國投新集能源股份有限公司劉莊煤礦“3.31”機電事故調查報告

2015年3月31日13時52分，國投新集能源股份有限公司劉莊煤礦(以下簡稱劉莊煤礦)發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失163.048萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等法律法規規定，4月1日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會等單位組成劉莊煤礦“3·31”機電事故調查組，並邀請淮南市人民檢察院派員參加。

調查組按照科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效的基本要求和“四不放過”原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防範和整改措施。

一、事故單位基本情況

(一)煤礦概況

劉莊煤礦隸屬於國投新集能源股份有限公司(以下簡稱新集公司)，位於安徽省阜陽市潁上縣境內，東邊界為謝橋煤礦，西與口孜東煤礦毗鄰，井田麵積82.2km2。新集公司是國家開發投資公司控股，以煤炭采、選為主的大型國有企業。

劉莊煤礦於2003年2月開工建設，2007年6月正式投產，原設計生產能力8 Mt/a，2012年核定生產能力11.4Mt/a。礦井采用立井、集中大巷、分區石門開拓，上山和盤區開采方式，設計2個開采水平，一水平標高-762m，二水平設計標高-1000m(目前尚未開拓)。該礦為煤與瓦斯突出礦井，瓦斯絕對湧出量為77.66 m3/min，相對湧出量為3.66m3/t。各煤層均為容易自燃煤層，自然發火期3-6個月。煤塵均具有爆炸性。礦井水文地質類型為複雜型。2014年礦井實際生產原煤9.39 Mt，2015年計劃原煤產量9.25 Mt， 1-3月份實際原煤產量2.15 Mt/a。

礦井設總工辦、通防辦、地測科、機電辦等安全生產管理機構及固定隊、運輸隊、供電隊等生產輔助單位，配備了安全管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度。新集公司派駐劉莊煤礦安監處負責礦井安全生產監督管理工作。

礦固定隊負責礦主井、副井、矸石井提升係統等固定設備的維護、保養及安全運行保障工作，設隊長1人、副隊長2人、主管工程師2人、技術員5人，機運口設黨總支書記1人(負責固定隊、運輸隊、供電隊黨務及職工教育工作)。固定隊下設機工、電工檢修班和運轉班3個班組，機工檢修班分主井、副井等檢修班組，為早班作業；運轉班主要是主、副井提升機司機、信號工等小班人員，“三八”製作業。

(二)礦井證照情況

劉莊煤礦“三證一照”齊全、有效。

(三)事故地點概況

事故地點位於主井井筒，井筒直徑8m，累深788.5m，采用立井提升方式，裝備2套塔式、六繩、摩擦式提升機(東西向布置)，懸掛4台JDG40箕鬥，總提升高度774.08m，4相限12脈動交-交變頻電源係統，最大提升速度12m/s，設0.5 m/s、1 m/s、6 m/s、12 m/s四種限速運行檔位。

井口設有井塔，塔高90.8m，共分八層，一層井口為箕鬥及其連接裝置等日常檢修項目檢修平台，設有專用檢修信號箱(含上提、下放、停止、急停、閉鎖按鈕或轉換開關)；二層為箕鬥卸載平台(高於井口17m)，設有提升機信號台；三層為提升鋼絲繩長度調整及調繩油缸調壓檢修平台(高於井口26m)，八層為提升機滾筒、操作台等。一、二、三層均設有撥號電話，其中一、三層電話為同一個號碼並聯使用。

井筒布置鋼組合罐道，通過主梁、次梁、邊次梁等固定罐道，井口設套架梁(36#工字鋼，二層平台以下梁間距4m，三層至八層平台梁間距為1.7m)。

(四)相關規定

1.《主井提升機操作台旁路開關及信號閉鎖、檢修功能使用管理規定》：(1)檢修作業時，由信號工把卸載信號操作台提煤模式切換到檢修模式，正常速度開關切換到慢速，若勿需提升機動車，井口檢修工需把井口信號箱上閉鎖開關轉換至閉鎖位置，待檢修完畢後，將閉鎖信號恢複；(2)箕鬥檢修時，若需更換檢修另一台箕鬥，提升機司機必須通過電話聯係主井各作業點檢修機工撤離，在得到各作業點負責人明確說明檢修人員已撤離後，司機方可開啟操作台左側旁路開關，打開液壓站電源，操作提升機運行。

2.《煤礦安全01manbetx 》第三百九十條規定：檢修人員站在罐籠或箕鬥頂上工作時，必須遵守下列規定：(一)在罐籠或箕鬥頂上，必須裝設保險傘和欄杆；(四)檢修用信號必須安全可靠。

