筠連縣水洋煤業有限責任公司“5·25”頂板事故調查報告
2018年5月25日4時35分，筠連縣水洋煤業有限責任公司(以下簡稱水洋煤業公司) 1204采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失162萬元。
依據《安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)的相關規定，四川煤監局川南分局牽頭，會同筠連縣監察委、筠連縣公安局、筠連縣安全監管局、筠連縣人社局、筠連縣總工會等單位組成筠連縣水洋煤業有限責任公司“5·25”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)對事故進行了調查。
事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
水洋煤業位於筠連縣鎮舟鎮前進村境內，高瓦斯礦井，核定生產能力為210kt/a，礦長鄧文兵，法定代表人李朝銀。礦井安全生產標準化等級為二級，有效期至2021年1月。采礦許可證證號：C5100002009071120030376，有效期至2019年7月29日；安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5115271888B，有效期至2020年12月24日；工商營業執照證號：9151152772324608XB，有效期至2024年3月6日；礦長鄧文兵，安全生產知識和管理能力合格證號：煤1715000110765，有效期2020年5月13日。
礦區範圍由18個拐點圈定，礦區麵積1.772km2，許可開采2、7、8、9號煤層，目前實際開采2、7、8號煤層，所開采的煤層均不易自燃，煤塵均無爆炸危險性，水患等級為Ⅲ級。
礦井采用平硐+上山開拓，布置有兩個進風井(+668m主平硐、+685m副平硐)，一個回風井(+825m回風井)，目前開采+668m水平；布置有2個采區(一、二采區)，布置有2個采煤工作麵(1204、2701)、4個掘進工作麵(1203運輸巷、1203皮帶運輸石門、2703運輸巷、1801切眼)。
礦井采用對角式通風，風井安設兩台FBLCZ/№18/2×110型主要通風機；礦井雙回路供電；自流排水；煤炭運輸自采區提升上山經+685m副平硐運出至地麵，矸石及材料運輸采用軌道礦車運輸；建有地麵瓦斯抽采泵站，安設2台2BEA～353型水環式真空泵，一台使用，一台備用，配套電機功率90kW，敷設Ø250mm抽放主管路，Ø150mm支管路。礦井建有安全監測監控、通信聯絡、供水施救、壓風自救、人員定位、緊急避險等六大係統。
煤礦“五長五科五隊”機構和人員設置齊全。設置礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長各1人；“五科”：生產技術科、安全管理科、通風科、機電運輸科、調度室；“五隊”：采煤隊、掘進隊、通防隊、機電隊、運輸隊；設置采掘、通風、地測、機電副總工程師各1人。全礦在崗職工410人。煤礦建立了安全生產崗位責任製、安全技術01manbetx 01manbetx 、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理製度。
2018年2月11日煤礦正式放假。2月24日起進行職工教育、隱患排查治理等工作；3月27日，經縣安監局組織專家組驗收，隱患全部整改完畢；4月4日縣安監局下達同意恢複生產批文(筠安監〔2018〕78號)，正式恢複生產。
(二)事故當班井下人員情況
事故當班全礦入井共22人。分別是帶班礦領導1人，輔助工和特種作業人員6人，作業人員12人(2701采煤工作麵準備班5人、1204采煤工作麵準備班4人(事故班組)、2701中段運輸巷施工風橋3人)，安全員3人(3處作業地點各配1人)。
(三)事故區域基本情況
事故點位於1204采煤工作麵距下出口15m處。該工作麵位於+668m水平一采區+703m階段西翼，傾斜長度108m，走向長度180m；該工作麵2017年12月27日開始回采，事故發生前已推進85m，剩餘走向長度為95 m。機、風巷均為梯形斷麵，11#工字鋼架棚支護，上寬1.9m、下寬2.9m，高2.0m，支架間距1m；超前支護雙排10m,單排10m。
該工作麵開采2號煤層，煤層平均厚度1.2m，平均傾角18°，煤層頂板由0.1～0.6m厚灰色泥岩的偽頂、2～3m厚灰色砂質泥岩的直接頂、5m厚深灰色砂岩的老頂組成，底板由2～2.9m厚灰白色粘土岩和灰色砂質泥岩的直接底組成，直接底下為7號煤層。上部為1202采煤工作麵(已回采完畢)。
該工作麵回采工藝為炮采，工作麵采用采用DW14-300/100型外注式單體液壓支柱配HDJD-1200型鉸接頂梁支護頂板，“三、四排”控頂，見四回一，下出口采用“四對八梁”加強支護，上出口采用“兩對四梁”加強支護，末排密集，支柱切頂，全部垮落法管理頂板。貼幫支柱柱距為0.8m；最大控頂距4.8m，最小控頂距3.6m，梁端距≤0.5m，放頂步距1.2m。
