珙縣諾金礦業有限責任公司“11·11”運輸事故調查報告

珙縣諾金礦業有限責任公司“11·11”運輸02manbetx.com 調查組

2017年12月4日

2017年11月11日19時30分，珙縣諾金礦業有限責任公司(以下簡稱諾金煤礦)井下+635m回風下山下車場發生一起運輸02manbetx.com ，死亡1人，直接經濟損失92萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省人民政府辦公廳關於加強煤礦安全監督管理工作的實施意見》(川辦發〔2005〕29號)等有關法律法規，四川煤礦安全監察局川南監察分局會同宜賓市安全監管局，珙縣監察局、公安局、安全監管局、人社局、縣總工會等單位，組成珙縣諾金礦業有限責任公司“11·11”運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行了調查，並邀請珙縣人民檢察院派員參加了事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查清了事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

諾金煤礦位於珙縣觀鬥苗族鄉，始建於2007年6月，2011年1月投入生產，2012年2月成立公司(私營企業)，法定代表人曹登高，公司注冊資本金100萬元人民幣。

該礦礦區範圍由11個拐點圈定，麵積1.4733km2，核定生產能力90kt/a。法定開采標高+800m～+550m，開采8-1、8-2、15號煤層。

礦井屬正常生產礦井。2017年11月6日，珙縣安全監管局同意該礦恢複生產(珙安監發〔2017〕177號)，核定1個采煤工作麵：1152采煤工作麵；3個掘進工作麵：1153運輸巷、1153回風巷、415回風探煤巷掘進工作麵。

礦井證照齊全有效，采礦許可證：C5100002010066220067827(有效期至2017年12月7日)；安全生產許可證：(川)MK安許證字〔2017〕5115261746B(有效期至2020年6月27日)；工商營業執照：91511526553463240Q(有效期長期)。

煤礦“五長五科五隊”機構和人員配備齊全。配備礦長、總工程師、安全副礦長、生產副礦長、機電副礦長各1人，安全、采掘、地測、通風、機電副總工程師各1人；設置有安全科、調度室、技術科、機運科、通風科以及采煤隊、掘進隊、機電隊、通風隊、運輸隊、瓦斯隊，配備有采煤、掘進、機電、通風、地測技術員各1名。礦井建立了崗位責任製、安全生產責任製、應急救援管理、隱患排查等各類安全管理製度。

(二)礦井生產係統情況

礦井采用平硐+暗斜井開拓，目前開采+635m水平 15號煤層。1152采煤工作麵，采用走向長壁後退式開采，放炮落煤，刮板運輸機輸送煤炭。3個掘進工作麵均為炮掘。斜坡串車提升，平巷機車運輸。中央並列抽出式通風，一個進風井、一個回風井，回風井安裝2台4-72№20E型離心式通風機，總進風量為1682m3/min。地麵和井下均采用雙回路電源供電。

礦井排水係統采用一級機械排水，+635m水平水泵房安設有2台100D45×3型水泵，1台80D45×3型檢修水泵，敷設兩趟無縫鋼管排水至地麵。

礦井建有六大係統，宜賓市安全監管局同意該礦暫緩建設井下緊急避險硐室(宜市安監批〔2013〕35號)。

(三)事故當班井下人員情況

事故當班井下進行正常生產，當班入井31人。其中1153運輸巷掘進工作麵5人，1153回風巷掘進工作麵5人， 1152采煤工作麵5人，運輸工8人，測量放線2人，帶班礦領導1人，瓦斯檢驗工3人，安全檢查工2人。

(四)事故及相鄰區域概況

1.+635m回風下山為半圓拱斷麵，巷道寬約2.67m、牆高1.1m、拱高1.55m，坡度21°，總斜長38m。該巷擔負415回風探煤巷掘進工作麵提升運輸任務，絞車型號JD-1.6；單道雙軌布置，鋼軌型號為15kg/m。下車場巷道東側距落平點4.1m處有一躲避硐室，躲避硐室外寬2m、內寬1.65m、高1.9m、深2.1m，硐室口設置一門坎高0.45m(距離軌道0.5m)。車場距落平點11.1m處有一阻車器，阻車器往北4.3m處有一組連鎖風門。+635m回風下山下車場提升信號燈位於巷道西側距落平點5.5m處。

