淮南礦業（集團）有限責任公司謝家集第一煤礦“4.25”運輸事故調查報告
2015年4月25日1時52分，淮南礦業(集團)有限責任公司謝家集第一煤礦(以下簡稱謝一煤礦)-660m水平五六線石門車場發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失73.1723萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等法律法規規定，4月27日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會等單位組成謝一煤礦“4.25”運輸事故調查組，並邀請淮南市人民檢察院派員參加。
調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術03manbetx ，查清了事故發生的經過和原因，查明了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議以及防範和整改措施，形成了謝一煤礦“4.25”運輸事故調查報告。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
謝一煤礦建於1949年6月，1952年11月投產，井田北與新莊孜煤礦毗鄰，南至隗店斷層，西起A1煤層露頭線，東至C15煤層-1200m水平地麵投影線。礦井-660m以下走向長8.1km，井田麵積25.3km2，核定生產能力330萬噸/年。
礦井采用立井、斜井—大巷—階段石門開拓，多水平開采方式。先後投產了-62m、-182m、-250m、-660m、-820m五個水平。目前-250m以上三個水平已開采完畢，-660m、-820m水平為礦井生產水平。礦井為煤與瓦斯突出礦井，各煤層均為容易自燃煤層，礦井水文地質類型為複雜型。
礦設有安全質量監察處、調度所、機電辦等安全生產管理機構和修護區、運輸區等生產輔助單位，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度。
運輸區負責礦井電機車運輸、斜巷打運和立井提升等工作，下設11個隊，配備區長1名、書記1名、副區長4名、技術人員2人。運輸區斜巷一隊負責-660m生產水平、-720m輔助水平和兩個水平間的斜巷運輸工作，下設3個班，配備隊長1名、副隊長2名，“三八”製作業。
(二)礦井證照情況
謝一煤礦“三證一照”齊全有效。
(三)事故地點概況
-660m水平五六線石門長308m，敷設雙軌，軌型30kg/m，軌距900mm，南側為主軌，北側為輔軌，雙軌間東西相距230m分別敷設有渡線道岔。主軌為一副井與-660m～-720mB4軌道下山之間車輛運輸，輔軌用於車輛臨時停放、調車及車輛讓道。事故段巷道為U型棚噴漿支護，巷道淨寬4.8m，淨高3.7m。
(四)相關規定
1.《淮南礦業(集團)有限責任公司礦井運輸管理實施細則》(集政〔2011〕250號)第117條：雙軌巷道鄰線有車通過時，嚴禁從車輛連接處通過。
2.謝一煤礦《設備材料裝車捆綁管理規定》(礦行政〔2012〕359號)：“職責劃分及要求”第2條，打運的設備、材料按“誰打運操作、誰負責捆綁”的要求執行。
“規定”第3條“ 鋼管、板梁、工字鋼、U型棚、錨索、單體支柱等，使用材料車或平板車裝車；均縱向放置，使用棕繩、直徑不小於12.5mm的鋼絲繩或手拉葫蘆捆綁固定”。
第9條 電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運。
第12條 電機車在運行作業過程中，押車工必須密切注視車輛運行情況，發現異常立即通知電機車司機停車處理。
第14條 電機車運行作業過程中，巷道內不得有其他人員作業或逗留。
二、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生及救援經過
2015年4月25日夜班，運輸區斜巷一隊出勤27人，副隊長孫曉坤主持召開班前會，班長朱俊斌安排-660m水平運行5輛電機車，10人作業；-720m水平運行1輛電機車，4人作業；-660m～-720mB4軌道下山6人作業；-660m水平井口調度站附近3人臥底；調度員和班隊長等4名管理人員在-660m水平工作。其中，電機車司機蘆燦祥與押車工張中勝，電機車司機張永賀與押車工陳林分別駕駛7#和20#8t雙司控電機車負責-660m大巷運輸作業。
