淮南礦業（集團）公司新莊孜煤礦“5·16”頂板事故調查報告
2015年5月16日22時30分，淮南礦業(集團)有限責任司新莊孜煤礦(以下簡稱新莊孜煤礦) 66206綜采工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失76.7484萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等法律法規規定，5月18日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會等單位組成新莊孜煤礦‘5·16’頂板事故調查組，並邀請淮南市人民檢察院派員參加。
調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術03manbetx ，查清了事故發生的經過和原因，查明了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範和整改措施，形成了新莊孜煤礦“5.16”頂板事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
新莊孜煤礦位於淮南市八公山區，1947年8月投產，井田東南與謝一煤礦毗鄰，北為李嘴孜礦，西起A1煤層露頭線，東至C15煤層-1000m水平地麵投影線。礦井走向長5.4km，井田麵積17.7km2，核定生產能力400萬噸/年。
礦井采用立井(暗立井)、斜井—大巷—石門開拓多水平開采方式，劃分為-47m、-112m、-262m、-412m、-612m、-812m和-1000m七個水平，目前-612m以上五個水平已開采完畢，六水平-812m為礦井生產水平，七水平-1000m為開拓延深水平。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均為容易自燃煤層，礦井水文地質類型為中等。
礦井設有3個采煤隊、2個掘進隊和3個開拓隊等生產單位，以及安全質量監察處、技術科、調度所、通防科等安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度。
采煤三隊設隊長、書記各1人，副隊長3人，技術主管1人，工程技術人員4人；下設3個生產班、1個機電班，每個班均設有班長、副班長，“三八”製作業，該隊共211人，均經過安全教育培訓。
(二)礦井證照情況
新莊孜煤礦“三證一照”齊全有效。
(三)事故地點概況
事故發生在66206綜采工作麵第63#支架和煤壁之間。66206工作麵標高-702m～-796m，走向長490m，傾斜寬172m，工作麵平均煤厚4.3m。工作麵采用後退式走向長壁一次采全高綜合機械化采煤法，全部垮落法管理頂板，采用MG450/1020-QWD型采煤機落煤、裝煤，SGZ-800/1050型運輸機運煤，117架ZZ7200/22/45型支撐掩護式液壓支架支護頂板。2014年11月15日開始回采，至5月16日已回采428m。
B6煤層煤厚2.4～5.8m，采高3.2m，煤層傾角29°。直接頂為砂質泥岩，平均厚9m，事故地點直接頂為砂岩直接覆蓋，直接底為泥岩，平均2.9m。為治理瓦斯需要，距上風巷70米布置腰巷，錨(索)網支護，長448米，事故發生時腰巷餘18米，設計斷麵寬×高=4.2m×2.2m，用於打鑽預抽和工作麵輔助回風, 工作麵過腰巷期間采用裝木垛加強支護。
4月13日，工作麵從10#架(支架由下向上編號)揭露Fk斷層(斷層為正斷層，落差3.0m，風巷和順槽未揭露，在腰巷揭露，逐步向上發展)。Fk斷層及其附近頂板破碎，至5月16日工作麵過斷層已推進27m，60-112架處於Fk斷層影響範圍，采取刷幫架棚超前管理頂板。支架架寬1.4m，工字鋼梁架在支架中線處，工字鋼長3.2m，事故當班工作麵61#～62#架正在過腰巷，63#架在腰巷上幫。
(四)相關規定
第五十四條：采煤工作麵必須按作業01manbetx 規定及時支護，嚴禁空頂作業。
2.《66206回采工作麵作業01manbetx 》規定：
7.4.2第1條：進入煤壁側作業前……(3)由班長對每個作業點指定一個專人負責監護。(4)人員進入煤壁側作業前，先檢查支架支護頂板狀況，打出伸縮梁、護幫板支護好頂板和煤幫,當煤壁片幫較寬，必須先將頂板維護好後，再用大笆子配合塘材將幫背嚴實。
7.4.2第2條：(1)進入煤壁側時，嚴格執行敲幫問頂製度，找淨頂幫、架間活矸(炭)，確認無安全隱患後，方可在煤壁側作業。在煤壁側作業過程中，必須采取多輪次動態敲幫問頂。
