興文縣光明煤業有限責任公司“8.22”運輸事故調查報告

興文縣光明煤業有限責任公司

“8.22”運輸02manbetx.com 調查組

2017年11月27日

興文縣光明煤業有限責任公司

“8·22”運輸02manbetx.com 調查報告

2017年8月22日22時50分，興文縣光明煤業有限責任公司121102運輸巷發生1起運輸02manbetx.com ，1人死亡，直接經濟損失162.5萬元。

一、02manbetx.com 調查組工作情況

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，2017年8月23日，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同宜賓市安全監管局、興文縣監察局、公安局、總工會和安全監管局組成事故調查組對該事故進行了調查，並邀請興文縣人民檢察院派員參加(詳見調查組成員名單)。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過井下勘察事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料和相關記錄，綜合03manbetx 事故現場勘察及技術鑒定報告等，查清了事故發生的時間、地點、經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議和防範措施。

二、事故概況

(一)礦井概況

興文縣光明煤業責任有限公司位於宜賓市興文縣古宋鎮，鄉鎮煤礦，煤與瓦斯突出礦井，核定生產能力210kt/a；許可開9、11煤層，允許開采標高+500m～-200m。煤層均無煤塵爆炸性，自然發火傾向性均為Ⅱ類(易自燃)，水文地質類型為中等。

礦井證件照全有效。該礦業主為梁洪武，法定代表人為何勇，礦長為李崇。煤礦配備了“五長、五科、五隊”和工程技術人員。

2017年6月23日，興文縣安全監管局以興安監礦〔2017〕48號文件批複礦井恢複生產，並將采掘頭麵調整為121102運輸巷掘進、111104頂板岩石運輸巷掘進；2017年8月1日，興文縣安全監管局興安監煤行〔2017〕16號文件將礦井采掘頭麵核準為111104頂板岩石運輸巷掘進、一采區+100m運輸石門掘進。2017年8月7日興文縣安全監管局在安全大檢查中發現該礦“121102切眼有幾根支柱漏液、頂板破碎、有淋水、上下安全出口不暢”隱患，要求該礦製定整改方案和措施進行整改。

(二)礦井生產係統概況

礦井采用平硐+斜井開拓，共布置有4個井筒，分別為+408m主平硐、+407m明斜井、+448排矸井和+467m回風斜井。

全礦井劃分2個水平，即+200m水平和+100m水平；劃分為兩個采區，+200m水平2個采區(一、二采區)、+100m水平2個采區(一、二采區)。現準備開采+200m水平二采區。

礦井現布置有121102采煤工作麵，111104頂板岩石運輸巷掘進麵、一采區+100m運輸石門掘進麵。121102采煤工作麵采用走向長壁後退式采煤法，放炮落煤，單體液壓支柱配合π型鉸接頂梁支護，全部垮落法管理采空區；采煤工作麵傾角300，采用搪瓷溜槽自溜出煤，采煤工作麵運輸巷采用人力推車+5t柴油機車運輸，通過二采區軌道上山串車提升下放至+100m水平，經5t柴油機車運到一采區軌道上山下車場，經此上山串車提升至+408m水平，再經3t柴油機車運輸出井。

礦井雙回路電源供電；礦井采用中央分列抽出式通風；采煤工作麵采用“U”型通風，掘進工作麵采用局部通風機壓入式通風；安全避險係統齊全有效。

(三)121102運輸巷概況

121102運輸巷沿11號煤層布置，全長368m，臥底掘進，以煤層頂板為巷道頂板，底板為粘土岩，設計上寬1.8m，下寬2.8m，梯形斷麵高2m，采用11#工字鋼架棚支護，半圓木背幫，支護間距為1m，敷設有18kg/m軌道、軌距600mm；此巷道內煤平均厚1.7m，煤層傾角30°，上為121102采煤工作麵，下麵未布置采掘工作麵，東南側平距18m(垂距8.5m)處布置有121102底抽巷(同標高)，西與121102運輸巷石門連接，東至121102采煤工作麵切眼處，2015年6月開掘，2017年4月完工。

該巷相對應地表為坡地，無水體、公共設施及房屋建築，對地麵最高標高+650m。

8月7日，興文縣安全監管局檢查發現121102采煤工作麵上下出口不暢等問題後，礦對此製定了整改方案和安全技術措施，對相關問題進行整改，整改期限自8月8日起至8月27日。

