淮北礦業股份有限公司海孜煤礦“1.18”運輸事故調查報告

2015年1月18日9時30分，淮北礦業股份有限公司(以下簡稱淮北礦業股份公司)海孜煤礦(以下簡稱海孜煤礦)Ⅲ1011風巷發生一起運輸02manbetx.com ，02manbetx.com 造成1人死亡，直接經濟損失126.09萬元。

接到02manbetx.com 報告後，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局(以下簡稱淮北監察分局)立即派員赴海孜煤礦，對02manbetx.com 現場進行了勘查，封存了有關資料。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規、規定，2015年1月20日，淮北監察分局組織成立了事故調查組，事故調查組由淮北監察分局、淮北市公安局和淮北市總工會等單位組成，邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真開展現場勘(調)查取證工作。對事故中如有涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。事故調查組在聽取事故彙報和現場勘查的基礎上，查閱了相關圖紙、資料，分別對18名安全生產管理人員及事故現場相關人員進行了調查詢問，製作調查取證筆錄18份。通過現場勘查、調查取證和技術03manbetx ，查清了本起事故發生的經過和原因，認定了事故性質。為有效促進煤礦企業認真吸取教訓，進一步提升安全管理水平，按照責任劃分，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

海孜煤礦位於濉溪縣韓村鎮境內，設計生產能力150萬噸/年,核定生產能力159萬噸/年(大井120萬噸/年、西部井39萬噸/年)。2014年生產原煤141.6萬噸；2015年計劃生產原煤135萬噸。礦井在冊職工3075人。井下生產作業方式采用“三八”製，早班作業時間5時00分～13時00分，中班作業時間13時00分～21時00分，夜班作業時間21時00分～5時00分。

井田東西走向0～11.4 km，南北寬2.9 km，井田麵積33.745 km 2。受斷層切割，整個井田被分成兩個區，即東西區(大井)和三角區(西部井)。大井主采4、7、8、9和10煤層，采用立井多水平開拓方式，布置三個水平，目前主要采掘活動布置在-700m水平，一個生產采區為Ⅲ101采區，三個采區因災害治理因素暫緩開采(86、32和Ⅱ32采區)。大井為突出礦井，西部井為瓦斯礦井；礦井水文地質類型為中等。事故發生地點位於大井Ⅲ101采區Ⅲ1011風巷掘進工作麵，施工方法采用綜掘施工，皮帶化運輸作業。

海孜煤礦設立了機電科、技術科、安全生產信息中心、通風區、地測科等生產安全管理機構，淮北礦業股份公司安全監察局設立了駐海孜煤礦安全監察處(以下簡稱海孜煤礦安監處)。礦井建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

(三)事故地點概況

事故發生在Ⅲ101采區Ⅲ1011風巷。2014年9月21日施工,采用綜合機械化掘進，采用U29型鋼支護，巷道設計長度522m，設計淨高3400mm、淨寬4800mm，坡度10°，使用SQ-80型無極繩絞車輔助運輸，絞車功率75kW,滾筒直徑1200mm，最大牽引力80kN，事故發生時已施工412m。

(四)相關規定

1.《Ⅲ1011綜采工作麵掘進作業01manbetx 》中處理掉道礦車規定：(1)現場必須設專人指揮；(2)先將礦車掩住，然後將掉道車輪複位；(3)用撬杠等其它器具將礦車複軌時，要注意自身和他人安全；(4)用機械複位時，嚴禁生拉硬拽礦車。

2.《Ⅲ1011風巷施工補充安全技術措施》中處理掉道礦車規定：(1)礦車掉道後及時向安全生產信息中心彙報，采取有效安全技術措施後，有專人指揮方可複軌;(2)斜巷內複軌時，要先在礦車沿傾斜坡麵下端用道木打上“十”字斜撐，防止礦車下滑，複軌前絞車司機必須將絞車開關打至停電閉鎖位置，握緊操作閘把;(3)複軌時礦車沿巷道傾斜麵下方嚴禁站人。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過

