淮北礦業（集團）有限責任公司石台礦業有限責任公司“5.14”運輸事故調查報告

淮北礦業(集團)有限責任公司石台礦業有限責任公司“5.14”運輸02manbetx.com 調查報告

2015年5月14日13時16分，淮北礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業集團)石台礦業有限責任公司(以下簡稱石台礦業公司)Ⅲ315采煤工作麵風巷發生一起運輸02manbetx.com ，02manbetx.com 造成淮北礦業集團工程建設公司(以下簡稱工程建設公司)綜采安拆公司楊莊項目部(負責石台礦業公司Ⅲ315采煤工作麵安裝工程，以下簡稱楊莊項目部)1人死亡，直接經濟損失121.82萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規、規定，2015年5月19日，淮北監察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的事故調查組，並邀請淮北市人民檢察院派員參加(見附件1)。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展現場勘(調)查取證工作。事故調查組在聽取事故彙報和現場勘查的基礎上，查閱了相關圖紙、資料，通過現場勘查、調查取證和技術03manbetx ，查清了本起事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了石台礦業公司“5·14”運輸事故調查報告。

本起事故中，如有涉及違紀行為的，依照《中國共產黨紀律處分條例》等規定給予黨紀政紀處分；如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

石台礦業公司位於淮北杜集區石台鎮境內，核定生產能力150萬噸/年。礦井在冊職工1850人。井下生產作業方式采用“三八”製，早班作業時間6時～14時，中班作業時間14時～22時，夜班作業時間22時～6時。

井田南北長約3.3 km～7.5km，東西寬約2.0 km～4.9km，麵積18.44km2。礦井有3、5、6三個可采煤層，3煤層為礦井內主要可采煤層。礦井采用立井多水平開拓方式，布置三個水平，目前主要采掘活動布置在二、三水平。現有Ⅱ1、Ⅱ5、Ⅲ1三個生產采區，Ⅲ1N一個準備采區。礦井為煤與瓦斯突出礦井；水文地質類型為中等。事故發生地點位於Ⅲ1采區Ⅲ315采煤工作麵風巷，風巷使用無極繩絞車運輸作業。

石台礦業公司設立了機電科、技術科、安全生產信息中心、通風區、地測科等安全生產管理機構，淮北礦業集團安全監察局設立了駐石台礦業公司安全監察處(以下簡稱安監處)。礦井建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

(三)工程建設公司安拆公司基本情況及勞務承包情況

2014年8月，淮北礦業集團以《關於組建綜采安裝拆除專業化隊伍實施意見》(淮礦生〔2014〕260號)文件決定組建綜采安裝拆除專業化隊伍，隸屬工程建設公司，設副處級管理人員1名，副總工程師2人，配置18支科級建製綜采安裝拆除專業化隊伍。

2014年7月，淮北礦業集團以《關於機構調整和王世山等7人職務任免的通知》(淮礦發〔2014〕39號)文件任命王紹勇為工程建設公司黨委委員、綜采安拆公司總經理(正處級)。截止2015年5月，綜采安拆公司配備了1名總經理，1名副總工程師，有14支專業化安拆隊伍。楊莊項目部於2015年3月由楊莊煤礦綜采預備區成建製調入，共有90人，配備了7名管理人員。

石台礦業公司Ⅲ315采煤工作麵安裝工程由工程建設公司承包，2015年4月9日雙方簽訂勞務協議及安全生產管理協議，明確工程建設公司負安全主體責任，石台礦業公司負安全監管責任。安裝工程由工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部負責施工，計劃工期自2015年4月13日至2015年5月18日。

(四)事故地點概況

事故發生在石台礦業公司Ⅲ1采區Ⅲ315采煤工作麵風巷，距無極繩絞車機頭約260m處。Ⅲ315采煤工作麵風巷長度800m，設計淨高2500mm、淨寬3350mm，最大坡度14°，事故地點坡度7°，使用SQ-80/110B型無極繩絞車運輸，絞車功率110kW,滾筒直徑1200mm，額定牽引力80kN。風巷鋪設22kg/m鋼軌。事故發生時采煤工作麵已安裝綜采支架19架。

