廣元市地德礦業有限責任公司涼水泉煤礦“1•18”頂板事故調查報告

2018年1月18日20時左右，廣元市地德礦業有限責任公司涼水泉煤礦(以下簡稱“涼水泉煤礦”)1103采煤工作麵發生1起頂板02manbetx.com ，2人死亡，1人受傷，直接經濟損失260萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規和《中共四川省委四川省人民政府關於推進安全生產領域改革發展的實施意見》(川委發〔2017〕21號)，四川煤礦安全監察局川北監察分局牽頭，會同廣元市安全監管局，利州區監察委、公安分局、煤管局、安全監管局、總工會等部門組成廣元市地德礦業有限責任公司涼水泉煤礦“1•18”頂板02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)，對事故進行了調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證和綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。

一、事故單位基本情況

(一)基本情況

涼水泉煤礦位於廣元市利州區河西辦事處楊家浩村六組，鄉鎮煤礦。該礦為生產礦井，核定生產能力21萬噸/年，低瓦斯礦井，水文地質類型簡單，平硐開拓，現有三個井口：+525m主平硐、+706m排矸平硐、+700m回風平硐，采用中央分列抽出式通風，采煤方法為走向長壁後退式。采礦許可證號：C5100002010041120060735，有效期限為2012年12月7日至2020年4月2日，允許開采+900m-+150m標高範圍內的外連、泡獨連、正連、四連子、大獨連煤層。經鑒定，煤層均不易自燃，煤塵均有爆炸危險性。安全生產許可證號：(川)MK安許證字〔2017〕5108021877B，有效期限為2017年11月27日至2020年11月26日；營業執照號：915108027798494379，有效期限為2005年11月1日至2025年10月31日；礦長黃忠榮，安全知識和管理能力考核合格證為：煤15151000101319，有效期限至2018年12月9日。

該礦布置3個采煤工作麵(1103采煤工作麵、1104采煤工作麵、1202備采工作麵)和4個掘進工作麵(1302回風巷、1106回風巷、1106運輸巷、1302運輸巷掘進工作麵)。事故發生時，礦井處於正常生產狀態。

(二)事故區域作業情況

事故發生在1103采煤工作麵，事故發生時該工作麵正在進行回撤作業。1103采煤工作麵開采外連煤層，煤層傾角28°，厚度0.9-1.0m。直接頂為黑色炭質泥岩，夾多層煤線，斜層理發育，厚度3-8m不等。工作麵采高1.0m，傾斜長120m，炮采工藝，單體液壓支柱+金屬鉸接頂梁+木板接頂支護頂板，最大控頂距四排(3.3m)，最小控頂距三排(2.3m)。

2015年10月，該礦1103采煤工作麵運輸巷、回風巷各掘進約346m，由於煤層變薄，在未施工到邊界的情況下即掘進開切眼開始采煤，至2016年5月由西向東采至距離+588m運輸石門196m處，形成采空區麵積15750㎡。在開采過程中，發現中部煤層較穩定，且市場向好，2016年6月至11月，該礦又再次向西掘進工作麵運輸巷、回風巷至距+588m運輸石門712m處並形成開切眼，從2016年12月開始采煤，直至事故發生前，由西向東回采至距離原采空區兩側邊界18.6m處。

2018年1月15日下午，礦長黃忠榮組織召開安全生產調度會議，決定回撤1103采煤工作麵，由礦總工程師張仕浩牽頭製定安全技術措施。會後，張仕浩安排生產技術科科長侯建兵編製回撤安全技術措施。侯建兵編製完成《1103采煤工作麵(內)回撤安全技術措施》(以下簡稱“《回撤安全技術措施》”)後，於1月17日上午分別送礦調度室主任、安全科、通防科相關負責人，以及生產副礦長白如平、總工程師張仕浩、礦長黃忠榮等審批簽字。煤礦1月17日早班停止1103采煤工作麵采煤，中班將支柱縮成兩排並加固；1月18日早班開始回撤支柱作業，由於下段頂板破碎，當班帶班領導白如平經請示礦長黃忠榮後同意後，決定從距工作麵上安全出口約80m處開始向上回撤，當班回撤約30m。18日中班安排25人繼續回撤，回撤至距上安全出口約39m處時發生冒頂。

