達州市開江星源煤礦“10.3”運輸事故調查報告

2017年10月3日10時40分左右，達州市開江星源煤礦(以下簡稱星源煤礦)井下發生一起運輸02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失95.801萬元。

根據《安全生產法》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》和《四川省人民政府辦公廳印發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)的相關規定，成立了由四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，開江縣監察局、安全監管局、公安局、總工會等有關部門組成的02manbetx.com 調查組，並邀請開江縣人民檢察院派員參加02manbetx.com 調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證、查閱相關資料，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

星源煤礦位於開江縣廣福鎮雙河口村，由原開江縣廣福鎮蘭草溝煤廠整合開江縣龍王坡煤礦形成。2010年6月8日開始施工建設，2016年11月煤礦竣工驗收投產，設計生產能力9萬噸/年。

該礦為普通合夥企業，執行事務合夥人：蔡裕建、楊發全,統一社會信用代碼：9151172358835890X4，成立日期：2011年11月17日，合夥期限：2011年11月17日至長期。

礦井《采礦許可證》證號為C5100002010021120055648，有效期限：2012年12月18日至2022年12月18日，井田麵積4.986平方公裏，法定開采K1煤層，開采深度：+780m至+400m標高，共有8個拐點圈定。煤層傾角平均26°，煤層厚度平均0.48m。

礦井《安全生產許可證》證號：川MK安許證字[2016]5117231949B，有效期：2016年11月29日至2019年11月28日。

礦井核定生產能力9萬噸/年，低瓦斯礦井，平硐+斜井開拓，中央並列抽出式通風(+529m副平硐和+529m主斜井進風，+585m西回風平硐回風)，兩班製作業。開采的K1煤層無煤塵爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類(屬不易自燃煤層)，礦井水文地質類型中等。

礦井劃分為一個水平(+400m水平)，+400m水平布置3個采區，每個采區布置2個區段；目前生產采區為一采區，一采區現有2個采煤工作麵(4111采煤工作麵、4112采煤工作麵)和2個掘進工作麵(4113運輸巷掘進工作麵、+400m水平運輸巷掘進工作麵)。采煤工作麵采用走向長壁采煤法，放炮落煤，單體液壓支柱配金屬鉸接頂梁支護，矸石條帶充填管理頂板。掘進工作麵采用炮掘機裝，錨杆支護。

礦井為雙回路供電(雙回路取自國網505變電所和寶城寨水力發電站)；排水係統為一級排水；提升係統為主斜井采用JTP-1.6×1.2型礦用提升絞車提升，主要運輸大巷采用5t礦用防爆型蓄電池電機車運輸；建設有KJ101N型安全監測監控係統、KJ151型人員定位係統、通訊聯絡係統、壓風自救係統、供水施救係統和緊急避險係統。

煤礦“五長五科五隊”配備齊全，礦長王德中(安全資格證號：煤14051000102195，有效期限：2014年12月1日至2017年12月1日)，生產副礦長龍開友，安全副礦長謝張平，機電副礦長譚順彬，技術負責人吳聲權；設置了生產技術科、通風科、機電科、安監科、調度室等安全生產管理機構，下設機電隊、通風隊、運輸隊、采煤隊、掘進隊，配備有機電、地測、通風、采掘四類專業技術人員4人。

2017年5月2日《開江縣安全生產監督管理局關於同意達州市開江星源煤礦春節後恢複生產的批複》(開江安監煤〔2017〕16號)同意煤礦複產。

(二)災區概況

事故發生在+400m水平井底車場距空重車道交彙點77.8m—78.8m(距避難硐室出口2.2m—3.2m)處。該處巷道布置在煤層底板砂岩中，半圓拱斷麵，高3.2m，寬3.6m，采用錨噴支護，敷設22kg/m鋼軌，事故點巷道坡度從西向東3‰。

