自貢市天宇實業有限公司度新煤礦度新井 “4·27”運輸事故調查報告

2018年4月27日11時30分，自貢市天宇實業有限公司度新煤礦度新井(以下簡稱度新煤礦)301采區回風下山發生一起運輸02manbetx.com ，造成2人死亡，直接經濟損失226.3萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委 四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，四川煤礦安全監察局川南監察分局牽頭，會同榮縣總工會、公安局、安全監管局、煤炭工業局、人社局等部門組成自貢市天宇實業有限公司度新煤礦度新井“4·27”運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)對事故進行了調查，並邀請榮縣監察委員會參加事故調查。

事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

度新煤礦隸屬自貢市天宇實業有限公司，該公司於1997年3月19日在榮縣工商行政管理局登記成立，屬有限責任公司，主營煤炭開采、房地產開發，公司注冊資本肆仟萬元人民幣。度新煤礦法定代表人毛開金，在冊職工320人。

度新煤礦位於榮縣度佳鎮，礦區範圍由6個拐點圈定，麵積6.9091km2，核定生產能力150kt/a，高瓦斯礦井。《采礦許可證》載明許可開采夾殼炭煤層，開采深度+400m～-150m。煤層傾角11°-17°，煤層厚度0.45m，煤層自燃發火傾向性為Ⅲ類(不易自燃)，煤塵無爆炸危險性，礦井水文地質條件類型為中等，水患危險性等級為較危險級(Ⅲ級)。

礦井證照齊全有效，采礦許證:C5100002011031120107705，有效期至2018 年7 月27 日; 安全生產許可證:川MK安許證宇[2016] 5103210170A 有效期至2019 年10 月11日; 營業執照: 91510321MA6204L63H，有效期長期。礦長毛開金，合格證號為：煤16151000100379有效期至2019 年5 月11日。

度新煤礦“五長五科五隊”機構及“五職”專業技術人員配備齊全,建立了崗位責任製、安全生產責任製、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理製度。4月25日早班開始，煤礦向榮縣公安局送培14名爆破物品管理員(爆破員、押運員、保管員和安全員)，其中包括301采區回風下山掘進工作麵早班的調度絞車司機唐國良。事故當班，掘進隊長湯國成安排蔣光耀(未經礦培訓)臨時操作301采區回風下山調度絞車。

2018年4月2日，榮縣安全監管局以榮安監發〔2018〕50號文下達春節後恢複生產的通知。煤礦早、中班掘進作業。

(三)礦井生產係統情況

礦井采用斜井開拓方式，兩個水平兩個采區。+100m水平東翼布置1個采區(204采區)，-20m水平正在布置新采區(301采區)。榮縣安全監管局核準204采區布置有20404對拉采煤工作麵，3個掘進工作麵(301采區運輸行人下山、301采區回風下山、-20m水平變電所)。采煤工藝為機采(爬底式采煤機采煤)，采用DW14-300/100型單體液壓支柱支護配金屬頂梁支護，刮板運輸機、皮帶輸送機運煤，局部充填法管理頂板。掘進工藝為炮掘機裝。井下主要運輸大巷采用CTY2.5/6GB礦用防爆特殊型蓄電池機車運輸，礦車均為1T“U”型標準礦車。

礦井通風方式為中央分列抽出式，共設2個進風井筒(行人斜井、主斜井)和1個回風斜井，回風井安設有2台FBCDZ№19型軸流式通風機，其中一台運行、一台備用。每台主要通風機配置2台YBF315L1-6型礦用隔爆型電動機(N=2×110kW，U=380V，n=980r/min)，風量滿足安全生產需要。

地麵建有固定式瓦斯抽放泵站，配備有2BEA-303水循環抽放泵2台，配套電機110kW。

礦井為三級提升，主斜井采用2JTP-1.6×1.2P型絞車提升，斜長440m，傾角25°，提升速度2m/s,配套電機功率110kW。一級暗斜井提升在+250m水平至+100m水平，斜長397m，傾角25°。安裝2JTPB-1.2×1.0P型絞車一台，提升速度2.5m/s，配套電機功率75kW。二級暗斜井提升在+100m水平至-20 m水平，斜長470 m，傾角16°。安裝JTB-1.2×1.0P型礦用防爆絞車一台，配套電機功率75kW。

