沐川縣津玉煤業有限責任公司“4·29”頂板事故調查報告

沐川縣津玉煤業有限責任公司

“4·29”頂板02manbetx.com 調查報告

2018年4月29日13時10分，沐川縣津玉煤業有限責任公司一采區113b3采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失80.28萬元。

02manbetx.com 發生後，依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)的相關規定，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西分局)牽頭，會同樂山市安全監管局，沐川縣安全監管局、監察委、公安局、人社局、總工會、縣政府應急辦等部門，組成沐川縣津玉煤業有限責任公司“4·29”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，依法對事故進行調查。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱資料、綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施及工作建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

沐川縣津玉煤業有限責任公司位於沐川縣鳳村鄉桂香村三組，始建於1996年，1998年建成投產。鄉鎮企業，生產礦井，核定生產能力9萬噸/年。證照齊全有效，安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2015〕5111291233B，有效期至2018年7月15日；采礦許可證號：C5100002010121120090347，有效期至2019年2月；工商營業執照號：91511129744683043W，長期有效。

礦井為低瓦斯礦井，水文地質類型為中等，水患危險性級別為Ⅲ級。采礦許可證載明允許開采K3-b煤層。煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。

礦井斜井開拓，現有3個井口，分別是+640m主斜井、+640m副斜井、+672m回風斜井。開采標高+400m至+800m，生產水平為+550m水平。礦井采用中央分列式通風方式、抽出式通風方法，在回風斜井安裝有2台FBCDZ№15型軸流式通風機(功率2×37kW)。

礦井采用雙回路供電，分別來自利店10kV變電站、舟壩10kV變電站。礦井主斜井采用絞車提升，主要運輸大巷采用CCG5.0/600FB型防爆柴油機車運輸，采掘工作麵采用刮板運輸機運輸。一級排水。

礦井安裝有安全監控係統、人員位置監測係統、通訊聯絡係統、防塵供水施救係統、壓風自救係統、緊急避險係統。

礦井設置有安全生產管理機構，配備有“五長、五科、五隊”人員和相關專業技術人員。

2018年4月13日，經沐川縣人民政府組織驗收並批準同意複產，礦井於4月17日早班正式恢複生產。事故發生時，一采區布置有113b3采煤工作麵、113b5運輸平巷掘進工作麵；三采區布置有13371運輸平巷、13371回風平巷2個掘進工作麵，采、掘工作麵均屬沐川縣安全監管局批準的作業地點。

(二)事故工作麵概況

事故發生在+550m水平一采區113b3采煤工作麵機尾處，該處距采麵護巷煤柱1.6m、距超前小眼2.4m。工作麵開采K3-b煤層，煤層厚度0.65m，采高0.65～0.70m，煤層傾角9～15゜，平均傾角13゜，煤層老頂為厚2.8m的灰白色砂岩、直接頂為厚1.8m的深灰色砂質粘土岩，偽頂為厚0.5m的灰色粘土岩(不穩定)，底板為淺灰色粘土岩、砂質粘土岩。采用走向長壁後退式采煤法，工作麵長度100m，走向長67m。工作麵采用JM-30型截煤機掏槽、人工落煤，截煤機截割深度1m，截割高度0.1m，SGW420/30型刮板輸送機運煤，DW-06型單體液壓支柱加金屬鉸接頂梁支護頂板，“三、四”排控頂，最大控頂距4.2m，最小控頂距3.2m，排距1.0m，柱距0.8m，全部垮落法管理采空區。采煤工作麵回風平巷和運輸平巷均采用花镟支護，镟體寬度約1.0m，間距約1.0m，超前支護段采用單體液壓支柱配鉸接頂梁加強支護。工作麵上、下安全出口均留設護巷煤柱(1.4m寬)，提前掘超前小眼與回風平巷、運輸平巷貫通；作業01manbetx 規定工作麵上下端頭采用“四對八梁”和“兩對四梁”加強支護。

采用“兩采一準”三班作業，其中一班截煤機截煤、排正式支柱、移溜，一班手鎬落煤、攉煤、摻支柱和回柱，準備班維修。每日1個循環，循環進度1.0m。勞動組織規定每天37人，其中早班采煤工15人、回柱工3人(負責回柱、頂板管理、出煤後摻柱)、溜子司機1人、平巷運輸工2人、電工1人、班長1人；中班割煤工3人、支柱工2人、移溜工3人、電工1人、班長1人共10人；夜班維修4人。

