中安聯合煤化有限責任公司朱集西煤礦“8.18”運輸事故調查報告
中安聯合煤化有限責任公司朱集西煤礦“8.18”運輸02manbetx.com 調查報告
2016年8月18日14時07分，中安聯合煤化有限責任公司朱集西煤礦(以下簡稱朱集西煤礦)11501采煤工作麵在回收支架期間，發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失70.95萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，2016年8月22日，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局組織成立了由淮南市公安局、淮北市總工會參加的朱集西煤礦“8·18”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請淮北市人民檢察院派員參加。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議及防範措施。
本次事故中，如涉嫌刑事犯罪的，依照法律程序由司法機關依法辦理。現將有關情況報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
朱集西煤礦隸屬中安聯合煤化有限責任公司，位於安徽省淮南市潘集區境內。
安徽省中安聯合煤化有限責任公司是由中石化長城能化與皖北煤電集團各投資50%組建的股份製企業，下設煤化工、煤礦兩個分公司，煤礦分公司即朱集西煤礦。2011年10月，安徽省中安聯合煤化有限責任公司與皖北煤電集團簽訂了委托管理合同，合同規定：礦井建設期間，皖北煤電集團對朱集西煤礦的安全、生產和技術等進行管理。
朱集西煤礦設計生產能力400萬噸/年，設計服務年限72.6年，礦井於2016年6月通過竣工驗收。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質複雜程度為中等。
井田內可采煤層共12層，地質儲量8.56億噸，設計可采儲量4.07億噸。礦井設計開采煤層劃分4個煤層組，自上而下為：17、16煤為一組，13煤為一組，11煤為一組，8、7、5、4煤為一組。每個煤組均劃分為8個采區。井田采用立井多水平開拓方式，工業廣場內共布置4個井筒。現開采水平標高為-962m，開采煤層為11煤。礦井采用中央並列式通風方式，抽出式通風方法，其中主井、副井、矸石井進風，中央風井回風。
礦井安裝了安全監控係統、人員定位係統、緊急避險係統、通訊聯絡係統、供水施救係統和壓風自救係統。
礦井設置安全監察部、生產技術部(含調度指揮中心)、綜采事業部、機運管理部、通防管理部等安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度，實行礦、部室、隊三級管理。煤礦在冊職工603人，井下作業方式采用三班製，作業時間分別為早班5時30分至13時、中班13時至21時、夜班21時至次日5時30分。
綜采事業部負責工作麵的正常回采及安裝、拆除作業，配備部長1名、書記1名、副部長2名、技術人員4名，現有職工198人，下設3個生產隊。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
(三)事故地點概況
11501采煤工作麵為朱集西煤礦首采麵，位於11煤五采區。工作麵北起11-2煤工廣保護煤柱線，東為11煤五采區邊界，南至井田邊界，西鄰11502工作麵，煤層平均厚度1.57米。工作麵走向長度215m，傾向長度1424m。該麵2015年2月2日開始回采，2016年7月16日回采結束，8月13日中班開始回收工作麵支架。工作麵有ZZ10000/14/28型支架123架。
礦設計回收支架的方案是在工作麵上口絞車硐室和工作麵81#支架處各安裝一部JSDB-19型雙速絞車，絞車慢速檔平均靜張力255kN，外層最大靜張力190kN，內層最大靜張力320kN，絞車選用鋼絲繩直徑31mm。利用81#支架處的絞車配合單體將支架調向抽出，支架調正後領至絞車前不小於10m處，然後用工作麵上口絞車硐室的絞車領出支架。5#和6#架作為抽架過程中的支護支架。每抽出一架，利用Φ30鏈條配合推移板移動一次支護支架。
實際現場利用3#和4#支架作為支護支架，未配備Φ30鏈條，實際使用81#支架處的絞車移動支護支架。截至8月18日早班，工作麵已抽出19架(2架待轉運)。事故發生時18#支架已領至64#支架處，19#支架已抽出，位於25#支架處，3#支架(支護支架)已拉移到位，正在拉移4#支架(支護支架)。
事故地點位於11501采煤工作麵58#和59#支架之間，事故地點巷寬6.8m，巷高2.2m，巷道坡度2.7度，支架立柱外側敷設風筒。
(四)相關規定