(三)事故現場勘察情況

1.事故地點：1103采煤工作麵內距上安全出口39m處。

2.1103采煤工作麵前方有一老采空區，上安全出口距該采空區23m(煤柱寬度20.5m)，下安全出口距該采空區18.6m(煤柱寬度18.6m)。

3.1103采煤工作麵回風巷采用11#礦用工字鋼架棚支護，尾巷設有柵欄，距上安全出口25米段為兩排DW100/2500單體液壓支柱加強支護；距上安全出口30m-45m段巷道兩側堆碼有DW100/1400單體液壓支柱；距上安全出口50m處安設有乳化液泵站，至1103采煤工作麵鋪設有乳化液管路。

4.1103采煤工作麵上安全出口煤柱寬度2.5m，采用兩排DW100/1400單體液壓支柱(柱距0.6m，排距0.8m)+木板接頂支護。1103采煤工作麵事故地點上段傾斜長度28m(不含上安全出口約3m)，采高1.0m，采用DW100/1400單體液壓支柱(排距0.8~1.0m，柱距0.6~0.8m)+ DJB1000金屬鉸接頂梁+木板接頂支護，其中，上部14m為2排DW100/1400單體液壓支柱，中部3m為3排DW100/1400單體液壓支柱，下部11m為2排DW100/1400單體液壓支柱。

5.1103采煤工作麵內距上安全出口31m至42m段發生冒頂，冒落頂板為泥質砂岩，冒落岩石、DW100/1400單體液壓支柱、DJB1000鉸接頂梁、大於Φ100mm木支柱等堆積物寬度2.3-2.5m、傾斜長度11m、厚度約1.1m。冒落堆積物上方淨空約0.7m，中下部淨空逐漸減小。

6.事故救援時，從冒落堆積物上，沿傾斜方向清理出一條長6m、寬1.0m、高0.7m的救援通道，采用木垛、DW100/1400單體液壓支柱、木支柱等支護。在救援通道內，距采煤工作麵上安全出口38m處，清理出一條垂直煤層底板的立巷，立巷深1.6m，上口直徑約1.0m，下口直徑約0.6m，立巷上口周圍采用木垛和DW100/1400單體液壓支柱支護，立巷周圍采用3根DW100/2500長單體液壓支柱支護。立巷靠煤壁側沿工作麵傾斜方向有一狹小空間(人員被困位置)，高度約0.3-0.5m，空間內有4根DW100/1400單體液壓支柱和2根DJB1000金屬交接頂梁被周圍矸石壓住。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

1月18日17時，采煤隊顧問全學海組織1103采煤工作麵中班作業人員召開班前會，跟班副隊長廖賢海，當班班長仇江成、蘇永發，職工楊明、趙金武、吳桂清、賀連賡等25人參加會議。會上學習了《回撤安全技術措施》，安排當班人員回撤1103采煤工作麵支柱，楊明、趙金武2人負責回柱，賀連賡現場協助回柱相關事宜，其他人員負責工作麵所需材料的傳遞和回撤支柱的搬運工作。

18時左右，作業人員從1103工作麵回風巷陸續到達1103采煤工作麵。當班回柱工作從距離工作麵上安全出口約50m處開始進行，作業人員順序和分工為：楊明負責使用泄壓把手對單體液壓支柱泄壓，趙金武負責用回柱器拉泄壓後的單體液壓支柱，賀連賡協助，並傳遞材料，從回柱作業地點至1103工作麵回風巷每隔5m站留1名人員負責傳遞材料。

當班人員首先向工作麵回撤區域傳遞木支柱，大約傳遞10根木支柱後，楊明、趙金武就在單體液壓支柱旁打木支柱作為替換柱，打了6根替換柱後，開始回柱作業。20時左右，賀連賡剛剛把一根回撤的單體液壓支柱交給他上方的吳桂青，回頭就發現現場的單體液壓支柱旁已經沒有替換柱了，此時，楊明正準備對一根單體液壓支柱泄壓。賀連賡就對楊明說“你替換柱都不打就回柱了？”，楊明回答“這頂板好，不用打”，賀連賡又說“你再不打我就喊班長了”，此時楊明已經將單體液壓支柱泄壓了，賀連賡正準備回頭喊班長，就聽到有人在喊“頂板在掉渣，快跑！”，賀連賡立即向上跑，剛跑出去十米左右，就聽到頂板垮塌的響聲。賀連賡在逃離途中，頭部撞在支柱上，麵部被擦傷，後被人員送出井口到醫院治療，無生命危險。楊明、趙金武2人被困在頂板垮落區域。