3.《煤礦安全01manbetx 》第三百九十三條規定：井口信號裝置必須與提升機的控製回路相閉鎖，隻有在井口信號工發出信號後，提升機才能啟動。

二、事故發生經過、救援及報告情況

(一)事故發生經過及救援情況

3月31日7時40分，固定隊副隊長李偉主持召開班前會，隊長趙春雷、檢修班班長錢士儉參加班前會。主井機工檢修組當班出勤10人，組長龐國培安排具體工作：副組長孫波帶領屠仁勇、張濤、黃騰龍、李小盼共5人檢修主井上口提升裝備及箕鬥，柳兆祥帶領2人檢修下口裝載硐室相關設備，龐國培帶領1人檢修鍋爐房設備。

箕鬥檢修在上井口進行，10時20分，井口5名檢修工在一層檢修平台開始對東台車箕鬥進行例行檢查；10時50分，對箕鬥底部及雨淋傘進行事先準備好的補焊作業；13時30分，東台車檢修工作結束後轉換對西台車檢修，檢修人員發現西車東箕鬥調繩油缸漏油較為嚴重，決定將箕鬥上提，在三層檢修平台更換漏油的截止閥，並對調繩油缸注油加壓。13時35分，孫波、黃騰龍先到三層檢修平台為調繩油缸打壓做準備，張濤在一層平台向提升機房發送信號將箕鬥提升至三層檢修平台，隨後也去往三層平台。張濤剛離開，孫波從三層平台向一層喊話，說箕鬥停放位置不合適，要求聯係調整位置，此時屠仁勇、李小盼尚在一層檢修平台處，李小盼配合孫波發信號聯係提升機房將箕鬥調整到要求位置，發送停車信號，然後同屠仁勇一同在一層檢修平台清理環境，但檢修信號閉鎖開關未轉換到閉鎖位置。三層檢修平台處，孫波上到箕鬥頂部，將安全帶固定在箕鬥頂部平衡油缸連接管上，兩腳分別站在箕鬥頂部和套架梁上，更換完調繩油缸截止閥，然後開始向油缸內注油加壓。13時45分，李小盼和屠仁勇整理好一層平台環境後也來到三層平台。

13時40分，早班主提司機梁仁剛與中班主提司機朱宗強(均兼二層卸載信號工)在八層平台進行了現場交接班，梁仁剛告訴朱宗強井口有一組檢修工正在檢修西台車東箕鬥。13時48分，朱宗強電話詢問三層檢修平台處檢修工作是否結束，屠仁勇接電話，告知正在對調繩油缸進行注油加壓，幾分鍾後即可完成，結束後再電話通知。朱宗強要求盡快檢修，並提醒快到提煤時間了。

13時51分，負責主井下口裝載硐室檢修的柳兆祥打電話到提升機房詢問：“現在幾點了？”朱宗強回答：“快兩點了”，並問檢修是否完成。柳兆祥答：“幹完了。”朱宗強問：“現在能不能動車？”柳兆祥答：“能”。朱宗強說：“那我動車了”，柳兆祥答：“你動就是了”。朱宗強問：“你是誰？”，柳兆祥答：“我是小柳”。13時52分，朱宗強將提升機檢修模式調整到正常模式，打開信號旁路開關，啟動西台車，準備上提西台車東箕鬥到卸載位置。箕鬥上提時，正在箕鬥頂部監視平衡油缸加壓的孫波未能及時撤到箕鬥頂部，被擠在箕鬥與上一層套架梁之間，最終安全繩被拉斷墜入井筒。

13時53分，張濤向固定隊值班彙報，孫波在檢修時可能墜入井筒，隊值班人員向隊領導和礦調度進行彙報，礦調度通知到相關礦領導。機電副礦長陳敬濤、中班帶班礦領導張國東(選煤副礦長)組織人員到主井撒煤硐室進行尋找，14時44分，確認孫波已墜入井筒死亡。

(二)事故報告經過

13時53分，張濤向固定隊值班人員彙報；14時22分固定隊錢士儉向劉莊煤礦調度彙報，隨後礦調度彙報到值班礦領導、機電礦長、安監處長等相關人員；14時44分，固定隊隊長趙春雷向調度彙報在井下撒煤硐室確認孫波已墜入井筒死亡；14時56分劉莊煤礦調度向新集公司總調度彙報；15時12分，劉莊煤礦調度向淮南煤監分局彙報。

(三)現場跟班及帶班情況

事故當班檢修班班長錢士儉跟班，事故發生時，錢士儉在矸石井巡查。礦安全主任工程師王順當班(早班)下井帶班，事故發生時在西區二號軌道石門巡查。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故發生在主井西台車東箕鬥由井塔三層平台上提過程中(作業地點高於地麵25.6m)，現場勘查時，該箕鬥較事故前位置上提12.83m，現場可見平衡油缸連接管上的安全帶扣，斷裂的安全帶墜落到井底。

