淮北礦業（集團）有限責任公司祁南煤礦“12·31”頂板事故調查報告

淮北礦業(集團)有限責任公司祁南煤礦“12·31”頂板02manbetx.com 調查報告

2015年12月31日3時40分，淮北礦業(集團)有限責任公司祁南煤礦(以下簡稱祁南煤礦)7222切眼刷大工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成2人死亡，直接經濟損失274.7萬元。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等有關法律法規，2016年1月4日，淮北監察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的事故調查組，並邀請淮北市人民檢察院派員參加。

按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，事故調查組先後三次對事故現場進行勘察取證，對該起事故相關的26名人員進行了調查取證，製作調查取證筆錄33份；查閱了《淮北礦業集團生產技術管理規定》、祁南煤礦安全生產責任製及相關圖紙、安全技術措施等技術資料43份；收集了礦調度所調度錄音記錄及有關視頻、圖片資料。查清了本起事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了《淮北礦業(集團)有限責任公司祁南煤礦“12·31”頂板事故調查報告》。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

祁南煤礦位於宿州市埇橋區祁縣鎮境內，屬宿東南礦區。礦井於2000年建成投產，設計生產能力180萬t/a，核定生產能力300萬t/a。井田走向10.5km，傾向3～8.5km，麵積58km2，地質儲量5億t，2014年剩餘可采儲量25302.2萬t。可采煤層有32、61、62、63、71、72、10煤層，其中32、72、10煤層為主采煤層。礦井采用立井、分區石門開拓方式，布置主井、副井和中央風井、西風井、北風井5個井筒。設計劃分為兩個水平，一水平標高為-550m，二水平標高為-800m。現有34下、81、82、101等四個生產采區，84采區為準備采區。

2015年計劃生產原煤243萬t，實際生產原煤223萬t。礦井在冊職工3312人。井下生產作業方式采用“三八”製，夜班作業時間22時～6時，早班作業時間6時～14時，中班作業時間14時～22時。

祁南煤礦設立了技術科、安全生產信息中心等安全生產管理機構，淮北礦業(集團)有限責任公司安全監察局設立了駐祁南煤礦安全監察處(以下簡稱祁南煤礦安監處)。礦井建立了各工種崗位安全生產責任製、安全技術措施審批製度、隱患排查治理製度等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

(三)事故地點概況

1.82采區概況

82采區位於礦井一水平中部，2006年8月投產。該采區6、7煤聯合布置，共布置7條上山，其中7煤組四條上山，6煤組三條上山。71煤已回采結束，72煤剩餘可采儲量393.7萬t，包括7222、7223、7224等7個塊段；61、62、63煤層剩餘可采儲量382.9萬t，剩餘6126等10個塊段。

82采區範圍內71煤厚1.2～1.7m，71與72煤層間為一層厚2.0～3.5m的泥岩，71煤層頂板為灰白色中粒砂岩，72煤底板為深灰色泥岩，較為破碎，煤層傾角7～11°。

2.7222工作麵概況

7222工作麵由掘進二工區施工，於2015年12月20日貫通。工作麵為82采區右翼7煤組72煤層第一區段，回采標高-400.9～-364.2m，上部及右側以-360m防砂煤柱為界，左側以采區上山保護煤柱為界，下部為7124采空區。7222工作麵自裏切眼向外95m範圍內71煤未回采，自采區上山保護煤柱向裏走向長約539m範圍內上覆71煤已回采(上覆7122工作麵於2009年9月底回采結束)。工作麵對接布置，外段工作麵平均走向長615m，傾斜寬175m，裏段工作麵走向長190m，傾斜寬86m。

3.7222切眼刷大情況

2015年12月22日，礦長李敬佩組織有關單位、人員對7222工作麵投產準備工作進行任務分解，並形成會議紀要，要求於2016年1月22日之前完成切眼刷大工程，刷大前采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁，一梁一柱架設兩排順山挑棚對原切眼補強支護。並安排安、技、調等職能科室人員跟班監督指導及協調生產。

12月24日，掘進五隊、六隊分別分上下兩茬施工裏、外切眼刷大。12月30日夜班掘進五隊上茬開始刷大煤機窩，巷道掘進采用放炮施工，30日夜班施工1棚，早班施工1棚，中班施工2棚，31日夜班安排施工1棚。截止事故發生時，上段刷大15.9m(其中煤機窩3.2m)，下段刷大20.6m，剩餘49.5m。

切眼刷大段采用對焊工字鋼棚支護，梁長×腿長=3.5×3.2m；煤機窩段采用U型鋼直插梁配合對焊工字鋼支護，梁長×腿長=5.0×3.2m，棚距均為650mm，正常切眼刷大段采用單體配合鉸接頂梁一梁一柱架設兩排順山棚補強支護，煤機窩段采用單體配合鉸接頂梁一梁一柱架設四排順山棚補強支護。

