淮南礦業（集團）有限責任公司謝橋煤礦 “8.24”運輸事故調查報告

淮南礦業(集團)有限責任公司謝橋煤礦“8.24”運輸02manbetx.com 調查報告

2017年8月24日8時11分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)謝橋煤礦21216頂抽巷(東段)運輸聯巷斜巷內發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失128.09萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，2017年8月31日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會、阜陽市經濟和信息化委員會成立事故調查組，並邀請淮南市人民檢察院派員參加(見附件1),安徽煤礦安全監察局派員現場指導。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)事故單位概況

謝橋煤礦位於安徽省阜陽市潁上縣謝橋鎮,東以F209斷層與張集煤礦為界,西至F5斷層與劉莊煤礦相鄰,南以謝橋17-1煤層-1000m水平地麵投影為界，北至1煤露頭。礦井東西走向長8.5～11.5km，傾斜寬2.9～4.3km,井田麵積約38.2km2。礦井核定生產能力為960萬噸/年。礦井劃分為兩個水平，一水平標高-610m，采用立井、主要石門、集中大巷及分區石門的方式開拓；二水平標高-920m，采用立井、兩翼集中大巷、分區石門方式開拓。目前正在開采煤層有13-1、11-2、8、6、4煤，其中13-1、8、6、4煤層為突出煤層。各煤層自燃傾向性等級屬Ⅱ類，所有煤層均有煤塵爆炸危險性，礦井水文地質類型為極複雜型。

謝橋煤礦設立了生產技術科、調度所、安監處、機電辦等安全生產管理機構；建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

礦業工程分公司是淮南礦業集團下屬的二級單位，現有6個礦建項目部。目前主要承擔謝橋煤礦、張集煤礦、顧橋煤礦等礦井的岩巷施工，與各礦均簽訂了安全管理協議，項目部實行雙重安全生產管理。該公司設立了安監處、生產技術科、機電管理科等安全生產管理機構；建立了各工種崗位安全責任製、隱患排查治理製度等相關安全生產管理製度。

(二)謝橋煤礦證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

采礦許可證證號：1000000620083；有效期：2006年3月31日至2030年12月29日。

安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2016]0037；有效期：2016年12月24日至2019年12月23日。

礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340403196710231433；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。

工商營業執照：341226000002166(1-1)；有效期：2014年6月23日至長期。

(三)礦業工程分公司謝橋項目部(以下簡稱謝橋項目部)情況

謝橋項目部共有職工253人。配備經理、書記各1人，副經理4人，技術主管1人，技術員5人；下設603隊、606隊、607隊3個掘進隊和1個機電隊。其中606隊有職工60人，隊長、書記各1人，副隊長2人，技術員1人。

(四)事故地點概況

事故發生在謝橋煤礦21216頂抽巷(東段)運輸聯巷斜巷上平交向下50m處。21216頂抽巷(東段)設計全長1336m，運輸聯巷168.2m，其中上平段為45m，斜巷段99m(坡度13°)，下平段24.2m；截止8月24日下平段已施工23m。斜巷段采用錨網(索)支護，半圓拱支護，巷高×巷寬為3.4m×4.4m，機、軌合一布置，右側(麵向迎頭方向，下同)布置膠帶運輸機，左側敷設軌道。

2017年6月，21216頂抽巷(東段)運輸聯巷由謝橋項目部606隊負責施工，事故前下平段迎頭沿7-1煤施工，巷道頂板距7-2煤、8煤法距分別為2.0～13.7m、7.1～20m。根據謝橋煤礦《地質生產安全聯係書(D156)》要求，迎頭須施工鑽孔控製頂板7-2煤、8煤層位。

準備使用的鑽機型號：ZDY3200S型煤礦用全液壓坑道鑽機，外形尺寸(長×寬×高)mm：(2300×1100×1560)，質量：2040kg。

(五)相關規定

1.《謝橋煤礦21216頂抽巷(東段)及運輸聯巷打鑽安全技術措施》規定：“(1)葫蘆拖運時，葫蘆生根必須牢固可靠，人員嚴禁站在物體運行及下滑的方向；在拖運路線內有自行下滑坡段時，必須采用‘前拉後留’方式。(2)移動鑽機必須采用直徑不小於15.5mm的鋼絲繩用配套繩卡固定拴牢在平板車上且鋼絲繩必須緊固”。