7.4.5第6條：支設臨時棚時，人員必須站在支護可靠的頂板下方，嚴禁進入空頂區域。臨時棚支護到幫段，必須及時用木料配合大笆子將幫背嚴實。
3.《66206綜采工作麵過Fk斷層技術安全措施》規定：
第(五)項第8條：進入煤壁側管理頂板時，必須先打好臨時支護，臨時支護采用單體、木料和大笆子相互配合，確保臨時支護可靠後方可管理頂板。
4.《66206綜采工作麵過腰巷回采技術安全措施》規定：
會審意見2：加強腰巷巷道頂板巡查，發現頂板離層嚴重時，及時采取挑棚或裝木垛等方式，加強頂板支護管理。
第10條：工作麵過腰巷期間，加強幹部跟班，確保安全。
二、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生及救援經過
2015年5月16日12時30分，采煤三隊中班出勤27人，跟班副隊長王懷保和值班副隊長鄭永田主持召開班前會，副班長李晟安排工作麵分63#-65#架、72#-75#架、87#-88#架、106#-109#架四處超前刷幫架棚作業。
14時，李晟檢查完采煤工作麵後，在風巷對四處作業人員進行分工，安排陶宜軒(現場施工負責人)帶領謝慶軍、杜修玉、薑震、黃德會4人負責63#-65#架超前刷幫架棚。陶宜軒等到達現場後，早班人員已完成65#架前煤壁刷擴，便接著對該處煤壁進行支護。65#架支護結束後，對64#架架前煤壁刷擴，然後在64#架架設一根走向工字鋼棚梁，沿傾斜向下用3根3.2m長圓木順山過頂，煤壁側圓木超前掩護到63#架前方向0.8m，支架側圓木超前掩護到63#架前方0.2m。
22時30分，陶宜軒等人將63#架前煤壁刷擴完畢後，在煤壁側支設一根單體液壓支柱，準備架設63#架工字鋼棚梁。薑震、黃德會站在鏈板機上，陶宜軒站在63#架架頭處，杜修玉站在中間距陶宜軒0.6m，謝慶軍站在煤壁側。薑震、黃德會將工字鋼棚梁抬起依次遞給陶宜軒、杜修玉、謝慶軍，三人將棚梁一端對著63#架架頭，另一端抵到煤壁，準備將棚梁架到單體和63#支架上時，從63#架架前空頂處突然掉下一塊矸石，砸在杜修玉頭部，將其壓在工字鋼棚梁上。
事故發生後，正在66#架的李晟聞訊趕到現場，和陶宜軒等人一起用單體將矸石撐起救出杜修玉，杜修玉被送往東方醫療集團新莊孜醫院，經搶救無效死亡。
(二)事故報告經過
5月16日22時30分，礦調度接到采煤三隊跟班副隊長王懷寶彙報杜修玉受傷；22時31分礦調度通知安監處長(夜班帶班礦領導)；22時52分，礦調度向礦長、黨委書記等礦領導彙報； 次日0時53分礦調度接到新莊孜醫院通知傷者搶救無效死亡；0時55分，礦調度向淮南礦業集團調度彙報；0時58分，淮南礦業集團調度向淮南監察分局彙報。
(三)現場跟班及帶班情況
采煤三隊跟班副隊長王懷寶在66206綜采工作麵在98#架處，副班長李晟在66#架處。夜班帶班領導安監處長王賢年與中班帶班總工程師何勇於21:10在-812m水平現場交接班，隨後組織礦安全零點檢查，王賢年正在中部交通井上部巡查。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.工作麵自10#架過斷層，煤層變薄，斷層逐步向上發展至112#架，60#～110#架前刷幫架棚支護。61#～62#架前為工作麵腰巷，腰巷寬×高=3.5m×1.6m，錨(索)網支護，為輔助回風巷，腰巷跟6煤頂板掘進，頂板支護基本完整，底板鼓起，距離頂板300～500mm，已裝木垛加強支護，腰巷和煤上山正常通風，從風巷和工作麵人員均無法進入。
2.63#架至65#架架前煤壁已經擴刷，64#架和65#架采用11#工鋼梁支護，鋼梁煤壁側端頭用單體支撐，另一端頭搭在支架，鋼梁上用木料順山護頂。
3.63#架伸縮梁呈收回狀態，滯後上、下相鄰支架1.05m。護幫板垂直向下，距離煤壁2.8m。支架前煤壁側有一根4.5m長單體支柱，在2.8m的空間內有2根順山架設半圓木料：一根距離支架梁端1.05m，長1.4m(搶險時支設)，中間用一根單體支撐，另一根距離梁端2.0m，為64#架伸到63#架前過頂順山木料。
4.63#架前方有一根3.2m走向鋼梁，煤壁側由一根單體支撐，靠支架端插入護幫板連接處縫隙中。自63#架梁端前方，62#架和64#架伸縮梁間，有一長條矸石(長×寬×厚：1.1m×0.4m×0.35m)，一端搭在62#架伸縮梁上，另一端抵在鋼梁上懸空卡住。矸石與鋼梁接觸處有血跡。
5.63#架前方煤壁處有一頂安全帽，帽內粘有血跡。