2.箕鬥總高度22.6m，箕鬥與套架梁間隙為220mm ，套架梁結構為寬140mm、高360mm的工字鋼，事故前死者所站的套架梁上有1個長度500mm的短釺子。

3.距地麵24.5m的三層平台上可見1台加壓泵，平台底板上可見兩道加壓泵底座被拖拽留下的長度約800mm的劃痕，井口護欄旁邊水泥台階邊緣可見1塊由加壓泵碰撞造成的破口。平台上有1個從平衡油缸連接管上更換下來的舊截止閥。

4.井口一層平台設有與提升機房聯係的檢修信號裝置、語音載波和電話各1部，三層平台設有1部電話，現場試驗均功能完好，一層平台與三層平台兩部電話為同一號碼的並聯電話。

(二)事故技術03manbetx

1.檢修時，未對檢修信號進行閉鎖強製提升機不得運行，提升機司機不需要接收信號，通過開啟操作台上的“旁路”開關可以操作提升機正常運行。

2.提升機司機接班後兩次通話均認為是上井口檢修人員，誤認為檢修工作已全部完成，具備正常提升條件，未進一步核實檢修工作完成情況、人員撤離情況，啟動提升機提升箕鬥。

3.檢修人員站位不當，在箕鬥上作業，保險帶生根在箕鬥上，人員站立在箕鬥與罐道梁上，人員與保險帶生根點具備相對位移條件，箕鬥連同固定在頂部的安全帶持續上提造成檢修工被擠在箕鬥與上一層套架梁之間(間距220mm)，最終安全繩被拉斷導致其墜入井底死亡。

(三)事故類型

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故屬機電事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故共造成1人死亡，直接經濟損失163.048萬元。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

(1)提升機司機誤認為兩次通話均係井口檢修工，認為井口檢修工作已經完成，在未核實清楚檢修工作是否全部完成、人員是否撤離的情況下，擅自打開提升機信號旁路開關，操作提升機上提箕鬥，將正在箕鬥上作業的1名檢修工保險帶拉斷，使其墜入井筒致死。

(2)檢修人員最後信號發送完畢後，未及時將檢修閉鎖開關轉換至閉鎖位置，造成提升機司機使用信號旁路開關能夠開動提升機。

2.間接原因

(1)現場安全管理不到位。上井口、裝載硐室同時有檢修作業，現場沒有安排管理人員統一指揮，收集齊檢修完成信息後向司機通報；三層檢修平台處無專用檢修信號；未嚴格執行檢修掛牌製度。

(2)技術管理不到位。檢修時對信號閉鎖使用管理規定不細致，隻是在檢修東台車時對西台車閉鎖，檢修西台車時對東台車閉鎖，未明確對正在檢修的提升機進行閉鎖；提升機信號旁路開關具體使用方法不規範，司機隨意可以打開旁路開關對信號係統進行特殊解鎖。

(3)現場作業人員安全意識淡薄，互保聯保能力差。檢修工蹬高作業時，站位不當，一隻腳站在箕鬥上，另一隻腳站在套架梁上，不能保證站立在與保險帶生根不會發生相對位移處，同組作業人員也未及時發現和製止；提升機司機操作提升機前也未能做到對各作業地點進行安全確認。

(4)安全管理和監督檢查不到位。未能認真吸取皖北煤電集團劉橋第一煤礦“12·15”較大運輸事故教訓，認真排查現場安全隱患，規範職工施工和操作行為；機電管理部門及駐礦安監處開展機電固定設備檢修、維護方麵的安全檢查次數少，反“三違”力度不夠，未能及時糾正習慣性違章作業行為，發現和消除現場事故隱患。

(二)事故性質

經調查認定，劉莊煤礦“3.31”機電事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)孫波，固定隊檢修工，當班井口檢修作業負責人。檢修作業時，未明確專人看管和發送檢修信號；自己在主井箕鬥上檢修作業時站位不當，箕鬥突然上提後被擠在箕鬥與套架梁之間，最終安全繩被拉斷導致其墜入井筒死亡，對該起事故負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不予追究。

(二)朱宗強，固定隊提升機司機。在沒有核實清楚檢修工作是否全部完成、人員是否撤離的情況下，擅自開啟操作台信號旁路開關，啟動提升機，違章作業，造成1人死亡，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條、《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

(三)李小盼，固定隊檢修工。孫波上箕鬥檢修前，因未安排專職信號工，現場進行檢修信號發送，最後發送箕鬥位置調整信號停車後，未將檢修信號閉鎖開關轉換至閉鎖位置，違章作業；未製止檢修人員站位不當行為，對這起事故負有主要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)款規定，建議解除勞動合同。

