犍為縣新店兒煤業有限公司“4·19”機電事故調查報告

2018年4月19日15時30分，犍為縣新店兒煤業有限公司1204東采煤工作麵發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失89.7萬元。

02manbetx.com 發生後，根據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》《四川省安全生產條例》等有關法律、法規和《中共四川省委四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，由四川煤礦安全監察局川西監察分局(以下簡稱川西監察分局)牽頭，會同犍為縣監察委員會、安全生產監督管理局、總工會、公安局、人力資源和社會保障局等部門，組成犍為縣新店兒煤業有限公司“4·19”機電02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，並聘請了3名機電專家，依法對事故進行了調查。

事故調查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查，調查取證，查閱資料，綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

犍為縣新店兒煤業有限公司位於犍為縣羅城鎮二龍村5組，始建於1985年，1986年正式投產。鄉鎮煤礦，生產礦井，核定生產能力15萬噸/年。證照齊全有效，安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5111231831B，有效期至2020年6月15日；采礦許可證號：C5100002010091120075630，有效期至2019年9月21日；工商營業執照號：91511123784720873D，長期有效。

礦井為斜井開拓，高瓦斯礦井，水文地質類型為簡單，水患危險性級別為Ⅲ級。采礦許可證載明允許開采K10d煤層，煤層傾角2～4°,煤層平均厚度0.39m。煤塵有爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類，不易自燃。開采標高+245m至+95m，現生產水平為+166m水平。

礦井現有3個井口，分別是+449m主斜井、+446m人行通風副斜井、+439m回風斜井。礦井通風方式為中央分列式，通風方法為抽出式，在+439m回風斜井安裝了兩台主要通風機，型號均為FBCDZ№19型。

礦井共有兩回路電源進線，分別來自新店兒35/10kV變電站、羅城35/10kV變電站。礦井主斜井采用串車提升，主要運輸大巷采用帶式輸送機運輸，采煤工作麵采用刮板運輸機加帶式輸送機運輸，掘進工作麵采用帶式運輸機運輸。

礦井安裝有安全監測監控係統、人員定位係統、通訊聯絡係統、防塵供水施救係統、壓風自救係統、緊急避險係統、應急廣播係統和地麵固定瓦斯抽采係統。

礦井設置有安全生產管理機構，配備有“五長、五科、五隊”人員和采礦、通風、地質、機電等專業技術人員。

2018年3月23日，犍為縣安全生產監督管理局以犍安監〔2018〕46號文批準該礦恢複生產。事故發生時，礦井正常生產，井下布置有1個采煤工作麵(1204對拉采煤工作麵)，3個掘進工作麵(+156m輔助機巷掘進工作麵，1303回風巷掘進工作麵、1401開切眼掘進工作麵)。采、掘工作麵均屬犍為縣安全生產監督管理局批準的作業地點。

(二)事故工作麵概況

1204東采煤工作麵為1204對拉采煤工作麵的東翼工作麵，位於+166m水平二帶區，開采K10d煤層，煤層平均厚度0.39m，煤層傾角2～4°，頂板為灰質頁岩，底板為砂質泥岩。工作麵采用傾斜長壁後退式采煤法，機采采煤工藝，工作麵長90m，傾斜長556m，2017年9月開始回采，已推進200m。采用MG100-TP型單滾筒爬底板采煤機落煤，SGB-420/55型刮板輸送機運煤，DW06-300/100型單體液壓支柱配JTC800/700型鉸接頂梁支護頂板，全部垮落法處理采空區，“四、五”排控頂，最大控頂距4.4m，最小控頂距3.6m，排距0.8m，柱距0.8m。《作業01manbetx 》規定采用“三八”製作業，每日2個循環；在工作麵機道每隔15m打設一根護鏈支柱，以防止斷鏈傷人。

(三)采煤機相關情況

1204東采煤工作麵選用MG100-TP型極薄煤層爬底板采煤機，生產廠家為重慶永榮機械製造有限責任公司，安全標誌編號MEA030016(有效期2013.11.21～2018.11.21)，出廠合格證編號為171031(出廠檢驗日期2017.10.23)。

采煤機采用Ø18×64-C型礦用高強度圓環鏈，生產廠家為南京梅山鏈條廠，安全標誌編號為MCC060031(有效期2013.12.6～2018.12.6)，具有出廠合格證(檢驗日期為2018.3.5)，鏈條破斷力410KN/610KN，牽引力178KN，牽引速度0～3.2m/min。

據事故調查組專家組勘察03manbetx 認定，采煤機及牽引鏈選型符合要求，因牽引鏈圓環焊接處斷裂麵有陳舊傷和新傷，圓環另一側斷裂麵為新傷，牽引鏈在采煤機牽引力作用下，先從圓環焊接處斷裂，再從圓環另一側斷裂。