現場勘查發現：事故地點頂板淋水較大，未架設替換支柱，巷道底板上放有2根未用的新支柱，未發現回撤支柱的長柄工具。現場有4根支柱側傾，頂板冒落長度約1.5m，冒落寬度最小0.7m，最寬處為1.2m，高度最小處為0.3m，最高處為1.0m。第一排與第二排之間排距為1.0m，第二排與密集排距為1.3m；柱距為0.9～1.0m，違反作業01manbetx 規定(柱距為0.8m)，未按補充安全措施縮小支柱排、柱距，並掛網防止矸石冒落和漏矸。
該工作麵距下出口20m範圍支護為最小控頂步距，共有3排支柱，刮板輸送機已移至煤壁一側，刮板輸送機後第一排支柱與第二排支柱之間為行人道，支柱排距1.2～1.3m，第二排支柱與靠采空區最近一側有一排密集支柱組成材料道，支柱排距1.3～1.4m，違反作業01manbetx 規定(排距為1.2m)。因煤壁不直，三排支柱打設不平直，有明顯的弧度，支護工程質量差。
(四)其它需要補充說明的情況
1.采煤隊情況說明。
礦井設置1個采煤隊；管理人員配置情況：設1名隊長、2名副隊長，安全員、瓦檢員均為3名(每班配1名)。事故時井下僅1204采煤工作麵正常生產，2701采煤工作麵剛通過采掘頭麵審批，處於準備階段，未組織生產；1204采煤工作麵采用“兩采一準”作業製，早、中班采煤(2個采煤班，共24人，每班班長1名)，夜班準備(1個準備班，共4人，班長1名)，早、中班由采煤隊副隊長(跟班隊幹)和安全員負責，夜班由安全員負責，未配跟班隊幹；而作業01manbetx 規定每班需配1名跟班隊幹。
2.支護設備情況說明。
《采煤工作麵支護材料設備配件備用製度》規定：煤礦新入井單體液壓支柱必須全部進行試驗，符合標準才允許入井，工作麵要備用10%的單體液壓支柱，完好率要達到100%；現場勘察發現：1204運輸巷存放有足夠的備用支護材料。2018年《單體液壓支柱入井壓力試驗記錄表》顯示：煤礦按要求進行了試驗，合格率100%。
單體液壓支柱檢修維護記錄齊全錄，2018年煤礦《單體液壓支柱檢修維護記錄》顯示：煤礦對損壞的單體液壓支柱均進行了維修，支柱型號、編號、損壞時間、損壞原因、維修情況等均有記載。
3.其它。
作業規程培訓記錄顯示：煤礦以會議的形式進行安全培訓教育，未對職工開展分類、係統的安全技能培訓。
(五)傷亡損失情況及司法鑒定情況
該事故造成李啟炎(采煤工)死亡，直接經濟損失162萬元。
2018年6月1日，四川中證法醫學司法鑒定所出具法醫學檢驗意見書：認定死者李啟炎係腹腔內髒器官大失血致死。
二、事故發生經過及搶險救援經過
(一)事故發生經過
2018年5月24日23時30分，水洋煤業安全副礦長彭從武、帶班礦領導萬雲剛組織召開班前會，準備班4人(班長李公明，班員鍾世文、李啟炎、郭維全)參加會議，萬雲剛安排李公明班組對1204采煤工作麵下段進行回柱移溜，特別強調了工作麵中、下段由於淋水較大，進班時必須由當班安全員周幫友和當班瓦檢員陳國兵檢查工作麵支柱情況，確認支護完好後方可回柱移溜,安全礦長彭從武也對回柱期間的安全工作進行了強調。25日0時，萬雲剛、安全員周幫友同李公明等4人一起入井，當班瓦檢員陳國兵已先行入井。0時30分6人一起抵達1204采煤工作麵(下段20m由於上一班進行了回采，現場是四排支柱，20m以上是三排支柱)。萬雲剛、陳國兵和周幫友一起進行安全確認，並要求注意支護和“敲幫問頂”，然後萬雲剛就離開了。之後4人開始在工作麵下段從上至下進行回撤臨時支柱、移溜、架設新支柱、回撤密集排支柱、新架設密集排支柱等工作；工作過程中，周幫友全程在現場觀察頂板安全，陳國兵也一直在現場協助。25日4時左右，工作麵下段20m回柱移溜工作完成，周幫友安排郭維全、鍾世文到回風巷轉運、堆放支柱；陳國兵帶領李公明和李啟炎到運輸巷清理巷道。周幫友在檢查驗收過程中發現距下出口以上15m左右有2根支柱卸壓失效，就到運輸巷安排李公明、李啟炎前去處理，並要求務必先支後撤。4時20分左右，李公明、李啟炎2人從運輸巷搬運單體液壓支柱前去處理，李啟炎在前，李公明和周幫友在後，李啟炎將支柱運至處理位置後未等待周幫友和李公明到達就一個人開始拔卸壓支柱。4時35分，拿著支柱走在工作麵距下出口5～6m處左右的位置的李公明聽見 “轟”的一聲，緊接著就聽到李啟炎在呼喊救命，李公明立即呼叫在其身後2～3m的周幫友，兩人一起到了出事位置，發現李啟炎側倒在工作麵巷道底板上，頭部朝工作麵煤壁方向，微微向下，其下半身被冒落的矸石掩埋，神誌清楚；周幫友見狀後立即到運輸巷找來陳國兵，陳國兵到事故現場後立即到回風巷叫來了郭維權、鍾世文，5人一起施救，將李啟炎救出，並將其抬到運輸巷。4時45分，陳國兵電話向礦調度室彙報，5人一起將傷者李啟炎外送。
(二)搶險救援及報告經過
