淮北礦業（集團）有限責任公司青東業有限公司“4.20”其他事故調查報告

2015年4月20日0時40分，淮北礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業集團公司)青東煤業有限公司(以下簡稱青東煤業)828采煤工作麵發生一起死亡02manbetx.com ，02manbetx.com 造成1人死亡，直接經濟損失141.13萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等有關法律法規、規定，2015年4月22日，淮北監察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的事故調查組，並邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展現場勘(調)查取證工作。事故調查組在聽取事故彙報和現場勘查的基礎上，查閱了相關圖紙、資料，通過現場勘查、調查取證和技術03manbetx ，查清了本起事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了《淮北礦業(集團)有限責任公司青東煤業有限公司“4·20”其他事故調查報告》。

本次事故中，如有涉及違紀行為的，依照《中國共產黨紀律處分條例》等規定給予黨紀政紀處分；如涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

青東煤業位於濉溪縣臨渙鎮境內，礦井設計生產能力180萬噸/年，2011年12月投產。2014年生產原煤135.67萬噸；2015年計劃生產原煤145萬噸，一季度生產原煤40.6萬噸。礦井在冊職工2007人。井下生產作業方式采用“三八”製，早班作業時間6時～14時，中班作業時間14時～22時，夜班作業時間22時～6時。

礦井可采煤層為32、7、81、82、10五層，可采煤層平均總厚12.41m，主采煤層為82煤，平均厚4.78m，可采煤層中僅82煤為相對較穩定煤層，其他為不穩定煤層。礦井采用立井多水平開拓方式，布置三個水平。目前主要采掘活動布置在-585m水平，礦井現有4個采區，其中81、82采區為生產采區，I3采區為準備采區，Ⅰ5采區為開拓采區。礦井為煤與瓦斯突出礦井，瓦斯絕對湧出量為23.85 m3/min，瓦斯相對湧出量為17.51m3/t。水文地質類型為中等。

青東煤業設立了機電科、技術科、安全生產信息中心、通風區、地測科等生產安全管理機構，淮北礦業集團公司安全監察局設立了駐青東煤業安全監察處(以下簡稱安監處)。礦井建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

(三)事故地點概況

事故發生在82采區828采煤工作麵第3架支架處。828采煤工作麵開采標高為-515m～580m，工作麵走向長610m，傾斜長130m，煤厚3.4m～14m，平均8.2m，煤層傾角7°～16°，平均11°，工作麵平均采高為2.5m，采用綜采放頂煤工藝，皮帶化運輸作業，支架型號為YF8400-18/34，過度支架型號為ZFG8600-21.5/34H，煤機型號為MG300/700-WD，運輸機型號為SGZ764/630。828工作麵於2013年8月19日投產，至事故發生時已回采585m，剩餘25m到停采線。828采煤工作麵正常割煤速度3～5m/min，本班割煤速度平均約1m/min。

該工作麵位於突出危險區，煤層堅固性係數f值小於0.2，實測原始最大瓦斯壓力1.1MPa，最大原始瓦斯含量10.3m3/t。工作麵地質構造複雜，斷層褶曲發育，應力集中，煤層起伏較大，煤層不穩定。工作麵裏段430m處於被保護範圍，外段180m處於未保護區域。工作麵采用順層鑽孔抽采瓦斯，設計順層孔數2100個，總工程量為112130m。淮北礦業工程建設公司鑽探分公司於2012年12月至2014年1月期間施工，共完成鑽孔2168個，總工程量為138483m。由於煤層瓦斯大、地質構造複雜、應力集中和打鑽工藝等原因，造成打鑽施工過程中鑽孔偏斜、遺留鑽杆較多，據統計共有74個鑽孔遺留鑽杆,遺留鑽杆總長度1868m。

(四)相關規定

1.淮北礦業集團公司《關於加強采煤工作麵“一通三防”管理的通知》(淮礦通地〔2014〕276號)規定:工作麵順層孔遺留鑽杆必須在工作麵平麵圖上準確標注，並在回采前移交給采煤區隊。

2.《828綜放工作麵作業01manbetx 》中規定：工作麵隱蔽工程較多，丟鑽杆鑽孔位置已注明，但位置不詳，對回采有一定的影響，回采期間，施工單位要提前編製措施，並嚴格按措施施工。

