瀘縣鑫福煤業有限公司堆金灣煤礦“6.8”頂板事故調查報告

2018年6月8日12時04分，瀘縣鑫福煤業有限公司堆金灣煤礦(以下簡稱堆金灣煤礦)202采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，四川煤礦安全監察局川南監察分局牽頭，會同瀘縣安全監管局、公安局、人社局、總工會等部門組成堆金灣煤礦“6.8”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)對事故進行了調查,並邀請瀘縣紀委(監察委)派員參加了事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和相關記錄，綜合03manbetx 事故現場勘查及技術鑒定報告、死亡人員屍檢報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)瀘縣鑫福煤業有限公司概況

瀘縣鑫福煤業有限公司是2009年8月組建的有限責任公司，下轄有狐狸坡煤礦和堆金灣煤礦2處生產礦井，公司注冊資本金5000萬元人民幣。

(二)堆金灣煤礦概況

1.礦井基本情況

堆金灣煤礦位於瀘縣北東方向4.5km處，隸屬瀘縣得勝鎮。許可開采範圍由4個拐點圈定，麵積4.0362km2，采深+250m～-450m，允許開采龍骨炭煤層。礦井設計生產能力150kt/a。礦井為高瓦斯礦井，龍骨炭煤層在礦區內分布較穩定，全區可采，煤層厚度0.45m～0.6m，平均厚度0.5m，傾角為10°～11°，煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性，水文地質條件類型為中等，水患危險等級為較危險級。

2.機構設置及證照情況

(1)機構人員情況：煤礦配備中礦長、技術負責人、生產副礦長、安全副礦長、機電副礦長各1人，其中礦長劉大貴曾在瀘縣長沙廟煤礦擔任礦長18年，今年5月19日才擔任堆金灣煤礦礦長。配備采煤、掘進、技術、地測、機電和通風副總工程師共6人；設置有生技科、安全科、機運科、通風科、調度室等5個部門，設置有采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊和通維隊等5隊，並按規定配備了管理人員。礦井建立完善了崗位責任製、安全生產責任製和應急救援管理、隱患排查等各類安全管理製度。

煤礦主要管理人員變動頻繁。近1年來煤礦礦長先後更換3人、總工更換3人、安全副礦長更換2人。

職工安全培訓教育不到位。采用集中上大課進行安全培訓，未分班組、工種進行針對性安全培訓。

(2)證照情況：礦井證照齊全有效，采礦許可證號C5100002009051120016753，有效期至2019年5月24日；安全生產許可證為(川)MK安許證字〔2016〕5105211940B，有效期至2019年2月23日；礦長劉大貴，安全生產知識和管理能力合格證為煤17151000111084，有效期：2017年8月10日至2020年8月10日；營業執照號91510521MA6226F37N， 有效期：2014年3月6日至長期。

3.礦井生產係統簡況

礦井采用斜井開拓方式，單水平傾斜條帶開采，-200m水平布置1個二帶區開采。布置有1個202對拉采煤工作麵，采用傾向長壁仰斜式采煤方法，MG-100TP單滾筒爬底式采煤機一次采全高，單體液壓支柱+木楔管理頂板，全部垮落法處理采空區。直接頂岩性為深灰色泥岩、砂質泥岩 ，厚度一般在2m～17m，岩體完整性較好，節理裂隙不發育，為中等冒落性頂板，比較穩定，但局部有帽盔發育；老頂為細砂岩，很穩定，但常有滴水現象，厚度11m～26m；底板為粉砂質泥岩。布置有3個掘進工作麵(101運輸巷、101東聯絡巷、203運輸巷及配套工程掘進工作麵)。采掘工作麵均在瀘縣安全監管局核準範圍內。

兩級提升：一級提升為主斜井，安裝一套2JK-2.5×1.5/20型礦用絞車；二級提升為軌道暗斜井，安裝2JTPB—1.2×1P型絞車擔負礦井煤炭、矸石和材料、設備的提升、下放任務。-50m水平、-200m水平運輸巷采用CTY5/6GB礦用特殊防爆型蓄電池機車牽引1T固定式礦車運輸煤炭、矸石、材料。采煤工作麵采用SGB-420/30型刮板運輸機運輸，工作麵運輸順槽采用DTG65/20/2×22型帶式輸送機轉運至溜煤眼，在-200m水平運輸大巷裝車，再通過蓄電池機車牽引至主斜井井底車場，經主斜井提升機提升出地麵。