礦井為三級排水，分別位於+250m水平，+100m水平，-20m水平。均分別安裝有3台(套)水泵，敷設有2趟排水管路排水。礦車均為1T“U”標準礦車。

礦井建有安全避險六大係統。

(四)事故區域概況

事故發生地點為301采區回風下山距掘進工作麵30.7m處。該巷於2017年3月開始施工，斷麵設計為拱形，寬度2.8m，高度2.9m，淨高2.8m，坡度-18°，實際與設計一致。巷道已掘進約200m，敷設軌道型號18kg/m，采用炮掘機裝，錨網噴漿支護。

301采區回風下山掘進工作麵采用JD-1.6型調度絞車φ16㎜鋼絲繩牽引1個重載1T“U”型礦車提升運輸。在上平巷變坡點設置有兩個阻車器(一個手動阻車器和一個電動阻車器)，現場試驗阻車器動作正常。在變坡點下方11.6m處設置一個矩形電動擋車欄，擋車欄兩根立柱及活動梁均采用φ90mm的圓形鋼管加工製作，平梁采用9#工字鋼加工製作，最高距離巷道底板2.2m，最低高度為750mm。

在絞車操作工作閘上方及回風下山最下部躲身硐均安設有語音聲光信號裝置(KXY-1型)和礦用隔爆型聲光組合電鈴(BAL2-37/127型)各一台，現場試驗時除絞車處礦用隔爆型聲光組合電鈴的信號燈不顯示，其餘使用功能正常。

據現場勘查：掘進麵的上方未安設跑車防護裝置。噴漿機距掘進工作麵19.6m，耙裝機距掘進工作麵12.6m，耙裝機有位移痕跡；1T“U”型礦車(已經變型)距耙裝機入料口6.1m，一語音對講機距礦車位置15.25m；對講機位置巷道斷麵：寬2.98m、高3.1m。噴漿機旁有兩頂損壞的安全帽。遇難者王誌生位於距掘進工作麵19.7m處軌道邊，朱燦祥位於距掘進工作麵27.25m處軌道邊。

(五)事故傷亡損失

事故造成2人死亡。死者王誌生：掘進工，男，48 歲，初中學曆，家住榮縣度佳鎮果子塘村3組;法醫學屍體檢驗鑒定書〔(榮)公(物)鑒(法病)字[2018]081號〕載明：被檢死者王誌生符合鈍性物體撞擊頭部致顱內出血死亡。死者朱燦祥：掘進工，男，47 歲，初中學曆，家住榮縣過水鎮萬民村13 號；法醫學屍體檢驗鑒定書〔(榮)公(物)鑒(法病)字[2018]082號〕載明：被檢死者朱燦祥符合鈍性物體撞擊致創傷性休克死亡。事故造成直接經濟損失226.3萬元。

二、事故發生經過及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2018年4月27日早上6時50分，由伍學良(副礦長，分管掘進安全生產工作)、張洪大(分管安全副礦長，當班帶班礦級領導)、湯國成(掘進隊長)組織召開掘進隊(24人)班前會，安排主要工作並強調安全注意事項。班前會後，301采區回風下山掘進工作麵當班作業人員一行6人(班長蔡文兵，組員蔣光耀、張平、王誌生、朱燦祥、程平)任務是到301回風下山掘進工作麵進行錨噴作業，當班人員於7時30分入井，約8時20分到達作業現場，先進行掘進工作麵錨網支護，隨後開始噴漿作業。期間停電，蔣光耀1人去-20m大巷找到電工楊強恢複工作麵供電，返回時用對講機給蔡文兵說來電了，他在絞車處等候。其他人員繼續作業，第一車漿料噴完後，張平到上部車場去準備再下放1個漿料礦車。程平在距離噴漿機上部約8m處躲避硐口休息，蔡文兵(班長)在工作麵迎頭休息，王誌生、朱燦祥在噴漿機處坐著休息。