(四)柳兆祥，固定隊檢修工，當班負責下口裝載硐室相關設備檢修工作。電話聯係提升機司機時未說明自己作業地點，未確認井口檢修是否結束就私自貿然同意提升機司機動車請求，安全意識淡薄，對這起事故負有主要責任。依據《安徽省實施〈中華人民共和國礦山安全法〉辦法》第四十七條規定，建議給予留用察看一年處分。

(五)黃騰龍、屠仁勇、張濤，固定隊檢修工，當班與孫波同組作業。未製止檢修人員站位不當行為，未提醒對檢修信號進行閉鎖，互保、聯保執行不到位，對這起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議分別處2000元罰款。

(六)李偉，中共黨員，固定隊副隊長，負責東區機械維修技術管理及安全管理工作。檢修製度及安全技術措施製定不完善，隱患排查治理不徹底，未能認真吸取皖北煤電集團劉橋第一煤礦“12·15”較大運輸事故教訓，認真排查現場安全隱患，檢修人員、提升機司機等相關人員長期存在習慣性違章行為，反“三違”力度不夠，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處4000元罰款。

(七)趙春雷，中共黨員，固定隊隊長，該隊安全生產第一責任人。安全管理和現場隱患治理不到位，該隊檢修人員、提升機司機等相關人員長期存在習慣性違章行為，反“三違”力度不夠，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處6000元罰款。

(八)陳桂安，中共黨員，劉莊煤礦機電運輸黨總支部書記，負責機電運輸專業職工安全教育工作。職工安全教育不到位，職工安全意識淡薄，反“三違”力度不夠，對該起事故負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處罰款6000元。

(九)孟偉，中共黨員，劉莊煤礦機電辦主任，分管礦井機電運輸部門管理工作。對機電固定設備檢修、維護方麵的安全檢查不到位，反“三違”力度不足，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處3000元罰款。

(十)夏仲學，中共黨員，劉莊煤礦機電副總工程師，負責礦井東區機電技術管理工作。技術管理不到位，檢修製度及安全技術措施審查不嚴格，隱患排查治理不徹底，對該起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處8000元罰款。

(十一)陳敬濤，中共黨員，劉莊煤礦副礦長，分管機電運輸管理工作。安全管理不到位，反“三違”力度不夠，未能及時糾正習慣性違章作業行為，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處9000元罰款。

(十二)薑文華，中共黨員，國投新集公司派駐劉莊煤礦安監處處長，負責全礦安全監管工作。安全監管不到位，反“三違”力度不夠，未能及時糾正習慣性違章作業行為，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處9000元罰款。

(十三)李翔，中共黨員，劉莊煤礦黨委書記，負責礦黨務及職工安全教育工作。職工安全教育不到位，對該起事故負有領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，建議給予黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。

(十四)李方文，中共黨員，劉莊煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，安全管理不到位，對該起事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度年收入百分之三十的罰款。

(十五)劉莊煤礦，安全管理不到位，致使發生死亡事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處30萬元罰款。

七、防範和整改措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，排查事故隱患，完善相關管理措施，有效防範和遏製生產安全事故，提出如下防範措施：

(一)強化現場安全管理，規範職工操作行為。嚴格檢修信號管理，檢修前必須把閉鎖開關轉換至閉鎖狀態，檢修時應指定現場工作負責人、安全負責人和值守信號人員，分工明確，責任到人；嚴格執行檢修掛牌製度，切實做到“誰檢修誰掛牌、誰掛牌誰摘牌”；完善崗位交接班製度，井筒檢修等關鍵環節工作未完成前，重點崗位不得進行交接班。

(二)完善製度，落實責任，深入排查治理現場隱患。進一步完善檢修製度、01manbetx 01manbetx 及檢修安全技術措施，落實區隊管理人員跟班帶班及安全管理責任，明確區隊隱患排查治理主體責任，細化職能科室及駐礦安監處監督檢查責任，立足現場，深挖隱患，做細做實隱患排查治理工作。

(三)完善安全設施，並加強管理。在各主要檢修平台增設檢修信號裝置，檢修時安排專人看管和信號收、發；各檢修平台聯係電話應設獨立號碼；在箕鬥頂適當位置裝設檢修保護傘及護欄；根據安全生產實際需要增加視頻監控設施設備，對安全生產關鍵工序、關鍵崗位進行實時監控。

(四)加強監督檢查和培訓教育工作，狠反“三違”。加強對特種作業人員的培訓和教育，提升規範操作和對危險源的辨識能力；配齊對技術性、專業性較強崗位的監督檢查人員，加強過程監督，及時發現和糾正作業過程的不安全行為，做到防患於未然；對煤礦井筒檢修作業等危險崗位操作過程進行全麵排查，及時糾正習慣性違章、群體性違章行為。