2.謝橋煤礦《安監處日常重大安全隱患排查彙報製度》規定：“現場發現重大隱患，危及人身安全的，安監員應立即懸掛停止作業牌。掛牌後，現場看守落實整改，並及時在現場將掛牌情況向科值班、礦調度彙報，當班整改不掉的必須向下一班安監員現場交接清楚”。

3.《礦業工程分公司安全生產隱患管理辦法》規定：“項目部對上級部門排查的隱患，因責任單位以外的原因不能按期完成的要向分管領導報告，由分管領導組織相關職能部門和項目部共同製定解決方案，堅決做到隱患不排除不生產”。

4.《淮南礦業集團礦井運輸管理實施細則》規定：“傾斜井巷軌道運輸嚴禁在軌道上滑行”。

5.淮南礦業集團《關於2017年安全生產工作的決定》規定：“嚴格執行‘一井一製’。凡在礦井施工的單位和人員，要嚴格執行所在礦井的安全管理規定”。

二、事故發生經過、救援及報告情況

(一)事故發生經過

2017年8月23日21時30分，606隊隊長閃東章主持召開夜班班前會，安排迎頭支護出貨、運輸鑽機，技術員張成美貫徹安全技術措施。23時，夜班跟班副隊長李雪帶領人員到達現場後將鑽機放置在斜巷軌道上，鑽機和軌道間橫放兩根1.5m長10#槽鋼，采用向下方滑行的方式運輸鑽機。運輸鑽機期間夜班跟班副經理錢自亮到現場巡查。

24日2時，安監處長鄧旭春到現場巡查時，鑽機已由上平交向下運輸8m左右，發現作業人員站在鑽機下方人力牽拉鑽機，要求立即停止作業，責令將鑽機鎖在軌道上。並電話通知安監處現場組安排安監員到現場盯守，同時要求編製專項安全技術措施或采用斜巷提升絞車運輸鑽機。

4時40分，閃東章主持召開早班班前會，通報了夜班運輸鑽機被停止作業一事，安排早班臥底、釘道、繼續運輸鑽機。班長吳慎重負責運輸鑽機工作，張成美貫徹措施。隨後閃東章下井現場跟班。

7時30分，張成美請示安監處現場組值班安監員姚永輝及項目部總支書記武斌後，電話通知在現場的吳慎重：請井下(早班)安監員向安監處現場組進行確認後，可以恢複鑽機運輸作業。隨後吳慎重、呂某、王守海、彭浩典四人解除鎖固鑽機的錨鏈，運輸鑽機。閃東章、呂某、王守海站在鑽機下方用液壓膠管人力向下牽拉鑽機，閃東章在巷道左側、呂某在膠帶運輸機側、王守海在軌道中間，吳慎重、彭浩典在鑽機上方分別用鋼釺橇移鑽機，鑽機在斜巷軌道上移動後失控加速下滑，在上方橇移鑽機的人員無法控製鑽機；閃東章、呂某、王守海隨即向下奔跑，同時王守海喊：“跳皮帶”，王守海、閃東章先後跳到膠帶運輸機上。8時11分，呂某躲閃不及被鑽機撞倒在軌道中間。

事故當班井下帶班礦領導為礦長傅家德，事故發生時在東二C組軌道上山巷道巡查；謝橋項目部跟班副經理葉宜鬆在11416頂抽巷巡查。

(二)事故報告經過

8月24日8時11分，礦調度所接到閃東章報告606隊職工呂某在21216頂抽巷(東段)運輸聯巷斜巷上平交向下50m處，被下滑鑽機撞傷致死。調度所立即通知礦領導和相關人員，並於8時20分向淮南礦業集團調度室報告。8時24分，礦調度所向淮南監察分局報告。

(三)救援情況

事故發生後，現場人員立即進行施救。礦調度所接到報告後，立即聯係淮南東方醫院集團謝橋醫院，呂某升井後被送往謝橋醫院，8月24日9時45分，確認死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故地點位於21216頂抽巷(東段)運輸聯巷斜巷上平交口向下50m處。

2. 21216頂抽巷(東段)及運輸聯巷為錨網(索)支護形式，上平段長45m，斜巷坡度為13°、斜長99m，下平段已施工至下平交向前23m。

3.上部平巷距上平交41.5m處安設一台JSDB-16型慢速絞車，鋼絲繩已纏繞完成，絞車未投入使用；上平交向下13m處設有鋼絲繩繩檔。

4.一台ZDY3200S型鑽機已解體，分三個部分(操作台、電機及油箱、鑽機主體部分)，操作台、電機及油箱在上平巷內，鑽機主體部分在斜巷上平交向下82m處。

5.斜巷中下段散落有礦工帽編號牌、斷開的礦燈頭、礦燈電池及連線、礦帽內圈、防塵口罩殘片、4根長度為 2.6m長的六棱鋼釺、2根長1.5m10#槽鋼、2段連接有扒釘的細鋼絲繩；巷道內及鑽機主體上有血跡。