(五)相關規定

1.淮北礦業集團《關於組建綜采安裝拆除專業化隊伍實施意見》(淮礦生〔2014〕260號)規定：工程處負綜采安裝拆除專業化隊伍的安全主體責任；所在礦井負安全監管責任，安裝拆除期間每小班必須安排安監員現場跟班、監督檢查。

2.淮北礦業集團《關於加強2015年安全生產工作的決定》(淮礦安〔2015〕1號)規定：工程建設公司安拆公司發生工傷事故比照生產礦井問責標準進行責任追究。

3.淮北礦業集團《關於進一步加強無極繩絞車安全管理的通知》(淮煤機電〔2015〕10號)中加強現場使用管理規定：(1) 無極繩絞車運行時，嚴禁人員跟車，確保“行車不行人，行人不行車”；(2) 堅持“掉道就是事故”原則，一旦掉道，應立即停止作業，及時向單位值班和調度所彙報，製定車輛掉道複軌安全技術措施，跟帶班領導現場指揮，嚴格按照措施進行複軌作業，嚴禁硬拉硬拽強行複軌。

4.石台礦業公司《無極繩管理製度》規定：嚴格執行“行車不行人，行人不行車”。當車輛發生掉道，司機停車、閉鎖後進行檢查，處理完畢確定具備開車條件後，發出開機信號，再啟動開車。

5.工程建設公司《無極繩絞車安裝使用管理規定》：(1)無極繩絞車運行時，嚴禁人員跟車，確保“行車不行人，行人不行車”； (2)如特殊情況確需跟車時，必須製定專項措施；(3)堅持“掉道就是事故”原則，一旦掉道，應立即停止作業，及時向項目部值班和調度彙報，製定車輛掉道複軌安全技術措施，跟帶班領導現場指揮；(4)複軌完成後，絞車司機方可試車。

6.楊莊項目部《Ⅲ315采煤工作麵安裝措施》中處理掉道礦車規定：(1)必須向礦調度所進行彙報，現場必須由當班隊長以上管理員現場指揮；(2)車輛即將上道時必須要注意車輛下落和擺動情況，防止意外傷人；(3)施工人員要躲離掉道車輛可能下滑或旋轉的範圍。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過

2015年5月14日早班，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部當班出勤21人，機電副經理毛四龍值班，質量副經理張孝軍跟班。5時30分毛四龍組織召開班前會，安排將組裝峒室已組裝好的第20號支架運送到切眼就位，並將組裝峒室處工字鋼和單體支柱裝車外運。隊長周忠峰進行了工作分工，其中周忠峰帶領14人在采煤工作麵負責運送支架，副隊長蔡永山帶領5人將采麵替換下來的工字鋼和單體支柱向外運輸。11時30分，開始將裝好工字鋼的車輛向外運輸。12時左右，礦車運行至距無極繩絞車機頭260m窪窩處掉道。隨後，副隊長蔡永山帶領職工李輝進行複軌作業(未按規定彙報)，兩人先用5T手拉葫蘆將礦車後輪拿上道。13點10分左右，二人在複軌礦車前輪過程中發現礦車前輪卡入無極繩絞車壓繩輪，未能拉動，蔡永山用對講機與絞車司機趙翠強聯係點動倒車，蔡永山位於礦車側後方觀察，李輝站在蔡後方約2m處，此時梭車突然向後竄動，抵翻礦車，蔡永山被礦車擠傷頭部,後經搶救無效死亡。

事故發生時，當班石台礦業公司井下帶班領導為副總經理王光華，位於礦井一二水平聯巷內；楊莊項目部跟班副經理張孝軍位於Ⅲ315采煤工作麵支架安裝處。

(二)事故報告經過

5月14日13時16分，石台礦業公司安全生產信息中心接到楊莊項目部跟班副經理張孝軍報告稱：Ⅲ315采煤工作麵風巷在後路運料時發生礦車掉道事故，擠傷人員。安全生產信息中心立即通知礦領導和相關人員，並於13時26分向淮北礦業集團調度室值班人員報告。15時41分，淮北礦業集團調度室向淮北監察分局報告了事故發生情況。

(三)救援情況

事故發生後，現場人員立即進行施救，礦安全生產信息中心接到報告後安排石台礦業公司醫院醫生搶救。15時17分，傷者升井後送往石台礦業公司醫院，15時23分經搶救無效死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