(1)移動支護支架時利用Φ30鏈條配合推移板，鏈條一端與快速接頭配合連接在待移動支護支架的推移板上，另一端連接在待抽支架推移板上，要求連接可靠，快速接頭上必須插上銷子，防止鏈條迸出傷人。然後，把支護支架通液後，緩慢落下支護支架，利用支護支架推移板的伸縮把支護支架拉出，使支護支架的伸縮前梁收回後與待抽支架距離不超過200mm為止，然後支護支架升足勁。
(2)工作麵JSDB-19絞車抽出的支架及時更換工作麵上口絞車鉤頭，鉤頭拉至JSDB-19絞車上方，JSDB-19絞車與抽架迎頭之間隻能有1架排隊支架。
(3)絞車司機必須經過培訓並取得上崗操作資格證，持證上崗，必須堅持“六不開”。即：絞車不完好不開、鋼絲繩不合格不開、安全設施及信號設施不齊全不開、超掛車不開、信號不清不開、“四超”(超長、超寬、超高、超重)車輛無運輸措施不開。
絞車運行期間，嚴禁有人在鋼絲繩運行區域內走動或工作，操作人員必須站在安全可靠地點進行操作，防止斷繩抽人。
二、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生經過
8月18日早班，綜采事業部出勤38人，部長顧小林值班，機電隊長宗培功跟班。5時召開早班班前會，班前會安排工作是：抽架、領架2個循環，其他正常作業。
早班作業人員到達作業地點後，班長化玉良負責11501工作麵抽架，化玉良安排楊林帶領王振、馮元剛、楊偉、孫強、化紅軍、陳磊在迎頭抽支架，楊林負責迎頭支架的抽架、移架，楊偉負責支護支架的拉移和抽架後的頂板支護。張學爭帶領侯俊華、李濤、朱建全、劉輝向外領支架。
當班將19#支架抽出後，作業人員將3#支護支架拉移到位。此時侯俊華在80#支架處負責給工作麵上口絞車打點，楊林在3#支護支架內準備降4#支護支架，王振站在20#支架位置觀察降架的距離，馮元剛在21#、22#支架檔內負責給81#支架處絞車打點，張學爭在65#支架處操作推移板，李濤和朱建全在18#支架後方觀察支架情況。準備拉移4#支護支架前，楊偉提醒繩道內人員躲避，張學爭躲在64#、65#支架間、李濤躲在63#、64#支架間，朱建全躲在58#、59#支架間。楊林降4#支護支架後，馮元剛打點發出信號，楊偉回點確認後開動絞車拉移4#支護支架。支護支架移動1.2m時鋼絲繩從滾筒上斷開，回彈擊中朱建全頸部。張學爭聽到傷者朱建全“啊”的一聲後，發現朱建全趴在58#和59#支架間風筒上，立即與李濤一起將傷者拉出，並派人通知化玉良。化玉良接到彙報後立即到現場組織搶救。
(二)事故報告經過
8月18日14時10分，宗培功向礦調度指揮中心彙報，11501工作麵發生一起工傷事故;14時59分，礦調度指揮中心向皖北煤電集團調度指揮中心彙報;15時05分，礦長李建向皖南監察分局報告事故情況。
(三)應急處置情況
事故發生後，化玉良立即組織現場人員實施搶救，將朱建全抬至井口;礦調度指揮中心接到事故報告後，要求采煤事業部跟班人員護送傷者升井，同時通知值班總工程師張言語等礦領導趕到井口；14時20分傷者朱建全升井，立即被送往淮南市潘集區北方醫院進行搶救;14時58分，傷者經搶救無效死亡。
(四)現場跟班及帶班情況
礦早班帶班領導劉迎春在東翼11煤係統區域帶班，計劃未安排到11501工作麵，12時55分升井；礦中班帶班領導楊仰白12時31分下井，計劃未安排到11501工作麵。11501工作麵早班礦拆除跟班潘學禮13時21分升井，中班礦拆除跟班孟祥領12時36分下井。 11501工作麵早班跟班安監員馮寶軍13時14分升井，中班跟班安監員方文濤12時36分下井，13時50分到達11501運輸順槽。
事故發生時，綜采事業部早班跟班人員宗培功在11501運輸順槽；楊仰白自11402軌道順槽去往11501軌道順槽途中；孟祥領在西翼11煤軌道；方文濤在11501軌道順槽。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.事故地點位於11501采煤工作麵58#和59#支架之間，事故地點巷寬6.8m，巷高2.2m，巷道坡度2.7°，支架立柱外側敷設風筒。
2.在事故地點上部81#支架處安裝一台JSDB-19型雙速絞車。絞車滾筒左擋繩板的內邊緣一圈都存在被鋼絲繩“啃咬”的痕跡，以手觸摸，局部略感銳利，痕跡從四周往圓心有4cm左右，最深處達1mm左右。絞車前方單體液壓支柱上有磨痕。絞車使用直徑31mm鋼絲繩,鋼絲繩斷口一處位於絞車滾筒下方，另一處位於52#支架處底板，斷口與4#支護支架之間的鋼絲繩長度110m。鋼絲繩斷口散股，在絞車前2m至7.7m範圍內的巷道底板上發現大量散落的鋼絲繩纖維繩芯。
3.JSDB-19型雙速絞車使用的直徑31mm鋼絲繩，於2016年7月22日由安徽中成檢測有限公司檢測並出具檢驗報告，報告顯示鋼絲繩合格鋼絲破斷拉力總和694.70kN，所檢項目符合2011版《煤礦安全01manbetx 》及MT716-2005《煤礦重要用途鋼絲繩驗收技術條件》標準要求。
4.已抽出的18#支架位於64#支架處，支架底座後部有鋼絲繩磨痕。已抽出的19#支架位於3#支護支架前方5.5m處，支架前底座有鋼絲繩磨痕，深度約1.5mm，58#支架兩根前立柱有鋼絲繩掃過痕跡。
