威遠縣金鑫能源有限公司“4.28”頂板事故調查報告

2018年4月28日13時06分，威遠縣金鑫能源有限公司1102西采煤工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失95.7萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，四川煤礦安全監察局川南監察分局牽頭，會同威遠縣安全監管局、公安局、人社局、總工會等部門組成威遠縣金鑫能源有限公司“4·28”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)對事故進行了調查,並邀請威遠縣監察委員會派員參加了事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過深入井下勘查事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和相關記錄，綜合03manbetx 事故現場勘查及技術鑒定報告、死亡人員屍檢報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)公司概況

威遠縣金鑫能源有限公司始建於1987年，設計生產能力60kt/a ，1988年建成投產，屬威遠縣兩河鎮鄉鎮集體企業，原名威遠縣杜家溝煤礦，1994年改製為村辦企業，1998年轉製為民營企業更名為威遠縣大平煤礦，2010年更名為威遠縣金鑫能源有限公司。

(二)礦井基本情況

2011年1月，四川省煤炭資源整合辦公室《關於威遠縣大平煤礦等三個煤礦礦業權設置調整方案的複函》(川煤整合函[2011]2號)批複了威遠縣金鑫能源有限公司的調整礦區範圍，礦區走向長約1.4km，傾向寬約1.45km，麵積2.0449 km2，由1～20號拐點圈閉，開采深度為+415m至+318m。2007年四川省人民政府辦公廳《關於內江市煤炭資源整合方案的複函》(川辦函[2007]29號)批準該礦獨立擴能，由60kt/a擴建為90kt/a，於2014年11月改擴建完成進行試生產，2015年9月經安全設施設計竣工驗收合格並取得安全生產許可證，2015年11月經內江市安全監管局綜合驗收合格並下達《關於威遠縣金鑫能源有限公司擴建工程綜合竣工驗收的批複》(內安監發[2015]221號)，核定礦井生產能力90kt/a。

礦井證照齊全：采礦許可證：C5100002010121120097489，有效期2012年11月12日至2019年5月12日;安全生產許可證：(川)MK安許證字〔2015〕5110241924B，有效期：2015年9月25日至2018年9月25日；工商營業執照：91511024754743492X，有效期：2001年1月5日至長期；礦長安全生產知識和管理能力合格證：煤16051000111385，有效期2016年12月29日至2019年12月29日。2018年1月3日，內江市安全監管局認定礦井安全生產標準化達三級。

礦井為低瓦斯礦井。煤層不易自燃，煤塵無爆炸危險性。允許開采煤層為高炭(K7)，煤層傾角為2～5°，該煤層在礦區內分布較穩定，全區可采。煤層厚0.08～1.04m，均厚0.63m；純煤厚度0.05～0.90m，平均厚0.52m。煤層結構較簡單，含夾矸1～2層，夾矸厚0.03～0.14m，岩性為炭質泥岩。偽頂厚0.1～0.2m，岩性為炭質頁岩；直接頂厚3～4m，岩性為灰色泥頁、砂質泥岩；老頂厚37～80m，岩性為灰色細粒至中粒砂岩。偽底厚0.05～0.5m，岩性為黑色砂質泥岩；直接底厚1.5～3m，岩性為灰色泥岩；老底為灰色泥岩至砂質泥岩。

(三)礦井安全生產係統情況

礦井采用斜井開拓，布置3個井筒，即：+513m主斜井、+506m回風斜井、+517m副斜井，各井筒間距均大於30m。主斜井(+513m)落平於+345m水平，用於礦井煤炭、矸石、材料、設備提升和進風、排水及敷設管線；副斜井(+517m)用於行人、進風和敷設管線，並在其中敷設電纜、排水管線等；回風斜井(+506m)用於回風兼做安全出口。目前礦井開采水平為+345m水平以上，開采煤層為高炭煤層；礦井現布置有采煤工作麵2個(1105、1102采煤工作麵)；掘進工作麵3個(1202東回風巷、1202機巷、二帶區集中排水巷掘進工作麵)。

+506m回風斜井安設FBCDZ№15型礦用防爆對旋軸流式主要通風機2台，礦井“兩進一回”，總進風2186m3/min(其中：主斜井進風1719m3/min、副斜井467m3/min)、總回風2208m3/min。

