四川神州礦業開發有限公司（觀音煤礦）“10·2”其它事故調查報告

2017年10月2日13時30分左右，四川神州礦業開發有限公司觀音煤礦(以下稱觀音煤礦)二采區溜煤上山發生一起其它02manbetx.com ，死亡一人，直接經濟損失127.9萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》和《四川省人民政府辦公廳印發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)的有關規定，2017年10月3日，四川煤礦安全監察局川東監察分局牽頭，會同大竹縣安監局、監察局、公安局、總工會等部門組成02manbetx.com 調查組，並邀請大竹縣人民檢察院派員參加02manbetx.com 調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入井下勘察事故現場，調查詢問有關當事人、查閱有關資料，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

觀音煤礦為證照齊全的生產礦井，生產能力150Kt/a。低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵具有爆炸危險性，水文地質類型中等。

礦井采用平硐+暗斜井開拓，布置了三個井筒： +516m主平硐、+516m副平硐、+524m回風平硐 。布置了兩個水平：+320m水平、+200m水平，+200m水平采用上、下山開采，上山段在+320m～+200m布置3個采區，分別為一、二、三采區；下山段+200m～+100m布置2個采區，分別為四、五采區。

礦井現生產水平為+200m水平，生產采區為一、二采區，現在一采區內布置了2017-1回采工作麵，在二采區內布置了2026-1回采工作麵和二采區K3煤層北運輸大巷掘進工作麵。

(二)事故地點基本情況

事故地點位於二采區溜煤上山(發現死者位於溜煤上山內裝煤口上方1m處)，二采區溜煤上山上接+275m區段皮帶機運輸巷，下接+200m水平K6煤層運輸大巷。事故後現場勘查情況如下：

1.+275m區段皮帶機運輸巷長300餘米，巷道斷麵為梯形，上幫高2.8m、下幫高1.6m，寬2.2m，采用錨杆支護。運輸巷皮帶機機頭卸載處與溜煤上山正交。

2.溜煤上山係煤層巷道，巷道斷麵呈梯形，斜長145m，最大坡度34°，采用錨杆支護。溜煤上山上口高2.2m、寬3m，上口設置有金屬防墜網，防墜網旁留有長2.2m、寬0.5m的口子供人員進出溜煤上山檢修，但溜煤上山內未用隔牆留出人員進入檢查和處理堵塞的處理間(人行間)。

該溜煤上山從上向下行5m處的巷高2.2m、寬3.6m，溜煤槽寬0.8m，巷道傾角29°；30m處的巷高2.0m、寬2.2m，溜煤槽寬0.8m，巷道傾角22°；56m處巷高2.0m、寬2.2m，溜槽寬0.6m，巷道傾角34°； 117m處巷高2.2m，寬2.5m，此處到大巷下煤口長約28m段浮煤堆積(厚約0.1-0.9m)；在145m處巷道寬2.5m，頂板到浮煤麵1.3m。上山的溜槽內有流水。裝煤眼口的北側設置有人員上下的鋼製樓梯。

3.+200m水平K6煤層運輸大巷斷麵為梯形，高2.8m，寬3.7m，錨杆(網)支護，用作煤炭運輸、進風、行人。

(三)煤礦對二采區溜煤上山裝(放)煤的管理情況

二采區溜煤上山由煤礦機采隊管理，煤礦編製有“溜煤眼裝(放)煤的安全技術措施”(以下簡稱技術措施)，該技術措施規定：“裝煤工必須了解清楚上一班的溜煤巷積煤情況，同時裝煤工每隔2~3班對溜煤眼全麵檢查，對頂(幫)來壓變化、溜子是否平直、脫節，發現問題必須立即處理”。而日常對溜煤上山的檢查任務實際由機采隊皮帶機司機(放煤工)具體執行。

二、事故發生及搶險救援經過

2017年10月2日上午7時許，二采區2026-1機采隊隊長吳顯舉在采煤隊辦公室主持召開班前會後，采煤班班長王登傑帶領職 工羅合祥、羅文全、曾先富、謝世全、冷建進井作業。王登傑安排皮帶機司機冷建在+275m運輸巷皮帶機頭開皮帶機、謝世全在+200m水平大巷裝車，然後帶領羅合祥、羅文全、曾先富在采煤工作麵上段割煤和支護。當班采煤任務完成後，羅合祥、羅文全、曾先富就從采麵上安全出口下班了。王登傑從工作麵下到運輸巷，約12點半左右到達皮帶機頭處，看見冷建正和隊長吳顯舉在處理皮帶機跑偏，王登傑對冷建說：“你把煤拉完了象以前一樣檢查溜煤上山是否有堵塞，然後幫謝世全在+200m水平大巷裝車，裝完就下班”，冷建回答：“要得，我把皮帶調好後就去檢查”。王登傑安排完後就和隊長吳顯舉一起下班出井了。

約13時45分，+200m水平大巷裝車工謝世全在裝第24個礦車時，發現溜煤眼口煤炭下不來，他就爬到梯子上去看，看到距眼口約1米高處有一隻筒靴，他用手去拽筒靴，發現是一個人蜷曲在眼子內，他用力拉了幾下這個人的衣服，拉不動，人也沒反應，他馬上跳下樓梯跑到距溜煤眼子約10餘米的電話處向調度室報告說溜煤上山出事了。調度室接到電話後，立即向礦長經廷奎彙報，礦長立即通知了生產礦長唐文武，同時安排安監科長唐文明帶領調度主任李升益、救護隊員吳真明、餘中燃趕赴現場，和聞訊趕到的作業人員蔣德見、宋友雲、謝世全一起搶險。經1個多小時施救將冷建搶救出溜煤眼口，發現人已無呼吸，唐文明等人於17時5分將冷建運出井口，經地麵等候的120醫務人員檢查，確定人已死亡。