(二)事故技術03manbetx
通過調查取證及現場勘查，63#架處於腰巷上幫，應力集中；架前頂板局部有硬煤凸出，導致沿順山向下架設的長圓木伸入63#架前長度不夠，僅掩護到架前方0.2m左右；63#架伸縮梁前方有一根單體液壓支柱未及時替換， 63#架伸縮梁未伸出，滯後上、下相鄰支架1.05m;導致事故點上方頂板存在空頂區域。杜修玉處於空頂區域下方，頂板矸石突然冒落砸中杜修玉頭部導致死亡。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接經濟損失76.7484萬元(不含事故罰款)。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
63#架處於腰巷上幫應力集中區，頂板存在危矸活岩，作業時未進行敲幫問頂，人員站在空頂區域下方，頂板矸石突然冒落，砸中作業人員頭部致其死亡。
2.間接原因
(1)現場人員違章作業。
臨時支護向下超前距離不夠，63#架前圓木隻掩護到63#架前方0.2m左右，形成空頂區域，作業人員站在空頂區域下方作業，違反《煤礦安全01manbetx 》“采煤工作麵必須按作業規程規定及時支護，嚴禁空頂作業”及《66206回采工作麵作業規程》“支設臨時棚時，人員必須站在支護可靠的頂板下方，嚴禁進入空頂區域”的規定。
(2)規程措施執行不到位。
未執行《66206回采工作麵作業規程》“人員進入煤壁側作業前，打出伸縮梁、護幫板支護好頂板和煤幫” 的規定，人員進入煤壁側作業時， 63#支架伸縮梁未伸出。
敲幫問頂執行不到位，未嚴格執行《66206回采工作麵作業規程》“在煤幫作業過程中，必須采取多輪次動態敲幫問頂”的規定。
未執行《66206回采工作麵作業規程》 “進入煤壁側作業前，由班長對每個作業點指定一個專人負責監護”的規定。
現場跟班管理人員未嚴格執行《66206綜采工作麵過腰巷回采技術安全措施》 “工作麵過腰巷期間，加強幹部跟班，確保安全”的規定，隱患排查不到位，巡查力度不夠。
過斷層和腰巷期間，未按照《66206綜采工作麵過腰巷回采技術安全措施會審意見》“加強腰巷巷道頂板巡查，發現頂板離層嚴重時，及時采取挑棚或裝木垛等方式，加強頂板支護管理”的規定，未對腰巷巷道頂板進行巡查。
(3)技術管理不到位。
《66206腰巷及煤上山處理措施》僅規定 “靠煤上山下口裝設一個木垛，其餘頂板下沉嚴重範圍及時裝設”，措施製定不具體，沒有考慮回采工作麵過腰巷上幫頂板應力集中及離層的可能，防範措施不具體。
(4)安全教育不到位。
現場作業人員對事故隱患辨識能力差，未發現作業地點處於應力集中區存在頂板離層的隱患；作業人員互保聯保不到位，現場其他作業人員對站位不當的杜修玉未及時提示並製止。
(5)違章作業行為查處不力。
今年1-4月份，新莊孜煤礦采煤三隊發生違章作業107起，其中找頂不到位、站位不當、護幫板未及時支護煤幫、進入煤幫作業未進行安全確認等違章情況共16起，其他違章作業現象91起。礦和采煤三隊對違章作業行為查處力度不夠、處罰教育不到位，同類違章現象重複發生。
(二)事故性質
經事故調查組認定，新莊孜煤礦“5·16”頂板事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.杜修玉，采煤三隊職工。違章作業，違反《66206回采工作麵作業規程》規定，站在空頂區域作業，對這起事故負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不予追究。
2.陶宜軒，中共黨員，當班施工現場負責人。人員進入煤壁側作業前，未打出伸縮梁；未嚴格執行敲幫問頂製度，在煤幫作業過程中，未采取多輪次動態敲幫問頂；對這起事故負有主要責任。依據《安徽省實施〈中華人民共和國礦山安全法〉辦法》第四十七條規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
3.謝慶軍，采煤三隊職工，當班在63#-65#架施工。互保聯保不到位，對杜修玉站位不當未及時進行提示並製止，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元罰款。
4.李晟，中共黨員，當班副班長。現場未執行《66206回采工作麵作業規程》規定，在63#-65#架施工人員進入煤壁側作業前指定專人負責監護，對這起事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