(四)相關規定

1.《淮北礦業集團公司煤礦技術管理規定》第八十八條規定：臨時支護金屬前探梁固定點每根不少於3處，固定方式要求牢固可靠，每兩個固定點之間至少應間隔一棚。

2.《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》規定：刷大施工工藝為放炮，循環進度1棚。

3.《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》規定：變斷麵施工前7棚，使用金屬前探梁配合單體臨時支護，前探梁正常使用，擴斷麵區域正規使用好帶帽單體，單體打1排，每排1根，單體打設在距牙頦500mm處，單體上端與頂板鋼筋網聯接，單體栓牢2道防倒繩，把手處一道，單體上部柱頭下300mm一道。

4.《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》規定：煤機窩采用4排單體配合鉸接頂梁進行補強加固(1梁1柱)，沿新切眼巷中1排，分中1.5m各1排，煤壁側緊貼梁子牙頦打設1排。單體上端與頂板鋼筋網聯接，單體栓牢2道防倒繩，把手處一道，單體上部柱頭下300mm一道。

5.《7222裏切眼刷大安全技術措施》審批意見要求：後路補強加固單體距迎頭不大於5棚。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過

2015年12月31日夜班，祁南煤礦掘進二工區黨支部書記郭從林主持召開班前會，安排五隊任務為7222裏段切眼刷大。五隊當班出勤17人，隊長張選軍安排當班人員分為上下兩茬，上茬基本任務為7222裏段切眼煤機窩刷大架設一棚，下茬基本任務為切眼刷大二棚。30日22時40分左右，當班職工到達作業地點，跟班副隊長蔡磊對裏段切眼進行巡查確認後，安排當班班長張華帶6人在上茬作業，自己和其餘9人在下茬作業。

隨後張華帶領鄭曉峰、呂友來、王呂波等4人在煤機窩迎頭施工，其餘2人負責後運。迎頭人員先在迎頭打了15根骨架管，隨後打眼放炮，約12時10分響炮，迎頭人員敲幫問頂後，用風鎬找梁道，將二棚棚梁先後上梁、過頂。31日3時35分左右開始出貨，此時迎頭有3人作業，鄭曉峰在迎頭攉煤，驗收員孔祥勝在換棚撐，王呂波站在巷道右側用風鎬刷迎頭端麵。3時38分左右，在後路麵向迎頭出貨的張華發現左側迎頭棚梁突然下沉，立即大喊“快跑”，撤退過程中，煤機窩施工迎頭已放好棚梁的2棚及架好的4棚全部垮落，鄭曉峰和孔祥勝被冒落的煤矸埋住，王呂波安全撤出。

礦帶班幹部機電副總工程師馬永交接班前巡查了7222煤機窩刷大工作麵，事故發生時在7222工作麵機巷；7222切眼刷大期間職能科室跟班人員技術科技術員李元植，區跟班技術員劉東，安監員楊金峰均在7222外切眼，未到7222煤機窩刷大工作麵進行巡查。

(二)事故報告經過

12月31日3時40分，祁南煤礦安全生產信息中心接到掘進二工區副隊長蔡磊報告稱：7222裏切眼頂板冒頂垮棚將正在迎頭作業的職工孔祥勝、鄭曉峰埋住，現場正在組織人員搶救。安全生產信息中心立即通知礦領導和相關人員，並於3時50分向淮北礦業集團公司調度室報告。4時40分，淮北礦業集團公司調度室向淮北監察分局報告了事故發生情況。

(三)救援情況

事故發生後，現場人員立即組織搶救，淮北礦業救護大隊桃園中隊緊急出動進行救援。現場救援人員采取臨時護頂措施，清理冒落的煤矸，4時07分鄭曉峰被扒出，5時15分孔祥勝被扒出，兩人經搶救無效死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.7222裏切眼自裏風巷上口向下12.7m處開始施工煤機窩，至事故發生時施工3.2m，煤機窩段所架6棚全部垮落，緊臨的刷大切眼及老切眼支架基本正規。

2.冒頂段範圍長3.2m×寬5.0m，冒頂高度約4m；72煤頂板向上夾矸總厚度2.0m，迎頭破頂700mm，71煤層厚度2.0m；冒落孔洞為不規則的圓台狀；冒落區上部可見71煤層頂板較平整。

3.冒頂段右側棚腿未變形、移動，左側棚腿搶險時已進行改動，煤機窩第一棚棚梁為29U型鋼梁，距梁右端約1m處扭曲變形近900，其餘棚梁被垮落的煤岩體掩埋。

4.冒頂垮塌的矸石呈自然堆積狀態，堆積長度為4.2m、寬5m、堆積最大高度約3m，煤機窩第一棚與第二棚間相聯的一根鐵棚撐已斷開，左側、右側工字鋼前探梁外露，煤機窩擴斷麵巷道可見區域內未發現單體支柱。