5. 在60#和61#支架對麵距煤幫1m處底板上有少量血跡。
6. 4#支護支架前梁距離20#支架側護板0.7m，在此範圍內巷道頂板破碎，防護網下墜，低於4#支護支架前梁100mm。
(二)事故技術03manbetx
通過調查取證及現場勘查，事故當班現場作業人員使用位於81#支架處的JSDB-19型雙速絞車拉移迎頭4#支護支架，迎頭到該絞車之間的鋼絲繩道內有18#、19#兩架支架，拉移4#支護支架過程中，絞車鋼絲繩與18#、19#支架的底座、絞車滾筒左檔繩板內邊緣、絞車前方單體液壓支柱等處存在“啃咬”、摩擦現象，絞車對4#支護支架的牽引力不在一條直線上，鋼絲繩除了受到正常牽引時的拉力，還受到支架底座、絞車滾筒左擋繩板內邊緣等處對鋼絲繩的剪切力。4#支護支架拉移過程中，落架不到位，致使拉移支架阻力過大。過大的阻力和鋼絲繩使用不當致使鋼絲繩在拉移4#支護支架過程中突然斷裂，斷裂的鋼絲繩反方向回彈，擊中停留在鋼絲繩運行區域內的朱建全，將其擊傷致死。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡，直接經濟損失70.95萬元(不含事故罰款)。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
安裝在81#支架處的JSDB-19型雙速絞車在拉移4#支護支架的過程中，拉移阻力過大，加上絞車滾筒左擋繩板內邊緣對鋼絲繩產生剪切，導致鋼絲繩斷裂，回彈擊中鋼絲繩運行區域內的朱建全頸部致死。
2.間接原因
(1)違章作業。回收期間，作業人員違反《11501工作麵拆除安全技術措施》要求使用絞車拉移支護支架；事故發生時，操作絞車人員證件過期未複訓，未持證上崗。
(2)安全技術措施針對性不強，落實不到位。《11501工作麵拆除技術安全措施》中未明確絞車運行期間，人員必須離開鋼絲繩運行區域；措施要求81#支架處的JSDB-19絞車與抽架迎頭之間隻能有1架支架，事故發生時實際有2架。
(3)現場安全管理不到位。礦、區、隊管理人員及安監員對絞車拉支護支架、拉架時人員在鋼絲繩運行區域內等違章作業行為習以為常；4#支護支架拉移過程中，落架不到位，致使拉移支架阻力增大，現場未采取措施處理。
(4)監督檢查不到位，隱患排查治理不到位。11501工作麵沒有配備移動支護支架需用的Φ30鏈條，使用絞車拉移支護支架，區隊管理人員已發現該違反措施進行施工的行為，但未整改；現場排隊支架2架，影響絞車拉移支護支架，鋼絲繩與多處設備存在“啃咬”、摩擦現象，未能發現該隱患並消除。
(5)安全培訓教育不到位。職工安全意識淡薄，自主保安意識不強，安全互保聯保不到位，對危險因素辨識不清，在絞車運行時未離開鋼絲繩運行區域；綜采事業部首次從事撤除綜采支架作業，工作經驗和能力不能滿足現場需要。
(二)事故性質
經事故調查組認定，朱集西煤礦“8·18”運輸事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.朱建全，綜采事業部職工。違反措施規定，在絞車運行期間站位不當，鑒於其在事故中死亡，不予追究責任。
2.楊偉，綜采事業部職工。違反規定使用絞車拉移支護支架，絞車操作資格證過期未複訓，未持證上崗，對於絞車運行中的鋼絲繩存在安全隱患未能及時發現並停車。對事故的發生負有主要責任。依據《安徽省實施<中華人民共和國礦山安全法>辦法》第四十七條的規定，給予留用察看一年處分。
3.化玉良，當班班長，負責11501工作麵當班回收作業。未正確履行安全管理職責，現場安全管理和隱患排查不到位。對於現場違反措施使用絞車拉移支護支架，作業時絞車與迎頭之間排隊2架支架，操作絞車人員未持證上崗等違規行為，未及時發現並製止。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
4.宗培功，當班隊長，是本隊現場安全管理第一責任人。未正確履行安全管理職責，現場安全管理和隱患排查不到位，對於現場違反措施要求使用絞車拉移支護支架，作業時絞車與迎頭之間排隊2架支架，操作絞車人員未持證上崗等違規行為，未及時發現並製止。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
5.劉偉，中共黨員，綜采事業部副部長，負責本單位技術管理工作。《11501工作麵拆除安全技術措施》中未明確絞車運行期間，人員必須離開鋼絲繩運行區域；對於違反措施使用絞車拉移支護支架的行為，發現後未製止。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處5000元罰款; 依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
6.呂長寬，中共黨員，綜采事業部副部長，負責本單位機電設備管理工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位，對現場違章使用絞車拉移支護支架的行為負有管理責任。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處5000元罰款; 依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
