淮北礦業（集團）有限責任公司孫疃煤礦“5·18”其它事故調查報告

淮北礦業(集團)有限責任公司孫疃煤礦“5·18”其它02manbetx.com 調查報告

2016年5月18日2時05分，淮北礦業(集團)有限責任公司孫疃煤礦(以下簡稱孫疃煤礦)1017切眼掘進工作麵發生一起其它02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失90.234萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》(以下簡稱《安全生產法》)、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規規定，2016年6月7日，淮北監察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會等單位人員參加的事故調查組，並邀請淮北市人民檢察院派員參加(見附件1)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議及防範措施。形成了《淮北礦業(集團)有限責任公司孫疃煤礦“5·18”其它事故調查報告》。本次事故中，如涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

孫疃煤礦位於淮北市濉溪縣孫疃鎮境內，隸屬淮北礦業(集團)有限責任公司。礦井於2008年6月建成投產，2016年核定生產能力252萬噸/年。2015年底剩餘可采儲量12663.4萬噸。可采煤層有31、51、72、82和10煤層，其中72、82和10煤層為主采煤層。礦井水文地質類型為中等，瓦斯等級為高瓦斯礦井。礦井通風方式為混合式，通風方法為抽出式。

礦井采用立井、分區石門開拓方式，布置主井、副井、中央風井和北風井4個井筒。設計劃分為兩個水平，一水平標高為-545m，二水平標高為-800m。現有102、81二個生產采區，101、104二個準備采區，82采區為開拓采區。

2015年礦井產量為225.86萬噸，2016年計劃產量為252萬噸，至5月底產量為100.96萬噸。礦井在冊職工2420人。井下生產作業方式采用“三八”製，夜班作業時間22時～6時，早班作業時間6時～14時，中班作業時間14時～22時。

孫疃煤礦設立了技術科、安全生產信息中心等安全生產管理機構，設立了綜掘一區、綜掘二區等生產區隊，淮北礦業(集團)有限責任公司安全監察局設立了駐孫疃煤礦安全監察處(以下簡稱孫疃煤礦安監處)。礦井建立了各工種崗位安全生產責任製、隱患排查治理製度、領導帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

(三)事故地點概況

1.101采區概況

101采區位於工業廣場南側，采區走向長2560m，傾向寬約1900m，麵積約4.70km2。10煤層位於山西組的中部，上距82煤層平均法距83m，下距太原組一灰頂界麵平均法距61m。煤層賦存較穩定，平均厚度2.79m，煤層傾角16～21°；直接頂為泥岩，平均厚度1.1m，老頂為細砂岩，平均厚度9.4m；可采儲量697.3萬噸。采區設計7個工作麵，走向長壁開采，預計2016年8月投產。

2.1017掘進工作麵概況

1017工作麵為101采區首采麵，淺部以F10斷層煤柱為界，深部至F11、F11-1斷層煤柱線，切眼至“四含”防水煤柱線，收作線至南總回保護煤柱；其上覆為7219工作麵采空區；工作麵平均走向長1887m，傾斜寬114m，於2015年1月開始準備。

1017切眼設計長度114m，綜掘施工。采用錨帶網索套工字鋼棚支護，巷道淨寬4600mm，淨高2800mm，巷道跟頂下山施工；錨杆間排距850*900mm，錨索規格YMS17.8/6.3-1860。

1017切眼於2016年4月15日開始施工，前30m巷道坡度平均為10°下山，30m至77m段巷道平均坡度為18°下山。至事故發生時已施工77m，迎頭揭露一條落差2m的正斷層，5月14日自迎頭退後8m開始按10°下山挑頂施工，至事故發生時，已挑頂至原停頭位置。

(四)相關規定

1.《1017掘進工作麵作業01manbetx 》規定：(1)掘進機司機必須經過專業技術培訓，經考試合格後持證上崗。(2)掘進機作業必須配備正副兩名司機，正司機負責操作，副司機負責監護。(3)掘進機開機前必須檢查工作麵圍岩、支護情況和通風、瓦斯及掘進機周圍情況，保證工作區域安全、整潔和無障礙物，發現異常應及時處理。(4)掘進機施工時，按作業01manbetx 要求，根據不同性質的煤岩，確定最佳截割方式進行截割工作，掌握好截割頭的切割深度和擺動速度。(5)掘進機截割煤岩時應防止截齒觸網、觸梁、觸腿。