事故發生後，煤礦報告了大竹縣安全監管局和四川煤礦安全監察局川東監察分局。

三、事故原因

(一)直接原因

二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)，當班皮帶機司機冷建檢查溜煤上山時跌入溜槽，滑入溜煤眼口後被濕煤掩埋窒息死亡。

(二)間接原因

1.煤礦隱患排查治理不到位。未查出二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)的事故隱患；對溜煤上山內的流水未采取封堵疏幹措施；溜煤上山內的浮煤未定期清理，溜煤上山下段浮煤長距離堆積。

2.技術措施存在缺陷。《煤礦01manbetx 01manbetx 》執行說明規定：“必須指定專業人員定期檢查溜煤眼，發現問題，及時處理” “檢查溜煤眼時，必須查明有無有害氣體，氧氣濃度是否符合規定”。該礦的技術措施中規定的是裝煤工定期檢查溜煤眼，未規定專業人員檢查；技術措施中對檢查時是否查明有害氣體和氧氣濃度無規定。

3.技術措施執行不到位。技術措施中規定的是裝煤工定期檢查溜煤眼，而現場實際安排的是放煤工定期檢查溜煤眼。

4.煤礦安全培訓教育不到位。現場作業人員安全意識淡薄，自主保安能力差。

四、事故性質

通過調查認定：觀音煤礦“10·2” 事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的責任認定和處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.經廷元，煤礦業主。督促落實安全生產責任製不到位，對職工安全教育培訓不夠。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項的規定，建議處罰款1.9萬元。

2.經廷奎，礦長,煤礦主要負責人。隱患排查治理不到位，未查出二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內的流水未采取封堵疏幹措施；對技術措施審查把關不嚴；對職工培訓教育不到位。對此次事故負重要責任。依據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第13號)第十八條第一款第一項規定，建議處2016年收入7.5萬元的30%的罰款計2.25萬元。

3.魏朝榮，礦井技術負責人。對技術措施審查把關不嚴；對技術措施的貫徹執行情況監督檢查不力；隱患排查治理不到位，未查出二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內的流水未采取封堵疏幹措施；對職工培訓教育不到位。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款1.9萬元。

4.魏方軍，安全副礦長。隱患排查治理不到位，未查出二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內的流水未采取封堵疏幹措施；對技術措施的貫徹執行情況監督檢查不力；對職工培訓教育不到位。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款1.9萬元。

5.唐文武，生產副礦長。隱患排查治理不到位，未查出二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)的事故隱患，對溜煤上山內的流水未采取封堵疏幹措施；對技術措施審查把關不嚴；對技術措施的貫徹執行情況監督檢查不力。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款1.9萬元。

6.張勇，煤礦技術員。技術措施的編製存在缺陷，未嚴格按照《煤礦01manbetx 01manbetx 》執行說明的規定編製技術措施。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款1.9萬元。

7.吳顯舉，機采隊隊長。隱患排查治理不到位，溜煤上山內的浮煤未安排定期清理，致溜煤上山下段浮煤長距離堆積；對技術措施的貫徹執行情況監督檢查不力；對職工培訓教育不到位。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款1.9萬元。

8.王登傑，事故當班班長。隱患排查治理不到位，溜煤上山內的浮煤未安排定期清理，致溜煤上山下段浮煤長距離堆積；技術措施執行不嚴，技術措施規定由裝煤工定期檢查溜煤眼，而王登傑實際安排由放煤工冷建定期檢查溜煤眼；對職工培訓教育不到位。對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第二項規定，建議處罰款1.9萬元。

9.冷建，當班皮帶司機。安全意識淡薄，自主保安能力差，檢查溜煤上山時跌入溜槽，滑入溜煤眼口後被濕煤掩埋導致事故發生。對此次事故負直接責任。鑒於冷建已死亡，不予追究責任。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

觀音煤礦，二采區溜煤上山未用隔牆留出處理間(行人間)，隱患排查治理不到位，技術措施編製、審查、執行存在缺陷，職工安全教育培訓不到位。對此次事故負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第一款第一項規定，建議處罰款49萬元。

六、防範措施

(一)切實加大02manbetx.com 隱患的排查治理力度。嚴格執行《煤礦01manbetx 01manbetx 》第一百三十四條和對該條的執行說明的規定。溜煤上山必須用隔牆留出處理間(行人間)。嚴禁煤倉、溜煤(矸)眼兼作流水道，煤倉、溜煤(矸)眼內有淋水時，必須采取封堵疏幹措施，沒有得到妥善處理不得使用。溜煤上山上口必須使用篦子、上山內的浮煤(矸)必須及時清理，防止煤(矸)眼堵塞。

(二)切實加強煤礦技術管理工作。煤礦的作業01manbetx 、安全技術措施等技術文件首先要符合法律法規的規定，同時要結合現場實際情況，且內容必須完善，做到合法合規，具有針對性、可操作性和實效性；技術文件一旦簽審通過，必須嚴格執行，不得變通走樣。現場情況發生變化後，要及時進行補充修改。

(三)強化從業人員安全教育培訓，不斷提升職工安全素質。煤礦要切實抓好安全教育培訓工作，努力提高職工的安全意識、業務素質和操作技能。千方百計通過事故警示教育，職工講安全、查安全、寫心得體會，手指口述等多種方式，進一步提升各類從業人員的自主保安和互助保安能力。