事故發生地點位於Ⅲ315采煤工作麵風巷，距無極繩機頭約260m巷道變坡點處(變坡點向上為坡度約7°，長約11m的斜坡)，巷道為工字鋼架棚支護，巷寬3.35m，巷高2.52m，支護完好；巷道中間鋪設22kg/m鋼軌，軌距700mm，枕距700mm；無極繩運輸牽引梭車(無尾車)在運行方向前方，用三環鏈與裝有工字鋼的礦車(寬1.3m)相連接, 裝有工字鋼的礦車側倒在變坡點上方左側(麵向機尾方向)。梭車前方主繩從主壓繩輪脫出，懸起約200mm；梭車下方兩根枕木斷裂。

(二)事故技術03manbetx

事發地點位於巷道變坡處，該處兩根枕木斷裂未及時更換，加上未使用尾車，車輛向下運行至此處礦車掉道。當班副隊長蔡永山未按規定向楊莊項目部值班和礦調度所彙報，自行決定並帶領職工李輝進行現場複軌作業。在複軌過程中由於礦車前輪卡入無極繩絞車壓繩輪起吊不動，於是蔡永山違反無極繩絞車使用管理規定，采用點動倒車方式複軌。在點動倒車時梭車突然向後竄動，抵翻礦車，礦車擠住站位不當的蔡永山頭部致死。

(三)事故類型

事故調查組03manbetx 認定，本起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡(見附件2)，造成直接經濟損失121. 82萬元(不含事故罰款)(見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

副隊長蔡永山違章指揮，違章采用無極繩絞車倒車方式複軌且站位不當，被側翻的礦車擠傷頭部致死。

2.間接原因

(1)綜采安拆公司安全責任製落實不到位。綜采安拆公司隻有3名管理人員，無業務保安部門，安全管理製度不健全，對項目部管理不到位。

(2)石台礦業公司對綜采安拆公司監督管理不到位，主體責任未落實。石台礦業公司未落實“一井一製”安全管理規定，當班無管理人員現場跟班，無安監員監督檢查；對楊莊項目部安裝工程運輸掉道處理監管不到位；對Ⅲ315采煤工作麵風巷枕木斷裂等隱患督促整改不到位。

(3)楊莊項目部現場安全管理不到位。對無極繩絞車掉道處理管理不到位，現場作業人員發現掉道未按規定進行彙報，違章采用無極繩絞車倒車方式複軌；楊莊項目部未按規定使用無極繩絞車尾車，對枕木斷裂等隱患排查治理不到位。

(4)安全教育不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差，危險因素辨識能力不強，未認真執行聯保互保製度。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.蔡永山，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部一隊副隊長。安全意識淡薄，違章指揮，違章采用無極繩絞車倒車方式複軌且站位不當。對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

2.李輝，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部一隊職工。礦車掉道後在蔡永山的指揮下違章進行複軌作業，未認真執行聯保互保製度。對事故的發生負有重要責任。依據《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第四十七條的規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處2000元罰款。

3.趙翠強，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部一隊職工，當班無極繩絞車司機。礦車掉道後在蔡永山的指揮下違章使用無極繩絞車倒車配合進行複軌作業，違反工程建設公司《無極繩絞車安裝使用管理規定》“複軌完成後，絞車司機方可試車”的規定。對事故的發生負有重要責任。依據《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第四十七條的規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處2000元罰款。

4.周忠峰，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部一隊隊長。現場安全管理不到位，對已排查出的枕木斷裂等事故隱患未及時整改。對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處3000元罰款。

5.張孝軍，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部副經理，當班跟班。現場安全管理不到位，對無極繩絞車掉道處理管理不到位，對已排查出的枕木斷裂等事故隱患未及時整改。對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處5000元罰款。

6.毛四龍，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部副經理，負責項目部機電運輸管理工作。安全管理不到位，對無極繩絞車掉道處理管理不到位，對已排查出的枕木斷裂等事故隱患未及時整改。對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處5000元罰款。

7.吳瑩，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部副經理，負責項目部安全生產與培訓管理工作。安全管理不到位，對已排查出的枕木斷裂等事故隱患未及時整改。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處4000元罰款。