2.事故點位於+635m回風下山下車場西側距落平點4.7m處。事故地點巷寬2.67m、牆高1.1m、拱高1.55m，水溝(位於巷道西側)寬0.6m。事故地點西側巷幫距軌道1.18m、東側巷幫距軌道0.9m，西側軌道與巷幫間有2根支撐圓木。該處軌距600mm；有兩輛載滿矸石的“U”型標準礦車。前麵一輛礦車掉道(事故礦車)抵攏巷幫，距落平點5.9m，礦車連接碰頭橡膠減震器損壞失效，西側軌道外有明顯礦車掉道碾壓痕跡。據現場人員肖明均陳述“事故發生時袁興吉站在巷道西側距落平點4.7m處”。另一輛礦車車尾距落平點1.8m，停在軌道上。事故段軌道高低差13～15mm，東側軌道高西側軌道低。

二、事故發生經過及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2017年11月11日15時30分，運輸隊副隊長曾瑞洪組織召開班前會，安排當班主要工作任務及安全注意事項。會後運輸隊8人陸續入井，16時30分左右，肖明均(信號工)、袁興吉(摘掛鉤工)、胡付剛(機車工)來到+635m回風上山下車場，黃永清(絞車工)、馬文才、曾瑞洪來到+635m回風上山上車場進行相關提升運輸方麵準備工作。19時30分左右，肖明均、袁興吉、胡付剛3人正在躲避硐室裏麵休息，聽見上車場黃永清打鈴通知下車場要下放2輛重車(矸石車)，肖明均即去信號鈴位置，準備等重車到下車場停穩後打停鈴。兩輛礦車剛剛下放到下車場，肖明均尚未發出停車信號，袁興吉就跑往巷道對麵去摘鉤。此時約19時30分，前麵一輛礦車突然掉道，將袁興吉擠到巷道幫上，胸部受傷。肖明均立即大聲喊：下麵有人受傷了。將上車場3人喊下來幫忙，曾瑞洪聽到後立即打電話向調度室彙報了事故情況，礦長趙凱當時正在調度室。

(二)搶險救援及報告經過

事故發生後，現場人員和隨後趕來的井下帶班礦領導鞠登偉，將傷者袁興吉扶送到上車場，用機車運出井，出井時間為11月11日20時左右。地麵人員立即用皮卡車將袁興吉送往珙縣人民醫院，21時40分，到達底洞鎮與120救護車會合。經120醫護人員檢查確認，袁興吉已經死亡。

事故發生後，煤礦負責人立即向觀鬥苗族鄉安辦、珙縣安全監管局報告了事故情況，珙縣安全監管局接到事故報告後立即電話向宜賓市安全監管局和四川煤礦安全監察局川南監察分局進行了報告。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

在運輸上山下放矸石車尚未停穩的情況下，作業人員袁興吉違章跑往躲避硐的對側巷道去摘鉤，因軌道鋪設質量差，礦車突然掉道將其擠傷，是造成事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1、軌道鋪設質量差，上山及車場多處軌道高度不一致，軌麵高低差最大達15mm，礦車容易掉道。