6.2隻手拉葫蘆，1隻5t手拉葫蘆在斜巷上平交向下22m巷幫側，1隻在鑽機主體上。

7.斜巷為機、軌合一布置，右側敷設800mm膠帶運輸機，左側敷設軌道，軌距900mm。

(二)事故技術03manbetx

重達2040kg鑽機(詳見附圖)在傾角13°、斜長99m的斜巷內運輸，未按措施規定采用鋼絲繩配套繩卡固定拴牢在平板車上的運輸方式。現場作業人員在斜巷軌道上采用滑行方式運輸鑽機，鑽機底部固定有槽鋼降低摩擦係數，鑽機在自重力作用下加速滑行失控後，撞傷呂某致其死亡。

(三)事故類型

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為運輸事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡(見附件2)，直接經濟損失128.09萬元(不含事故罰款，見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

現場作業人員違章在斜巷用人力牽拉的方式向下運輸鑽機，鑽機移動過程中失控加速下滑將下方作業人員呂某撞傷致死。

2.間接原因

(1)違章指揮。606隊隊長閃東章在8月24日夜班、早班班前會上均違章安排運輸鑽機。

(2)拒不執行礦安監部門停止運輸鑽機指令。現場作業人員在8月24日夜班因違章運輸鑽機被安監部門停止作業後，早班在未經礦安監部門同意恢複作業的情況下，擅自解除鎖在鑽機上的錨鏈，恢複運輸鑽機作業。

(3)違章作業。8月24日夜班及早班現場作業人員未按措施規定采用鋼絲繩配套繩卡固定拴牢在平板車上的方式運輸鑽機。

(4)職工安全教育不到位。現場作業人員安全意識不強，對違章運輸鑽機的行為未能進行製止。

(5)安全監督管理不到位，未能有效消除事故隱患。礦業工程分公司對謝橋項目部安全監管不力，管理人員安全意識不強、施工現場缺乏監督檢查。謝橋煤礦對項目部安全監督不到位，事故隱患監督整改不力，未能有效消除現場事故隱患，8月24日夜班發現采用滑行方式運輸鑽機存在事故隱患後，安監員未設置警示標誌懸掛“停止作業牌”；安監處現場組未安排夜班安監員和早班安監員現場交接，事故發生後早班安監員才趕到現場。

(二)事故性質

經事故調查組認定，謝橋煤礦“8·24”運輸事故是一起責任事故。

六、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1.閃東章，中共黨員，謝橋項目部606隊隊長，是隊安全生產的主要負責人，當班現場跟班。未正確履行安全管理職責，拒不執行礦安監部門指令，違章指揮並參與違章運輸鑽機作業，對事故的發生負有直接責任。依據《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規定，涉嫌重大責任事故罪，根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零四條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十九條、《行政執法機關移送涉嫌犯罪案件的規定》第三條規定，建議移送司法機關依法處理。

2.吳慎重，中共黨員，謝橋項目部606隊班長，是當班安全生產工作的負責人。未正確履行崗位職責，拒不執行礦安監部門指令，參與違章運輸鑽機作業，對違章指揮未及時製止，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。

3.王守海、彭浩典，謝橋項目部606隊工人。未正確履行崗位職責，參與違章運輸鑽機作業，對違章指揮行為未進行製止，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議分別給予留用察看一年處分。

4.張成美，中共黨員，謝橋項目部606隊技術員，負責隊技術管理工作，並協助做好安全管理工作。未正確履行安全管理職責，在未接到礦安監部門是否同意恢複作業的情況下，通知現場恢複運輸鑽機作業，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

5.易培，謝橋煤礦安監員，負責8月24日夜班在21216頂抽巷(東段)運輸聯巷斜巷進行現場安全盯守。未正確履行崗位職責，未懸掛“停止作業牌”，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

6.李雪，謝橋項目部606隊副隊長，8月24日夜班跟班。未正確履行安全管理職責，夜班在21216頂抽巷(東段)運輸聯巷斜巷內違章指揮運輸鑽機，形成事故隱患，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

