淮南礦業（集團）有限責任公司潘集第三煤礦“11.3”運輸事故調查報告
淮南礦業(集團)有限責任公司潘集第三煤礦“11.3”運輸02manbetx.com 調查報告
2018年11月3日0時46分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)潘集第三煤礦(以下簡稱潘三礦)東四采區皮帶下山機尾發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失83.3萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規規定，2018年11月6日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織成立由淮南市公安局、淮南市總工會、淮南市安全生產監督管理局等單位組成的潘三礦“11·3”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)對事故進行調查，並邀請淮南市監察委員會派員參加(見附件1)，開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過和原因，查明了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防範和整改措施，形成了事故調查報告。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)礦井概況
潘三礦位於淮南市潘集區蘆集鎮，國有煤礦，隸屬淮南礦業集團。井田走向長9.6km，南北寬5.8km，麵積54.3km2。1979年6月開工建設，1992年11月建成投產，設計生產能力3.0Mt/a，核定生產能力5.0 Mt/a。截止2017年底，剩餘可采儲量38403.7萬噸。2017年原煤產量426.7萬噸，2018年計劃產量440萬噸，1-10月份原煤產量349.567萬噸。
礦井采用立井、集中大巷和分區石門開拓，布置主井、副井、矸石井、東風井、西風井和深部進風井6個井筒。采用兩翼對角式通風，主井、副井、矸石井和深部進風井進風，東風井、西風井回風。礦井現有兩個水平，一水平標高-650m，二水平標高-817 m,一水平為生產水平，二水平正在開拓準備。一水平目前有東四、西三上部、西三中部三個生產采區，東四采區17102(3)綜采工作麵正在生產。礦井主運係統采用立井箕鬥提升，井下主運係統采用滾筒驅動帶式輸送機(以下簡稱皮帶機)運輸。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等。
潘三礦設置安監處、生產技術科、調度所、機電管理辦公室、通防辦等安全生產管理機構，設有綜采隊、掘進區、開拓區等生產單位及通風區、監控中心、運輸隊、保運隊等生產輔助單位，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製、風險管控和隱患排查治理、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
采礦許可證證號：C1000002011011120107891；有效期：2000 年4月28日至2030年4月28日。
安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字〔2017〕0016；有效期：2017年7月8日至2020年7月7日。
礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340403196603281451；有效期：2016年12月3日至2019年12月3日。
工商營業執照：91340400850221264U(1-1)；有效期：2013年8月27日至長期。
(三)事故單位基本情況
潘三礦保運隊為礦、隊二級管理，下設保運一班、二班、三班和供電班四個班組。保運隊在冊職工219人，配備隊長1名、黨支部書記1名、副隊長3名(分別分管安全、技術、質量標準化)、主管技術員1名、技術員3名，其中分管質量標準化的副隊長同時分管保運一班。保運一班在冊職工60人，實行“三八”製作業，負責東翼第十一部皮帶機、東翼第十二部皮帶機、東四皮帶機下山皮帶機和東四皮帶機下山架空乘人裝置的設備運行及日常檢修維護工作。
(四)事故地點概況
東四采區皮帶下山長748m，平均角度10.5°，下山方向左側安設DTL120/130/3×355S皮帶機一部，承擔東四采區煤炭運輸，右側安設RJHZ75架空乘人裝置一部，擔負東四采區人員運送。
下山皮帶機運輸長度672m，提升高度117m，安裝傾角7.5～16°，帶寬1200mm，額定帶速4m/s，運輸能力1300t/h，機尾滾筒規格為φ1000mm×1400mm，電機功率355kW×3。皮帶機有兩處受煤點，下部受煤點為17102(3)綜采工作麵轉載機出煤點，轉載機和主運皮帶直接搭接，轉載機頭處采用鋼板作為擋煤板，舊皮帶遮擋撒煤，擋煤板和舊皮帶未做到全封閉，未按采區設計要求施工煤倉。皮帶機裝設有防打滑、跑偏、堆煤、撕裂等保護裝置和沿線急停閉鎖、煙霧監測、自動灑水、CST軟啟動裝置及逆止器、盤式製動器，並裝設有擴音電話、點鈴信號等。
