攀枝花煤業（集團）有限責任公司花山煤礦“1•28”運輸事故調查報告
2018年1月28日14時14分，攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦(以下簡稱花山煤礦)發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失94.25萬元。
依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》(國務院令第296號)、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省人民政府辦公廳轉發四川煤礦安全監察局等部門關於〈煤礦安全監察條例〉實施意見的通知》(川辦發〔2001〕29號)的相關規定，由四川煤礦安全監察局攀西監察分局牽頭，會同攀枝花市紀委監委、安全監管局、公安局、總工會等部門組成了攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦“1•28”運輸02manbetx.com 調查組(以下簡稱02manbetx.com 調查組)。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議和防範措施。
一、 事故單位基本情況
(一)花山煤礦基本情況
花山煤礦為省屬國有重點煤礦，隸屬於四川省煤炭產業集團有限責任公司攀枝花煤業(集團)有限責任公司[以下簡稱攀煤(集團)公司]，位於攀枝花市西區陶家渡寶鼎礦區東北部。
花山煤礦於1966年1月開工建設，1970年10月1日正式投產，礦井設計生產能力60萬噸/年。經多次改擴建及核減產能後，目前礦井的核定生產能力為180萬噸/年。
花山煤礦采用平硐暗斜井開拓，通風方式為集中壓入分區式通風。目前有兩個生產水平，分別為+1030m水平和+900m水平。礦井+1030m水平布置有四采區、六采區，+900m水平布置有二采區、四采區、六采區。共布置有四個采煤工作麵(24062綜采麵、22243綜采麵、6214綜采麵、6152綜采麵)、6個掘進工作麵(+900m水平四采區24012回風巷、24064繞道、+1030m水平四采區24012運輸巷、+1030m水平六采區6225回風巷、+900m水平六采區運煤上山、+700m水平管道暗斜井)。礦井為高瓦斯礦井，水文地質類型中等，經煤炭科學研究總院重慶分院鑒定，各煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均具有爆炸危險。
經四川省安全生產標準化煤礦公告專欄公示，花山煤礦安全生產標準化等級為二級，有效期為2017年12月1日至2020年11月30日。
花山煤礦為礦、隊兩級管理，現有生產單位11個，其中4個綜采隊、1個準備隊、3個掘進隊、3個開拓隊，設有安全監管科、生產技術科、機電運輸科、地質測量科、通防科、調度室等管理機構，全礦在崗職工2163人。
花山煤礦證照齊全，其中：營業執照統一社會信用代碼為915104009043514284，營業期限為2001年03月25日至長期；采礦許可證號為C1000002011051140112186，有效期限為2001年12月01日至2031年12月01日；安全生產許可證號為(川)MK安許證字〔2016〕5104030159A，有效期限為2016年10月10日至2019年10月9日；礦長餘波，安全生產知識和管理能力考核合格證號為煤18151000110003，有效期限為2018年01月15日至2021年01月15日。
(二)事故地點基本情況
事故地點位於+900m水平二采區石門裝車站。該裝車站於1992年施工形成，底板標高為+902m，巷道形狀為三心拱，巷道寬度為3.95m，巷道支護方式為錨噴支護。
+900m水平二采區石門裝車站巷道坡度為3‰，采用雙軌運輸，分為空車道和重車道，鋪設30kg/m的鋼軌，軌距600mm；采用CJY10/6P-550直流架線式電機車(以下簡稱“架線機車”)牽引MDC3.3-6型底卸式礦車運輸，每組礦車14輛，礦車車廂容積為3.3m³，長×寬×高=3.45m×1.2m×1.4m，自重1687kg。
以240#道岔(型號為ZDK630-5-15)為基準點，至241#道岔(型號為ZDX630-5-1516)巷道長度121m，至242#道岔(型號為ZDX630-5-1516)巷道長度205m；240#道岔以南93m處巷道西幫設有一個絞車硐室，該硐室長×寬×高=2.9m×1.8m×2m，硐室內安設有1台JD-1.6型調度絞車和1台QBZ-80N型真空可逆電磁啟動器，該調度絞車牽引使用的鋼絲繩φ18.5mm，長度90m。
+900m水平二采區石門裝車站未製定有裝車安全技術措施。按照形成的工作慣例，該裝車站應有3人作業，其中機車司機1名、裝車工1名、絞車司機1名(負責240#道岔搬道工作)。裝車流程為：機車司機駕駛架線機車牽引空車組通過241#道岔由空車道進入重車道，然後將空車組第1輛礦車(礦車由北向南編號，下同)頂至裝車口，裝車工將調度絞車鋼絲繩連接裝置掛在空車組的第12輛礦車上並牽引依次裝煤。裝滿一組礦車後，機車司機駕駛架線機車通過242#道岔和240#道岔再次進入重車道，將裝滿煤炭的重車組運走。