(四)事故地點概況

1.121102運輸巷全長368m，事故發生在121102運輸巷358m處(30m加強支護段內，上下幫各一根單體液壓支柱+11#工字鋼架棚)，事故點有0.8m段巷寬隻有1.5m，人行側寬度0.2m,280m至349m大部分段巷道人行側寬度0.4-0.7m，巷道340m-350m段，軌道坡度達26‰-61‰，280m-360m段采用人力推車，280m至外采用5t柴油機車運輸，340m-350m段礦車在能自動滑行的坡道上停車，現場未發現有將車輛固定的礦車製動器或阻車器。

2.121102運輸巷風量為561m³/min，事故點的瓦斯濃度為0.06%，氧氣濃度為20.06%。

3.121102切眼下安全出口處有一台煤電鑽，121102運輸巷284m處，有一台煤電鑽綜保,巷道下幫敷設有127v煤電鑽電纜(MY3x4+1x4)和瓦斯監控纜線，未發現電氣失爆和纜線破損。

4.121102運輸巷內無垮塌現象；121102工作麵支護完好，無垮塌現象。

5.受傷者事故後在121102運輸巷360m處，背靠上幫，坐於底板上，該處巷道寬度1.9m，人行側寬度0.6m，該處為加強支護段，支護良好。

6.121102運輸巷采用1t“U”型礦車運輸，礦車長2m(+碰頭)，寬0.9m，高1.14m。

三、事故發生經過及搶險施救情況

(一)事故發生經過

2017年8月22日14時，中班帶班礦長車廷剛組織召開班前會，會上對當班的頂板、運輸、“一通三防”等方麵的安全工作進行強調，安排了中班工作，其中，采煤鄒孝銀班負責處理121102切眼下安全出口的整改工作(縣安監局安全大檢查提出安全隱患)，當班安全員為易方林，瓦檢員王從剛，早班下班井外放炮後，16時30分，121102切眼12名工作人員陸續下井。

17時許到達工作地點後，班長鄒孝銀安排孫廷海、周德強在121102運輸巷清理水溝、岔口車場連接礦車；劉曉華、林在常、鄧地華在下出口裝運煤炭後推車到岔口車場，鄒孝銀、李國剛、易方華、彭強在工作麵支護，機車司機劉德文負責從岔口車場到+200m上車場段的機車運輸。不久後，車廷剛到達121102切眼指揮現場支護,隨後離開到+100m運輸石門掘進工作麵檢查，鄒孝銀四人繼續在工作麵回收支柱(密集排)，清理煤矸石，約回收了20m斜長支柱後準備下班。

22日22時50分左右，鄧地華將已經裝好的前一車煤矸石推至車場，林在常在切眼幫著疏通溜槽內的煤矸石，班長鄒孝銀和瓦斯檢查員王從剛從回風巷離開，劉曉華在下安全出口裝最後一車煤矸石後，在礦車側方位推拉礦車，礦車運行時將其擠壓在巷道幫壁上。安全員易方林和林在常下到下安全出口時，看見劉曉華坐在下安全出口處，就問劉曉華怎麼了，劉曉華說胸口痛，隨即安全員易方林立即向調度室當班調度值班人員蔡洪全進行彙報，並立即組織人員將劉曉華裝在礦車裏，於23日0時27分運送出井，隨後用小轎車於0時36分送往興文縣光明骨科醫院，在轉往縣第二人民醫院過程中經搶救無效於5時死亡。興文縣光明骨科醫院出具的死亡證明為死者左胸多發性肋骨骨折、肺挫傷、失血性休克死亡。

(二)事故報告、搶險及善後情況

22時50分左右，調度室值班人員蔡洪全向地麵值班礦長楊永昌(機電礦長)作了轉報，楊永昌隨即向礦長李崇電話報告，送往醫院後，煤礦辦公室主任張濤於23日4時向業主梁洪武電話報告了情況。在傷員因搶救無效死亡後，張濤於23日5時20分向業主梁洪武電話報告了情況，梁洪武於5時30分通知礦長李崇，安排其向上級部門報告，李崇於6時34分向駐礦安監員報告了情況，駐礦安監員和李崇隨後向興文縣安全監管局分別作了報告。8時，縣安全監管局向川南煤監分局和宜賓市安監局報告，川南煤監分局立即會同宜賓市安監局趕赴現場，因傷者受傷時獨自一人情況不明，經進一步核實為安全生產事故後，隨即會同興文縣有關部門聯合成立事故調查組開展事故調查處理工作。目前善後工作已全部處理完畢，礦區秩序穩定。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