東四下山皮帶機尾行人側及機尾滾筒後方設置鍍鋅鋼管加工的防護欄，機尾防護欄上設置有人員通行閉鎖門(打開閉鎖門時皮帶自動停止運行)，機頭行人側設置有角鐵、金屬網焊接的防護欄，皮帶機機頭、機尾處裝有視頻監視攝像裝置。
東四下山皮帶機2013年9月28日試運轉。機尾防護欄2018年6月由保運隊安裝，機尾閉鎖門2018年9月安裝。
(五)相關規定
1.《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第六項：
生產經營單位的安全生產管理人員履行下列職責：製止和糾正違反01manbetx 01manbetx 的行為。
采用滾筒驅動帶式輸送機運輸時，機頭、機尾、驅動滾筒和改向滾筒處,應當設防護欄及警示牌。
3.淮南礦業集團《礦井大型固定設備管理實施細則》第二十三條第六項、《潘三礦大型固定設備管理實施細則》第二十一條第六項：
主運皮帶機機頭和機尾必須加裝防護罩(網)，運行期間嚴禁清理淤煤和處理故障，打開防護罩(網)主運皮帶機自動停車。
4.潘三礦《皮帶機司機安全生產責任製》第5條：
嚴禁在運行的皮帶機架上幹活、清理滾筒等。
5.潘三礦《皮帶機司機01manbetx 01manbetx 》第10條：
皮帶運行中嚴禁清理機頭、機尾滾筒。
設備運轉時，不得越過安全防護設施清理；旁邊有水溝、沉澱池時也可用水將撒煤衝出後，在防護欄外側進行清理。如堆煤較多確需清理時，必須將皮帶機控製開關停電、閉鎖、掛牌，並將距離最近的急停開關閉鎖後方準清理。
7.潘三礦《保運隊幹部上崗查崗製度》第四項：
發現現場人員有違章現象時，應立即製止，進行嚴肅批評教育，嚴格按規定進行處罰。
二、事故發生的經過、報告及應急處置情況
(一)事故發生的經過
2018年11月2日20時30分，保運隊副隊長姚廣兵主持召開集中班前會，其中保運一班出勤7人，副班長吳在飛安排魏義程負責東四采區下山皮帶機尾運行維護，殷獻城負責皮帶機頭運行維護。保運隊技術員餘明好跟班。
23時43分，魏義程到達東四采區下山皮帶機尾接班。23時54分，魏義程發現機尾皮帶兩側撒煤，需要清理，向礦調度彙報。23時55分，礦調度通知保運隊安排餘明好到機尾查看情況。餘明好趕到機尾，發現綜采三隊轉載機下方(和主皮帶搭接處)有撒煤，向礦調度彙報，調度通知綜采三隊跟班副隊長劉劍琤安排人員清理轉載機下方撒煤，劉劍琤安排轉載機司機鄭貴兵清理。3日0時37分，鄭貴兵從防護欄缺口處進入防護欄內清理轉載機下方撒煤，6分鍾後從缺口返回轉載機處繼續清理。3日0時13分，魏義程通過行人側防護欄缺口進入防護欄內清理正在運行的皮帶機尾皮帶兩側撒煤，0時19分，魏義程暫停清理，從缺口處返回；0時22分，魏義程再次從缺口進入防護欄內清理皮帶機裏側撒煤，0時24分，保運隊值班人員李明通過視頻監視攝像裝置發現魏義程在皮帶運行時進行清理，電話通知餘明好讓魏義程撤到防護欄外。0時33分，餘明好到皮帶機尾處要求魏義程停止清理並撤出，魏義程隨後從缺口離開。0時40分，魏義程又從缺口進入防護欄內繞過運行中的皮帶機機尾進入皮帶機裏側清理；0時46分，魏義程麵向皮帶機上山方向岔腿騎坐在機尾裏側機架上彎腰清理作業時被卷入皮帶機尾滾筒。
(二)事故報告經過
11月3日0時46分，技術員餘明好向保運隊值班李明彙報魏義程在東四皮帶下山皮帶機機尾被卷入滾筒內，李明立即向礦調度彙報。1時03分，潘三礦調度所向淮南礦業集團調度室彙報。2時47分，礦保健站醫生向礦調度彙報魏義程已死亡，礦調度隨即向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局彙報。
(三)應急處置情況
11月3日0時46分，魏義程在機尾清理時被卷入皮帶機尾滾筒，綜采三隊轉載機司機鄭貴兵發現後立即停止轉載機，向東四下山皮帶機司機發出停車信號，並告知保運隊跟班人員餘明好，餘明好查看後立即向保運隊值班李明彙報；東四下山皮帶機司機殷獻城接到停車信號立即停止皮帶機運行。礦調度接到電話後立即安排搶救，並通知礦相關領導。在附近的綜采三隊副隊長劉劍琤得到情況後帶鄭貴兵等4人將魏義程抬出，抬至東四皮帶機下山五車場腰巷經保健站醫生檢查後升井送至東方醫療集團鳳凰醫院。2時47分，礦保健站醫生向礦調度彙報魏義程死亡。
(四)現場跟班及帶班情況
事故當班井下帶班礦領導為掘進副總工程師張躍懷，事故發生時在西三大巷巡查。保運隊井下跟班人員為技術員餘明好，事故發生時在東四皮帶下山轉載機附近巡查。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.事故發生在東四皮帶機下山皮帶機尾處。