24日21時，人員入井後，蘆燦祥駕駛7#電機車在一副井下口出車側調運車輛。張永賀駕駛20#電機車從一副井下口拉14輛車皮和1輛管子車到-660m～-720mB4軌道下山上口，途中將管子車停放在-660m五六線石門輔軌。車皮送到軌道下山上口後，掛10輛矸石車和3輛U型棚叉車途經-660m五六線石門運往一副井。
25日1時多，蘆燦祥接-660m水平運輸調度員楊萬舜通知，前往-660m五六線石門拉矸石。蘆燦祥駕駛7#電機車頭到達地點後將電機車頭停放在主軌，然後與押車工張中勝一起用單環鏈將輔軌上的17輛矸石車連接。楊萬舜用對講機通知蘆燦祥為20#電機車讓道，蘆燦祥駕駛7#電機車進入車場輔軌，並停在裝有管子的叉車西側約1m處。
1時52分，張永賀駕駛20#電機車自西向東從主軌駛入-660m五六線石門車場，從7#電機車旁駛過。當列車車尾裝U型棚的叉車經過7#電機車時，20#電機車後方駕駛室內的陳林聽見張中勝喊“U型棚刮車了”。陳林立即鳴哨，張永賀將車停下，兩人下車查看，發現尾車叉車上傾倒的U型棚梁撞到7#電機車，使其向東滑行，將張中勝擠在7#電機車和裝載管子的叉車之間，麵向管子叉車。
現場人員立即將張中勝救出，張永賀用對講機聯係-660m調度站，跟班副隊長孫曉坤接報後趕到現場組織搶救，並向礦調度彙報。傷者升井後被送往新華醫院，經搶救無效死亡。
(二)事故報告經過
4月25日1時52分，礦調度接到運輸區斜巷一隊跟班副隊長孫曉坤彙報：張中勝受傷。1時58分，礦調度向礦長、黨委書記、安監處長等礦領導彙報。4時50分，礦調度接到新華醫院通知：傷者經搶救無效死亡；4時56分，礦調度向淮南礦業(集團)有限責任公司調度彙報。5時15分，淮南礦業(集團)有限責任公司調度向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局彙報。
(三)現場跟班及帶班情況
斜巷一隊當班跟班副隊長孫曉坤一直在-660m水平井口調度站附近臥底處，事故前未巡查其它作業地點。運輸區當班跟班為總支書記雍萬清，事故發生時正在-817m運輸線路巡查。礦帶班領導為總工程師夏抗生，事故發生時正在4671B4工作麵巡查。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.事故地點位於-660m五六線石門內西北方向距道岔尖29.0m處，事故段巷道為U型棚噴漿支護，巷道淨寬4.8m，淨高3.7m。
2.石門內敷設900mm軌距雙軌道，軌道南距巷幫1.42m，北距巷幫4寸管道160mm。
3. 石門內軌道上並行停放2列車，車向相反。南側主軌列車有3叉車U型棚、1車鋼筋網、8車矸石、1車笆片；北側輔軌停有1叉車管子、24車矸石、7叉車軌枕。
4.北側管子車西南側巷道底板上有一處血跡，位於兩股軌道間靠北側軌道；管子車向西1.3m處停有1輛電機車頭。
5.血跡南側停有1輛U型棚叉車，車內有4根U型棚梁(梁曲線長4.2m)、1根U型腿、6根工字鋼，車西端U型棚用麻繩捆綁，東端U型棚未捆綁。其中1根U型棚梁西端頭與道內底板有劃痕；2根U型棚梁西端頭彎向北側電機車頭，西向伸出叉車端頭1.6m，棚梁上有刮痕，其中1根U型棚梁東端頭上有電機車漆痕；北側電機車頭西端南邊有撞擊劃痕，上劃痕長150mm，下劃痕長120mm，下劃痕距軌道垂距520mm，上劃痕距軌道垂距660mm，痕跡北端距南軌道平距890mm。
(二)事故技術03manbetx
通過調查取證及現場勘查，押車工張中勝在兩列車會車時站在輔軌7#電機車和裝載管子的叉車之間，運行的20#電機車列車尾車裝載的U型棚歪斜撞到輔軌上停放的7#電機車使其滑行，導致張中勝被7#電機車和裝載管子的叉車擠傷致死。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡，直接經濟損失73.1723萬元(不含事故罰款)。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
押車工張中勝違反《淮南礦業(集團)有限責任公司礦井運輸管理實施細則》第117條“雙軌巷道鄰線有車通過時，嚴禁從車輛連接處通過”的規定，當主軌有列車通過時，站在輔軌電機車和管子車之間，主軌列車尾車裝載的U型棚歪斜撞到輔軌電機車使電機車滑行，將車輛聯接處的張中勝擠在管子車上，擠傷致死。