礦井采用兩回路電源線路供電，一回電源來自兩河變電站，另一回電源來自汪洋變電站。

礦井水文地質類型複雜，正常湧水量為13m3/h，最大湧水量為39m3/h。

礦井裝備一套KJ73N型監測監控係統和一套KJ237型人員定位管理係統。

礦井在+345m水平井底車場附近建有一個永久避難硐室，能容納72人避難，運行正常。

煤礦於2018年2月11日～25日春節放假；2018年3月9日，威遠縣安全監管局批準企業隱患整改。2018年2月27日至2018年3月1日威遠縣鴻威培訓公司對全體人員進行了全員培訓。公司員工總數為273人，其中：采煤隊總人數為123人,設隊長1名(因老婆手術請假)、副隊長舒元筆(主持工作，主要負責1102采麵安全生產工作)。2018年3月22日～23日，威遠縣煤礦複工複產領導小組辦公室組織進行了複產驗收，驗收合格，經縣政府主要領導批準，4月3日威遠縣安全監管局以“威安監發〔2018〕17-29號文”同意該公司恢複生產，並核準采煤工作麵2個(1102、1105采煤工作麵)；掘進工作麵3個(1202機巷、1202東回風巷、二帶區集中排水巷掘進工作麵)。

煤礦“五長、五科、五隊”人員配備齊全，但春節後煤礦通風科長、機電技術人員離職後未及時增補(已開展責任監察對該違法行為另案處罰)。

死者楊國全於2017年12月23日到威遠縣金鑫能源有限公司工作，煤礦培訓合格後工作至2018年2月5日(春節放假)；春節後楊國全到犍為縣新店煤礦工作，犍為縣新店煤礦發生“4.21”事故後停產，楊國全於2018年4月24日到威遠縣金鑫能源有限公司上班，煤礦未再組織進行培訓就安排下井作業。

(四)事故區域概況

1.采麵布置情況

1102采煤工作麵為對拉工作麵，布置在礦井西翼，下山開采(+345m水平)，開采高炭煤層(K7)，煤層傾角為2～5°，設計走向長度200m(東、西采麵各100m)，傾斜長度130m(含保安煤柱45m)，采高1.0m,傾斜長壁采煤法開采。落煤方式采用MJ-50截煤機掏槽、放壓炮落煤；工作麵采用SGB420/22刮板運輸機運輸、機巷采用SGB420/30刮板運輸機運輸，大巷口直接裝入標準固定礦車；工作麵采取DW08/300型單體液壓支柱配合π型梁(1.2m)支護頂板，采煤工作麵“見四回一”、機頭機尾砂墩長度不小於3.5m，全部垮落法管理采空區。采麵於2017年6月開始布置，2018年1月中旬布置完成，2018年1月31日前完成了設備安裝， 2018年4月6日開始試采，東采麵、西采麵每天兩班錯班生產。

2.現場勘查情況

事故發生地點為1102西采煤工作麵機頭往機尾方向13m處，事故發生地點有三排支柱，柱距0.8-1.0m、排距0.8-1.0m，采高0.7m。事故發生地點靠采空區一側有一塊不規則矸石，矸石長0.9m、寬0.7m、厚0.15m，矸石下有一根DW08/300型單體液壓支柱(據現場施救人員證實：當時楊國全受傷後坐在采麵底板上，礦帽打落在巷道底板上)，楊國全說他在回柱時頭部被垮落的矸石將礦帽打落砸傷了頭部，事故發生地點1m範圍內有一把鐵鍬、一把鐵錘，現場未發現卸壓手柄、長柄回柱工具。現場通風良好，瓦斯濃度0.01%。

(五)事故當班井下人員分布情況

事故當班入井31人，分管掘進副總工程師朱付文井下帶班。1102西采煤工作麵當班共13人，班長蘭昌明，安全員徐洪，死者楊國全為當班工人，當班主要任務是西采麵機頭段砌築砂墩、回撤支柱。

(六)事故傷亡損失

事故造成1人死亡。死者楊國全，采煤工，男，43歲，初中文化，家住四川省犍為縣金井鎮慶英村3組。屍檢報告載明：楊國全左顳頂部有一4cm×2cm挫傷，右耳前分別有2.5cm×1.8cm、0.6cm×0.5cm挫傷，頸項部有一3cm×2cm挫傷，右腰部有一3cm×1.5cm挫傷。事故造成直接經濟損失95.7萬元。

二、事故發生經過及搶險救援經過

(一)事故發生及救援經過

2018年4月28日7時20分在井口會議室召開班前會，蔡盛綱副礦長、舒元筆副隊長對安全操作提出了工作要求並對1102西采煤工作麵當班工作進行了安排，具體是：蘭昌明負責該工作麵全麵安全及生產管理，徐洪負責采麵安全監管，唐林、稅紹宣、楊國全3人負責機頭段砌築砂墩、回撤支柱，易超、劉建中、王光左3人負責機尾段砌築砂墩、回撤支柱，王輝負責機巷運輸，舒元筆負責安全管理兼刮板運輸機司機，李祖坤、唐右軍負責機巷煤炭轉載裝車，歐仁發負責運輸大巷機車掛鉤。

