鄰水縣福興煤業有限公司華鎣炭廠灣煤礦“7•7”其它事故調查報告

2017年7月7日20時左右，鄰水縣福興煤業有限公司華鎣炭廠灣煤礦(以下簡稱炭廠灣煤礦)1101采煤工作麵溜煤眼發生一起其它02manbetx.com ，死亡1人，02manbetx.com 直接經濟損失109萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳印發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)的有關規定，2017年7月10日，成立了由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，廣安市安全監管局，鄰水縣監察局、總工會、公安局、安全監管局和煤炭局等部門組成的炭廠灣煤礦“7•7”02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請鄰水縣人民檢察院派員參加事故調查工作。

事故調查過程中，煤礦以死者陳新年多年前曾在其他煤礦井下作業時受過重傷，右肩胛骨有鋼釘未取出；在日常生活中時有頭昏眼花、手自然發抖、步態不穩等綜合症狀(醫學上稱為共濟失調疾病)；屍檢報告稱係因自身疾病突發心腦血管疾病而猝死等原因，申請認定死者為突發性疾病死亡。2017年7月18日，經事故調查組各成員研究一致同意，並請示四川煤監局同意，四川煤監局川東監察分局向鄰水縣人民政府去函(川東煤監函〔2007〕12號)，提請鄰水縣人民政府進一步查明陳新年死因。2017年10月17日，鄰水縣人民政府複函(鄰府函〔2017〕77號)認定陳新年因病死亡的依據不充分。2017年10月18日，事故調查組繼續開展事故調查取證工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了炭廠灣煤礦“7•7”其它事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

炭廠灣煤礦位於四川省鄰水縣城250°方向，直距約6 km，行政區劃隸屬廣安市鄰水縣甘壩鄉管轄。煤礦始建於1992年，2000年投產，核定生產能力3萬噸/年，2009年進行技改擴建，設計生產能力為9萬噸/年，2010年調整設計，設計生產能力為15萬噸/年，2014年9月由原來的獨資企業改製為股份製企業，由兩個股東構成(祝政49%，祝玉福51%)。事故發生前，該礦尚未進入聯合試運轉，采礦許可證和工商營業執照均在有效期內。

炭廠灣煤礦屬煤與瓦斯突出礦井，開采深度為0m～+642.55m。開采K1煤層，經鑒定，煤層自然發火傾向性為Ⅱ類，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質類型為中等。

該礦法定代表人祝政，委托董事長祝玉福主持全麵行政工作；礦長楊富群，負責煤礦安全生產管理工作；技術負責人李俊，負責煤礦安全生產技術管理工作；生產副礦長陳幫榮，負責煤礦生產管理工作，分管技術科和調度室；安全副礦長李天春，負責煤礦安全生產管理工作，分管安全監察科工作；機電副礦長夏清海，負責煤礦機電安全管理工作，分管機電運輸科。

礦井設置了調度室、生產技術科、通風防突科、機電運輸科、安全監察科等管理部門，並設置了采煤隊、掘進隊、機電隊、運輸隊和通風防突隊。

(二)礦井生產係統情況

該礦采用平硐+暗斜井開拓；兩進一回，中央分列式抽出式通風，進風平硐有+383.41m主平硐和+383.08m輔助進風平硐，回風平硐為+525m回風平硐；該礦設計劃分為二個水平(+250m水平和+0m水平)和三個采區，+250～+383為一采區，+250m～+125m為二采區，+125m～+0m為三采區。目前礦井隻布置了+250m水平，在+250m水平隻布置了一采區，一采區內隻布置了1個回采工作麵(1101)和1個準備采煤工作麵(1102)。礦井主平硐和工作麵軌道運輸巷(以下簡稱軌道巷)采用防爆柴油機車運輸，工作麵煤炭自溜至工作麵刮板運輸機巷(以下簡稱機運巷)，刮板運輸機將煤炭運至工作麵軌道巷上的溜煤立眼，在軌道巷裝車後用柴油機車運輸至+310m水平集中轉運煤倉經皮帶運至+383m水平運輸巷的集中轉運煤倉，由柴油機車運送出井;礦井建有安全避險等六大係統。