事故發生前，采煤工作麵存在煤層起伏特別是工作麵上段(包括上端頭處)煤層變薄、采高降低至0.6m以下等情況，礦井采取了架設密集支護的安全技術措施。

《113b3采煤工作麵作業01manbetx 》規定：采用“見四回一”，人工回柱，使用長柄工具由下向上依次回撤支柱，嚴格遵守先支後回順序。對頂板破碎等有安全隱患處必須首先加固(戧柱、帶帽點柱或叢柱)處理，做到不安全不回柱。回柱時，兩人一組配合操作，一人回柱，另一人密切注意頂板動態及安全，嚴禁一個人單獨回柱。

礦井《回柱放頂工01manbetx 01manbetx 》規定：至少有二人配合作業，一人回柱放頂，一人觀察頂板及支柱周圍情況，觀察人和回柱工都要站在支架牢固的斜上方安全地點操作，回柱工要聽從觀察人的指揮等。

(三)事故現場勘查情況

事故發生地點位於113b3采煤工作麵上安全出口(機尾處)留設的護巷煤柱往下1.6m、距超前小眼2.4m處的靠采空區一側。

現場勘查時，該處頂板較為破碎，靠采空區側第三、四排支護之間已冒頂，冒頂長度1.46m、寬度1.0m、高度1.9m，冒頂處壓埋有1根9#礦工鋼，露頭長度約0.4m。工作麵為單體液壓支柱配鉸接頂梁支護，但頂梁未鉸接，靠采空區側的第四排支柱大部分已回完，僅在事故現場相鄰處尚有2根支柱未回。

據現場施救人員介紹：施救時，死者側臥在護巷煤柱以下第三、四排支柱之間，頭朝上，腿朝下，麵向采空區側，其頸部被一根礦工鋼壓住，礦工鋼被一塊大石頭壓住。

二、事故發生經過、事故救援及報告情況和事故類別

(一)事故發生經過

2018年4月29日7時30分，沐川縣津玉煤業有限責任公司生產副礦長徐施銀主持召開班前會，安排一采區113b3采煤工作麵采煤作業並交待了相關事項，采煤隊長徐興義(因礦井安排其上中班，當班未入井)對當班工作進行了具體分工，早班19名作業人員參加班前會。由於4月28日中班該采煤工作麵進行了截煤作業，故當班主要任務為落煤、攉煤、回柱、摻支柱等，其中3名回柱工黃建華、劉登財、班長徐施金負責回柱、頂板管理、出煤後摻柱，13名攉煤工負責人工落煤、攉煤並協助回柱作業，3名運輸工負責溜子、平巷運輸。當班帶班礦長係機電礦長潘利忠。班前會後，當班作業人員於8時30分入井，8時50分到達113b3采煤工作麵，班長徐施金從工作麵機尾至機頭檢查安全並進行攉煤區域分工後，工作麵開始作業。11時30分，由於一采區已無運煤礦車、無法及時運煤，當班作業人員暫時在工作麵等待。12時40分，礦車仍未到達，大多數作業人員即出井吃飯，采煤工作麵機尾段隻有在上端頭處的回柱工黃建華、緊鄰黃建華並協助其回柱的攉煤工羅中全、距羅中全約10多米的攉煤工胡同均三人還在作業。黃建華僅剩下機尾幾根支柱尚未回完，想幹完後再出去吃飯，羅中全想等黃建華一起出去吃飯，於是協助黃建華將回下的支柱拉至煤壁前。13時00分，兩人正在作業時，聽到安設在采煤工作麵風巷鄰近機尾處的電話響了，羅中全就出去接電話。徐施金在機頭段打電話告知礦車到了，並詢問機尾段還有多少人、是否可以開溜子。羅中全接完電話返回機尾時，在上端頭處發現黃建華全身被冒落的矸石(冒落約一噸多，部分為散岩)埋住，剩下背部露在外麵，上端頭處一根礦工鋼壓住黃建華後腦頸部，且礦工鋼上壓著一大塊矸石(長約0.5m、厚度0.2～0.3m)；當時黃建華全身蜷縮，頭偏向上出口，腳伸向采空區方向，未見流血，尚有氣息，正在呻吟。