二級排水：一級排水為-50m水平至地麵，二級排水為-200m水平至-50m水平。在-50m水平、-200m水平斜井井底車場布置水泵房，均安設有3台離心式水泵，1台工作，1台備用、1台檢修。

礦井采用邊界式通風方式，抽出式通風方法。在回風斜井井口地麵安裝2台FBCDZ№18/2×75型礦用防爆對旋軸流式主要通風機，配套電機2×75kW。礦井總進風量為2778m3/min。

礦井采用雙回路電源供電，安全避險等六大係統健全。

礦井安全生產標準化等級為二級。2018年3月9日瀘縣煤炭管理局以瀘縣煤管〔2018〕19號文批複同意瀘縣鑫福煤業有限公司堆金灣煤礦恢複生產。

(三)事故當班井下人員分布情況

事故當班共計65人入井，其中202采煤工作麵25人(副隊長1人，202東采煤工作麵采煤11人、202西采煤工作麵采煤10人，輔助工3人)；運輸隊13人；瓦斯檢查工6人；帶班礦長1人，掘進工作麵10人；通維隊4人，電鉗工6人。

(四)事故地點概況

202采煤工作麵為對拉工作麵，布置在礦井東翼，設計工作麵長度170m(東、西采麵各85m)，傾斜長度400m(含保安煤柱40m)，采高0.5～0.8m，傾斜長壁采煤法，條帶上山開采(-200m水平)。采麵於2016年10月開始布置，2017年1月完成，原為俯采，後因頂板淋水較大，於2018年3月31日改成仰采。工作麵采用MG-100TP爬底式單滾筒采煤機割煤，采用SGB-420/30刮板輸送機運輸，工作麵運輸巷采用DTS65/20/2×22皮帶輸送機配SGB-420/30刮板輸送機運輸。工作麵采取DW06-300/100型單體液壓支柱+木楔護頂，木楔規格為：長0.2m×寬0.08m×厚0.06m，作業01manbetx 規定基本支柱柱距1.0m,排距0.8m,采用“四、五排支柱”控頂、“見五回一”支護方式，全部垮落法管理采空區。作業01manbetx 中頂板管理方麵明確要求：作業人員進入工作地點必須首先“敲幫問頂”，發現隱患要及時處理。工作麵運輸巷和東回風巷均采用條帶沿空護巷，運輸巷兩側護巷條帶不低於3.5m，東回風巷護巷條帶寬度不低於3m。事故地點位於202西采煤工作麵采場內距運輸機巷35.4m處。

(五)現場勘查情況

1.202西采煤工作麵長85m，安設一台MJ-100TP單滾筒爬底式采煤機，一台SGB-420/30型刮板輸送機。采煤機機尾距事故發生地點為27m(還剩3.8m割完)，由刮板輸送機機尾向機頭方向割煤，移溜段距離事故發生地點14.4m。勘查時，202采煤工作麵進風風量為532m3/min,運輸巷瓦斯濃度0.02%。

2.事故地點現場支護情況：事故地點為202西采煤工作麵內距202運輸機巷35.4m處的煤壁與第一排支柱之間機道內，機道寬1.0m。事故點采高0.53m，采用單體液壓支柱加木楔支護頂板，第一排(跟機)支柱與煤壁間距為1m，支柱柱距為0.8m，現場有3排基本支柱，支柱架設完好,勘查時，瓦斯濃度0.04%。

3.事故地點頂板遇地質構造(“帽盔”)，冒落岩石規格為：長3m×寬0.85m×厚0.2m的中部寬兩邊窄的岩石。垮塌痕跡明顯與岩石形狀一致，垮塌痕跡邊沿與煤壁線一致。

(六)事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，死者郭西友，男，50歲，初中文化，身份證號碼：51028196802131219，四川省隆昌縣金鵝鎮人。西南醫科大學附屬醫院出具的郭西友死亡證明書診斷載明：1.創傷性呼吸停止；2.窒息顱腦損傷；3.全身多處損傷。事故造成直接經濟損失120萬元。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生及救援經過