2.間接原因
(1)現場安全責任製不落實。作業人員未按《謝一煤礦設備材料裝車捆綁管理規定》“職責劃分及要求”第2條“打運的設備、材料按‘誰打運操作、誰負責捆綁’的要求執行”和“規定”第3條“鋼管、板梁、工字鋼、U型棚、錨索、單體支柱等，使用材料車或平板車裝車；均縱向放置，使用棕繩、直徑不小於12.5mm的鋼絲繩或手拉葫蘆捆綁固定”的規定，將叉車上的U型棚捆綁牢固；列車運行前，電機車司機、押車工未按《謝一煤礦運輸區電機車運行作業安全技術措施》第9條“電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運”的規定，檢查出U型棚一端捆綁裝車存在的安全隱患；列車運行過程中，押車工未按《謝一煤礦運輸區電機車運行作業安全技術措施》第12條“電機車在運行作業過程中，押車工必須密切注視車輛運行情況，發現異常立即通知電機車司機停車處理”的規定，及時觀察到U型棚梁歪斜傾倒；跟班管理人員未對作業地點進行巡回檢查。
(2)技術管理不細致。礦製定的《設備材料裝車捆綁管理規定》和《運輸區電機車運行作業安全技術措施》中沒有對U型棚裝車運輸的捆綁標準作出具體規定。
(3)安全教育不到位。作業人員對事故隱患辨識能力差，主軌列車運行時沒有發現輔軌內人員違章站在車輛連接處。同車作業人員沒有做到互保聯保，兩列車會車時沒有讓押車工撤到安全地點。
(4)對違章作業行為查處不力。今年1-4月份謝一煤礦運輸區發生違章作業224起，其中電機車司機和押車工違章作業49起，礦和運輸區對違章作業行為查處不力，違章作業仍然發生。
(二)事故性質
經事故調查組認定，謝一煤礦“4.25”運輸事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.張中勝，運輸區斜巷一隊押車工。違反《淮南礦業(集團)有限責任公司礦井運輸管理實施細則》第117條“雙軌巷道鄰線有車通過時，嚴禁從車輛連接處通過”的規定，在主軌有列車通過時，站在輔軌電機車和管子車之間。對這起事故負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不予追究。
2.陳林，運輸區斜巷一隊押車工。違反《謝一煤礦設備材料裝車捆綁管理規定》，未將叉車上的U型棚捆綁牢固；違反《謝一煤礦運輸區電機車運行作業安全技術措施》第9條“電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運”和第12條“電機車在運行作業過程中，押車工必須密切注視車輛運行情況，發現異常立即通知電機車司機停車處理”的規定，未檢查出U型棚一端捆綁裝車存在的安全隱患，未能及時觀察到U型棚梁歪斜傾倒。對這起事故負有主要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)款規定，建議依法依規解除勞動合同。
3.張永賀，運輸區斜巷一隊電機車司機。違反《謝一煤礦運輸區電機車運行作業安全技術措施》第9條“電機車司機、押車工必須認真檢查裝車是否符合標準，封車是否牢固可靠，凡不符合標準的車輛，有權拒絕拉運”的規定，未檢查出U型棚一端捆綁裝車存在的安全隱患。對這起事故負有主要責任。依據《安徽省實施〈中華人民共和國礦山安全法〉辦法》第四十七條規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元罰款。
4.蘆燦祥，運輸區斜巷一隊電機車司機。沒有做到互保聯保，兩列車會車時沒有讓押車工撤到安全地點。對這起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元罰款。
5.孫曉坤，中共黨員，運輸區斜巷一隊副隊長，當班跟班。現場安全責任製不落實，未對作業地點進行巡回檢查，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
6.方國昌，中共黨員，運輸區斜巷一隊隊長。現場安全責任製不落實，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