會後工人陸續入井，8時10分左右到達1102西采煤工作麵，進班後，稅紹宣、唐林、楊國全3人一起在機頭段砌築完一墩砂墩後，楊國全便去回撤支柱、補摻漏液支柱。約13時06分，楊國全在工作麵在距機頭13m處回第4排支柱時，頂板突然冒落將其頭部砸傷。

唐林、稅紹宣聽見楊國全“哎喲哎喲”的叫聲，立即趕去查看，把受傷的楊國全扶到西采麵機巷安全出口。舒元筆、蘭昌明聞訊後立即參與救援，並向正在1102西采煤工作麵檢查工作的蔡盛綱副礦長報告。蔡盛綱立即向煤礦調度室彙報，並安排蘭昌明、稅紹宣、唐林等人將楊國全扶到主斜井井底車場，用礦車將楊國全運至地麵。經仁壽縣汪洋鎮廣濟醫院進行搶救無效於4月28日15時50分死亡。

(二)事故報告經過

楊國全死亡後，威遠縣金鑫能源有限公司負責人於16時50向威遠縣安全監管局彙報，威遠縣安全監管局核實死者情況後於19：01分電話向四川煤礦安全監察局川南監察分局進行了報告(公司未直接向四川煤礦安全監察局川南監察分局報告)。川南監察分局立即會同威遠縣政府、縣安全監管局等相關人員相繼趕赴現場。目前，善後工作已處理完畢，煤礦秩序穩定。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

作業人員楊國全在未執行“敲幫問頂”製度、未摻設護身支柱、未使用長柄工具和站位不當的情況下回柱，支柱卸壓時頂板冒落，砸中其頭部導致事故發生。

(二)間接原因

1.現場安全監管不到位。作業人員個人進行回柱作業，無人監護，勞動組織安排不合理；作業人員違章回柱作業行為未得到及時發現和製止。

2.安全投入不到位。1102采煤工作麵無基本的備用支柱，巷道的維修無基本的支護材料等。

3.礦井安全生產標準化嚴重滑坡。1102采煤工作麵未按作業01manbetx 規定設置密集支柱，支護強度不夠；該采麵存在支護成排成行差、采麵支護質量差、采場文明生產差、現場管理不到位等問題。

4.煤礦管理團隊履職能力差。一是對井下頂板支護較差、現場管理不到位等問題監管不力；二是煤礦未按規定配齊配足安全管理人員，部分工程技術人員、管理人員離職後未及時增補。

5.職工安全教育培訓不到位。一是煤礦未分班組、工種進行針對性全員培訓，未對4月24日新招的工人楊國全進行培訓就安排入井作業；二是對職工培訓教育不夠，職工安全風險辨識能力不足，自主保安、互主保安意識差。

6.威遠縣安全監管局對該礦通風科長、機電技術人員離職後未及時增補的情況失察。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定，威遠縣金鑫能源有限公司“4·28”頂板事故是一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對煤礦相關責任人員的責任認定及處理建議

1.楊國全，采煤工，在1102西采煤工作麵回柱過程中未執行“敲幫問頂”製度，在未摻設護身支柱、未使用長柄工具和站位不當的情況下回柱，被冒落的岩石砸中頭部導致事故發生，應對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

2.舒元筆，采煤隊副隊長(主持采煤隊行政工作)，負責當班1102西采煤工作麵的安全生產管理工作，未認真履行自身安全生產管理職責，對本隊職工安全教育培訓不到位，對員工習慣性違章作業發現製止不力，對1102西采煤工作麵隱患排查不細致，違章安排未經培訓人員作業。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。

3.王光輝，中共黨員，安全科科長，協助安全副礦長負責礦井現場安全管理、隱患排查治理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，生產安全事故隱患排查不嚴、不細，對員工違章作業查處不力，對安排未經培訓人員入井失察。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款7000元。

4.蔣寬付，生技科科長，協助生產礦長負責礦井安全生產、教育培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對作業01manbetx 的現場實施督促指導不力，對井下作業場所的安全隱患檢查不力，未對4月24日上崗的5名新工人進行教育培訓。違反了《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

5.朱付文，分管掘進副總工程師，負責礦井掘進技術工作，事故當班帶班礦領導。未認真履行自身安全生產管理職責，對1102西采煤工作麵現場安全監督管理不到位，對事故隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