2018年6月8日7時30分，采煤隊隊長李鵬飛和副隊長李永富組織召開了202采煤工作麵早班班前會，安排了當班工作並強調了安全注意事項。班前會後李永富(至發生事故時一致在202采煤工作麵東段跟班)帶領202東、西采煤工作麵作業人員一行25人於8時20分左右入井，9時左右到達工作麵。因班長彭傳明休息，安排葉奎為202西采麵代班長，負責當班具體工作。當班西采麵的人員及具體分工：葉奎(代班長及割煤司機)、劉齊勇(割煤副司機)、曾崇武(摻跟機柱)、郭西友(收機道浮煤)、李雲輝和李雲開(收溜子兩邊浮煤)、張元良和梁善貴(移溜後摻柱)、李雲奎和陳元銀(回柱)。由於運輸環節調配不當，約10時才開始由機尾向機頭方向割煤作業。劉齊勇在割煤機前清理機道，葉奎操作割煤機，曾崇武摻跟機柱，郭西友收機道浮煤。割煤機運行距202運輸機巷3.8m處，約12時，正在摻支柱的張元良突然聽到一聲頂板垮落的響聲，轉身一看發現前方約5m處郭西友跪在距割煤機約27m的機道上，頭部側麵被冒落的岩石壓在地上，馬上喊：“郭西友受傷了，馬上停溜子”。隨後，張元良、李元奎和陳元銀立即趕往施救，采麵作業的其他人員也相繼趕到現場，李雲開立即到202運輸機巷叫刮板輸送機司機劉孝兵向調度室報告，現場人員用鋼釺和手鎬撬開岩石將郭西友救出，於13時10分護送出井。

12時4分，礦調度室得到劉孝兵井下事故彙報後，立即組織人員開展救援工作，並通知井下帶班礦領導蔣性安去事故現場，然後向礦長劉大貴報告了事故情況，並通知120到礦做好急救準備。郭西友出井後，120急救人員立即進行現場搶救並送往西南醫科大學附屬醫院救治，經搶救無效於6月8日14時30分死亡。

(二)事故報告經過

事故發生後，煤礦負責人立即向瀘縣安全監管局、瀘州市安全監管局和四川煤監局川南監察分局等相關部門報告了事故情況。四川煤監局川南監察分局立即會同瀘州市安全監管局、瀘縣安全監管局等部門相關人員趕赴事故現場，開展事故調查處理工作。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

作業人員郭西友清理機道內浮煤時違章作業，未按規定執行“敲幫問頂”製度，頂板遇地質構造冒落導致事故發生。

(二)間接原因

1.現場管理不到位。管理人員未嚴格執行隱患排查、治理製度，對采煤工作麵出現地質構造的隱患失察；對作業人員“敲幫問頂”製度執行不力、空頂作業等違章作業行為監管不力；現場安全管理人員未及時發現和整改事故隱患，未及時製止作業人員違章行為。

2.礦井技術管理不到位，不能有效指導現場作業安全。礦井《202采煤工作麵作業01manbetx 》的支護設計有缺陷，對采高小、直接頂局部遇地質構造的頂板沒有製定針對性措施；規定采場管理采用“四、五排”控頂“見五回一”支護方式，而實際現場隻有3排基本支柱，采用“三、四排”控頂“見四回一”支護方式。

3.職工安全培訓教育不到位。煤礦未分班組、工種進行針對性全員培訓，對職工培訓教育不夠，職工安全素質低，職工安全風險辨識能力不足，自主保安、互主保安意識差。

4.煤礦管理團隊不穩定、凝聚力不強、主要管理人員變動頻繁。近1年來煤礦礦長先後更換3人、總工更換3人、安全副礦長更換2人，煤礦主要管理人員權責不明，執行力差、現場管理不到位，安全生產指令得不到有效落實。

(三)事故性質

經調查認定，堆金灣煤礦 “6.8”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、責任劃分及處理意見

(一)對煤礦企業相關責任人員的責任劃分及處理建議

1.郭西友，采煤工。清理機道內浮煤時違章作業，未按規定執行“敲幫問頂”製度，頂板遇地質構造冒落導致事故發生。對此次事故負直接責任，鑒於其已在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2.李鵬飛，采煤隊隊長，負責采煤隊全麵安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對采煤工作麵出現地質構造的隱患失察，對督促作業人員執行“敲幫問頂”不力等違章行為監管不力,對本隊職工安全培訓教育不到位。違反了《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對此次事故負主要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款9000元。

3.洪家南，中共黨員，安全科科長，協助安全副礦長負責礦井現場安全管理、隱患排查治理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對隱患排查不嚴、不細，對作業人員執行“敲幫問頂”製度不力等違章行為查處不力。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。

