皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦“4.25”運輸事故調查報告

皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦“4.25”運輸02manbetx.com 調查報告

2016年4月25日0時25分，皖北煤電集團有限責任公司(以下簡稱皖北煤電集團)劉橋第一煤礦(以下簡稱劉橋一礦)在Ⅱ669采煤工作麵機巷轉運液壓支架作業期間，發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失69.5萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，2016年4月28日，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局組織由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的劉橋一礦“4·25”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請淮北市人民檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議及防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

劉橋一礦隸屬皖北煤電集團控股的安徽恒源煤電股份有限公司(上市公司，以下簡稱恒源煤電公司)，位於安徽省濉溪縣西7km處。礦井設計生產能力60萬噸/年，1981年5月投產，後經技改擴建，2006年核定生產能力140萬噸/年，2015年產煤139.9萬噸。礦井為瓦斯礦井，水文地質類型為複雜型。

礦井可采煤層3、4、6煤，目前主采煤層4、6煤。礦井一水平采用立井石門開拓，二水平采用暗斜井開拓；一水平-330m已回采完畢，現生產水平為二水平北翼-540m。礦井采用混合通風方式，主井、副井、中央風井及北風井進風，北回風井回風。

礦井安裝了安全監控係統、人員定位係統、緊急避險係統、通訊聯絡係統、供水施救係統和壓風自救係統。

礦井設置安全監察部、生產技術部、調度指揮中心等安全生產管理機構及采煤區、掘進區、預備區、運輸區等生產單位，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度，實行礦、科(區)、隊三級管理。煤礦在冊職工3066人，井下作業方式采用三班製，作業時間分別為早班5時至12時、中班12時至20時、夜班20時至次日5時。

預備區負責采煤機、鏈板機、皮帶機和綜采工作麵支架的拆除安裝作業，配備區長1名、書記1名、副區長4名、技術人員2名，現有職工162人，下設3個生產隊。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

(三)事故地點概況

Ⅱ669采煤工作麵共有ZY6000-18.5/38型綜采液壓支架120架，已經回采結束。Ⅱ666采煤工作麵正在安裝。礦設計采用的方案是將Ⅱ669采煤工作麵支架抽出整架轉運到Ⅱ666切眼安裝就位，由預備區負責此項工作。支架轉運路線為Ⅱ669采煤工作麵到Ⅱ669采煤工作麵機巷，再轉運到Ⅱ666采煤工作麵風聯巷，最後到Ⅱ666切眼。轉運方式為從Ⅱ669采煤工作麵至Ⅱ669機巷起吊點采用回柱絞車運輸，Ⅱ669機巷起吊點至Ⅱ666風聯巷使用單軌吊運輸。單軌吊機車為DLZ110-7驅型，最大牽引力140kN，製動力210kN，最大運行速度4.2km/h，支架從Ⅱ669機巷至Ⅱ666切眼上口，運輸距離880m。4月2日開始抽架轉運安裝，事故發生前，Ⅱ666采煤工作麵已安裝31架，事故發生在轉運第32架的過程中。

事故地點位於Ⅱ669采煤工作麵機巷與Ⅱ6611下降風巷交岔處，此處為Ⅱ669采煤工作麵機巷的變坡點。事故地點巷道寬5.2m，高3.4m~3.5m, 巷道為16°下山、長度90m，支護方式為錨梁網索支護，巷道右幫是單軌吊，單軌吊軌道距巷道底板2.8m。在支架轉運過程中，變坡點處的單軌吊軌道接口受衝擊多次損壞。為降低單軌吊進入變坡點時對軌道接口的衝擊，避免再次損壞軌道，4月21日，區長王軍與采煤副總工程師董傑一道向采煤副礦長秦成義彙報現場勘察情況，計劃安裝一台JH-14型回柱絞車，配合單軌吊轉運支架。秦成義同意並向礦長高大軍進行彙報。4月22日，區長王軍安排領取一台JH-14型回柱絞車並將絞車入井。4月24日，王軍安排人員編寫《Ⅱ669機巷轉運支架安全技術補充措施》，該措施尚未審批。4月24日夜班絞車就位，早班絞車送電、纏繩。事故發生時，絞車信號裝置、警示標識等未安設。