2015年1月18日，海孜煤礦掘進一區技術員顏春輝值班，5時召開早班班前會，早班一隊出勤23人。一隊隊長伊揚班前會安排當班進尺2棚，掘進工作麵安排11人施工。尹書華、徐開業、張開峰、等5人負責向掘進工作麵運送鐵料(尹書華、徐開業兩人跟料車，張開峰在無極繩絞車機尾處警戒)。當班由於掘進工作麵處於過斷層期間，隊長伊揚在掘進工作麵指揮。約8時50分，第一車鐵料運至掘進工作麵卸完後空車返回(此時無極繩絞車梭車在後，叉車在前)，當行進至距掘進工作麵約200米處時，叉車掉道，尹書華、徐開業兩人聯係張開峰一起複軌。約9時20分，尹書華掛好手拉葫蘆進行起吊作業，徐開業、張開峰兩人觀察，準備將叉車後輪複軌。在起吊過程中(叉車吊起距道麵100mm左右)，張開峰到叉車裏側(麵向掘進工作麵迎頭左幫)觀察叉車起吊高度，此時手拉葫蘆鏈條突然滑齒，叉車下落時前端向巷道左幫方向移位，擠到張開峰胸部，後經搶救無效死亡。

事故發生時，當班下井帶班礦領導為采煤副總工程師康福昔，位於Ⅲ1012工作麵。掘進一區跟班隊長伊揚和副隊長杜朋成位於Ⅲ1011風巷掘進工作麵。

(二)事故報告經過

1月18日9時30分，海孜煤礦安全生產信息中心接到掘進一區一隊副隊長杜朋成報告稱：Ⅲ1011風巷在後路運料時發生礦車掉道事故，擠傷人員。安全生產信息中心立即通知礦領導和相關人員，並於9時35分向淮北礦業股份公司生產管理部調度室(以下簡稱淮北礦業調度室)值班人員報告。11時12分，淮北礦業調度室向淮北監察分局彙報了事故發生情況。

(三)救援情況

事發後，現場人員立即組織施救，安全生產信息中心接到報告後立即通知救護車做好搶救準備工作，並安排海孜煤礦醫院醫生到井口等待搶救。10時15分，傷者升井，立即轉送淮北礦工總醫院搶救。11時05分，傷者經搶救無效死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

事發地點處於Ⅲ1011風巷距掘進工作麵200m處，采用U29型鋼架棚支護，巷道高度3524mm，底寬5169mm，巷道支護情況良好，事發地點由於掘進工作麵受煤層走向變化，處於巷道變坡點附近(麵向掘進工作麵後方巷道坡度由-10°趨於變平)，梭車前用連接杆連接一空叉車，叉車長1600 mm、寬880 mm、高1150 mm，叉車距巷幫860mm。軌道中心線距運輸(皮帶機)中心線1900mm，軌型22kg/m,軌距600mm；手拉葫蘆型號為太湖牌HSZ-5型。

(二)事故技術03manbetx

事發地點位於巷道變坡點附處，無極繩絞車采用後推式(叉車在前，梭車在後)的牽引方式，向下運行時前輪懸空致使叉車掉道。起吊叉車時，使用的手拉葫蘆鏈條突然滑齒，叉車下落時前端向巷道左幫方向移位，張開峰在觀察叉車起吊高度時因站位不當，被擠到胸部致死。

(三)事故類型

事故調查組03manbetx 認定，本起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡(見附件2)，造成直接經濟損失126.09萬元(見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

起吊叉車使用的手拉葫蘆鏈條突然滑齒，叉車下落時移位，張開峰由於站位不當，被叉車擠到胸部致死。

2.間接原因

(1)現場安全管理不到位。叉車掉道後，未按規定進行彙報，複軌時無現場管理人員指揮，未嚴格執行複軌時下方嚴禁站人的規定。

(2)隱患排查治理不到位。海孜煤礦安全生產管理人員未能及時發現並製止現場作業人員冒險複軌行為，未采取有效手段開展掘進工作麵巷道特定條件下無極繩絞車運行過程中存在的危險因素辨識工作。

(3)安全教育不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識差，危險因素辨識能力不強，未認真執行聯保互保製度。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.張開峰，海孜煤礦掘進一區一隊職工。安全防範意識薄弱，自保意識不強，在複軌過程中站位不當，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

2.徐開業，海孜煤礦掘進一區一隊職工，當班無極繩絞車運行期間跟車，未認真執行聯保互保製度，未有效辨識冒險複軌行為危險因素，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議處2000元罰款。

3.尹書華，海孜煤礦掘進一區一隊職工，當班負責無極繩絞車牽引礦車運行跟車，叉車掉道後未按規定向礦安全生產信息中心彙報；未認真執行聯保互保製度，對現場作業人員複軌期間冒險複軌作業未有效製止，對事故的發生負有主要責任。依據《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》)第四十七條的規定，建議給予留用察看一年處分。