事故後現場勘查情況(見現場勘查圖)：裝車站重車道上停放有一組重車(14輛)和一組空車(14輛)，其中重車組位於距240#道岔55-110m段，空車組位於距240#道岔110-162m段，裝車站漏鬥口距240#道岔106m。事故地點位於240#道岔與241#道岔之間的重車道巷側，該處距240#道岔92.3m，巷道西幫有血跡；此處巷道寬度為3.94m，高度為3.50m，重車道與空車道鋪設的軌道中心距為1.52m，重車道軌道中心距西幫0.8m，空車道軌道中心距東幫1.62m，礦車最突出部位與巷道西幫之間的間距為0.20m。重車道上的第11輛礦車車廂西側距車頭(基準點側)1.8m處有血跡。鋼絲繩呈鬆弛狀態，連接裝置位於配電點硐室處。
二、事故發生及搶險救援經過
2018年1月28日早班，綜采五隊出勤28人，生產副隊長崔明軍主持召開班前會，當班安排馮維平(死者)、李樹才(裝車工)到+900m水平二采區石門裝車站裝車，會後作業人員陸續入井。13時左右，李樹才開始在裝車口放煤，馮維平在絞車硐室開調度絞車牽引礦車依次裝煤。14時左右，裝滿一組礦車(14輛)煤炭後，李樹才將掛在該組礦車上的調度絞車鋼絲繩取下，並將鋼絲繩連接裝置放置在+900m水平二采區配電點硐室附近。此時，運輸一隊機車司機黃武駕駛10#架線機車牽引一組空礦車(14輛)到達+900m水平二采區裝車站，經241#道岔進入重車道停穩後，李樹才在空車道附近鳴哨發出開車信號，黃武鳴笛後駕駛機車向裝車口方向頂車，空車組頂撞重車組後重車繼續滑行了1米左右後停穩。停穩後，李樹才在空車組第一輛礦車安設了刹車棒，然後通過兩輛空礦車的間隙穿越到+900m二采區配電點硐室處將鋼絲繩連接裝置掛在12#空車上；黃武將機車與空車組摘鉤後，駕駛機車經242#道岔進入空車道行駛至240#道岔附近停車，然後下車搬道岔。此時李樹才走到裝車口附近，未見馮維平去搬240#道岔，就往240#道岔方向走，走至絞車硐室處，看見馮維平被擠壓在11#重車與巷道西幫壁之間。
李樹才立即告訴黃武說出事了，然後使用絞車硐室內的電話通知班長任益春下來救援，接著向礦調度室和隊值班室彙報。救援人員趕到現場後立即組織施救，於15時5分將馮維平運送出井並送往攀枝花市第二人民醫院救治。馮維平經搶救無效，於當日15時40分死亡。
攀枝花法正司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見書》(攀法正〔2018〕病鑒字第138號)鑒定意見為：死者馮維平係胸腹部擠壓致胸腹腔內髒器破裂大出血伴阻塞呼吸死亡。
三、事故原因和性質
(一)直接原因
職工在空、重列車組尚未停穩時，冒險翻越礦車，被礦車擠壓至巷幫受傷致死。
(二)間接原因
1.安全生產條件不符合規定。事故地點處軌道與巷幫安全間距不足，重車道礦車最突出部位與巷道西幫之間的間距為0.20m，小於《煤礦01manbetx 01manbetx 》規定。
2.裝車站調度方式不合理。一是絞車司機搬道岔必須穿越重車組。二是調度絞車與裝車站裝車口之間間距僅11m，裝車時需要將鋼絲繩連接裝置掛在礦車組中後部(第12輛)礦車上。
3.安全生產責任落實不到位。隱患排查治理製度落實不到位，煤礦未將+900m水平二采區石門裝車站納入風險管控，未及時發現並消除該裝車站巷道寬度不符合規定等隱患；未製定+900m水平二采區石門裝車站裝車安全技術措施；未及時發現並糾正作業人員的習慣性違章行為。
4.安全培訓教育不到位。一是花山煤礦明確規定小絞車工(各種內齒輪絞車及滾筒直徑小於1.2m的運搬絞車操作人員)必須經培訓合格後並持證上崗，但該裝車站長期存在人員未經培訓而操作絞車的現象。二是職工安全意識淡薄，對區域內存在的風險預判不足，自主保安和互助保安意識差。
5. 攀煤(集團)公司和花山煤礦未認真吸取事故教訓。太平煤礦“1•18”頂板事故後，特別是1月26日全省國有重點煤礦安全生產現場會後，花山煤礦未深入開展安全生產專項整治、安全風險管控和隱患排查治理等工作；攀煤(集團)公司舉一反三、監督檢查不力，導致短時間內再次發生生產安全事故。
(三)事故性質
經調查認定，花山煤礦“1•28”運輸事故是一起生產安全責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
(一)對花山煤礦相關責任人員處理建議
1.馮維平，花山煤礦綜采五隊采煤工，事故中遇難者。未經培訓而操作+900m水平二采區裝車站調度絞車；安全意識淡薄，在空、重列車組尚未停穩期間，冒險翻越礦車，被礦車擠壓至巷幫後受傷致死，對此次事故負主要直接責任。鑒於馮維平已在事故中死亡，建議免於追究其責任。
2.肖建軍，花山煤礦副礦長，分管機電運輸工作。隱患排查治理不到位，機電運輸安全生產標準化管理不到位。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號，下同)第十二條規定，建議給予其行政降級處分。