廖賢海立即向礦調度室彙報，現場人員立即組織施救。

(二)事故救援經過

20時07分，礦調度室接到廖賢海電話報告後，立即通知安全礦長趙斌以及其它礦領導，趙斌向總經理兼礦長黃忠榮報告。黃忠榮要求立即啟動應急救援預案，並安排趙斌迅速趕到現場。涼水泉煤礦成立了“1•18”事故應急救援指揮部，由黃忠榮擔任總指揮。

趙斌到現場後，與白如平、易榮華、廖賢海商議，從冒落堆積物上清理救援通道至被困人員處，並報總指揮黃忠榮同意後立即開展救援。廣元市生產安全應急救援支隊19日0時40分接到召請電話後立即出動，0時56分到達涼水泉煤礦參與事故救援工作。

利州區煤管局接到事故報告後，立即按照《利州區煤礦企業生產安全事故應急預案(2017版)》啟動煤礦生產安全事故Ⅳ級響應。廣元市安全監管局局長王定虓、利州區人民政府區長唐文輝等領導到現場安排督促事故救援及相關工作。

經全力搶救，20日5時18分，被困人員趙金武被救出井，11時45分，被困人員楊明被救出井。經醫務人員現場確認，2名被困人員均已死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

2人死亡，1人受傷，直接經濟損失260萬元。

(二)死者基本情況

1.死者趙金武，男， 47歲，小學文化，身份證號碼510802197102040336，廣元市利州區工農鎮人，本礦工齡1年，采煤工。

2.死者楊明，男， 36歲，初中文化，身份證號碼510824198202287339，廣元市蒼溪縣文昌鎮人，本礦工齡2年，采煤工。

四、事故原因和性質

(一)事故直接原因

1103采煤工作麵回撤前，采取的防範頂板壓垮、推垮支柱的措施不力；在回撤過程中，作業人員違章作業，在未打設替換木支柱的情況下回撤單體液壓支柱，導致支柱被壓垮、推垮，頂板冒落，壓埋人員。

(二)事故間接原因

1.現場安全管理不到位。對1103采煤工作麵回撤支柱工作現場安全監督不力，未及時發現並製止作業人員未打替換柱就回撤單體液壓支柱的行為。

2.技術管理不到位。一是《回撤安全技術措施》針對性不強，既沒有充分考慮1103采煤工作麵直接頂為複合頂板，斜層理發育，夾多層煤線等地質情況，以及前方采空區的影響，也沒有明確回柱作業時二次注液等加強支護措施，無架設木垛、墩柱、戧柱、矸石帶等有效防範壓垮、推垮支柱的措施。二是總工程師未對《回撤安全技術措施》組織集中會審，僅分送相關人員審查簽字，且無安全副礦長會審意見(安全副礦長下井值班)。三是1103采煤工作麵回撤工程中，發現工作麵下段頂板破碎，決定從采煤工作麵中部開始回撤，但未對《回撤安全技術措施》作相應補充完善。四是采掘部署不合理，1103采煤工作麵未從邊界開始回采。五是1103采煤工作麵停采線位置、留設煤柱寬度未經計算、論證，僅憑經驗確定。

3. 搶工期，重生產、輕安全。礦井1月15日決定回撤1103采煤工作麵，17日上午完成《回撤安全技術措施》編製，並進行了審批，17日中班(17時入井)班前會上學習貫徹後即開始回撤作業。

4.安全生產責任不落實。煤礦文件任命楊全平為采煤隊隊長，楊全平本人否認自己是采煤隊隊長，部分采煤隊職工不知道隊長是楊全平；全學海為采煤隊顧問，也履行隊長相關職責，兩人職責分工不清。

5.重大安全風險排查管控不到位。礦井未排查到1103工作麵回撤中存在頂板來壓壓垮、推垮支柱的風險，未提出並實施相關防範措施。

6.礦井配備的部分技術人員不具備應有的能力。技術科長侯建兵不具備與其崗位相適應的知識、能力和實踐經驗，編製的《回撤安全技術措施》不能有效防範頂板來壓壓垮、推垮支柱。在接到編製《回撤安全技術措施》任務後，未查閱采煤工作麵煤岩層柱狀圖，也未到工作麵現場查看。