2.《1017切眼過斷層施工安全技術措施》規定：掘進機下陷行走困難時，墊半圓木保證掘進機下山行走。

3.《孫疃煤礦掘進機司機安全技術01manbetx 01manbetx 》規定：每班必須配備正副兩名司機，正司機負責操作，副司機負責監護。兩名司機必須精力集中，不得擅自離開工作崗位，不得委托無證人員操作。

二、事故發生經過及救援情況

(一)事故發生經過

2016年5月18日夜班，孫疃煤礦綜掘一區副區長張新全主持召開班前會，3隊當班出勤10人,任務為1017切眼挑頂1棚，套棚施工1棚。17日23時30分左右，當班人員到達作業地點，跟班技術員趙軍政、跟班副隊長趙大高對1017切眼進行了安全確認，班長康立全進行分工。康立全和郭吉方在迎頭開掘進機，安排路飛(持有煤礦掘進機特種作業操作證)等5人負責運料，其餘3人開運輸機。

18日0時30分左右，康立全操作掘進機挑頂後將掘進機退後約2m，截割頭落地，隨後安排郭吉方操作掘進機，自己監護指揮。2時05分左右，康立全站在操作台右前方約1.5m處照燈指揮，郭吉方操作掘進機，在截割頭沿左幫從上向下運行時，突然聽到異響，隨即停機，發現康立全已經歪倒在左側鏟板和履帶之間，身體右側在下，右臉貼地。郭吉方立即呼救，與隨後趕來的趙軍政等人將康立全送往地麵搶救。

事故發生時，礦帶班領導黨委副書記兼紀委書記萬建新位於8221風巷掘進工作麵。區跟班技術員趙軍政在距1017切眼迎頭60m處巡查，跟班副隊長趙大高在距1017切眼迎頭300m左右位置巡查。

(二)事故報告經過

2016年5月18日2時10分，綜掘一區跟班技術員趙軍政向孫疃煤礦安全生產信息中心報告：康立全在1017切眼作業時，被工字鋼擊傷下頜和腿部，已安排人員護送升井。安全生產信息中心立即通知礦領導和相關人員，並於2時18分向淮北礦業(集團)有限責任公司調度室報告。2016年5月28日8時30分，康立全經搶救無效死亡，2016年5月31日10時29分，孫疃煤礦在康立全死亡74小時後才向淮北監察分局報告事故情況，遲報事故。

(三)救援情況

事故發生後，趙軍政等人立即趕到現場組織搶救，用撞楔管和塑料網製成簡易擔架，抬起康立全送往井口方向，安全生產信息中心接到報告後立即通知井口保健站醫生入井搶救，保健站醫生楊新文在1017風巷二部皮帶機處(距迎頭約2400m)遇到康立全並進行臨時處置，5月18日3時06分，傷者被送到皖北煤電總醫院進行搶救，至5月28日8時30分經搶救無效死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.1017切眼掘進工作麵巷道斷麵寬4.6m、高2.8m。頂板采用6根錨杆加鋼帶、菱形金屬網及配套M型托盤聯合支護，錨索按“202”方式布置，幫部采用4套錨杆加鋼帶、塑料網及配套托盤聯合支護，工字鋼挑棚架至迎頭進行補強加固，切眼迎頭采用2排樹脂錨杆進行封山。

2.現場使用EBZ-200型懸臂式掘進機，機體高度1.8m，長度10.6m，寬度2.5m，鏟板寬度3.0m，鏟板邊緣距巷道左幫1.25m，截割頭後端距回轉台中心約3.5m，回轉台直徑1.5m；截割頭為圓錐台型，旋轉方向為順時針(麵向迎頭)，最大外徑1120mm，長925mm，在其圓周分布42把鎬型截齒，截齒間距350mm，截齒排距從根部至頂端由200mm逐步縮短至150mm。

