責，強化現場隱患排查治理，及時發現、治理安全隱患。

(四)紮實開展員工教育培訓。開展煤礦員工安全教育培訓，堅持分工種、分崗位培訓，使安全生產崗位責任製、崗位01manbetx 、崗位安全風險的內容真正在操作人員處入腦入心，切實提高員工安全意識和操作技能。

古藺縣榆新煤業有限責任公司“7·4”機電事故調查組