(三)複工情況

2017年2月20日，鄰水縣煤礦企業複工複產驗收工作領導小組辦公室以《關於對鄰水縣福興煤業有限公司炭廠灣煤礦節後隱患整改的批複》(鄰煤複辦發[2017]2號)，同意該礦進行隱患整改，整改時限至2017年4月30日。

2017年3月17日，礦井依據鄰水縣煤炭局《關於興盛煤礦等七戶煤礦暫停隱患整改的通知》(鄰煤發[2017]26號)，暫停隱患整改。

2017年3月25日，鄰水縣煤炭局以《關於對福興煤業有限公司炭廠灣煤礦恢複隱患整改的批複》(鄰煤發[2017]36號)，同意礦井恢複隱患整改。

2017年4月26日，鄰水縣煤礦企業複工複產驗收工作領導小組辦公室以《關於對鄰水縣福興煤業有限公司炭廠灣煤礦隱患整改延期的批複》(鄰煤複辦發[2017]23號)，同意礦井隱患整改延期至2017年5月20日。

2017年4月28日，礦井依據鄰水縣煤炭局《關於全縣煤礦“五一”期間停止作業的通知》(鄰煤發[2017]60號)停止井下一切作業。

2017年5月19日，鄰水縣煤礦企業複工複產驗收工作領導小組辦公室以《關於對鄰水縣福興煤業有限公司炭廠灣煤礦隱患整改延期的批複》(鄰煤複辦發[2017]35號)，同意礦井隱患整改延期至2017年7月30日。

事故發生時，煤礦處於隱患整改階段，未恢複施工建設。

(四)事故區域情況

礦井1101采煤工作麵位於+310m水平一石門以北,南以運輸上山為界，北以井田邊界為界，上是+383m水平煤層巷道，下是1102準備工作麵。該采煤工作麵的主要開拓巷道於2009年建成，2011年8月開始進行預抽煤層瓦斯，2012年6月開始進行采煤工作麵的切眼施工，2012年8月形成采煤工作麵。在距1101采煤工作麵軌道巷垂直上方10m的位置布置了1101采煤工作麵機運巷，在機運巷上方沿工作麵走向中對中每隔6m布置了用於收架、行人和溜煤的3個小眼，機運巷下方每隔80m布置一個溜煤立眼與軌道巷貫通。該采煤工作麵斜長約120m，煤層偽傾角38°，采用偽傾斜走向長壁采煤法，放炮落煤工藝，工作麵采用搪瓷溜槽運輸，四邊形柔性掩護支架支護采場頂板，全部垮落法管理采空區頂板。工作麵用9#礦用工字鋼製成1.4米“四邊形”掩護支架，掩護支架用4根φ28mm的鋼絲繩連接。該工作麵直接底板以深灰和黑色泥岩為主，遇水易膨脹，形成底鼓，采煤工作麵局部頂板有滴水。

(五)事故現場情況

事故地點位於1101采煤工作麵溜煤斜巷內，該溜煤斜巷上口距1101采煤工作麵上出口約100m，距下出口約20m。該斜巷由兩段組成，一段是溜煤斜坡，長度約25m，傾角約35°，一段是垂直的溜眼立眼，高度約為2.6m。溜煤斜坡為正梯形斷麵，下寬1.4m，上寬0.8m，高1.2m，用柱徑不少於14cm的木料支護，支護間距為0.8m，斜坡內鋪設搪瓷溜槽用於溜煤。采煤工作麵頂板滴水通過溜煤斜巷流到采煤工作麵機運巷，溜煤斜坡上口用一根木杠棒作為防墜落設施。溜眼立眼淨斷麵1m2，用長約1m、φ14cm的半園木進行密盤支護，支護高度2m，密盤四周用煤炭充填結實。

二、事故發生經過及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2017年7月3日，礦長楊福群巡查1101采煤工作麵時發現工作麵部分支架皺架，工作麵有流水。出井後安排生產副礦長陳幫榮盡快安排人員進行整改。2017年7月6日夜班，生產副礦長陳幫榮和瓦斯檢查工梅可雲再次對該工作麵進行了安全巡查，發現該工作麵中下段存在支架皺架、浮煤浮矸未清理、有流水等問題。