(四)事故現場勘查情況

工作麵采用四排單體液壓支柱配鉸接頂梁支護頂板，柱、排距均為0.8m，采高0.7m。采煤機停在距1204東回風巷39m處，從風巷至采煤機處向回采方向推進了0.8m。牽引鏈兩頭采用單體液壓支柱分別固定在機巷和回風巷。沿工作麵機道每15m打有一根護鏈支柱防止斷鏈傷人。

(五)事故工作麵生產情況

事故發生時間為4月19日15時30分，當時，稅萱僅為受傷狀態，意識尚清晰，稅萱被送出井後，隨即被送往醫院救治。隨後，煤礦立即停止了1204東采煤工作麵采煤作業並安排維修。4月19日中班，1204東采煤工作麵經安全檢查後繼續進行采煤作業(礦方認為稅萱僅受輕傷，按輕傷處理)。23時20分，稅萱因搶救無效死亡，煤礦隨即撤出井下人員，停止了井下生產作業。

二、事故發生經過、事故救援及報告情況和事故類別

(一)事故發生經過

2018年4月19日7時，采煤隊副隊長兼采煤一班班長範銀華組織稅宗銀(副班長)、帥培根(回柱工)、稅德輝(回柱工)、稅萱(采煤工，死者)等共計18人召開班前會，布置當班工作任務，強調安全注意事項。會後，作業人員陸續入井，7時40分，到達1204東采煤工作麵。

隨後，範銀華、稅宗銀對工作麵進行了安全檢查。當班計劃采煤2刀，楊玉銀負責開采煤機，稅萱負責拖電纜，稅宗銀負責清理機道，帥培根和稅德輝負責回柱，謝素賢和範國成負責跟機掛梁，王學明等3人負責打設支柱，鄒孝倫負責推溜，趙世權等4人負責清理浮煤，吳仕勇負責運料，王貴喬負責開溜。

8時30分，開始從機巷往風巷方向割煤。15時，進行第2刀采煤作業，從回風巷往機巷方向割煤。15時30分，采煤機割煤至距離回風巷約3.5m處時，牽引鏈從距離回風巷約9.6m處斷裂。此時，稅萱在距回風巷26m處的機道內拖電纜，稅宗銀在其後方約10m處清理機道，帥培根在其附近3m處采空區側回撤支柱，稅德輝在帥培根前方1m處回撤支柱。

發現斷鏈後，稅宗銀立即呼叫稅萱，沒有聽見回應。隨後，稅宗銀呼叫其附近的帥培根和稅德輝查看情況，帥培根轉頭發現稅萱受傷了，立即呼喊“稅萱受傷了，你們快過來”。

(二)事故救援及報告情況

聽到喊聲後，稅宗銀、稅德輝、範銀華、稅紹先(瓦檢工)等班組人員陸續趕到現場。此時，稅萱右耳處流血，手拉著電纜。稅宗銀、帥培根、稅德輝等立即將稅萱向外運送。範銀華、稅紹先電話向地麵調度室報告了稅萱受傷情況。

地麵調度室隨即向安全科長塗晉報告了情況，塗晉立即打電話給正在井下帶班的安全副礦長王文和地麵的生產副礦長謝仁忠，並安排車輛接送傷員。隨後，謝仁忠、塗晉趕到井口等候。4月19日16時30分，稅萱被運送出井。塗晉、塗德明等4人立即將稅萱送往樂山市人民醫院救治。當日23時20分，經搶救無效死亡。

4月20日0時20分，總經理許建剛向犍為縣安全生產監督管理局報告了事故情況。隨後，犍為縣安全生產監督管理局分別向四川煤監局川西分局和樂山市安全生產監督管理局報告了事故情況。接到事故報告後，四川煤監局川西分局、樂山市安全生產監督管理局、犍為縣有關部門人員立即趕赴現場指導善後處理及開展事故調查工作。

(三)事故類別

事故調查組經過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術03manbetx ，認定該起事故為機電事故。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

經調查核實，事故造成1人死亡，直接經濟損失89.7萬元。

(二)死者基本情況

稅萱，男，51歲，初中文化，身份證號511123196709224879，家住犍為縣金石井鎮大溝村6組，采煤工，本礦工齡4年。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

1204東采煤工作麵爬底板式采煤機牽引鏈條存在陳舊傷，在割煤作業過程中牽引鏈突然斷裂，將在機道內拖拽電纜的作業人員擊傷，導致事故發生。

(二)間接原因

1.隱患排查治理不到位。一是煤礦未及時發現並處理采煤機牽引鏈焊接處存在裂痕的安全隱患，導致牽引鏈從最薄弱的裂痕處拉斷。二是牽引鏈斷鏈頻繁，煤礦未引起足夠重視並及時采取有效措施進行處理。