2.東四皮帶機帶寬1200mm、上下膠帶間距1m，皮帶機架連杆高0.7m、距離巷道右幫(上山方向)0.9m。距離機尾滾筒2m處下膠帶上方有一組“人”字狀掃煤器，長1.4m ，寬1.4m。
3.皮帶機尾滾筒前9m處為綜采三隊17102(3)工作麵轉載機出煤口，轉載機搭接在皮帶機上，轉載機型號為SZZ1000/400，槽寬1m。
4.轉載機與皮帶機搭接處皮帶機防護欄有一缺口，寬0.7m，高1.3m。
5.機尾行人側防護欄全長12.5m、高1.7m，防護欄鋼管間距為150mm-300mm。
6.皮帶機尾正後方距機尾滾筒2.5m處防護欄設有閉鎖門，機尾後防護欄和行人側防護欄交接處間距為300mm。
7.上山方向右側沿皮帶機尾滾筒向上3m範圍內底板上有血跡、礦工帽碎片、定位器、鐵鍁、壓扁的燈頭，鐵鍁在皮帶機架下方，平行於皮帶。
8.在距離機尾防護欄後方3m巷道頂板裝有攝像頭(視頻監視裝置)，現場照明良好；現場實測甲烷濃度0.02%。
(二)事故技術03manbetx
東四采區皮帶下山機尾設置有防護欄和閉鎖門，但行人側防護欄留有寬0.7m 、高1.3m的缺口，人員可從此缺口處進入。魏義程從缺口處進入防護欄內，閉鎖門未發揮作用，也未通過其他方式停止皮帶運行。皮帶以4m/s速度運行，魏義程進行清理作業時被卷入機尾滾筒碾壓致死。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，本起事故為運輸事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡(見附件2)，直接經濟損失83.3萬元(不含事故罰款，見附件3)。
五、事故發生的原因和事故性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
皮帶機機尾防護欄留有缺口，魏義程違章從缺口處進入防護欄內，在運行的皮帶機尾進行清理作業，被卷入機尾滾筒碾壓致死。
2.間接原因
(1)安全防護設施存在缺陷。東四皮帶下山機尾防護欄留有人員可進入的缺口，部分防護欄間隙達到300mm；東四皮帶下山機尾未按淮南礦業集團及潘三礦《大型固定設備管理實施細則》規定加裝防護罩(網)。
(2)清理作業未執行01manbetx 01manbetx 等有關規定。未執行《皮帶機司機01manbetx 》嚴禁清理運行中皮帶機尾的規定；未按《保運隊皮帶係統清理安全技術措施》要求進入防護欄內清理時將皮帶機控製開關停電、閉鎖、掛牌，並將距離最近的急停開關閉鎖。
(3)跟班管理不到位。現場跟班管理人員未按照潘三礦《保運隊幹部上崗查崗製度》有效製止和糾正違章作業行為。
(4)事故隱患排查和安全風險辨識不到位。皮帶機機尾防護欄未做到全封閉管理，留有缺口，機尾滾筒後方防護欄與行人側防護欄間存在300mm的間隙，人員從缺口、間隙處均可進入防護欄內，事故隱患沒有及時發現並消除；轉載機頭處采用鋼板作為擋煤板，舊皮帶遮擋撒煤，未能及時辨識轉載機頭搭接處長期撒煤，人員進入防護欄內清理時的安全風險。
(5)查處違章作業不力。通過抽查視頻監視係統，發現 10月19日、10月28日、11月1日及事故當班，東四皮帶機尾處有8人次從防護欄缺口、間隙處進入防護欄內，清理運行中的皮帶兩側及機尾撒煤的違章作業行為，職工違章行為沒有得到及時發現、有效製止與查處。未製定運輸係統視頻監視相關管理製度，未充分發揮視頻監視在查處違章等方麵的安全管理作用。
(6)安全教育不到位。部分職工安全風險意識不強，遵章守紀意識淡薄，皮帶機尾清理時違章作業現象多發。
(二)事故性質
經事故調查組認定，潘三礦“11?3”運輸事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1.魏義程，潘三礦保運隊保運一班工人，當班負責東四采區下山皮帶機機尾運行維護。違章作業，從防護欄缺口處進入防護欄內，在運行的皮帶機尾處進行清理作業，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究責任。
2.餘明好，中共黨員，潘三礦保運隊技術員，當班跟班。未正確履行安全生產管理職責，未能有效製止和糾正違章作業行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分。
3.胡兵，中共黨員，潘三礦保運隊副隊長，負責保運隊安全質量標準化工作，分管保運一班安全工作。未正確履行安全生產管理職責，未能及時發現皮帶機機尾防護欄留有缺口、間隙大等事故隱患，隱患排查不到位；操作規程及安全技術措施執行不到位；對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
4.朱小兵，中共黨員，潘三礦保運隊隊長。負責礦井井下主運皮帶安全管理及保運隊全麵工作。未正確履行安全生產管理職責，未能及時發現防護欄留有缺口、間隙大等事故隱患，隱患排查不到位；皮帶機機尾未按規定加裝防護罩(網)，安全管理製度落實不到位；查處違章作業不力，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