事故現場有一台CTY5/679CB防爆特殊型蓄電池機車和10輛側卸式礦車，10輛礦車采用三環鏈連接，礦車與機車連接。機車車頭距避難硐室3.2m。車頭前方1m範圍內7處大小不等血跡。勘查人員人工將機車頭朝井底車場方向移動後發現，車頭下方0.8m範圍內有3處大小不等血跡，遇難者佩戴的礦燈燈線外皮受擠壓破損。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2017年10月3日7時34分，瓦檢員楊通舉、+400m水平運輸大巷掘進工作麵掘進班班長毛龍長和當班職工譚世江、袁友明、楊厚高一行共5人由+529m副平硐入井,入井前在井口綜合辦公室召開了班前會。5人乘坐人行暗斜井的架空乘人裝置到達+400m水平，步行經人行聯絡巷、井底車場，於8點左右到達作業地點+400m水平運輸大巷掘進工作麵，約5分鍾後機電科長許忠坤到達該工作麵。楊通舉現場檢查瓦斯確認沒有問題後，通知毛龍長等人可以作業並強調要注意安全。許忠坤將工作麵粉塵傳感器和甲烷傳感器向磧頭方向進行移動，並將耙矸機電纜進行了加長。許忠坤工作完向楊通舉打招呼後便離開工作麵前往水泵房檢查設備。楊通舉隨後也離開該工作麵前往4113掘進工作麵(該工作麵已於2017年9月28日放假,當天無人作業)檢查瓦斯，離開前毛龍長委托其帶信給機車司機運送空礦車到該工作麵。

負責+400m運輸的機車司機丁宣田在10月2日下班後將機車停放在避難硐室附近，並違規將機車鑰匙放在機車坐墊下麵。因10月3日煤礦更換主斜井鋼絲繩，丁宣田請假到鎮上看病，+400m水平沒有機車司機，楊通舉便擅自駕駛機車準備自行運送空礦車至+400m水平運輸大巷掘進工作麵。楊通舉違章腳站在機車碰頭上，一手抓機車，一手伸進窗口操作控製器調速手柄，以便觀察機車後麵的礦車是否連接在一起。由於操作不熟練，操作控製器手柄速度過快，導致機車速度加快，楊通舉慌忙之中操作控製器手柄快速減速。受慣性力作用，礦車和機車發生碰撞，導致楊通舉仰麵摔倒在機車前方，導致礦帽脫落，後腦勺受傷。

許忠坤檢查完水泵房的設備和水量後在水泵房休息了一會兒，隨後前往+400m水平井底車場，看見安全副礦長(帶班礦領導)謝張平正在緊主提升絞車鋼絲繩頭U型卡上的螺栓，便上去幫忙。約10時33分左右，二人聽見有機車拉礦車運行的聲音，感覺運行速度很快，二人看見前方避難硐室附近有一束礦燈燈光射向井底車場方向。很快機車運行的聲音減弱，燈光也看不見了。二人便一同前往查看，發現距避難硐室不遠處，楊通舉仰麵倒在機車車頭前方的軌道中間，頭上有破口，血跡模糊，右腿放在機車碰頭上，左腿放在碰頭下麵，機車車頭附近巷道摔落有一盞已破損的礦燈。

(二)事故搶險救援經過

謝張平隨即將楊通舉扶起，楊通舉直說頭很痛，許忠坤便前往避難硐室打電話向地麵報告。地麵調度室值班員嚴官英接到許忠坤事故報告後立即向礦長王德中進行了彙報，王德中立即電話報告業主楊發全安排救護車，同時安排正準備下井的機電礦長譚順彬、機修工譚周權等人入井查看，之後王德中也換衣服入井。

許忠坤打完電話後立即返回，由謝張平抬頭扶腰、許忠坤抬腳一道將楊通舉放在空礦車內，由謝張平進入礦車照顧楊通舉。此時譚順彬也到達該處，與許忠坤一道將坐在礦車中的楊通舉、謝張平推往主斜井下車場摘掛鉤處，由許忠坤通知地麵提升，此時譚周權也趕到了現場。10時54分，楊通舉、謝張平、譚周權三人一起從主斜井出井。

王德中出井後同已出井的謝張平等人一道用擔架將楊通舉送往澡堂擦洗身體。擦洗時發現其胸部無傷痕，後腦出血，右臉腫脹，意識清醒。王德中問楊通舉到底是怎麼回事?楊通舉回答是自己不小心。過了一會兒王德中再次詢問楊通舉是如何受傷的，楊通舉回答“我開了機車”。之後由謝張平、放炮工梁遠見護送楊通舉坐礦上的皮卡車前往開江，在距開江縣長嶺鎮約1km處，與趕來的120救護車會合。楊通舉轉入救護車後被送往開江康複醫院搶救，經搶救無效於當日14時左右死亡。

醫院出具的《居民死亡醫學證明(推斷)書》注明死亡原因為“複合性損傷、呼吸循環衰竭”。

大竹縣公安局物證鑒定室《鑒定文書》顯示“楊通舉的死亡原因符合嚴重顱腦損傷死亡”。

事故發生後，星源煤礦在規定時間內報告了開江縣安全監管局和四川煤礦安全監察局川東監察分局。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