7.馮立鵬，中共黨員，謝一煤礦運輸區技術主管，負責全礦運輸區技術管理工作。編製的《運輸區電機車運行作業安全技術措施》中沒有對U型棚裝車運輸的捆綁標準作出具體規定，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
8.王漢虎，中共黨員，謝一煤礦運輸區副區長，分管斜巷一隊。現場安全責任製不落實，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。
9.諶浩，中共黨員，謝一煤礦運輸區區長，運輸區安全生產第一責任人。現場安全責任製不落實，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
10.雍萬清，中共黨員，謝一煤礦運輸區總支部書記，當班跟班，負責全區職工安全教育工作。安全教育不到位，對該起事故負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
11.夏凱，中共黨員，謝一煤礦機電管理辦公室副主任，負責全礦運輸管理工作。對礦製定的《設備材料裝車捆綁管理規定》和《運輸區電機車運行作業安全技術措施》審查不嚴，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
12.孫景，中共黨員，謝一煤礦安監處副科長，負責全礦機電運輸安全檢查工作。安全檢查不到位，運輸區違章作業現象查處不力，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
13.王其彬，中共黨員，謝一煤礦機電副總工程師，負責全礦機電運輸技術管理工作。對礦製定的《設備材料裝車捆綁管理規定》和《運輸區電機車運行作業安全技術措施審批把關不嚴，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
14.陳道鋒，中共黨員，謝一煤礦副礦長，負責機電運輸安全生產等工作，分管運輸區。安全管理不到位，運輸區違章作業現象查處不力，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
15.肖東興，中共黨員，謝一煤礦安監處處長，負責全礦安全生產監管工作。礦井安全監督檢查不到位，對違章作業現象查處不力，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
16.李傳勝，中共黨員，謝一煤礦黨委書記，協助礦長抓好安全管理工作，負責職工安全教育工作。礦井安全管理不到位，安全教育不到位，對該起事故負有領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。
17.郭之寶，中共黨員，謝一煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理不到位，對該起事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
謝一煤礦安全管理不到位，致使發生死亡事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處30萬元罰款。
七、防範和整改措施
為深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下防範和整改措施：
(一)強化現場管理，規範職工操作行為。進一步強化區、隊、班管理人員跟班帶班，加強巡回檢查，落實安全責任，切實做到隱患排查不留死角。要嚴格規範職工的操作行為，作業前必須對操作環境和行為進行安全確認，提高對事故隱患的辨識能力。
(二)加強技術管理，完善技術01manbetx 措施。進一步細化技術01manbetx 措施的編製，對《設備材料裝車捆綁管理規定》和《運輸區電機車運行作業安全技術措施》進行修訂完善，使其具有安全性、可操作性。
(三)吸取事故教訓，強化安全教育培訓。采取有力措施，及時發現和糾正作業過程中的不安全行為，及時查出違章作業行為，嚴懲重罰，防範於未然；要強化安全教育培訓，加強職工操作技能培訓，教育職工按章操作，增強職工自保互保意識，及時發現和製止違章作業；采取切實可行的安全警示教育方式，讓職工對事故教訓入腦入心，把“零死亡”理念融入到具體的安全管理工作中。
謝一煤礦“4.25”事故調查組
2015年6月1日