7.錢自亮，中共黨員，謝橋項目部生產副經理，負責項目部現場生產管理工作，8月24日夜班跟班。未正確履行安全管理職責，夜班巡查時發現斜巷內違章運輸鑽機，對事故隱患未能及時處理，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

8.孫光全，中共黨員，謝橋項目部安全副經理，負責項目部安全監督管理工作。未正確履行安全管理職責，施工現場缺乏監督檢查，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

9.武斌，中共黨員，謝橋項目部黨總支部書記，負責職工安全教育工作。未正確履行安全管理職責，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

10.許家榮，中共黨員，謝橋項目部經理，負責項目部安全生產工作，項目部安全生產第一負責人。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

11.謝士文，中共黨員，礦業工程分公司副經理，負責公司生產管理工作及分管謝橋項目部。未正確履行安全管理職責，謝橋項目部職工安全教育不到位，施工現場缺乏監督檢查，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

12.餘文彬，中共黨員，礦業工程分公司安監處長，負責公司安全生產監督管理工作。未正確履行安全管理職責，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

13.朱立新，中共黨員，謝橋煤礦副礦長，負責謝橋煤礦岩巷掘進安全生產管理工作及岩巷掘進事故隱患的排查治理。未正確履行安全管理職責，對謝橋項目部安全管理不力，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

14.倪進木，中共黨員 ，礦業工程分公司黨委書記，負責公司安全宣傳教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與經理共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2016年個人年收入百分之三十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

15.黃新，中共黨員，礦業工程分公司經理，是公司安全生產的第一責任人，對公司安全生產工作全麵負責。未正確履行安全管理職責，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2016年個人年收入百分之三十的罰款。

16.童樹泉，中共黨員，謝橋煤礦黨委書記，負責礦安全宣傳教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，對事故的發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2016年個人年收入百分之三十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

17.傅家德，中共黨員，謝橋煤礦礦長，是礦安全生產的第一責任人，對安全生產工作全麵負責。未正確履行安全管理職責,對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2016年個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

謝橋煤礦安全管理不到位，對“8·24”運輸事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處30萬元罰款。

七、防範措施

(一)強化現場管理，杜絕違章指揮和違章作業行為

謝橋煤礦要加強對謝橋項目部的安全管理，統一協調，加強現場監督檢查，關鍵、重點環節必須安排專職安監員，及時發現並製止違章行為。礦業工程分公司要加強對謝橋項目部的安全管理，督促項目部服從“一井一製”安全管理，施工的關鍵環節必須安排管理人員現場跟班。礦業工程分公司和謝橋煤礦要加大對違章指揮和違章作業行為的打擊、問責力度，嚴肅查處違章行為。

(二)加強隱患排查治理，進一步規範停、複工程序

礦業工程分公司和謝橋煤礦要認真查找安全管理存在的漏洞。提高安全措施的針對性，加強對安全措施執行情況的監督檢查，確保現場作業人員嚴格按照作業01manbetx 和安全技術措施要求進行作業。安全隱患排查治理要實行閉合管理，及時、有效消除各類事故隱患，對查出的重大事故隱患必須安排安監員現場盯住整改，設置警示標誌，及時彙報，當班未能完成整改的必須向下一班安監員進行現場交接，事故隱患未消除前不得恢複作業。

(三)進一步加強職工安全教育

加大對職工培訓教育力度，認真開展事故警示教育。要提高職工對事故隱患的辨識能力，要進一步提高職工嚴格執行規章製度和01manbetx 01manbetx 的意識，規範職工操作行為，增強自保互保能力。提高現場跟班安全管理人員和班組長的安全意識，築牢安全生產思想防線，杜絕出現違章指揮、違章作業行為。

(四)加強對謝橋項目部安全監管

礦業工程分公司要細化對謝橋項目部安全管理方式，明確安全管理責任、健全安全管理機製。謝橋煤礦要切實履行“一井一製”管理職責，進一步加大對謝橋項目部的管理力度，明確專人強化對項目部的監督檢查；加強與礦業工程分公司溝通協調，杜絕“有禁不止、有令不行”行為。

(五)加強對礦業工程分公司安全監管

集團公司要加強對礦業工程分公司監督管理，認真排查現有安全管理模式存在的問題。督促礦業工程分公司進一步健全機製，完善安全管理機構和人員配備，采取科學有效的方式加強對各項目部的監管。