3.《828綜放工作麵過鑽杆安全技術措施》中規定：(1)根據工作麵實際推進度，及時準確把握工作麵回采位置，工作麵回采至有殘留鑽杆的鑽孔前方5m時，煤機必須減速割煤。(2)煤機司機必須按規定進行遠距離操作，割煤期間聽到金屬聲、發現煤機滾筒震動嚴重等異常現象時，及時停車閉鎖，並彙報處理。(3)由於工作麵在打鑽期間有斷掉的鑽杆留在工作麵內部，因此在回采期間，要注意煤壁情況，當有鑽杆外露時，煤機必須停止運行，嚴禁煤機硬割鑽杆，同時運輸機和煤機停電閉鎖。(4)因工作麵內部遺留鑽杆較多，工作麵回采期間煤機司機嚴密監控煤機滾筒運轉情況，以防硬割鑽杆。煤機司機與滾筒的安全間距不得小於5m。(5)鑽杆外露取鑽杆時，跟班幹部與班隊長人員要現場指揮作業，嚴禁違章指揮，違章作業。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過

2015年4月20日夜班，綜采二區當班出勤32人，技術員朱德金值班，副區長王學富跟班。19日21時，朱德金組織召開班前會，安排工作麵割煤一刀並強調了注意事項。20日0時左右開始割煤，工作麵有采煤機司機王學金、張學彪和職工馬豔峰，王學金負責采煤機前進方向，張學彪負責采煤機後方，馬豔峰負責收縮護幫板。0時40分左右，當采煤機自工作麵第20架下行割煤到第4架時，後滾筒采煤機司機張學彪聽到煤機異常響聲立即拉閉鎖、停車，同時位於工作麵機頭處的隊長毛吉春也聽到響聲，隨後上來看到煤機司機王學金麵部向上、頭朝下躺在第2～3架之間的底板上，處於昏迷狀態，立即組織現場施救。

事故發生時，當班下井帶班礦領導為掘進副總工程師汪本義，位於852風巷回風道掘進工作麵。

(二)事故報告經過

4月20日0時47分，青東煤業安全生產信息中心接到綜采二區隊長毛吉春報告稱：828采煤工作麵發生煤機割到煤層中遺留鑽杆，崩傷人員。安全生產信息中心立即通知礦領導和相關人員，並於0時54分向淮北礦業集團公司調度室值班人員報告。2時04分，淮北礦業集團公司調度室向淮北監察分局報告了事故發生情況。

(三)救援情況

事故發生後，現場人員立即組織施救，安全生產信息中心接到報告後立即通知救護車做好搶救準備工作，並安排楊莊礦駐青東保健院醫生到井口等待搶救。1時20分，王學金升井，礦立即組織送往淮北礦業集團總醫院搶救，3時00分，經搶救無效死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

事發地點位於828采煤工作麵機頭第2～3支架處，此處采高2.5m，支架完好，煤壁未見片幫現象，有一根三棱鑽杆(? 73mm)斜插在工作麵第三架支架上部，另一端掩埋在割煤機下滾筒下部，外露2.0m，未見鑽頭。工作麵煤壁前方沿機巷方向4.9m處有一遺留鑽杆鑽孔，未懸掛標示牌。王學金佩戴的安全帽左側有撞裂痕跡。

(二)事故技術03manbetx

事故地點位於工作麵未保護區，地質構造複雜，斷層褶曲發育，應力集中，且82煤層為特厚極鬆軟煤層，起伏較大不穩定，打鑽施工困難，造成煤層內鑽孔偏斜、遺留鑽杆較多，在工作麵內部留下安全隱患。當煤機下行至工作麵第4架處，煤機司機王學金沒有執行遠距離操作規定，距煤機前滾筒距離約2m～3m，煤機前滾筒割到遺留鑽杆，鑽杆彈出擊中其頭部致死。

(三)事故類型

事故調查組03manbetx 認定，本起事故為其他事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡，造成直接經濟損失141.13萬元。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

煤機前滾筒割到遺留鑽杆，鑽杆彈出；煤機司機王學金距前滾筒約2 m～3m，未執行“煤機司機與滾筒的安全間距不得小於5m”的規定，站位不當，被彈出的鑽杆擊中頭部致死。