接到事故報告後，調度室值班員張信良立即向礦長鄧文兵報告，鄧文兵隨即通知安全副礦長彭從武下井查看。5時20分左右，傷者李啟炎被護送出井，當時神誌清醒，沒有明顯外傷，並要求送條件好點的醫院。等待在井口的煤礦車輛立即將傷員外送宜賓市第一人民醫院，在途經高縣落潤鄉後，隨同人員發現傷者意識模糊，傷勢加重，決定立即就近送往高縣人民醫院進行搶救。經搶救無效，李啟炎於5月25日8時20分死亡。
煤礦按規定向四川煤監局川南分局和筠連縣安全監管局報告了事故情況。目前，善後工作已處理完畢，礦區秩序穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
作業人員在無人監護、未先打替換支柱且站位不當的情況下違章近距離回撤卸壓失效支柱，回撤過程中頂板突然冒落，導致事故發生。
(二)間接原因
1.設備檢查、維護、管理存在缺陷。一是安全管理製度不完善，對在用支護設備如何檢查、維護和管理沒有相關製度；二是設施設備日常管理、檢查力度不足，工作麵對在用支護設備日常檢查、維護和管理不力，失效卸壓支柱未及時發現並撤出。
2.作業規程和安全措施落實差。一是作業規程要求基本點柱柱距為0.8m, 排距均為1.2m，補充安全措施規定，淋水段工作麵采用基本點柱柱距為0.75m，但現場測定事故點第一排支柱與第二排支柱排距為1m，第二排與密集排距為1.3m，柱距為0.9～1m，支柱排、柱距超過《作業規程》的規定，護頂不到位，支護強度不足;二是工作麵頂板破碎、淋水大，未按補充安全措施縮小支柱排、柱距，並掛網防止矸石冒落和漏矸；三是不按作業規程要求配備現場管理人員，作業規程規定每班需配1名跟班隊幹，實際夜班未配跟班隊幹。
3.隱患排查整治不到位，對已發現工程質量差的隱患，現場監督整改缺位。一是支護強度不足，支護工程質量差等隱患，事故前檢查已發現，但現場安全管理人員未認真督促整治。二是現場安全監護缺位。現場管理人員在發現支柱卸壓失效的隱患後，未及時對隱患整治工作進行現場監督，製止違章不力。
4.技術管理不力，工程技術人員責任心不強。一是在現場條件發生變化時未及時補充安全技術措施；二是未及時督查、跟蹤作業規程和安全措施在現場的實際落實情況。
5.職工安全生產教育和培訓存在問題。一是煤礦對作業人員安全培訓教育不足，作業人員自主保安、互助保安意識差；二是未對作業人員開展分工種、分崗位的安全技能培訓，職工操作技能差。
(三)事故性質
經調查認定，水洋煤業公司“5·25”頂板事故為一起生產安全責任事故。
四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議
(一)對水洋煤業公司相關責任人員的責任認定及處理建議
(1)李啟炎，采煤工。在無人監護、未先打替換支柱且站位不當的情況下違章近距離回撤卸壓失效支柱，回撤過程中頂板突然冒落，導致事故發生，對本次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予責任追究。
(2)李公明，當班班長，負責當班1204采煤工作麵的全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，未組織作業人員按作業規程和安全措施要求管理頂板；對工作麵在用支護設備日常檢查、維護、管理不細，卸壓失效支柱未及時發現並撤除；未及時跟蹤隱患整治工作，製止違章行為。違反了《安全生產法》第二十二條第(六)項、第(七)項的規定，對本次事故負主要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。
(3)周幫友，當班安全員，負責1204采煤工作麵安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全管理差，對支護強度不足、護頂不到位、支護工程質量差等隱患，未按規定督促整治也未及時進行現場監護，製止違章行為不力。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，對本次事故負主要責任, 依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款9000元。
(4)劉學康，采煤隊隊長，負責采煤隊全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責未嚴格督促現場管理人員履職，對已發現的支護強度不足、護頂不到位、支護工程質量差等隱患，督促整治不力，也未嚴格要求管理人員加強對隱患整治的現場監護；未嚴格督促現場管理人員加強對工作麵在用支護設備日常檢查、維護和管理。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項、第(七)項的規定，對本次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。