楊通舉無證駕駛機車，機車啟動時違章站在機車前方碰頭上，在機車啟動過程中急停時失穩摔倒，頭部受傷經搶救無效死亡。

(二)間接原因

1.安全生產責任製落實不到位。機車司機丁宣田未認真執行《電機車司機崗位責任製》，未妥善保管電機車鑰匙,將鑰匙放在駕駛室坐墊下,導致瓦檢員楊通舉擅自啟動機車,造成事故發生。

2.煤礦“三違”行為查處不力。非機車司機違規擅自操作機車；機車操作人員違章腳站在機車碰頭上操作機車；煤礦管理人員曾發現過瓦檢員楊通舉擅自駕駛機車，僅口頭進行製止, 對其違章行為未進行嚴格處理，反“三違”不力，導致違章行為再次發生。

3.隱患排查治理不徹底。對停運機車的管理不力，未排查出停運機車的鑰匙管理不善的問題。

4.礦井安全教育培訓不到位。作業人員未牢固樹立“安全第一”思想，安全意識淡薄，自主保安、互助保安意識差。

(三)事故性質

經調查認定，星源煤礦“10·3”運輸事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任認定及處理建議

(一)對事故單位相關責任人的責任認定及處理建議

1.楊通舉，男，50歲，星源煤礦瓦斯檢查工。違反煤礦電機車管理製度和安全技術01manbetx 01manbetx ，違章駕駛機車，導致事故發生。對此次事故負主要直接責任。鑒於楊通舉已在事故中死亡，建議免於追究其責任。

2.丁宣田，男，46歲,星源煤礦機車司機，負責+400m水平運輸工作。未認真執行礦井《電機車司機崗位責任製》，未將電機車鑰匙隨身攜帶而是放在駕駛室坐墊下,導致瓦檢員楊通舉違章駕駛機車。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款19000元。

3.雷善成，男，49歲，星源煤礦運輸隊長。機運事故隱患排查治理不徹底，對停運的礦井機車管理不力。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款18000元。

4.雷順彬，男，53歲，星源煤礦機電副礦長, 負責全礦機電、運輸和監測監控係統管理工作。機運事故隱患排查治理不徹底，對停運的礦井機車管理不力。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款18000元。

5.謝張平，男，47歲，星源煤礦安全副礦長，事故當班帶班領導，負責全礦日常安全生產管理工作。對礦井機車運輸管理方麵存在的問題和隱患失察；對發現的違章行為查處不力；對職工安全教育培訓不到位。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款19000元。

6.王德中，男，55歲，中共黨員，星源煤礦礦長，業主代表,負責全礦安全生產管理工作。督促落實安全生產管理規章製度不力；對礦井運輸管理方麵存在的問題和隱患失察；對職工安全教育培訓不到位。對此次事故負重要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第13號)第十八條第一款第一項規定，建議處2016年收入(6.6萬元)30%的罰款19800元。

7. 楊發全，男，55歲，星源煤礦業主。督促落實安全生產責任製不到位，反“三違”工作不力，對職工安全教育培訓不夠。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款19000元。

(二)對事故單位的責任認定及處理建議

星源煤礦，安全生產責任製落實不到位，煤礦“三違”行為查處不力，隱患排查治理不徹底，職工安全教育培訓不到位。對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項之規定，建議處罰款49萬元。

五、事故防範措施

(一)完善礦井各項安全生產規章製度、作業01manbetx 、安全技術措施並嚴格執行。將礦井安全管理責任、製度、措施嚴格落實到每個工作環節、每個工作崗位，並加強督促檢查，確保落實到位。

(二)開展反“三違”專項整治。完善煤礦“反三違”工作管理製度，規範從業人員安全行為，強化防範違章、查處違章、治理違章，建立常態工作機製，有效預防和杜絕各類事故的發生。

(三)加強煤礦機電運輸管理。深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真排查煤礦機電運輸管理中存在的事故隱患和薄弱環節，堅決杜絕類似事故的發生。

(四)加強職工安全教育培訓。組織職工學習《煤礦01manbetx 01manbetx 》、《01manbetx 01manbetx 》、《作業規程》和本礦製定的各項安全生產規章製度等，增強職工自主保安、互助保安和自覺遵守規章製度的意識，杜絕違章作業。對發現的“三違”行為必須依法依規嚴肅處理，防患於未然。