11時30分許，蔣光耀、張平兩人共同將裝有噴漿材料的1輛礦車推車到-20m水平301采區回風下山上部車場摘掛鉤處，張平去掛鉤，蔣光耀去啟動調度絞車。蔣光耀在未發出語音和聲光信號情況下，打開了調度絞車製動閘和上部平車場變坡點處的手動和電動阻車器、變坡點下方電動擋車攔，準備放車，由於上部車場摘掛鉤處有6.5m長坡度為15‰的上坡)，見張平推車吃力，於是蔣光耀離開絞車操作位置幫忙推車(未合上絞車製動閘、未關閉阻車器和檔車欄)，致使連接鋼絲繩的載重礦車進入變坡點後沿18°傾斜巷道軌道快速跑車，撞擊巷道內的壓風管、噴漿機以及正在噴漿機旁邊休息的王誌生和朱燦祥兩人，最後撞上耙裝機停止。

(二)搶險救援經過

事故發生後，該工作麵作業人員蔡文兵立即向調度室報告，並組織人員進行現場施救，12時50分左右，將傷員王誌生、朱燦祥送出井口，由救護車分別送往榮縣新城醫院和自貢市第三人民醫院進行搶救。朱燦祥於當日13時45分左右、王誌生於當日14時15分左右經搶救無效確認死亡。隨後，煤礦立即成立善後處理組，全力開展善後處理工作，礦區秩序穩定。

事故發生後，煤礦礦長毛開金立即向榮縣安全生產監管局報告了事故情況，相關單位按程序立即向自貢市安全監管局和四川煤礦安全監察局川南監察分局進行了報告。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

管理人員安排未經培訓人員蔣光耀操作調度絞車，蔣光耀在絞車未製動、阻車器和擋車攔處於打開狀態下，違章擅自離開絞車操作崗位幫忙推車，導致礦車跑車造成事故。

(二)間接原因

1.煤礦安全管理不到位。管理人員違章指揮，安排未參加調度絞車操作培訓的掘進工操作絞車；隱患排查治理不到位，絞車處的聲光信號裝置的信號燈故障、調度絞車閘輪有油汙未及時清理，301采區回風下山掘進工作麵上方未安設跑車防護裝置等隱患未及時發現和處理。

2.煤礦斜坡提升運輸安全技術管理存在缺陷。301采區回風下山掘進工作麵為斜巷掘進工程施工，《301采區回風下山掘進作業01manbetx 》未明確在掘進工作麵的上方采取跑車防護的安全技術措施。

3.煤礦現場安全管理不力。現場人員對斜巷掘進工程施工提升運輸的安全風險辨識不到位，對現場人員的不安全行為缺乏監督和製止，未督促人員進入躲避硐室躲避，未製止和糾正作業人員的違章行為。

4.職工安全培訓教育不到位，01manbetx 01manbetx 和安全管理製度落實不到位，職工安全素質低，自主保安和相互保安意識差，如經常下放礦車不發信號，職工休息經常不進躲避硐等。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定，度新煤礦“4·27”運輸事故為一起生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對煤礦企業相關責任人員的責任認定及處理建議

1.建議給予追究刑事責任的人員

(1)蔣光耀，掘進工。未經培訓操作調度絞車，在絞車未製動、阻車器和擋車攔處於打開狀態下，違章離開絞車操作崗位幫忙推車，其行為違反了度新煤礦《調度絞車01manbetx 01manbetx 》和《安全生產法》第六條、五十四條的規定，導致事故發生，對此次事故負直接責任，其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第一百零四條和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

(2)張平，信號把鉤工。在未發出聲光信號、未檢查擋車攔是否處於關閉位置情況下，違章進行掛車和推車作業，其行為違反了度新煤礦《信號、摘掛鉤工01manbetx 01manbetx 》和《安全生產法》第六條、五十四條的規定，導致事故發生，對此次事故負直接責任，其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第一百零四條和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