7.顧小林，中共黨員，綜采事業部部長，本單位安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，現場安全管理不到位，未按措施要求配齊回收作業所需的Φ30鏈條等材料，未發現和消除現場違反措施使用絞車拉移支護支架、鋼絲繩使用不當等違規行為。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條的規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
8. 王慶禮，中共黨員，綜采事業部黨支部書記，負責本單位職工安全教育工作並協助區長抓好安全生產工作。未正確履行安全管理職責，隱患排查治理不到位、安全教育培訓不到位。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
9.劉迎春，中共黨員，安全副總工程師兼安全監察部部長，負責礦井安全生產監督檢查工作。未正確履行安全管理職責，礦井安全監督檢查不到位，未發現和消除回收期間現場違章使用絞車拉移支護支架等違規行為。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
10.李家春，中共黨員，采煤副總工程師，負責采煤係統安全生產技術管理工作。未正確履行安全管理職責，安全技術管理不到位，未發現和消除現場違反措施要求使用絞車拉移支護支架、鋼絲繩使用不當等違規行為。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
11.黃永峰，中共黨員，朱集西煤礦副礦長，負責采煤係統安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，安全管理和隱患排查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。
12.廖誌強，中共黨員，朱集西煤礦副礦長，負責礦井安全生產監督管理工作。未正確履行安全管理職責，礦井安全監督管理不到位。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
13.孟凡功，中共黨員，朱集西煤礦黨委書記，主持黨委全麵工作。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2015年年收入百分之三十的罰款。
14.李建，中共黨員，朱集西煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2015年年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
朱集西煤礦安全管理不到位，對“8·18”運輸事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款30萬元。
七、防範和整改措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，排查事故隱患，有效防範類似生產安全事故發生，提出如下防範和整改措施。
(一)加強技術管理，嚴格安全技術措施的編製、審批及貫徹。要根據現場實際情況科學編製安全技術措施，嚴把安全技術措施審批關，確保措施具有針對性、指導性、可操作性。要高度重視安全技術措施的貫徹學習工作，使區隊管理人員、作業人員真正掌握、理解安全技術措施各項規定的具體內容。
(二)加強現場安全管理，加大隱患排查及治理力度。現場安全管理人員要加強安全技術措施監督落實工作，確保安全技術措施落實到位，堅決杜絕冒險蠻幹和不按措施施工現象；切實加大隱患排查治理力度，及時發現和消除事故隱患；加強礦領導跟班、帶班管理，加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，全麵掌握當班井下的安全生產狀況。
(三)加強對職工的安全教育培訓。切實做到培訓全覆蓋，現場作業人員必須持證上崗，杜絕無證作業；切實提高職工的安全意識、風險認知和防控能力，落實好作業人員互保聯保責任，及時製止違章作業行為；切實提升現場監管人員素質，使現場監管人員及時發現作業區域內存在的安全隱患，及時糾正作業過程中的不安全行為。
(四)吸取事故教訓，加強警示教育。認真吸取劉橋一礦“4.25”事故及本次事故教訓，加強運輸環節安全管理，加大隱患排查治理力度，嚴禁違章指揮、違章作業；加強綜采工作麵安裝拆除作業期間現場管理，應安排專業化隊伍施工。
(五)加強監督檢查，確保安全投入到位。中石化長城能化、皖北煤電集團應加強對朱集西煤礦安全監管，必須保證朱集西煤礦的安全投入，配齊人員、設備，滿足安全生產工作需要。