5.7222裏切眼采用對焊工字鋼棚支護，采用二排單體支柱配合鉸接頂梁進行補強支護；刷大切眼采用對焊工字鋼棚支護，采用二排單體支柱配合鉸接頂梁進行補強支護，補強挑棚架設至煤機窩位置；附近巷道壓力顯現，部分支架棚梁彎曲變形。

6.冒頂區域清理情況：煤機窩刷大共施工6棚，迎頭2棚已上好梁，無棚腿。迎頭第一棚與第二棚之間、第二棚與第三棚間分別上二道棚撐。中間一根前探梁有2個卡子分別上在迎頭第二、第三棚棚梁上。冒頂區域未發現單體液壓支柱。U型鋼棚梁在搭接處有不同程度扭曲、彎曲現象。

(二)事故技術03manbetx

7222裏切眼刷大工作麵直接頂為厚2.0m泥岩，且破頂700mm，直接頂上覆厚度為2.0m的71煤；老頂為平均厚13m致密堅硬的中粒砂岩，頂板類型為上硬下軟的複合頂板。老頂厚度較大且較為堅硬，不易下沉；現場作業人員違反安全技術措施要求，一次施工2棚，受放炮震動、空頂時間較長、跨度大等因素影響，直接頂下沉形成離層。迎頭未按措施打設單體支柱作為臨時支護，未按措施正確使用前探梁、上齊棚撐，支護強度不足，離層的頂板突然冒落，棚梁受壓變形垮落，將在此區域作業的2名職工埋壓致死。

(三)事故類型

事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成2人死亡(見附表2)，造成直接經濟損失274.7萬元(見附表3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

違章指揮、違章作業導致煤岩體冒落壓垮支架，將2名職工埋壓致死。

2.間接原因

1.現場作業人員違章作業。違反《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》要求，循環施工2棚；煤機窩刷大巷道變斷麵施工前7棚，未按要求在距牙頦500mm處打設一排單體液壓支柱作為臨時支護；中間一根前探梁卡子未按要求間隔一棚使用；未按要求在支架間上齊鐵棚撐。

2.現場安全管理不到位。未按《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》要求每循環施工1棚，違章安排循環施工2棚，7222裏切眼刷大工作麵頂板類型為複合頂板，受放炮後空頂時間較長、掘進放炮作業震動等因素影響，直接頂下沉形成離層；在未按措施要求打設臨時支護，前探梁、鐵棚撐使用不正規的情況下違章安排作業，安全確認、安全管理流於形式。

3.安全技術管理不到位。《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》編製不嚴密，臨時支護的要求表述不清晰，措施針對性、操作性不強，如“擴斷麵區域正規使用好帶帽單體，單體打1排，每排1根”等；補強支護距迎頭距離規定不具體，僅規定“後路補強加固單體距迎頭不大於5棚”。安全技術措施審批把關不嚴，沒有提出針對性審批意見。

4.安全監督檢查不到位。7222煤機窩刷大從12月30日開始施工，至31中班已施工4棚，安全管理人員對現場未按措施要求打設臨時支護等安全隱患，未能及時發現並安排整改；當班7222切眼刷大職能科室跟班幹部、區跟班幹部、安監員均在7222外切眼位置，至事故發生時均未對煤機窩刷大施工現場檢查。

5.安全教育培訓不到位。對7222工作麵存在複合頂板、巷道跨度大等安全隱患的辨識能力不足，未能有效督促安全技術措施的落實。現場作業人員安全意識淡薄，未嚴格按照安全技術措施規定施工。

(二)事故性質

經調查認定，本次事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.鄭曉峰，祁南煤礦掘進二工區五隊職工。違反安全技術措施規定，循環施工2棚，未按規定架設臨時支護，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

2.孔祥勝，祁南煤礦掘進二工區五隊職工。違反安全技術措施規定，循環施工2棚，未按規定架設臨時支護，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

3.張華，祁南煤礦掘進二工區五隊班長，負責當班7222煤機窩刷大工作。違反《7222裏切眼施工煤機窩安全技術措施》規定，安排循環施工2棚，未按要求架設臨時支護，違章指揮、違章作業，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪，依據《安全生產法》第九十三條、第一百零四條，《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，建議移交司法機關依法追究刑事責任。

4.王呂波，祁南煤礦掘進二工區五隊職工。違反安全技術措施規定，循環施工2棚，未按規定架設臨時支護，對這起事故負有直接責任。依據《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第四十七條的規定，建議給予留用察看一年處分。