6.蔡盛綱，生產副礦長，分管礦井安全生產、安全生產培訓工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對1102西采煤工作麵安全隱患查處不力，對重點工序勞動組織不合理、安排未經培訓人員上崗等習慣性違章管理不到位、製止不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力合格證並對其處罰款9000元。

7.張建軍，中共黨員，安全副礦長，分管礦井安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全監督管理不到位，對人員培訓不到位、作業01manbetx 不落實、現場支護質量差等隱患排查整治不到位，對“三違”行為查處不力。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規定，應對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力合格證並對其處罰款8000元。

8.夏德強，礦長，全麵負責煤礦安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，對安全培訓、隱患排查整治、安全投入和現場管理等督促、檢查不到位，對習慣性違章行為查處不力。違反《安全生產法》第十八條的規定，應對此次事故負主要領導責任，依據《安全生產法》第九十二條第(一)項、第九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力合格證，並對其處上年度收入(69500元)30%的罰款20850元。

9.王建軍，中共黨員，公司法定代表人，代表董事會負責對煤礦管理團隊履職能力監督，未認真履行自身安全生產管理職責，作為安全生產第一責任人，督促安全生產責任製落實不力，檢查安全生產工作不到位，未按規定配齊配足安全管理人員，隱患排查治理不到位，對職工的安全培訓教育不力。違反《安全生產法》第十八條第(五)、(七)項，二十二條第(一)、(二)、(五)項，第八十條的規定，應對此次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上年年收入(74400元)30%的罰款22320元。

(二)對事故有關責任單位的處理建議

1.威遠縣金鑫能源有限公司，安全生產責任製落實不夠，隱患排查治理不到位，對職工的安全培訓教育不力，未按規定及時向四川煤礦安全監察局川南監察分局報告事故。違反了《安全生產法》第四條、第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條、《煤礦安全監察條例》第四十六第(一)項的規定，對本次事故應負主體責任。針對生產安全事故依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項，建議對威遠縣金鑫能源有限公司罰款49萬元；針對未按規定及時向駐地煤礦安全監察機構報告事故的違法行為，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條的規定，建議給予警告並處罰款5萬元。合並對威遠縣金鑫能源有限公司給予警告並處罰款54萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，由內江市安全監管局按規定取消其三級安全生產標準化等級。

2.威遠縣安全監管局,對威遠縣金鑫能源有限公司通風科長、機電技術人員離職後未及時增補的情況失察,建議責成威遠縣安全監管局向威遠縣政府作出書麵檢查。

五、防範措施

(一)大力整治“三違”行為，開展警示教育。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，開展反“三違”專項整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機製，清理習慣性違章，在技術管理、安全管理、培訓教育方麵采取針對性措施，嚴肅打擊“三違”行為。按照“四不放過”原則，深入開展一次警示教育活動，切實做到用事故教訓推動煤礦安全工作。

(二)切實加強煤礦頂板管理。

一是企業要立即組織開展頂板管理的專項整治，對采掘工作麵作業01manbetx 進行對照檢查、結合礦井頂板類型、特點製定具有針對性、可操作性的采掘作業規程，並加強采掘頂板管理；

二是要強化對工人回柱安全監管。要督促工人嚴格執行“敲幫問頂”製度，采煤工作麵回柱必須兩人在場，做到一人監護、一人回柱，且必須摻設護身安全支柱並使用長柄工具操作。

(三)切實加強煤礦管理團隊建設。對煤礦“五長五科五隊”及工程技術人員進行清理、優化，對工作履職能力較差、不具備任職資格的管理人員進行清退，並配備合格的管理人員。

(四)加強安全投入。要按照國家相關規定加大對煤礦安全投入力度，切實加強安全費用的提取和管理，製定年度使用計劃，專款專用，確保投入到位。

(五)強化安全生產標準化的動態管理。要加強班組建設，建立完善質量標準化動態達標的工作體製和監督管理機製，加強各生產環節的過程管控和現場管理，重新達到三級安全生產標準化等級後方能恢複正常生產作業。

(六)紮實開展員工教育培訓。開展煤礦員工安全教育培訓，堅持分工種、分崗位培訓，切實提高員工安全意識和操作技能。所有新工人、轉崗、輪崗人員必須培訓經考試合格後方能上崗，新工人必須簽訂“師帶徒合同”，徒弟在師傅帶領下在崗操作不少於4個月。

威遠縣金鑫能源有限公司“4·28”頂板事故調查組