8.蘇小來，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部黨支部書記，協助區長抓好本單位安全生產工作，負責職工教育培訓工作。安全教育培訓不到位，安全管理不到位。對事故的發生負有主要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予撤銷其黨內職務處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處6000元罰款。

9.董家倉，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司楊莊項目部經理，項目部安全生產第一責任人。安全管理不到位，對無極繩絞車掉道處理管理不到位，對已排查出的枕木斷裂等隱患未督促及時消除。對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處6000元罰款。

10.張海洋，中共黨員，石台礦業公司機電科副科長兼運管辦主任，負責礦井斜巷運輸和礦車運輸管理工作。安全監管不到位，對已排查出的枕木斷裂等事故隱患未及時督促整改。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處4000元罰款。

11.縱瑞利，石台礦業公司安全監察處機運科科長，負責礦井運輸設備安全檢查工作。安全監督檢查不到位，對已排查出的枕木斷裂等事故隱患未及時督促整改。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處4000元罰款。

12.陳曉光，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司副總工程師，負責安拆公司技術管理工作。項目部安全管理不到位，安全技術措施落實不到位。對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處8000元罰款。

13.侯宜江，中共黨員，石台礦業公司安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。安全監督檢查不到位，未按規定安排人員現場監督檢查，事故隱患未能及時消除整改。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處罰款人民幣8000元。

14.王紹勇，中共黨員，工程建設公司綜采安拆公司總經理，綜采安拆公司安全生產第一責任人。綜采安拆公司管理製度不健全，對項目部安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，隱患整改不到位。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議並處2014年度年收入百分之三十的罰款。

15.許紹明，中共黨員，工程建設公司總經理。對綜采安拆公司管理、監督不到位，主體責任不落實。對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

16.邵東亞，中共黨員，工程建設公司董事長兼黨委書記。對綜采安拆公司管理、監督不到位，主體責任不落實。對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分。

17.楊朝風，中共黨員，石台礦業公司黨委書記。對楊莊項目部“一井一製”管理不到位，對楊莊項目部職工安全教育不到位。對事故的發生負有領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處罰款人民幣9000元。

18.李明好，中共黨員，石台礦業公司總經理，礦井安全生產第一責任者。對楊莊項目部“一井一製”管理不到位。對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議並處罰款人民幣9000元。

(二)對責任單位的處理建議

石台礦業公司安全管理不到位，對“5·14”運輸事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由淮北監察分局給予罰款人民幣30萬元。

七、防範措施

(一)淮北礦業集團公司要按照《安全生產法》第46條規定，進一步明確工程建設公司、礦井和綜采安拆公司等專業化公司在生產施工中各自承擔的安全責任；按照“一井一製”要求，明確並落實工程發包單位的安全生產主體責任；同時要進一步吸取運輸事故多發的教訓，強化機電運輸管理工作，明確無極繩絞車安裝使用、維護、監管單位責任。

(二)工程建設公司要切實加強對綜采安拆公司安全管理，加強業務指導和監督檢查，督促綜采安拆公司建立健全安全管理機構及各項規章製度及01manbetx 01manbetx ，配齊安全管理人員，落實安全責任，強化現場職工崗位責任和01manbetx 01manbetx 的落實，做到責任明確、分工到人、管理有力、監管到位。

(三)石台礦業公司要嚴格落實“一井一製”管理製度，對安拆工程等專業化施工工程進行統一協調、管理，要明確責任、細化措施，落實安全生產主體責任，加強安全監督檢查，發現安全問題，及時督促整改。

(四)綜采安拆公司進一步強化現場安全管理，嚴格執行斜巷運輸各項安全管理規定，處理礦車掉道等事故隱患時，必須由區隊及以上領導現場指揮，嚴格按規定進行複軌，確保複軌安全。進一步加強隱患排查治理和監督檢查，及時整治消除生產安全隱患。加強關鍵環節管控，製定針對性防範措施，防止同類事故再次發生。

(五)石台礦業公司和綜采安拆公司要按各自職責，加強職工安全教育工作，切實開展針對性強的安全教育培訓工作，進一步提高職工嚴格執行規章製度和01manbetx 01manbetx 的意識，規範職工操作行為，杜絕違章作業現象，提高危險源識別能力，增強聯保互保能力。

淮北礦業集團公司

石台礦業公司“5·14”運輸事故調查組

2015年6月12日