5. 蔡磊，祁南煤礦掘進二工區五隊夜班副隊長。現場安全管理不到位，跟班責任不落實，安全技術措施落實不到位，未安排打設單體支柱作為臨時支護，對這起事故負有主要責任。依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十九條第(二)款規定，建議解除勞動合同。

6.張選軍，祁南煤礦掘進二工區五隊隊長。現場安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，未安排打設單體支柱作為臨時支護，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

7.劉東，中共黨員，祁南煤礦掘進二工區技術員。當班跟班，現場安全管理不到位，隱患排查不到位，跟班責任不落實，安全技術措施落實不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

8.陳雪理，中共黨員，祁南煤礦掘進二工區主管技術員。煤機窩切眼刷大安全技術措施編製不具體，針對性、操作性不強，安全技術措施落實不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

9.郭從林，中共黨員，祁南煤礦掘進二工區黨支部書記，協助區長抓好本單位安全生產工作，負責職工安全教育工作。當天值班，對杜絕職工違章指揮、違章作業安全教育不力，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處7000元罰款。

10.於鵬，中共黨員，祁南煤礦掘進二工區區長，本單位安全生產第一責任人。安全管理不到位，安全技術措施監督落實不到位，未安排打設單體支柱作為臨時支護，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處7000元罰款。

11.李元植，中共黨員，祁南煤礦技術科技術員，當班跟班。現場安全管理不到位，隱患排查不到位，跟班責任不落實，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

12.王文利，中共黨員，祁南煤礦技術科科長。負責監督檢查生產單位落實安全技術措施情況，安全技術措施監督落實不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。

13.楊金峰，當班跟班安監員。安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

14.劉鑾紅，中共黨員，祁南煤礦安監處副處長，負責礦井隱患排查及采掘安全檢查工作。隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款。

15.馬永，中共黨員，祁南煤礦副總工程師，配合機電礦長做好礦井機電運輸安全技術管理工作，當班帶班。帶班責任落實不到位，未安排打設單體支柱作為臨時支護，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

16.王化強，中共黨員，祁南煤礦副總工程師，協助總工程師負責礦井掘進安全生產技術管理工作。安全技術措施審批把關不嚴，安全技術措施監督落實不到位,對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

17.周衛星，中共黨員，祁南煤礦總工程師，負責礦井安全生產技術管理工作。安全技術措施審批把關不嚴，安全技術措施監督落實不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

18.劉成明，中共黨員，祁南煤礦副礦長，負責礦井掘進係統安全生產工作。安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，未安排打設單體支柱作為臨時支護，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

19.侯宜江，中共黨員，祁南煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款。

20.孫如哲，中共黨員，祁南煤礦黨委書記，負責職工安全宣傳教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度個人年收入百分之三十的罰款。

21.李敬佩，中共黨員，祁南煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2014年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

祁南煤礦安全管理不到位，對“12·31”事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由淮北監察分局給予罰款45萬元。

七、防範措施

(一)切實加強頂板管理。嚴格按照安全技術措施要求，規範使用前探梁等臨時支護安全設施；過斷層、破碎帶、切眼刷大等特殊地段，加強支護要緊跟迎頭；現場管理人員要嚴格履行現場安全管理職責，對頂板管理安全技術措施不落實的要立即停止作業，堅決杜絕違章指揮、違章作業。

(二)切實加強現場安全管理。現場安全管理人員要加強安全技術措施監督落實工作，確保作業01manbetx 、安全技術措施及頂板管理的各項規定落實到位，堅決杜絕冒險蠻幹和不按措施施工現象；切實加大隱患排查治理力度，及時發現和消除事故隱患；嚴格執行領導幹部下井帶班、跟班製度，加強薄弱環節、關鍵時段、重點工程現場管理，消除管理盲區，堵塞管理漏洞。

(三)切實加強技術管理。對特殊地段施工，要根據現場具體情況，充分論證，選擇有效的支護方式、合理的施工工藝，確保編製的安全技術措施具有針對性、指導性、可操作性；要嚴把安全技術措施審批關，對存在的問題提出針對性審批意見；要高度重視安全技術措施的貫徹學習工作，使區隊管理人員、操作人員真正掌握、理解安全技術措施各項規定的具體內容，確保安全技術措施落實到位，杜絕“三違”現象的發生。

(四)切實加大對安全管理人員及現場作業人員的安全教育培訓力度。教育職工牢固樹立“違章就是違法，違法必受懲處”的理念；嚴格規範職工操作行為，開展針對性的安全教育培訓，提高從業人員安全意識、風險認知和防控能力,增強自主保安能力，切實提高安全技能。

(五)祁南煤礦要深刻吸取事故教訓，認真03manbetx 查找事故發生的深層次原因，舉一反三、全麵排查事故隱患。嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的要求，認真落實各級安全生產責任製，防範同類事故的發生。

祁南煤礦“12·31”事故調查組

2016年1月21日