(3)湯國成，掘進隊長。負責掘進隊全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，違章指揮，安排未經調度絞車操作培訓的掘進工蔣光耀操作絞車，其行為違反了《安全生產法》第二十二條第(二)、第(六)項的規定，導致事故的發生。對此次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第一百零四條和《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》(國務院令第310號)第三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任。

2.建議給予行政處罰的人員

(4)楊崇孝，安全科科長，負責礦井安全檢查、組織員工培訓等工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全檢查不嚴、不細，對員工安全培訓不力。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

(5)餘斌，生技科科長，協助生產礦長負責礦井生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，對301采區回風下山掘進工作麵的生產安全檢查不力，對《301采區回風下山掘進作業規程》會審把關不嚴。違反了《安全生產法》第二十二條第(二)、(五)項的規定，應對此次事故負重要責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

(6)伍學良，中共黨員，副礦長，分管掘進安全生產管理和人員組織等工作。未認真履行安全生產管理職責，對職工教育管理不到位，對違章指揮違章作業發現和製止不力，對301采區回風下山掘進工作麵隱患排查治理不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(五)、(六)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力合格證，並處罰款10000元。

(7)張洪大，中共黨員，副礦長，分管全礦安全管理、隱患排查治理等工作。未認真履行安全生產管理職責，安全監督管理不到位，隱患排查治理不徹底，對職工安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第二十二條第(二)、第(五)、第(六)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十三條、《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力合格證，並處罰款8000元。

(8)韋從貴，中共黨員，總工程師，分管全礦技術管理工作。未認真履行自身安全管理職責，斜巷掘進工程施工安全風險辨識不到位，《301采區回風下山掘進作業規程》缺乏在掘進工作麵上方設置跑車防護裝置安全技術措施相關內容。違反《安全生產法》第二十二條第(三)、(五)項的規定，對本次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款7000元。

(9)毛開金，中共黨員，法定代表人、礦長，礦井安全生產第一責任人，全麵負責礦井安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全管理不到位，製度落實不到位，隱患排查治理不到位，對職工安全培訓教育不到位。違反《安全生產法》第十八條的規定，對本次事故負主要領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項、九十三條的規定，建議撤銷其安全生產知識和管理能力合格證，對其處上一年年收入30%的罰款12572元(2017年毛開金全年收入41906元)。

(10)劉惠康，自貢市天宇實業有限公司總經理，法定代表人，負責公司全麵工作。未認真履行自身安全生產管理職責，提升運輸安全管理不到位，安全生產責任製監督落實不力。違反《安全生產法》第十九條第二款的規定，對本次事故負重要領導責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款18000元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

自貢市天宇實業有限公司度新煤礦度新井，未認真落實企業安全生產職責，安全生產責任製監督落實不力，現場安全管理不到位，隱患排查治理不徹底，職工安全培訓教育不力，違反《安全生產法》第四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規定，對本次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。

根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，由自貢市安全監管局按規定取消其三級安全生產標準化等級。

五、防範措施

(一)大力整治“三違”行為，開展警示教育。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，開展反“三違”專項整治，建立抓“三違”和處置“三違”工作機製，清理習慣性違章，在技術管理、安全管理、培訓教育方麵采取針對性措施，嚴肅打擊“三違”行為。

(二)落實安全生產責任製，強化現場管理。進一步建立健全企業安全責任管理體係和全員崗位責任製，落實分級負責製，建立並實施安全生產責任製落實情況的監督考核機製，層層落實安全生產責任製。

(三)強化安全技術管理。一是全麵清理，修訂完善各作業地點的《作業規程》和各工種的01manbetx ；二是要優化礦井提升運輸係統，減少提升運輸環節；三是開展斜坡提升運輸安全專項整治，排查整治斜坡提升運輸安全隱患和薄弱環節，切實落實斜坡提升運輸各項規章製度。

(四)加強企業員工安全教育培訓。分工種、分崗位組織開展全員崗位責任製、崗位操作規程和安全風險的針對性培訓，切實提高員工安全意識和操作技能，增強全員安全意識。

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