5.王懷寶，中共黨員，采煤三隊副隊長，當班跟班。現場未嚴格執行《66206綜采工作麵過腰巷回采技術安全措施》規定，隱患排查不到位、巡查力度不夠，對這起事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。
6.李偉，中共黨員，采煤三隊隊長，采煤三隊安全生產第一責任人。現場規程措施落實不到位，未對腰巷巷道頂板進行巡查，未加強腰巷頂板支護管理，查處違章作業不力，對該起事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
7.朱文輝，中共黨員，采煤三隊支部書記，負責職工安全教育工作。安全教育不到位，查處違章作業不力，對該起事故負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
8.楊坤，中共黨員，采煤三隊技術主管，負責采煤三隊技術管理工作。編製的《66206腰巷及煤上山處理措施》針對性不強，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
9.靖可，中共黨員，技術科副科長，負責全礦采煤技術管理工作。對《66206腰巷及煤上山處理措施》審查不嚴，技術措施針對性不強，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
10.朱貴，安監處安監員，負責當班工作麵安全檢查工作。隱患排查不到位，未發現63#-65#施工現場存在的事故隱患，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
11.趙永青，中共黨員，采煤副總工程師，負責采煤技術管理工作。《66206腰巷及煤上山處理措施》審批把關不嚴，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
12.邵洪傑，中共黨員，采煤副礦長，負責全礦采煤安全生產工作。現場安全管理不到位，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
13.王賢年，中共黨員，安監處處長，負責全礦安全生產監管工作。礦井安全監督檢查不到位，違章作業查處不力，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
14.李懋，中共黨員，黨委書記，負責職工安全教育工作。安全教育不到位，對該起事故負有領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。
15.朱貴旺，中共黨員，礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理不到位，對該起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
新莊孜煤礦安全管理不到位，發生死亡事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處30萬元罰款。
七、防範和整改措施
為深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下防範和整改措施：
(一)強化現場管理。加強頂板管理，嚴禁空頂作業，采煤工作麵超前刷幫架棚必須嚴格執行敲幫問頂製度並設專人進行監護；提高跟班管理幹部責任心，加強巡回檢查，切實做到隱患排查不留死角；處理事故隱患必須有區隊領導及以上管理人員現場指揮；要嚴格規範職工的操作行為，作業前必須對操作環境和行為進行安全確認。
(二)加強技術管理。進一步提高技術措施的編製審查質量，對存在缺陷的技術措施及時修訂完善，使其具有針對性，可操作性；對采煤工作麵過斷層、過腰巷等特殊地段安全措施要結合現場實際製定；要根據煤層賦存情況合理選擇支架類型，采煤工作麵要盡量避免施工腰巷和聯巷，減少工作麵的應力集中。
(三)強化職工安全教育。采取多種安全教育方式，讓職工掌握操作技能，提高對事故隱患的辨識能力，教育引導廣大職工遵章作業。采取切實可行的安全警示教育方式，增強職工自保互保意識，讓職工對事故教訓入腦入心。
(四)加大違章查處力度。采取有力措施，及時發現和糾正作業過程中的不安全行為；進一步加大對違章作業的懲處力度，杜絕同類違章作業現象重複發生；采取多種方式開展行之有效的事故警示教育，牢固樹立“違章就是違法、違法必受懲處”理念。
新莊孜煤礦“5.16”頂板事故調查組
2015年6月25日