2.現場安全管理不到位。一是1204東采煤工作麵防飛鏈設施不可靠，不能有效阻止斷鏈傷人。二是煤礦對爬底板采煤機開采工藝掌握不夠，對采煤機運行過程中人員在機道內拖拽電纜的安全風險認識不足。三是煤礦對1204東采煤工作麵采煤機檢查、維護、保養不認真，對牽引鏈的檢查流於形式，僅進行表麵肉眼觀察。

3.生產技術管理不到位。一是《1204采煤工作麵作業01manbetx 》對於作業人員在機道內拖拽電纜安全防護措施不可靠。二是《1204采煤工作麵作業01manbetx 》未對采煤機牽引鏈檢查方式作出明確規定。

4.安全教育培訓不到位。一是作業人員自主保安意識差，對機道內拖拽電纜危險性認識不足。二是現場安全管理人員互助保安意識差，對機道內拖拽電纜存在的安全風險認識不足，未針對工作麵實際情況采取有效防範措施。三是煤礦選用爬底板采煤機開采後，對現場作業人員開展新設備、新工藝安全培訓時，未告知作業人員在機道內拖拽電纜、斷鏈等潛在的安全風險及應采取的防範措施。

(三)事故性質

根據現場勘查、調查取證、綜合03manbetx 認定，該起事故為生產安全責任事故。

五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故有關人員的責任認定和處理建議

1.王文，男，51歲，犍為縣新店兒煤業有限公司安全副礦長，負責礦井安全管理工作、安全教育培訓工作，事故當班井下帶班礦領導。未認真履行崗位安全生產責任製，督促現場監督檢查不到位，督促隱患排查治理不到位，安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

2.羅祥，男，48歲，犍為縣新店兒煤業有限公司機運副礦長，負責礦井機電運輸管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，督促檢查不力，未采取有效措施處理斷鏈頻繁的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

3.王瑞東，男，39歲，中共黨員，犍為縣新店兒煤業有限公司技術負責人，負責礦井技術管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，技術管理不到位，審定的防斷鏈措施不可靠。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項的規定，建議處罰款12000元。

4.鍾正華，男，52歲，中共黨員，犍為縣新店兒煤業有限公司礦長，負責全礦安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，未認真督促、檢查安全生產工作，對各級管理人員履職情況監督檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要管理責任。建議撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，並由煤礦將其解聘；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上一年年收入的30%罰款25500元。

5.許建剛，男，60歲，犍為縣新店兒煤業有限公司總經理，全麵負責礦井安全生產管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，未認真督促、檢查安全生產工作，對各級管理人員履職情況督促檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上一年年收入的30%罰款25200元。

6.彭承斯，男，65歲，犍為縣新店兒煤業有限公司法人代表、董事長，全麵負責公司經營管理工作。未認真履行崗位安全生產責任製，未認真督促、檢查安全生產工作，對各級管理人員履職情況督促檢查不力。違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條和《四川省安全生產條例》第四條的規定，應對本次事故負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議處上一年年收入的30%罰款24600元。

(二)對事故單位的責任認定和處理建議

犍為縣新店兒煤業有限公司，安全生產主體責任落實不到位，隱患排查治理不到位，現場安全管理不到位，生產技術管理不到位，安全教育培訓不到位，應對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款的規定，建議處罰款49萬元。

依據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定降低其安全生產標準化等級。

六、防範措施建議

(一)強化隱患排查整治。加大現場隱患排查力度，增強隱患識別能力，全麵梳理機電設備安全風險，開展機電設備安全保護裝置專項排查，做到隱患排查不留死角；認真分析研判苗頭性、傾向性突出問題，增強安全風險預見能力，采取有效措施消除事故隱患。

(二)加強現場安全管理。強化現場安全管理，督促安全管理人員加大現場監督檢查力度；調整拖拽電纜方式，改用機械收放電纜，采煤機運行時機道內嚴禁有人；細化機電設備檢查內容，明確牽引鏈探傷手段，調整采煤機電氣保護整定值；加大現場安全管理獎懲力度，增強工作責任心，懲教結合，提高全員安全生產主動性、自覺性。

(三)加強生產技術管理。針對爬底式采煤機存在的安全缺陷和不符合《煤礦01manbetx 01manbetx 》規定的，要及時與生產廠家限期整改，否則要限期淘汰；提高作業規程、安全措施編製質量，嚴格規程措施審查把關，增強針對性、可操作性；組織開展技術審查，清理不符合現場實際的技術規範；建立技術規範合理性審查製度和現場落實責任追究製度，強化技術要求現場貫徹落實，督促員工按章操作。

(四)加強安全教育培訓。分析安全培訓工作中存在的問題和不足，完善全員培訓和規程措施貫徹學習培訓製度，強化煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，不斷提高從業人員辨識風險、現場處置和自救、互救能力；采取多種形式開展警示教育，組織觀看事故警示教育片，分析事故原因，吸取事故教訓，安排“三違”人員現身說法，用身邊事教育身邊人，全麵提升從業人員安全意識。

犍為縣新店兒煤業有限公司“4·19”事故調查組