(四)相關規定

1.《恒源煤電股份公司關於印發機運管理相關製度的通知》(恒源煤電機運[2014]12號)規定：

(1)單軌吊在上下山區段運行時，嚴禁行人或施工。特殊情況 (新安裝單軌吊試車、試驗支架車、試驗模型車等) 下確需跟車時，跟車人必須在牽引車10m以外(斜巷處，應站在斜巷上方)行走，發現異常立即警示停車，進行處理。

(2)單軌吊每台機車必須有兩名司機，主司機在前進方向操作室，副司機配合主司機在後向操作室，觀察機車運行情況。

(3)嚴格執行崗位培訓製度：各礦運輸專業要製定員工外部和內部培訓計劃。包括信號工、把鉤工、押車工、各類絞車司機(索道、內齒輪絞車、絞車等)，都必須培訓考核合格，持證上崗，並按期限及時進行複訓。

2.《Ⅱ669綜采麵設備拆除安全技術措施》要求，使用回柱絞車領運大件的安全措施：

(1)開工前必須由隊長對絞車地錨、絞車護身柱、護身金屬網、點鈴信號、鋼絲繩、鉤頭、作業地點安全環境及人員站位等進行安全確認，發現問題及時處理。

(2)絞車司機持證上崗，按01manbetx 01manbetx 作業，精力集中，確保開、停及時。

(3)開車時，繩道嚴禁站人或有行人通過。

3.《Ⅱ669綜采麵設備拆除安全技術措施》要求，使用單軌吊運輸的安全措施：在上下山區段運行時，嚴禁在機車道內行人或施工。因特殊情況(新安裝單軌吊試車、試驗支架車、試驗模型車等)確需跟車時，跟車人員必須站在皮帶機道側觀察且與物料至少保持10米的安全距離，發現異常立即警示停車，進行處理。

4.《劉橋一礦礦用設備器材使用管理製度》第八條規定：安裝單位按設計施工，安裝完畢後必須做到台台設備完好，由安裝單位提出驗收申請，由礦調度所、有關單位(技術員)驗收，驗收合格後填寫《設備驗收交接單》。

二、事故發生經過、救援及報告情況

(一)事故發生經過

4月25日夜班，預備區出勤28人，副區長王信峰值班，副區長沈思勁跟班。24日20時30分點名，班前會安排夜班工作是：Ⅱ669采煤工作麵撤除支架2架，轉運2架，Ⅱ666采煤工作麵安裝2架。隊長張喜宏負責Ⅱ666采煤工作麵的支架安裝，副隊長時鍾寶負責Ⅱ669采煤工作麵支架撤除，副隊長劉仁俊帶領朱波、李雲海、馬道軍、許尚負責Ⅱ669機巷起吊點至Ⅱ666風聯巷轉運支架。班前會強調Ⅱ669機巷的JH-14型絞車剛安裝，未經礦驗收，班中不能使用。

4月24日21時，夜班人員開始入井，22時20分到達工作地點。劉仁俊安排許尚、馬道軍掛架、巡道，李雲海維護電氣設備，朱波駕駛單軌吊機車。4月25日0時20分，單軌吊機車吊起第32架支架向Ⅱ669機巷外口轉運,單軌吊運行至機巷JH-14型絞車向外約15m時，劉仁俊喊朱波停車，之後劉仁俊用3噸手拉葫蘆鏈條(該鏈條在使用前未進行設計計算及相關拉力試驗)將JH-14型絞車鉤頭和液壓支架連接，啟動絞車，安排李雲海操作絞車，並讓其聽從指揮隨時停車，然後安排朱波開動單軌吊，絞車和單軌吊同時運行後，劉仁俊跟著支架向下走。0時25分，支架運至Ⅱ6611下降風巷三岔門處，正在此處巡道的許尚聽到異常響聲，看到支架一抖，發現劉仁俊受傷倒地，絞車鉤頭在劉仁俊身邊，絞車鉤頭和液壓支架連接的鏈條已斷開。許尚喊“碰人了”，並立即前往Ⅱ669工作麵喊人救援。沈思勁、時鍾寶等人得知後立即趕到現場組織搶救。

(二)事故報告經過

4月25日0時29分，預備區跟班人員沈思勁、安監員李向陽向劉橋一礦調度指揮中心彙報事故情況。0時40分，劉橋一礦調度指揮中心向皖北煤電集團調度指揮中心彙報。10時05分，劉仁俊經搶救無效死亡。10時30分，礦長高大軍向皖南監察分局報告事故情況。