2、躲避硐設置不合理(利用簡易水倉作為躲避硐室)，躲避硐側安全距離不夠0.8m，摘掛鉤工隻能到巷道對麵去摘鉤。

3、隱患排查整治不到位。躲避硐設置不合理、軌道高低差超標、礦車碰頭橡膠減震器損壞，設備設施不完好，未及時排查發現並整治。

4、運輸安全管理製度不落實，作業人員未嚴格執行運輸管理製度及崗位01manbetx 01manbetx ，在下放重車未停穩的情況下，提前跑出躲避硐去摘鉤。

5、煤礦職工“師徒合同”流於形式，安全培訓教育針對性不強，職工自主保安、互助保安意識差，現場人員未及時製止摘掛鉤工違章作業行為。

(三)事故性質

經調查03manbetx 認定，諾金煤礦“11·11”事故為一起運輸生產安全責任事故。

四、對有關責任人員和責任單位的責任劃分及處理建議

(一)對煤礦企業相關責任人員的責任認定及處理建議

1.建議免於追究責任的人員

袁興吉(死者)，諾金煤礦摘掛鉤工，安全意識差、自主保安意識差，違章作業，在下放礦車尚未停穩的情況下，違章跑往躲避硐的對側巷道去摘鉤，礦車掉道將其擠傷，對本次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免於責任追究。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)曾瑞洪，運輸隊副隊長，事故當班值班隊長，負責事故班組的安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全監督不力，對作業人員違反01manbetx 01manbetx 的行為製止不力。違反了《安全生產法》第二十二條第(六)項的規定，對本次事故負重要管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款9000元。

(2)楊中成，機電科長，負責礦井機電運輸係統日常管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，機電運輸管理製度落實不力，對+635m回風下山下車場軌道高低差超標、礦車橡膠碰頭減震器失效等隱患失察。違反《安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，對本次事故負重要管理責任。建議按公司內部管理規定解除勞動合同。

(3)宋文書，副礦長，負責礦井機電運輸係統管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，提升運輸係統管理不到位，對井下+635m回風下山下車場軌道高低差超標、礦車橡膠碰頭減震器失效等隱患失察。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，對本次事故負重要管理責任。建議按公司內部管理規定解除勞動合同。

(4)鞠登偉，總工程師，負責礦井技術管理工作，事故當班帶班礦級領導。未認真履行自身安全生產管理職責，躲避硐室設置不合理，對井下+635m回風下山下車場軌道高低差超標、礦車橡膠碰頭減震器失效等隱患失察。違反了《安全生產法》第二十二條第(五)項的規定，對本次事故負管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款6000元。

(5)王誌明，副礦長，分管礦井安全生產管理工作。未認真履行自身安全生產管理職責，現場安全管理不到位，對職工安全教育培訓不夠，對隱患排查治理工作組織督促不夠。違反了《安全生產法》第二十二條第(二)及第(五)項的規定，對本次事故負管理責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第(二)項的規定，建議處罰款7000元。

(6)趙凱，礦長，全麵負責煤礦安全生產工作。未認真履行自身安全生產管理職責，安全生產責任製落實不到位，對職工的安全教育培訓不力，製止違章力度不夠。違反《安全生產法》第十八條的規定，對本次事故負領導責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上一年年收入(2016年趙凱全年收入41000元)30%的罰款12300元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

珙縣諾金礦業有限責任公司，未認真落實《安全生產法》規定的企業主體職責，安全生產責任製落實不夠，對提升運輸係統隱患排查治理不到位，對職工的安全培訓教育不力，違反了《安全生產法》第四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條的規定，對本次事故應負主體責任。依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。

五、防範措施

(一)強化隱患排查治理。組織一次全礦性的提升運輸事故隱患大排查，采取技術、管理措施，及時消除事故隱患。及時更換不符合要求的軌道、礦車，保證軌道鋪設質量和礦車完好；進一步規範設置合理可靠躲避硐，保證上、下車場摘掛鉤地段巷道安全距離。煤礦運輸標準化達二級安全生產標準化要求。

(二)進一步完善礦級領導提升運輸安全管理製度，強化現場安全管理，層層落實提升運輸安全生產管理職責，狠抓製度和責任的落實。

(三)強化安全教育和安全操作培訓，對運輸各工種采取針對性培訓，簽訂師徒合同，嚴格“師帶徒”相關要求。吸取事故教訓，舉一反三，加大“三違”處罰力度，增強職工安全意識，切實規範員安全操作行為。