3.黃斌，花山煤礦副礦長，分管安全工作。隱患排查治理不到位，未將+900m水平二采區石門裝車站納入風險管控。違反了《安全生產法》第二十二條規定，對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。
4.餘波，花山煤礦礦長，負責礦井行政全麵工作，全礦安全生產第一責任者。開展隱患排查治理不到位，安全生產標準化管理不到位，開展職工安全教育培訓工作不到位，督促檢查、考核安全生產責任製不到位。違反了《安全生產法》第十八、二十二條的規定，對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分；根據《安全生產法》第九十二條的規定，建議對其處上一年年收入(135197萬元)30%的罰款，計40559元。
5.陳林，花山煤礦黨委書記，主持黨委全麵工作。作為黨委主抓安全生產的責任人，對煤礦安全生產相關法律法規宣傳貫徹不到位，督促檢查、考核安全生產責任製不到位，職工安全教育培訓工作不到位。違反了《安全生產法》第二十二、二十五條的規定，對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要管理責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分；根據《安全生產法》第九十二條規定，建議對其處上一年年收入(236798萬元)30%的罰款，計71039元。
(二)對攀煤(集團)公司相關責任人員處理建議
1.趙忠軍，攀煤(集團)公司機運部部長，負責公司機電運輸管理工作。督促花山煤礦開展機電運輸隱患排查治理不到位，機電運輸安全生產標準化管理不到位。對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要管理責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。
2.曾慶林，攀煤(集團)公司安監部部長，負責公司安全監督工作，花山煤礦包保組副組長。包保職責落實不到位，未有效督促花山煤礦認真吸取太平煤礦“1•18”頂板事故教訓，開展隱患排查治理、強化安全管理，導致事故連續發生，對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記大過處分。
3.李德富，攀煤(集團)公司副總經理兼安監局局長，負責公司安全工作。未認真落實安全管理相關製度，安全生產標準化管理不到，未有效督促花山煤礦認真吸取太平煤礦“1•18”頂板事故教訓，強化安全管理，導致事故連續發生，對花山煤礦“1•28”運輸事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。
4.辛大平，攀煤(集團)公司總經理，公司安全生產第一責任者。未認真落實安全生產責任，未有效督促花山煤礦認真吸取太平煤礦“1•18”頂板事故教訓，強化安全管理，導致事故連續發生，對花山煤礦“1•28”運輸事故負有領導責任。建議由四川省煤炭產業集團有限責任公司對其進行誡勉談話(書麵)。
5.張興敏，攀煤(集團)公司黨委書記、董事長，公司安全生產第一責任者。未認真落實安全生產責任，未有效督促花山煤礦認真吸取太平煤礦“1•18”頂板事故教訓，強化安全管理，導致事故連續發生，對花山煤礦“1•28”運輸事故負有領導責任。建議由四川省煤炭產業集團有限責任公司對其進行誡勉談話(書麵)。
(三)對事故責任單位處理建議
攀枝花煤業(集團)有限責任公司花山煤礦，安全生產責任落實不到位，隱患排查治理不到位，安全培訓教育不到位，對此次事故負主體責任。違反了《安全生產法》第二十二、二十五條規定，依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項的規定，建議處罰款49萬元。
根據國家煤礦安全監察局《煤礦安全生產標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監行管〔2017〕5號)第九條第(二)項規定，建議煤礦安全生產標準化主管部門按規定降低其安全生產標準化等級。
五、事故防範措施
(一)有序推進煤礦安全專項整治。根據《四川省政府安委會辦公室關於開展煤礦安全大整治專項行動的通知》(川安監〔2017〕72號)，製定安全大整治方案，全覆蓋不留死角的排查問題和隱患，嚴格按照“五落實”要求組織整改。
(二)強化現場安全管理。進一步強化機電運輸現場安全管理，對有人員作業的地點和環節，要納入安全風險管控，指定專職管理人員進行安全檢查與協調，進行統一指揮，提高現場安全管理人員依法依規履職能力，強化現場安全管理，堅決杜絕“三違”行為。
(三)強化職工安全教育和培訓。組織職工學習典型事故案例和機電運輸安全知識，切實開展針對性強的安全教育培訓工作，進一步提高職工嚴格執行規章製度和01manbetx 01manbetx 的意識，規範職工操作行為，提高職工對安全隱患的識別能力，增強職工自保和互保的能力。
(四)攀煤(集團)公司要進一步強化安全管理工作。立即組織開展隱患大排查，督促各礦完善製度措施，明確公司及各礦安全生產崗位責任製，做到職責明確、分解到人、約束有效，切實做好現場安全管理工作。