4.黃威，生產技術科科長，負責采掘作業01manbetx 、技術措施的編製和測量及防治水工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對頂板局部遇地質構造(帽盔發育)的災害預見性不足，沒有製定針對性的安全措施；《202采煤工作麵作業規程》中的支護設計存在缺陷，對作業規程的現場落實督促不力。違反了《安全生產法》第二十二條第(一)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

5.蔣性安，掘進副總工程師，事故當班帶班礦級領導。未認真履行自身安全生產管理職責，對202西采煤工作麵現場安全監督管理不到位，對事故隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項、第(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

6.鄧小強，總工程師，負責礦井技術管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對頂板局部遇地質構造(帽盔發育)的災害預見性不足，對《202采煤工作麵作業規程》的支護設計缺陷審查把關不嚴，對作業規程現場落實督促指導不力。違反《安全生產法》第二十二條第(一)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

7.黃華超，生產副礦長，負責礦井生產協調工作，分管采煤和運輸管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對采煤作業人員未嚴格執行“敲幫問頂”製度管理不力，對《202采煤工作麵作業規程》審查把關不嚴，對采煤工作麵出現地質構造的隱患失察，對采煤隊職工教育培訓和管理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對此次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證並對其處罰款7000元。

8.何偉，安全副礦長，分管礦井安全管理和培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對職工安全生產教育和培訓不力，安全監督管理不到位，對事故隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)項、第(五)項的規定，應對此次事故負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

9.劉大貴，礦長，負責煤礦全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患，對職工的安全教育培訓不力。違反《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負重要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上年度礦長收入(59400元)30%的罰款17820元。

10.黃洪德，業主代表，負責堆金灣煤礦安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產規章製度落實不力，安全生產責任製監督落實不到位。違反《安全生產法》第十八條第(一)、第(二)項的規定，對本次事故負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款16000元。

11.陳忠良，瀘縣鑫福煤業有限公司總經理、法定代表人，負責公司全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全管理不到位，安全生產責任製監督落實不力。違反《安全生產法》第十八條第(一)、第(二)項的規定，對本次事故負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款16000元。

(二)對事故單位行政處罰建議

堆金灣煤礦，安全生產責任製落實不夠，隱患排查治理不到位，對職工的安全培訓教育不力。違反了《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、《煤礦安全監察條例》第四十六第(一)項的規定，對本次事故應負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項，建議對該礦罰款49萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議由煤礦安全生產標準化主管部門按規定將該礦安全生產標準化等級從二級降為三級。

五、防範與整改措施

(一)吸取教訓，大力整治“三違”行為,開展警示教育。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，開展反“三違”專項整治，加強作業現場管理，及時發現和製止違章作業行為，加強反“三違”處罰力度，建立抓“三違”和處置“三違”工作機製。按照“四不放過”原則，深入開展警示教育活動，切實做到用事故教訓推動煤礦安全工作。

(二)加強煤礦技術管理,切實加強煤礦頂板管理。

一是開展對作業規程、安全技術措施及落實情況專項檢查，確保作業規程、安全技術措施具有針對性和可操作性，確保作業規程、安全技術措施在現場得到落實，指導現場作業。

二是組織修訂《202采煤工作麵作業規程》，采煤工作麵支護後淨高度不低於0.6m，增加清理機道浮煤防止頂板冒落的安全技術措施，頂板管理必須實現麵支護。

三是強化現場安全監管。要督促工人嚴格執行“敲幫問頂”製度，遇地質構造、斷層或頂板破碎地帶必須按專項安全技術措施加強支護後方能作業。

(三)切實加強煤礦管理團隊建設。

一是煤礦主要負責人要切實轉變觀念，牢固樹立“依法辦礦、依法治礦”意識，製定穩定管理隊伍的措施、政策，保持管理團隊的穩定且正確履職，確保安全生產各項指令落實到位。

二是對煤礦現有“五長五科五隊”及工程技術人員進行優化，提升安全管理人員和工程技術人員管理能力。

三是落實各級安全管理職責，強化現場隱患排查治理，及時發現、治理安全隱患。

(四)加強員工安全教育培訓。

開展煤礦員工安全教育培訓，堅持分班組、分工種、分崗位培訓，切實提高員工安全意識和操作技能。

堆金灣煤礦“6.8”頂板事故調查組

2018年7月23日