(二)事故救援及報告情況

羅中全發現後一邊扒矸施救一邊喊“有人受傷，快來救人”，胡同均聽到後馬上同羅中全一起搶救，但僅憑二人還無法救出人來，胡同均立即到回風平巷電話處通知機頭處徐施金上來搶救並報告礦調度室，隨後與到達現場的劉登財、彭祖清、向永亮、吳茂華、徐施金、譚貴平等人共同施救。礦調度室立即彙報相關礦領導，同時通知礦兼職救護隊下井參加搶救；當班帶班礦長潘利忠入井後一直在三采區的掘進工作麵檢查、處理刮板輸送機鏈子問題等，直到接到事故發生後才趕到一采區參與搶救。生產副礦長徐施銀接到彙報後，立即下井組織搶救。礦辦公室主任楊正接到電話後，立即通知利店鎮中心衛生院醫生到礦。傷者黃建華於14時00分救出，於14時40分被送出井口，經井口等候的醫生檢查，黃建華已死亡。

事故發生後，沐川縣津玉煤業有限責任公司礦長劉衍輝命令撤出全礦井下作業人員，停止井下一切作業；並立即按程序啟動事故應急救援，及時向沐川縣安全監管局報告了事故情況。

14時42分，沐川縣安全監管局接到煤礦報告後，立即向川西分局、樂山市安全監管局及沐川縣委、政府進行了彙報。

接到事故報告後，川西分局、樂山市安全監管局、沐川縣人民政府有關部門立即派員趕赴現場開展事故調查處理及善後工作。

(三)事故類別

事故調查組經過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術03manbetx ，認定該起事故為頂板事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失約80.28萬元。

(二)死者基本情況

黃建華，男，52歲，初中文化，身份證號511129196511306412，家住沐川縣風村鄉桂香村三組，回柱工，工齡10年。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

采煤工作麵上段遇地質變化導致頂板破碎，回柱工黃建華違反加固處理、先支後回、使用長柄工具的規定，在現場無人監護安全的情況下獨自進行回柱作業，作業點附近頂板突然冒落導致事故發生。

(二)間接原因

1.安全隱患排查治理不到位。一是礦井未能及時辨識現場安全風險隱患，現場攉煤工除協助回柱外還從事攉煤等作業，無法嚴格按照作業01manbetx 和崗位01manbetx 的規定全程配合回柱工並監護回柱作業安全。二是礦井雖針對采煤工作麵頂板問題組織過專題研究，但由於采高降低、遇地質變化頂板破碎等因素，采煤工作麵頂板管理問題未得到有效解決。

2.現場安全管理不到位。一是現場僅安排一名班長(兼回柱工)負責現場安全，采煤隊除一名隊長(事故當班未入井)外，未配備其他隊級管理人員；事故發生前，礦井安全管理人員和帶班礦長未在當班作業現場監督檢查。二是對現場作業人員的違章行為未及時發現和製止。

3.技術管理不到位。針對113b3采煤工作麵運輸平巷、回風平巷采用花镟支護，留設小煤柱開采，煤柱附近(包括上下端頭)承受礦山壓力大、工作麵上段遇地質變化頂板破碎、采高降低等開采不利因素，礦井未進行充分技術性探討、研究，導致編製的《113b3采煤工作麵作業規程》及遇地質變化安全技術措施不完善，如采煤工作麵頂板支護、回柱操作等針對性差，操作性不強；且未針對現場情況進行及時檢查指導和改進完善。

4.安全教育和培訓不到位。安全教育培訓內容針對性不強，作業規程和01manbetx 學習不深入，培訓效果差；作業人員的自主保安和互助保安意識不強，違章作業行為無人及時製止。

(三)事故性質

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.黃建華，沐川縣津玉煤業有限責任公司采煤隊回柱工。安全意識淡薄，違反加固處理、先支後回、使用長柄工具的規定，在現場無人監護安全的情況下違章獨自進行回柱操作，作業點附近頂板冒落致其頭頸部受傷而死。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負直接責任。鑒於黃建華已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

2.徐施銀，中共黨員，沐川縣津玉煤業有限責任公司生產副礦長，負責礦井采煤生產管理工作。對采煤生產安全工作重視不夠，未發現並反映采煤隊隊級管理人員配備不足問題，安排生產同時未安排專人負責現場安全監督檢查，未及時督促采煤隊及時糾正現場違章操作行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

3.陳光文，中共黨員，沐川縣津玉煤業有限責任公司安全副礦長，負責礦井安全管理及安全培訓工作。未認真履行其安全管理職責，未及時發現並報告、反映解決礦井采煤工作麵現場中存在的安全監督管理缺失等隱患問題，安排對現場監督檢查、隱患排查治理不到位，對從業人員違章行為查處不力，安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

4.饒興勇，中共黨員，沐川縣津玉煤業有限責任公司技術負責人，負責全礦技術管理及一通三防工作。未認真履行其崗位職責，組織113b3采煤工作麵開采技術性研究不足，組織編製的采煤工作麵作業規程和遇地質構造安全技術措施針對性差、操作性不強；且未組織對現場落實情況進行檢查指導，並未對規程措施作相應改進完善。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