(5)熊誌鴻，煤礦總工程師，負責全礦技術工作。未認真履行自身安全生產管理職責，工作麵現場條件發生變化時未及時督促工程技術人員補充安全技術措施；未及時督查作業規程和安全措施的落實情況。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(七)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。
(6)萬雲剛，當班帶班礦長。未認真履行自身安全生產管理職責，未嚴格督促對已發現支護強度不足、護頂不到位、支護工程質量差等隱患的整治，未嚴格督促現場管理人員加強對隱患整治的現場監護。違反《安全生產法》第二十二條第(七)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。
(7)彭從武，安全副礦長，分管煤礦安全工作。未認真履行自身安全生產管理職責，未嚴格督促對已發現支護強度不足、護頂不到位、支護工程質量差等隱患的整治，未嚴格督促現場管理人員加強對隱患整治的現場監護；對職工安全生產教育和培訓不全麵；未及時組織完善安全管理製度；未及時督促配齊跟班隊幹。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(七)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款6000元。
(8)彭從衝，生產副礦長，負責煤礦生產過程中的安全工作。未認真履行自身安全生產管理職責，未嚴格督促對已發現支護強度不足、護頂不到位、支護工程質量差等隱患的整治，未嚴格督促管理人員加強對隱患整治的現場監護；未嚴格督促管理人員加強對工作麵在用支護設備日常檢查、維護和管理；未及時督促配齊跟班隊幹。違反《安全生產法》第二十二條第(七)項的規定，對本次事故負主要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證並對其處罰款9000元。
(9)鄧文兵，礦長，負責煤礦全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責未認真督促製度落實，隱患排查治理不嚴格，管理人員配置不合理，對職工安全培訓教育不全麵。違反《安全生產法》第十八條的規定，對本次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項、第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證並對其處罰款24000元(礦長2017年總收入為80000元)。
(10)李朝銀，公司法定代表人，負責公司全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，頂板安全管理不到位，未全麵督促安全生產責任製落實。違反《安全生產法》第十九條第(二)項的規定，對本次事故負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款16000元。
(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議
(11)水洋煤業公司，未認真落實《安全生產法》規定的企業主體職責，未按規定落實安全生產責任製和安全管理製度，管理人員履職不認真，現場安全管理、隱患排查整治及職工的安全培訓教育存在缺陷。違反《安全生產法》第四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規定，對本次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。
依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門將其安全生產標準化等級由二級降為三級。
五、防範與整改措施
(一)深入開展作風整頓，嚴厲整治“三違”。一是要督促煤礦所有管理人員及職工必須嚴格遵章辦事，照規操作，嚴格作業流程監管，嚴格落實安全技術措施；二是煤礦要嚴厲查處各類違章行為；三是要立即修訂1204采煤工作麵補充安全技術措施並嚴格貫徹執行
(二)強化技術管理和現場管理。一是在現場條件發生變化時必須及時督促補充安全技術措施；二是加強作業規程和安全措施現場落實的監督檢查，確保落實到位。三是立即按照1204采煤工作麵作業規程要求每班配備1名跟班隊幹。
(三)加強培訓教育，提高全員安全意識和安全技能。一是加大安全培訓力度，對全員進行崗位職責的強化教育，增強職工的安全責任感。二是針對不同工種，有針對性的進行崗位01manbetx 和崗位安全風險的培訓，切實提高工人安全技能水平。三是加強作業人員安全技術知識培訓，特別是對作業規程和安全技術措施的學習，經考試合格後方可上崗。
(四)加強傷員施救管理。煤礦發生事故必須及時呼叫120到現場施救，避免盲目施救帶來不必要的傷亡，筠連縣安監局要下發此類規定性文件。
筠連縣水洋煤業有限責任公司“5·25”頂板事故調查組