3.從掘進機下方共清理出9根4.5m長工字鋼梁，其中1根工字鋼梁(據調查為擊中傷者的工字鋼)距端頭0～1.0m段扭曲變形，距端頭1.0～1.4m段彎曲，彎曲角度約140°；工字鋼0～1.0m扭曲段上平麵右側共有3處凹痕：第一處距端頭300mm，深約10mm，長約10mm；第二處距端頭400mm，深約10mm，長約10mm；第三處距端頭570mm，深約25mm，長約30 mm。

4.1017切眼掘進工作麵頂板淋水，迎頭積水，淤煤深約300mm；底板為煤底。

(二)事故技術03manbetx

1.1017切眼為挑頂施工，頂板淋水，底板為煤底，掘進機在軟底上行走困難，現場采用墊工字鋼和半圓木沿巷道走向布置保證掘進機行走，掘進機鏟板左側邊緣距巷道左幫1.25m，在自重達59噸的掘進機反複前後移動影響下，墊在底部的工字鋼超出鏟板和履帶範圍。

2.掘進機截割頭(旋轉速度為46r/min)向下運行過程中，旋轉的截齒卷起並帶動工字鋼轉動。該工字鋼上平麵右側凹痕為擠壓截割所致，受力方向為從右向左(麵向迎頭方向)，最深處凹痕距工字鋼前端距離570mm，距工字鋼尾端3930mm。

3.掘進機截割頭後端距回轉台中心約3.5m，康立全站在操作台右前側，所處位置在被截割頭卷起轉動的工字鋼的運動範圍內，被工字鋼尾端擊中下頜部，經搶救無效死亡。

(三)事故類型

事故調查組03manbetx 認定，該起事故為其它事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡(見附表2)，造成直接經濟損失90.234萬元(不含事故罰款)(見附表3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

現場人員操作掘進機作業時，截割頭沿左幫由上向下運行過程中，截齒卷起並帶動墊在巷道底部的工字鋼轉動，擊中站在掘進機上指揮的康立全下頜部，致其死亡。

2.間接原因

1.現場人員違章指揮、違章作業。違反《1017切眼過斷層施工安全技術措施》要求，使用了工字鋼墊底保證掘進機行走；掘進機正、副司機均未取得煤礦掘進機特種作業操作證，無證操作掘進機。

2.現場安全管理不到位，安全技術措施不落實。未按照《1017切眼過斷層施工安全技術措施》要求采取墊半圓木方式保證掘進機行走，實際使用工字鋼和半圓木墊底。

3.監督檢查不到位，隱患排查治理不力。1017切眼從5月14日開始退後挑頂施工，掘進機使用了工字鋼墊底，礦安全技術管理人員對現場違反措施要求使用工字鋼墊底的安全隱患，未能及時發現並安排整改。

4.安全教育培訓不到位。對特種作業人員管理不到位，操作掘進機人員未取得特種作業操作證；職工安全意識淡薄，自主保安意識差，安全互保聯保執行不到位；安全確認不到位，對使用工字鋼墊在掘進機底部的隱患認識不足。

(二)事故性質

經調查認定，本次事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.康立全，孫疃煤礦綜掘一區三隊班長。違章指揮，安排無掘進機特種作業操作證的人員操作掘進機，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。

2.郭吉方，孫疃煤礦綜掘一區三隊職工。違章作業，無掘進機特種作業操作證操作掘進機，安全互保聯保執行不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。

3.趙大高，孫疃煤礦綜掘一區三隊副隊長，當班跟班。現場安全管理不到位，跟班責任不落實，安全確認不到位，未能及時發現並製止無掘進機特種作業操作證人員操作掘進機的行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。

4.張停武，孫疃煤礦綜掘一區三隊隊長。現場安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，安排使用工字鋼和半圓木墊底保證掘進機行走；未能及時發現並製止無掘進機特種作業操作證人員操作掘進機的行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。