5.劉衍輝，沐川縣津玉煤業有限責任公司礦長，全麵負責礦井安全生產管理工作。未認真履行其安全生產職責，未嚴格檢查、督促礦井技術、生產、安全管理等各級部門人員落實安全生產責任製，對現場存在的技術管理、生產安排問題以及采煤隊安全管理人員配備不足、現場安全管理缺失等情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上年度收入30%的罰款24400元。

6.王建林，中共黨員，沐川縣津玉煤業有限責任公司總經理(2017年8月任命上任)，係該公司安全生產主要負責人。未認真落實安全生產責任，未有效督促強化礦井安全管理和隱患排查治理，對采煤隊安全管理人員配備不足、現場安全管理缺失等情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上年度收入30%的罰款15000元。

7.王顯金，中共黨員，沐川縣津玉煤業有限責任公司執行董事、法人代表，係該公司安全生產主要負責人。未認真落實安全生產責任，未有效督促強化礦井各級落實安全責任製，對於礦井安全管理相關情況失察。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，對本次事故負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上年度收入30%的罰款25200元。

對以上負有事故責任的中共黨員，建議依據《中國共產黨紀律處分條例》相關規定，請具有組織領導權限的當地黨組織給予相應處理。

對事故發生負有責任的其他人員，建議依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條的規定，責成沐川縣津玉煤業有限責任公司按照企業相關規章製度進行處理。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

沐川縣津玉煤業有限責任公司，安全生產管理主體責任落實不到位，各級安全生產責任製未嚴格落實，現場安全管理、隱患排查治理不到位，技術管理不到位，采煤隊安全管理人員配備不足，職工安全教育培訓不到位，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款之規定，建議處罰款49萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門按規定撤銷其安全生產標準化等級(三級)。

六、防範措施

(一)嚴格現場安全管理。一是嚴格按照《四川省人民政府安全生產委員會辦公室關於進一步加強煤礦安全生產工作的通知》(川安辦〔2018〕24號)的要求配備齊全隊級管理人員(配備1名隊長、至少3名副隊長)，重點解決好采煤隊現場安全管理缺失問題，必須配備采掘隊值班隊長到現場管理，加強現場監督檢查。二是嚴格落實礦井各級安全責任製，優化勞動組織、合理安排工作，同時落實現場專職安全盯守職責，嚴格督促作業規程、01manbetx 和安全技術措施現場落實到位。三是加大對“三違”行為的查處力度，堅決製止違章冒險作業行為。

(二)嚴格隱患排查治理。建立健全隱患排查治理製度，牢固樹立“隱患即是事故”的安全理念，按照“五落實”要求抓好責任落實，嚴格隱患治理標準和條件，及時發現並處理礦井安全管理問題，強化風險辨識和預控措施落實，有效解決頂板管理等問題隱患。

(三)加強技術管理工作。一是重新組織技術評估、研究，決定是否調整采掘生產計劃，是否立即結束113b3采煤工作麵開采並永久封閉；否則必須在充分辨識安全風險隱患、采取有力技術保障措施的基礎上經核定後方可保留該工作麵。二是從勞動組織、采煤工藝、支護工藝、運輸方式等方麵編製完善切實可行的采煤工作麵作業規程和有關安全技術措施。

(四)加強職工針對性教育培訓，提高職工安全意識和技能。一是深入開展安全警示教育，強化職工自保互保意識教育，組織開好班前會，深入學習規程措施和管理製度，增強職工安全認知水平和安全操作技能，提高安全生產自覺性、自主性，做到有章必循、有規必守，杜絕“三違”行為。二是嚴格遵守《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局令第92號)規定，分工種、分層次進行針對性培訓，確保符合相關規定要求。

附件：1.沐川縣津玉煤業有限責任公司“4•29”頂板事故調查組成員簽名表

2.沐川縣津玉煤業有限責任公司“4•29”頂板事故現場勘察報告

3.沐川縣津玉煤業有限責任公司“4•29”頂板事故現場示意圖

4.沐川縣津玉煤業有限責任公司“4·29”頂板事故屍檢報告

5.沐川縣津玉煤業有限責任公司“4·29”頂板事故直接經濟損失統計

6.沐川縣津玉煤業有限責任公司主要負責人上一年度收入證明

沐川縣津玉煤業有限責任公司“4•29”

頂板事故調查組