2.間接原因

(1)安全責任製落實不到位。對遺留鑽杆重視不夠，現場未在遺留鑽杆鑽孔處掛標示牌；鑽杆位置標注不準確，工作麵平麵圖上標注的遺留鑽杆位置與實際位置相差4.9m；監督檢查不到位，未及時發現和消除事故隱患。

(2)現場安全管理不到位。跟班幹部隱患排查不細，未提醒煤機司機按要求距離操作煤機，未及時發現並製止王學金違章行為。

(3)技術管理不到位。安全技術措施編製針對性不強，審批把關不嚴，現場落實不到位。《828綜放工作麵過鑽杆安全技術措施》規定“工作麵回采至有殘留鑽孔前方5m時，煤機必須減速割煤”，未對減速作出具體規定，針對性和操作性不強。

(4)安全教育不到位。職工安全防範意識不強，對828工作麵遺留鑽杆危害程度認識不足，重視不夠，未嚴格執行安全技術措施。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.王學金，青東煤業綜采二區二隊職工。安全防範意識薄弱，未執行遠距離操作規定，違章作業，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

2.毛吉春，青東煤業綜采二區二隊隊長。現場安全管理不到位，未及時發現並製止王學金違章作業行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處3000元罰款。

3.王學福，中共黨員，青東煤業綜采二區副區長，當班跟班。現場安全管理不到位，未及時發現並製止王學金違章作業行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

4.趙玉林，青東煤業綜采二區主管技術員。安全技術措施編製針對性不強，落實不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

5.潘小丁，中共黨員，綜采二區黨支部書記，協助區長抓好本單位安全生產工作，負責職工安全教育工作。安全管理不到位，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。

6.沈留德，中共黨員，青東煤業綜采二區區長，本單位安全生產第一責任人。安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。

7.關鵬，中共黨員，青東煤業防突區黨支部副書記(主持工作)，原青東煤業瓦斯辦主任，負責828工作麵瓦斯抽采鑽孔質量驗收管理工作。遺留鑽杆位置標注不準確，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

8.萬力，青東煤業綜采二區副區長，原青東煤業生產部采煤主管。安全技術措施審批把關不嚴，對煤機遇遺留鑽杆減速沒有做出具體規定，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

9.馮波，中共黨員，淮北礦業集團工程建設公司鑽探分公司第一項目部副經理，負責828采煤工作麵順層瓦斯抽采鑽孔施工管理工作。打鑽施工遺留鑽杆較多，留下事故隱患，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

10.陸昌平，中共黨員，青東煤業副總工程師，負責礦井采煤係統安全技術管理工作，協助生產副總經理進行現場安全管理。安全技術措施審批把關不嚴，現場落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處7000元罰款。

11.王正武，中共黨員，青東煤業副總經理，負責礦井采煤係統安全生產工作。安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

12.李長青，中共黨員，青東煤業安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。礦井安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

13.張平，青東煤業黨委書記，負責職工思想教育工作，協助礦長抓好安全管理工作。職工思想教育、礦井安全管理不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度個人年收入百分之三十的罰款。

14.張連福，中共黨員，青東煤業總經理，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

青東煤業安全管理不到位，對“4·20”其他事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由淮北監察分局給予罰款人民幣30萬元。

七、防範措施

(一)落實各級安全生產責任製。高度重視打鑽造成的遺留鑽杆隱患，明確人員責任和分工，對遺留鑽杆情況進行細致排查，認真分析遺留鑽杆位置，準確填圖，建立台賬，掛牌管理，製定並落實針對性安全措施。

(二)加強現場安全管理。幹部要加強跟班帶班，處理隱患必須有區隊領導現場指揮，安排專職安檢員現場監督檢查，督促職工嚴格落實01manbetx 01manbetx 和安全技術措施。

(三)加強技術管理。加大打鑽工藝設備和技術研究，尤其是瓦斯大、地質構造複雜、應力集中的順層鑽孔施工，提高打鑽質量，減少和避免遺留鑽杆。製定安全技術措施時，要提高針對性和可操作性。

(四)加強職工安全教育。教育職工把追求“零死亡”作為最強烈的意識和自覺行動，嚴格遵章守法操作，增強發現隱患和避險能力，提高自保互保意識。

青東煤業“4·20”其他事故調查組

2015年5月20日