(三)應急處置情況

事故發生後，跟班副區長沈思勁、副隊長時鍾寶等人立即趕到現場組織搶救，沈思勁、李向陽向礦調度指揮中心彙報後，立即安排人員找來擔架，將劉仁俊放在擔架上，由時鍾寶、許尚等人抬著趕向井口。礦調度指揮中心接到彙報後，要求區跟班幹部安排人員護送傷者升井，同時通知礦值班、帶班領導立即趕往現場組織搶救。0時39分，礦調度指揮中心通知皖北煤電集團第二醫院做好傷員搶救準備。0時58分，皖北煤電集團第二醫院救護車到達副井口等候，急救醫生到井下待命，同時呼叫皖北總醫院急救係統驅車奔赴皖北煤電集團第二醫院。1時20分，急救醫生接到傷者，發現傷者意識喪失。1時46分，傷者被送往皖北煤電集團第二醫院進行搶救。2時11分，傷者轉往皖北總醫院。3時06分，傷者到達皖北總醫院進行搶救治療。10時05分，劉仁俊經搶救無效死亡。

(四)現場跟班及帶班情況

預備區當班跟班人員為副區長沈思勁，事故發生時正在Ⅱ669采煤工作麵第16架的位置。礦帶班領導為機電副礦長鍾華成，事故發生時正在去Ⅱ4611工作麵巡查的路上。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

事故地點位於Ⅱ669采煤工作麵機巷與Ⅱ6611下降風巷交岔處，此處位於Ⅱ669采煤工作麵機巷下部變坡點，單軌吊懸掛支架停留在該處，單軌吊的軌道在此處有接口。在距離單軌吊懸掛支架90m的機巷上部變坡點處安裝一台JH-14型絞車，信號裝置、警示標識等未安設。絞車使用直徑為21.5mm鋼絲繩，鋼絲繩及鉤頭完好，絞車鉤頭位於支架後方5.2m的巷道底板上，旁邊有死者遺落的毛巾和三截3噸手拉葫蘆鏈條，鏈條直徑8mm。死者倒地的位置距離綜采支架5.2m。

(二)事故技術03manbetx

通過調查取證及現場勘查，事故當班，劉仁俊使用3噸手拉葫蘆鏈條將單軌吊上的綜采支架和JH-14型絞車鉤頭相連接，試圖用絞車給下行的單軌吊和支架一個反向牽引力，用於降低單軌吊進入變坡點時對軌道接口的衝擊，避免損壞軌道，因絞車對支架施加的牽引力大於連接鏈條的破斷拉力，導致鏈條崩斷，鋼絲繩鉤頭受鋼絲繩拉力作用，反方向回彈，擊中綜采支架後方5.2m處的劉仁俊腹部，將其擊傷致死。

(三)事故類型

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失69.5萬元(不含事故罰款)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

配合單軌吊轉運支架的JH-14型絞車鉤頭與支架連接的鏈條強度不夠，在單軌吊吊運液壓支架向下運行過程中崩斷；劉仁俊違規跟車且站位不當，被瞬間回彈的絞車鉤頭擊中腹部致死。

2.間接原因

(1)違章指揮、違章作業。劉仁俊擅自指揮使用未經驗收的絞車，違章指揮無絞車操作證的李雲海操作絞車，違規使用不符合要求的鏈條連接絞車鉤頭與支架。

(2)技術管理不到位。在Ⅱ669機巷安裝JH-14型絞車的《Ⅱ669機巷轉運支架安全技術補充措施》未履行審批手續、未貫徹。

(3)現場安全管理不到位。未按規定配備兩名單軌吊司機；單軌吊轉運支架過程中違規跟車；區隊跟班人員及安監員未對事故地點進行安全巡回檢查，未能及時發現並製止劉仁俊的違章指揮和違章作業行為。

(4)隱患排查不到位。Ⅱ669采煤工作麵機巷與Ⅱ6611下降風巷交岔處是單軌吊運輸的重點，軌道接口多次損壞，影響單軌吊的運行，礦未及時采取針對性的保障措施；Ⅱ669采煤工作麵機巷新安裝的JH-14型絞車安全設施不全(絞車信號裝置、警示標識等未安設)但能運行，礦未及時發現並消除該安全隱患。