5.趙軍政，孫疃煤礦綜掘一區技術員，當班跟班。現場安全管理不到位，隱患排查不到位，跟班責任不落實，安全確認不到位，安全技術措施落實不到位，未能及時發現並製止無掘進機特種作業操作證人員操作掘進機的行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處3000元罰款。

6.高振紅，中共黨員，孫疃煤礦綜掘一區黨支部書記，協助區長抓好本單位安全生產工作，負責職工安全教育工作。對杜絕職工違章指揮、違章作業安全教育不力，安全管理不到位，安全技術措施監督落實不到位，未及時製止使用工字鋼和半圓木墊底保證掘進機行走的違章行為；未能及時發現並製止無掘進機特種作業操作證人員操作掘進機的行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

7.蔣坤亮，中共黨員，孫疃煤礦綜掘一區區長，本單位安全生產第一責任人。安全管理不到位，安全技術措施監督落實不到位，未及時製止使用工字鋼和半圓木墊底保證掘進機行走的違章行為；未能及時發現並製止無掘進機特種作業操作證人員操作掘進機的行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

8.呂建華，中共黨員，孫疃煤礦安監處掘進負責人，負責礦井掘進係統安全檢查工作。隱患排查治理不到位，未及時發現並製止使用工字鋼和半圓木墊底保證掘進機行走的違章行為，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處4000元罰款。

9.丁幫祥，中共黨員，孫疃煤礦副總工程師，協助總工程師負責礦井掘進安全生產技術管理工作。安全技術措施監督落實不到位,未及時發現並製止使用工字鋼和半圓木墊底保證掘進機行走的違章行為，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

10.韓進波，中共黨員，孫疃煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督檢查工作。礦井安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

11.任印發，中共黨員，孫疃煤礦副礦長，負責礦井掘進係統安全生產工作。安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

12.劉險峰，中共黨員，孫疃煤礦黨委書記，負責職工安全宣傳教育工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任，未按規定及時上報事故情況。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分；依據《安全生產法》第九十二條、第一百零六條的規定，建議處2015年度個人年收入百分之九十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內警告處分。

13.蘇愛，中共黨員，孫疃煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任，未按規定及時上報事故情況。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予降級處分；依據《安全生產法》第九十二條、第一百零六條的規定，建議處2015年度個人年收入百分之九十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內警告處分。

(二)對責任單位的處理建議

孫疃煤礦安全管理不到位，對“5·18”事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議由淮北監察分局給予罰款30萬元。

七、防範措施

(一)切實加強現場安全管理。杜絕違章指揮和違章作業現象，現場安全管理人員要加強安全技術措施監督落實工作，確保作業01manbetx 、安全技術措施的各項規定落實到位，堅決杜絕不按措施施工現象。

(二)切實加強技術管理，使用掘進機進行上下山掘進、挑頂等作業時，必須根據現場具體情況，製定有效保證掘進機行走的安全技術措施，確保編製的安全技術措施具有針對性、指導性、可操作性，並嚴格落實到位。在技術01manbetx 、安全技術措施中及時補充掘進機指揮人員活動區域、自身防護等安全注意事項。

(三)切實加強安全監督檢查。對現場存在的安全隱患，尤其是特殊時段、特殊地段、特殊人員存在的安全隱患，要全麵認真排查；監管部門要認真落實監督整改責任，加強監督，做到及時發現和消除事故隱患；對現場管理人員和作業人員安全生產責任製要進一步明確細化。

(四)切實加大對安全管理人員及現場作業人員的安全教育培訓力度。教育職工牢固樹立“違章就是違法，違法必受懲處”的理念；嚴格規範職工操作行為，開展針對性的安全教育培訓，提高從業人員安全意識、風險認知和防控能力,增強自主保安能力，切實提高安全技能；落實現場作業人員互保聯保責任，嚴禁使用未取得特種作業操作證的特種作業人員上崗作業。

(五)孫疃煤礦要加強法律法規知識學習，切實樹立依法辦礦依法管礦意識。事故造成的傷亡情況發生變化時，要按照法律法規要求，及時向有關部門報告事故情況。

孫疃煤礦“5·18”其它事故調查組

2016年7月28日