5.何學虎，中共黨員，潘三礦保運隊黨支部書記，負責保運隊職工安全教育培訓工作，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與隊長共同承擔安全生產管理責任。未正確履行安全生產管理職責，部分職工安全風險意識不強，遵章守紀意識淡薄，皮帶機尾清理時違章作業現象多發，安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
6.王秀武,中共黨員，潘三礦機電管理辦公室副主任。負責礦井運輸安全管理和運輸安全檢查工作。未正確履行安全生產管理職責，皮帶機機尾未按規定加裝防護罩(網)，安全管理製度落實不到位；未能及時發現防護欄留有缺口、間隙大等事故隱患，隱患排查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
7.田春陽，中共黨員，潘三礦副總工程師。負責礦井機電運輸技術管理工作，配合機電礦長做好機電運輸管理工作，參與組織機電運輸係統作業場所隱患排查。未正確履行安全生產管理職責，防護欄安裝存在缺陷；皮帶機機尾未按規定加裝防護罩(網)，安全管理製度落實不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
8.路家偉，中共黨員，潘三礦副礦長，負責礦井機電運輸安全管理工作和機電運輸係統隱患排查工作。未正確履行安全生產管理職責，事故隱患排查和安全風險辨識不到位，未能及時發現防護欄留有缺口、間隙大等事故隱患，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
9.張定前,中共黨員，潘三礦安全監察處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。未正確履行安全生產管理職責，查處違章作業不力，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
10.範祖水，中共黨員，潘三礦黨委書記，負責組織職工安全教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全生產管理職責，部分職工安全風險意識不強，遵章守紀意識淡薄，職工安全教育不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。
11.陶傑，中共黨員，潘三礦主要負責人，是礦安全生產第一責任人，對礦安全生產工作全麵負責。未正確履行安全生產管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
潘三礦安全管理不到位，對“11·3”運輸事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議處50萬元罰款。
七、防範措施
(一)完善各類設備安全防護設施
對礦井機電運輸係統安全防護設施開展全麵檢查，特別是對皮帶機頭機尾安全防護欄、防護罩(網)及各種保護裝置進行全麵檢查，對皮帶機頭機尾安全防護欄存在缺口、間隙過大、未加裝防護罩(網)等問題，要及時采取措施，彌補缺陷，確保安全防護欄等安全防護設施完整可靠。
(二)進一步完善管理製度，嚴格執行操作規程和技術措施
要建立健全可視化係統安全管理製度，充分利用工業視頻監視係統，及時發現、製止職工違章行為。嚴格執行操作規程及安全技術措施規定，按章操作，進入皮帶機防護欄內清理時必須嚴格遵守“停電、閉鎖、掛牌”的規定。
(三)切實加強管理人員作風建設，提高跟班帶班質量
切實落實、嚴格執行領導幹部和區隊管理人員帶班、跟班製度，認真履行帶班、跟班人員安全管理職責。加強對重點區域、重點環節的跟班，切實提高跟班質量，有效防範、製止、糾正違章指揮、違章作業的行為。
(四)切實強化安全風險管控和隱患排查治理
安全風險管控要做到清單製、常態化，及時分析研判各生產係統、重點環節的安全風險，重點排查人的不安全行為風險。定期組織對從事安全風險辨識評估工作人員的業務學習，提高安全風險辨識業務水平，及時發現問題。切實落實事故隱患排查治理責任，堅持日常排查和定期排查相結合，全麵開展機電運輸係統事故隱患排查，及時發現、消除事故隱患。要嚴格按照采區設計要求，分階段設置溜煤眼或煤倉，從設計源頭避免產生安全風險和事故隱患。
(五)加大違章作業查處力度，有效防範和遏製違章行為
認真組織開展安全警示教育活動，采取切實有效的措施，強化機電運輸管理製度和安全技術措施的學習貫徹，提高職工嚴格執行規章製度和安全技術措施的意識，規範職工操作行為。深入開展反“三違”活動，嚴格按照《安徽煤礦安全監察局安徽省經濟和信息化委員會關於開展“工人違章幹部反省”活動的通知》(皖煤監調函〔2018〕97號)要求，認真開展“工人違章幹部反省”活動，分析違章指揮、違章作業的深層次原因，查找安全管理工作存在的薄弱環節，采取切實有效的措施，加大對違章行為的查處力度，扭轉“三違”多發勢頭。