7 .安全培訓不到位。《回撤安全技術措施》在各作業班次班前會上貫徹學習，未組織集中貫徹學習和考核；作業人員自主保安、互助保安意識差，違反《回撤安全技術措施》相關規定進行回撤作業。

(三)事故性質

經調查認定：涼水泉煤礦“1·18”頂板事故是一起生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)對事故單位相關責任人員的責任認定和處理建議

1.建議免於追究責任的人員

(1)楊明，男，36歲，初中文化，事故當班回柱工，違反《回撤安全技術措施》相關規定，在未打設替換木支柱的情況下回柱作業，被冒落的頂板砸傷致死，違反《中華人民共和國安全生產法》第六條、第五十四條規定，對此次事故負直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議免予追究責任。

(2)趙金武，男，47歲，小學文化，事故當班回柱工，對楊明在未打設替換木支柱的情況下回柱作業行為未及時製止，未向現場安全管理人員報告，被冒落的頂板砸傷，經搶救無效死亡，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十二條、第五十六條規定，對此次事故負直接責任。鑒於其已死亡，建議免予追究責任。

2.建議給予行政處罰的人員

(1)全學海，男，63歲，中共黨員，中專文化，采煤隊顧問，協助隊長工作，負責采煤隊技術工作。未認真履行崗位職責，采取的防範頂板壓垮、推垮支柱的措施不力，組織本隊職工學習貫徹《回撤安全技術措施》工作不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.0萬元，由煤礦將其調離崗位，不得從事井下工作。

(2)楊全平，男，43歲，高中文化，采煤隊隊長，全麵負責采煤隊安全生產工作。未認真履行崗位職責，組織本隊職工學習貫徹《回撤安全技術措施》不力，對回撤支柱安全管理工作和反“三違”工作不到位。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.2萬元。

(3)侯建兵，男，40歲，中共黨員，大專文化，副總工程師兼生產技術科科長，負責礦井安全技術工作。未認真履行職責，編製《回撤安全技術措施》工作不認真、不負責，接到編製《回撤安全技術措施》任務後，未到工作麵現場實地查看，編製的《回撤安全技術措施》針對性不強。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十四條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負主要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.6萬元，並給予撤職處理。

(4)周銳，男，52歲，中共黨員，大專文化，副總工程師兼安全科科長，事故當班帶班礦領導，負責全礦安全監督和檢查。未認真履行職責，對《回撤安全技術措施》的會審把關不嚴，對《回撤安全技術措施》落實情況監督不力，對1103采煤工作麵回撤支柱工作現場安全管理不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.4萬元。

(5)趙斌，男，47歲，大專文化，副礦長，分管安全生產工作。未認真履行職責，重大安全風險排查管控不到位，未排查到1103工作麵回撤中存在頂板來壓壓垮、推垮支柱的風險，落實安全教育培訓責任不力。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.6萬元。

(6)白如平，男，50歲，大專文化，副礦長，分管生產工作，1103采煤工作麵回撤工作的負責人。未認真履行職責，對1103采煤工作麵回撤工作責任心不強，對《回撤安全技術措施》的會審把關不嚴，安全管理不力，隱患排查工作不認真、不仔細，事故當班到1103采煤工作麵檢查時未發現事故隱患，搶工期，重生產，輕安全，從《回撤安全技術措施》審批、學習貫徹到開始回撤作業時間倉促。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.8萬元，由煤礦將其調離崗位。

(7)張仕浩，男，45歲，大專文化，總工程師，負責全礦安全生產技術工作。未認真履行職責，未對《回撤安全技術措施》組織會審，對《回撤安全技術措施》審批把關不嚴，在無安全副礦長會審意見(安全副礦長下井值班)的情況下，對《回撤安全技術措施》予以簽字，簽字同意的礦井采掘部署不合理，導致1103采煤工作麵中部存在采空區，增加了回撤工作的難度。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第四十三條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.8萬元。

(8)黃忠榮，男，60歲，中共黨員，大專文化，廣元市地德礦業有限責任公司總經理，涼水泉煤礦礦長，負責全礦安全生產工作。未認真履行職責，對安全生產責任落實監督不力，對采煤隊安全管理人員職責不清的情況失察，對生產技術科長侯建兵不具備與其崗位相適應的知識、能力和實踐經驗的問題失察，對安全技術措施審批把關不嚴，在安全副礦長未簽字的情況下，即簽字同意《回撤安全技術措施》。違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條、《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《安全生產法》第九十二條第(一)項的規定，建議對其處上年度收入(60530元)30%的罰款18159元，並依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證，由企業解聘其礦長職務。