(5)職工培訓教育不到位。一是職工安全意識淡薄，聯保互保意識不強。現場作業人員李雲海，未拒絕違章指揮，違章操作絞車，且未及時製止劉仁俊進入絞車運行繩道內的違章行為。二是相關安全管理製度及安全技術措施貫徹落實不到位。礦相關安全生產管理人員對恒源煤電股份公司關於單軌吊運行的相關管理製度不了解。三是職工業務素質不能滿足要求。預備區首次從事撤除安裝綜采支架工作，首次使用單軌吊轉運綜采支架，經驗和能力不能滿足現場需要。

(二)事故性質

經事故調查組認定，劉橋一礦“4·25”運輸事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.劉仁俊，預備區副隊長，當班負責Ⅱ669采煤工作麵機巷支架起吊平台到Ⅱ666風聯巷支架轉運工作。擅自決定使用未經驗收的絞車，違章指揮無絞車操作證的李雲海操作絞車，違規使用不符合要求的鏈條連接絞車鉤頭與支架，違規跟車且站位不當，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，建議不予追究責任。

2.李雲海，預備區當班電工。未拒絕違章指揮，無證違章操作絞車，且未及時製止劉仁俊進入絞車運行繩道內的違章行為，安全互保聯保執行不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。

3.李向陽，安全監察部安監員，負責當班事故區域安全檢查工作。現場安全檢查不到位，未及時發現和消除事故隱患，未能及時發現並製止違章指揮和違章作業行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

4.張喜宏，中共黨員，當班隊長，是本隊現場安全管理第一責任人。未正確履行安全管理職責，現場安全管理和隱患排查不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

5. 沈思勁，中共黨員，預備區副區長，當班跟班。未正確履行安全管理職責，現場安全管理監督不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

6. 王軍，中共黨員，預備區區長，本單位安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，違反規定安排安裝JH-14絞車，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

7. 趙紅軍，中共黨員，預備區黨支部書記，負責本單位職工安全教育工作並協助區長抓好安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全管理、安全教育培訓不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

8.董傑，中共黨員，采煤副總工程師，負責采煤係統安全生產技術管理工作。未正確履行安全管理職責，安全技術管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

9.秦成義，中共黨員，劉橋一礦副礦長，負責采煤係統安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，安全管理和隱患排查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

10.郭忠華，中共黨員，劉橋一礦副礦長，負責礦井安全生產監督檢查工作。未正確履行安全管理職責，礦井安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。

11.鄭偉東，中共黨員，劉橋一礦黨委書記，主持黨委全麵工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2015年度個人年收入百分之三十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

12.高大軍，中共黨員，劉橋一礦礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條規定，建議給予撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2015年度個人年收入百分之三十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

(二)對責任單位的處理建議

劉橋一礦安全管理不到位，對“4·25”運輸事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款30萬元。

七、防範和整改措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，排查事故隱患，有效防範類似生產安全事故發生，提出如下防範和整改措施。

(一)規範職工操作行為，杜絕違章指揮、違章作業。嚴格規範職工的操作行為，堅決杜絕違章指揮和違章作業現象，做到所有現場作業均有規可依、有規必依；杜絕不規範操作行為，作業前必須對作業環境進行安全確認，消除安全隱患後再進行作業。

(二)加強技術管理，嚴格落實安全技術措施。科學編製安全技術措施，嚴格執行審批手續，嚴禁無措施施工；加強安全技術措施的學習貫徹，確保在現場落實到位；加強單軌吊特殊地段的設計、安裝、運輸管理，確保單軌吊的安全運行；加強機電設備管理，采取有效措施確保未驗收合格的機電設備不能投入運行。

(三)加強現場安全管理，強化現場監督檢查。認真落實各級安全管理人員崗位責任製，強化區、隊管理人員跟班帶班，落實現場安全監管人員監管責任。現場安全管理人員必須對作業區域進行全麵巡查，盯住重點環節、重點區域、重點工程，細查隱患，切實做到隱患排查不留死角。加強現場管理，杜絕冒險蠻幹現象。

(四)強化安全教育培訓工作。采用新工藝、使用新設備前必須對職工進行專項培訓，使職工熟知相關安全管理規定及操作要點；加強日常教育培訓工作，切實提高職工的安全意識、風險認知和防控能力，落實現場作業人員互保聯保責任，拒絕違章指揮，及時製止違章作業行為，杜絕無證上崗現象。

(五)吸取事故教訓，加強警示教育。認真吸取劉橋一礦“12·15”較大運輸事故及近期省內外發生的煤礦典型事故教訓，采取切實可行的方式開展事故警示教育，讓職工對事故教訓“入腦入心”，使職工不想違章、不能違章、不敢違章。