2017年7月7日13時30分，生產副礦長陳幫榮和安全副礦長李天春組織召開班前會，安排班長周忠建和職工陳新年負責1101采煤工作麵調整支架皺架，晏中雲和黃建新負責1101采煤工作麵軌道巷維修。14時左右，周忠建等人入井。15時左右，周忠建和陳新年到達1101采煤工作麵。周忠建先到工作麵下段進行了安全檢查，檢查結束後在溜煤斜巷上端構造處用一塊溜槽將上部的煤矸擋住，防止竄煤竄矸，然後到工作麵上段和陳新年一起開始調整支架皺架。當班帶班礦長李天春到1101采煤工作麵進行安全檢查，看到周忠建和陳新年用手鎬清理支架變形段的煤矸，李天春強調了調整支架皺架的注意事項。隨後，李天春從1101采煤工作麵下到工作麵機運巷，沿途檢查工作麵的安全，發現1101采煤工作麵溜煤斜坡上口有一根木杠棒，無保險繩和安全箅子等防墜設施。考慮到周忠建他們已經在處理支架皺架了，李天春就沒有上到工作麵去交代安全注意事項，直接到工作麵機運巷去了。

19時30分左右，由於工作麵有水，清理出的濕潤的煤矸從防竄矸的溜槽處堵塞上來了，周忠建便安排陳新年把煤矸放到溜煤斜巷裏去。陳新年順著工作麵下去放煤矸，過了一會，堵塞在溜槽處的煤矸就溜下去了，陳新年向周忠建晃燈，示意可以繼續處理支架皺架。

20時左右，檢查完310m軌道巷維修點、+250m水泵房和避難硐室安全的李天春回到1101采煤工作麵運輸巷。在1101采煤工作麵溜煤眼下口發現有一個礦燈亮起，一個人的屁股兜在眼口處，腳手朝上，喊了幾聲，無回應。

(二)搶險救援經過

隨即，李天春跑到+310m車場給礦長楊富群打電話，說“1101采煤工作麵出事了，趕快派人下來”。然後到+310m軌道巷叫上宴中雲和黃建新，拿上鋼釺、斧頭、掏扒、鋼管等工具前往事故地點。他們先用2根礦用工字鋼和1根鋼管加一些舊風筒布背好運輸巷與軌道巷之間的溜煤立眼上口後，用斧頭砍斷工作麵溜煤眼下口側邊支架背頂的兩根排材，用鋼釺在溜煤眼下口捅了一個小洞。此時礦長楊富群和祝啟坤也到了現場。在溜煤眼眼角處取下一根盤料後，煤矸就慢慢漏下來了，約漏了1礦車煤矸後，他們就把卡在眼子裏的工人取出來放到運輸巷幹燥處，發現工人是陳新年，全身都是煤泥漿，眼睛閉著，耳、鼻、口無血跡，頭部也無明顯傷痕。楊富群摸陳新年的心口，感覺心髒沒有跳動，探鼻息也沒有呼吸。隨後楊富群安排李天春等4人將陳新年運送出井。7月8日0時30分左右，陳新年被運出井口，隨後被送往鄰水縣殯儀館。

事故發生後，礦方按規定程序報告了四川煤礦安全監察局川東監察分局和廣安市安全監管局。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

陳新年獨自在工作麵下段放煤矸，不慎墜入防墜設施不可靠的溜煤眼裏，被隨後下滑的濕煤矸掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

1.勞動組織安排不合理。一是1101采煤工作麵調架時未安排專職瓦斯檢查工和安全員；二是僅安排陳新年獨自在1101采煤工作麵下段放煤矸。

2.作業01manbetx 和安全技術措施執行不到位。一是《1101采煤工作麵作業01manbetx 》規定“在工作麵放煤時，一人放煤，一人看護安全”，現場放煤時，沒有人看護安全；二是《1101采麵調整維修的安全技術措施》規定“溜煤眼上口采用3根長2m，直徑不低於100mm的圓木，間距300mm，且用抓釘固定牢固”，現場僅用一根木杠棒橫在溜煤眼上口。