4.杜朋成，海孜煤礦掘進一區一隊當班副隊長，現場安全管理不到位，未及時發現並製止現場作業人員冒險複軌行為，現場安排複軌作業安全提醒不夠，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定,建議給予撤職處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處3000元罰款。

5.伊揚，中共黨員，海孜煤礦掘進一區一隊隊長，當班跟班。現場安全管理不到位，未采取有效措施製止現場作業人員冒險複軌作業，未充分辨識無級繩絞車跟車作業過程中的危險因素，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處3000元罰款。

6.牛建龍，海孜煤礦掘進一區黨支部書記，協助區長抓好本單位安全生產工作，負責職工教育培訓工作。組織實施職工安全教育培訓不到位，導致現場作業人員安全防範意識不強、現場危險因素識別能力不強，職工冒險作業，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予撤銷其黨內職務處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處5000元罰款。

7.蔡友良，中共黨員，海孜煤礦掘進一區區長，本單位安全生產第一責任人。現場安全管理、作業地點隱患排查治理不到位，未能及時發現現場作業人員冒險複軌行為，對冒險作業未采取有效措施製止，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處5000元罰款。

8.任明榮，中共黨員，海孜煤礦機電科運管辦主任，負責礦井運輸設備安全檢查工作。安全監管不到位，未能及時發現並製止現場作業人員冒險複軌行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處4000元罰款。

9.陳國方，中共黨員，淮北礦業股份有限公司安全監察局駐海孜煤礦安全監察處(以下簡稱海孜煤礦安監處)機運科科長，負責礦井機電運輸設備安全監督管理工作。未采取有效措施排查礦車複軌作業危險因素，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處4000元罰款。

10.沈洪波，中共黨員，海孜煤礦副總工程師，負責礦井掘進係統安全技術管理工作，協助掘進副礦長進行現場安全管理。對作業現場安全技術措施落實不到位、現場作業人員冒險複軌行為未采取有效措施製止；現場安全管理不到位，未采取有效手段組織排查Ⅲ1011風巷掘進工作麵礦車複軌期間的危害因素，對該起事故負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處8000元罰款。

11.朱振環，中共黨員，海孜煤礦副礦長，負責礦井掘進係統安全生產工作。安全管理不到位，未認真組織開展Ⅲ1011風巷無極繩絞車運行隱患排查治理工作，對職工冒險複軌行為未采取有效措施製止；現場安全管理不到位，未采取有效手段組織排查Ⅲ1011風巷掘進工作麵無極繩絞車運行期間的危害因素，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十三條規定，建議撤銷其安全資格證；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處9000元罰款。

12.趙先茂，中共黨員，海孜煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。隱患排查治理不到位，對掘進一區無極繩絞車運行期間存在的違規冒險作業安全監督不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議並處9000元罰款。

13.孫宜龍，海孜煤礦黨委書記。指導、組織職工安全教育工作不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議並處2014年度年收入百分之三十的罰款。

14.陳雨，中共黨員，海孜煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議並處2014年度年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

海孜煤礦安全管理不到位，對“1·18”運輸事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由淮北監察分局給予罰款人民幣25萬元。

七、防範措施

(一)加強機電運輸現場安全管理。進一步強化現場安全管理，對可能危及安全生產的作業，要指定專職管理人員進行安全檢查與協調，進行統一指揮。嚴格執行斜巷運輸各項安全管理規定，處理掉道事故時必須設專人指揮，嚴格按規定進行複軌。

(二)加強隱患排查治理工作。海孜煤礦要對井下無極繩絞車輔助運輸係統進行全麵認真的排查，辨識無極繩絞車運行中各環節的危險源，製定針對性措施，加強關鍵環節管控，防止事故再次發生。

(三)加強職工安全教育工作。切實開展針對性強的安全教育培訓工作，進一步提高職工嚴格執行規章製度和01manbetx 01manbetx 的意識，規範職工操作行為，杜絕違章作業現象，提高危險源識別能力，增強聯保互保能力。

(四)淮北礦業股份有限公司要進一步強化機電運輸管理工作。建立健全各項規章製度、01manbetx 01manbetx ，明確公司及各礦生產、機電等管技人員的崗位責任製，做到分工到人、責任明確、管理有力、監管到位，對無極繩絞車安全管理做到職責明確。

淮北礦業股份有限公司

海孜煤礦“1·18”運輸事故調查組

2015年2月28日