作業人員違章在礦車側方位推拉礦車，礦車運行時將其擠壓在巷道幫壁上導致事故發生。

(二)間接原因

1.現場基本安全條件差，事故發生點巷道寬度不夠，人行側寬度最窄處僅0.2m,坡度超7‰，最大61‰，采用人力推車，軌道鋪設不平直，淤泥多。

2.煤礦現場管理差，對事故點巷道工程安全質量把控不嚴；煤礦隱患排查不到位，未排查出事故點隱患。

3.事故發生後，煤礦未按規定在1小時內向興文縣負有安全生產監督管理職責的部門和駐地煤礦安全監察機構報告。

4.礦安全教育培訓不足，工人安全自保能力和應急救援能力差，未將安全生產各崗位責任製落實到操作層麵。

(三)事故性質

經調查認定：興文縣光明煤業有限責任公司“8·22”運輸事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員的責任認定及處理建議

(一)建議免予追究責任的人員

劉曉華，運輸工，在人力推車時未遵守《煤礦安全01manbetx 》第三百八十九條第一款和本礦《121102切眼整改安全技術措施》中“禁止兩側推車”的規定，在側方位推拉礦車，造成自身被礦車和巷道幫壁擠壓受傷，應對事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予追究其責任。

(二)建議給予行政處罰的人員

1.楊永昌，分管機電的副礦長，負責煤礦機電運輸管理工作，對現場安全基本條件差失察，對事故點巷道工程施工質量的把控不嚴，應對事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款9000元。

2.巫洪剛，分管安全副礦長，負責礦井安全隱患排查、安全培訓、應急救援工作，對事故點巷道工程安全質量把控不嚴，未排查出事故點隱患，對工人業務和應急救援培訓教育不足，對工人違章行為製止不力，應對事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款9000元。

3.車廷剛，專職帶班礦長，當班帶班，現場管理差，當班檢查時，未發現事故點隱患，對現場工人違章製止不力，應對事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款9500元。

4.王小剛，分管生產副礦長，負責礦井安全生產、現場工程質量監督、驗收等工作，對事故點巷道工程安全質量把控不嚴，未排查出事故點隱患，應對事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款9500元。

5.李文飛，總工程師，負責礦井技術、安全生產標準化等工作，對事故點巷道工程安全質量把控不嚴，未排查出事故點隱患，應對事故負重要管理責任，依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議對其處罰款8000元。

6.李崇，礦長，全麵負責煤礦安全生產管理工作。對事故點巷道工程安全質量把控不嚴，未排查出事故點隱患，對現場安全基本條件差失察，安全管理不到位，對職工的安全教育培訓不足。違反《安全生產法》第十八條的規定，應對事故負重要管理責任。依據《安全生產法》第九十二條第一款的規定，建議對其處罰款18021元；發生事故後，未按規定及時向興文縣負有安全生產監督管理職責的部門和駐地煤礦安全監察機構報告，依據《安全生產法》第一百零六條第二款的規定，建議對其處罰款36041元，合並對其處罰款54062元(2016年光明煤業有限責任公司礦長收入為60069元)。

六、對有關責任單位的處理建議

興文縣光明煤業有限責任公司未認真落實企業安全生產主體責任，運輸管理不到位，安全技術措施落實不到位，現場安全管理不到位，對職工安全教育培訓不到位，應對事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議對其處罰款49萬元。發生事故後，煤礦未按規定及時向興文縣負有安全生產監督管理職責的部門和駐地煤礦安全監察機構報告，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)項的規定，建議對其給予警告，並處罰款3萬元。共計處罰款52萬元。

七、防範措施

(一)針對此次事故，完善工程安全質量驗收製度，嚴格執行工程質量、安全條件考核獎懲製度，嚴格按標準組織驗收。

(二)積極推進礦井安全質量標準化工作，特別在運輸係統安全質量標準化方麵，嚴格按照新的標準要求，對照整改，確保運輸單項標準化達二級。

(三)加強現場管理，重視工人反映的安全問題，認真組織隱患排查、整改工作，狠抓現場違章行為。

(四)加強職工教育培訓工作。一是針對此次事故，進行一次全員安全教育培訓，認真03manbetx 事故的原因，深刻汲取事故教訓；二是完善礦井教育培訓計劃，加強應急救援演練，教會從業人員針對不同類型的傷害應該采取的措施和基本的救援經驗，提高員工自保和互助保安能力；三是及時、如實報告安全生產事故。

附件：

興文縣光明煤業有限責任公司“8.22”運輸事故調查組成員名單

興文縣光明煤業有限責任公司 “8.22”運輸事故調查組

2016年11月27日