3.隱患排查治理不及時。未及時治理和發現1101采煤工作麵的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作麵溜煤眼上口防墜設施不可靠、陳新年患有共濟失調症等事故隱患。

4.職工安全教育培訓不到位。作業人員安全意識淡薄，對溜煤眼上口防墜設施不可靠和獨自在工作麵下段放煤矸所存在的風險預判不足，自主保安和互助保安意識較差。

(三)事故性質

經調查認定，鄰水縣炭廠灣煤礦“7•7”事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.陳新年，男，52歲，炭廠灣煤礦采煤工。在工作麵放煤矸時，未發現溜煤眼上口防墜設施不可靠的隱患，墜入溜煤眼被煤矸掩埋窒息死亡。對此次事故負主要直接責任。鑒於陳新年已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

2.周忠建，男，48歲，炭廠灣02manbetx.com 班班長。調架前未認真檢查工作麵的安全，未發現溜煤眼上口防墜設施不可靠的隱患；未認真執行采煤工作麵作業01manbetx “在工作麵放煤時，一人放煤，一人看護安全”的規定。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款1.9萬元。

3.陳幫榮，男，48歲，炭廠灣煤礦副礦長，負責煤礦生產管理工作。安排工作麵調架時未安排專職瓦斯檢查工和安全員；對 “在工作麵放煤時，一人放煤，一人看護安全”的執行情況失察。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款1.9萬元。

4.李俊，男，29歲，炭廠灣煤礦技術負責人，負責煤礦安全生產技術管理工作。對作業01manbetx 和安全技術措施的執行和落實情況監督檢查不夠；對1101采煤工作麵的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作麵溜煤眼上口防墜設施不可靠和陳新年患有共濟失調等隱患失察。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款1.9萬元。

5.李天春，男，50歲，炭廠灣煤礦副礦長，負責煤礦安全管理工作。對作業規程和安全技術措施的落實監督檢查不夠；未及時排查治理1101采煤工作麵的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作麵溜煤眼上口防墜設施不可靠等隱患；對陳新年患有共濟失調失察；督促職工教育培訓不到位。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款1.9萬元。

6.楊富群，男，50歲，炭廠灣煤礦礦長，負責煤礦安全生產管理工作。對作業規程和安全技術措施的落實監督檢查不夠；未及時排查治理1101采煤工作麵的滴水進入溜煤眼、1101采煤工作麵溜煤眼上口防墜設施不可靠等隱患；對陳新年患有共濟失調失察；對職工安全教育培訓工作督促檢查不夠。對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十二條的規定，建議處2016年收入30%的罰款計2.4萬元。

7.祝玉福，男，64歲，炭廠灣煤礦董事長，受法定代表人委托主持全麵行政工作。對職工入職體檢把關不嚴，未發現陳新年患有共濟失調症；對職工安全教育培訓工作督促檢查不夠。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款1.9萬元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

鄰水縣炭廠灣煤礦，安全生產主體責任落實不力，勞動組織安排不合理，作業規程和安全技術措施執行不到位，隱患排查治理不及時，職工安全教育培訓不到位。對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條的規定，建議處罰款49萬元。

五、防範措施

(一)加強整改現場安全管理。強化科隊領導現場跟班製度，對重點作業地點和生產環節要安排專職瓦斯檢查工和安全員跟班現場監督檢查，確保作業規程和安全技術措施落實到位，堅決杜絕違章指揮和違章作業行為。

(二)強化隱患整改力度。全麵梳理今年以來開展的煤礦安全自檢、全麵安全“體檢”和安全大檢查排查出的隱患，按照“五落實”的原則製定整改方案和安全技術措施，認真組織整改，隱患未整改到位，決不允許恢複建設。

(三)加大職工安全培訓力度。認真組織職工學習作業規程、01manbetx 和安全技術措施，增強職工自主保安、互助保安意識，提高職工辨識作業場所事故隱患的能力，營造全體職工自覺遵章守規、按章操作的良好氛圍。

(四)嚴把職工入職身體體檢關。要組織新入職的職工進行健康體檢，對患有不適宜煤礦井下工作疾病的職工堅決不讓其從事井下作業。