(9)楊雲波，男，53歲，大學本科文化，廣元市地德礦業有限責任公司董事會成員，董事長助理，代表董事會管理涼水泉煤礦安全生產工作。未認真履行職責，對自身安全生產責任製不清，對涼水泉煤礦安全生產責任落實監督不力。違反《四川省安全生產條例》第四條規定，對此次事故負重要責任。依據《四川省安全生產條例》第七十八條第一款第(二)項規定，建議給予罰款1.6萬元。

(二)對事故責任單位的責任認定和處理建議

廣元市地德礦業有限責任公司涼水泉煤礦，是預防生產安全事故的責任主體，安全生產責任製落實不到位，職工安全教育培訓不到位，重大安全風險排查管控不到位，技術管理不到位，現場安全管理不到位，配備的部分技術人員不具備應有的能力。違反《中華人民共和國安全生產法》第十九條、第二十四條、第二十五條、第三十八條、第四十一條規定，對此次事故負主體責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一款第(一)項規定，建議給予涼水泉煤礦罰款49萬元。

六、事故防範措施

(一)切實落實安全生產責任。牢固樹立安全生產紅線意識，堅決杜絕重產量、輕安全的思想和行為。重新清理與安全生產相關的各部門的職責和人員，杜絕推諉扯皮，對與其崗位能力不適應的人員要立即調離和充實。要將安全生產的責任和措施真正落實到管理層麵和操作層麵。

(二)加強重大安全風險排查和管控。由礦主要負責人牽頭，再次明晰重大安全風險排查和管控的責任，重新組織開展風險排查，從組織領導、責任落實、資金投入、技術措施、現場管理等方麵嚴密落實管控措施。采煤工作麵地質說明書和掘進工作麵地質說明書的地質柱狀圖要完整反映不低於20倍采高的頂板岩層情況，采掘作業01manbetx 和技術措施的編製必須認真研究和辨識煤層上覆岩層可能引起的頂板災害、水害、瓦斯災害，並采取針對性的措施。

(三)進一步加強技術管理。進一步完善技術管理製度，健全和完善礦井相關設計、采掘部署、作業01manbetx 、安全技術措施的會審、審批製度，明確會審主持人、會審方式、審批流程，落實審批責任。作業01manbetx 、安全技術措施要符合礦井地質、災害情況和現場實際，強化針對性和可操作性。全麵清理礦井采掘作業01manbetx 及貫通、巷道維修、瓦斯排放、提升運輸、采煤工作麵初采、周期來壓、過地質構造帶、收尾、回撤等安全措施，堵塞漏洞，彌補缺陷。

(四)強化現場安全管理。要進一步細化、落實班組長、跟班隊長、帶班礦領導現場安全管理職責，采取措施提升班組長的現場安全管理的責任感和積極性；在安全技術措施中必須明確現場安全監管人員、監管方式。加強隱患排查，加強對01manbetx 、作業規程和安全技術措施執行情況的監督檢查，嚴防違章作業，杜絕違章指揮、冒險蠻幹。

(五)加強職工培訓教育。煤礦企業安全生產管理人員要加強煤礦專業知識和法律法規的學習，提升依法辦礦的能力和意識。要進一步提升職工教育培訓工作的實效性，增強職工按章作業、自主保安、互助保安意識。加強安全技術措施學習貫徹工作，應組織參與作業職工集中學習，對重點工程還應對學習貫徹情況進行考核。

(六)紮實開展煤礦安全生產標準工作。重新開展煤礦安全生產二級標準化礦井創建，並在2019年6月底前經驗收達到二級安全生產標準化礦井。嚴禁在煤礦安全生產標準化建設工作搞形式、走過場。

(七)以事故教訓推動煤礦安全監管工作。利州區煤礦安全監管部門要進一步強化煤礦安全監管工作。要督促煤礦按要求配備“五長”、“五科”和技術人員。要加強技術審查，在審查大係統的同時，加強對重要工作和危險環節的安全技術措施的審查。要嚴格采掘頭麵核定，嚴肅查處非法違法生產和超能力生產。

廣元市地德礦業有限責任公司涼水泉煤礦

“1•18”頂板事故調查組

2018年3月9日