淮南礦業（集團）有限責任公司潘三煤礦“11.4”頂板事故調查報告

淮南礦業(集團)有限責任公司潘三煤礦“11.4”頂板02manbetx.com 調查報告

2017年11月4日22時26分，淮南礦業(集團)有限責任公司潘集第三煤礦(以下簡稱潘三煤礦)1632(3)綜采工作麵軌道順槽補打錨索時發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失80.4047萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規及有關規定，2017年11月8日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市安監局、公安局、總工會、潘集區安監局成立事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並聘請相關專家參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、實事求是、依法依規、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

潘三煤礦位於淮南市潘集區蘆集鎮，隸屬淮南礦業(集團)有限責任公司，國有企業。井田東西走向長9.6km，南北傾向寬5.8km，麵積54.3km2。1979年6月開工建設，1992年11月投產，設計生產能力3.0Mt/a，核定生產能力5.0 Mt/a。截至2016年底，剩餘可采儲量38636萬噸。2016年礦井原煤產量452萬噸，2017年1-10月份原煤產量362萬噸。

礦井采用立井、集中大巷和分區石門開拓方式，共設6個井筒，主井、副井、矸石井及深部進風井進風，東、西風井回風。礦井現有兩個水平，一水平標高-650m，二水平標高-817m。一水平目前共有3個生產采區，即東四采區、西三上部采區、西三中部采區；二水平係統巷道正在開拓。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型中等。

礦設置了安監處、生產技術科、調度所、機電運輸管理辦公室、通風防突科、地質測量科等安全生產管理機構，設有綜采隊、掘進區、開拓區等生產單位，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製等規章製度。

綜采隊為礦、隊二級管理，現設有3個綜采隊。綜采三隊共有職工177名，配備隊長1名、書記1名、副隊長2名、技術人員4名，下設2個生產班、1個修整班、1個打運班、1個機電班，目前回采1632(3)綜采工作麵，“三八”製作業。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

采礦許可證：C1000002011011120107891 ，有效期限：自2000年4月28日至2030年4月28日；

安全生產許可證：(皖)MK安許證字[2017]0016 ，有效期限：2017年7月8日至2020年7月7日；

煤礦主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證： 340403196603281451 ，有效期限：2016年12月3號至2019年12月3號。

(三)事故地點情況

事故發生在1632(3)綜采工作麵軌道順槽距工作麵煤壁263m處。

1.1632(3)綜采工作麵布置情況。工作麵位於西三上部采區，平均走向長1344m，傾斜寬236～255m。13-1煤平均厚4.0m，煤層傾角平均6°。直接頂岩性為泥岩、煤線、泥岩、13-2煤、砂質泥岩等組成的複合頂板，平均厚13.67m；老頂為中細砂岩，厚10.3m；直接底為砂質泥岩，厚4.3m。

工作麵於2017年3月18日開始回采，截至11月4日夜班，已回采960m，剩餘384m。工作麵為綜合機械化采煤，走向長壁後退式回采，全部垮落法管理頂板，安裝ZZ9200-24/50型液壓支架137架及MG750/1860-WD型采煤機、SGZ-1000/2000型鏈板機、SZZ-1000/400型轉載機各1部。

工作麵軌道順槽內事故地點向外39m處設有2#礦壓觀測站，頂板深基點離層量24mm，淺基點離層量24mm；向工作麵方向60m處設有3#礦壓觀測站，頂板深基點離層量120mm，淺基點離層量20mm。

2.1632(3)工作麵支護設計情況。《1632(3)工作麵煤巷支護設計》、《1632(3)軌道順槽正式支護設計》由礦生產技術科編製，采用類比1622(3)工作麵巷道的支護斷麵及支護參數設計，分別於2016年3月17日、8月10日由礦總工程師組織會審，掘進等副總工程師參加審查。軌道順槽於2016年4月施工，巷道長1394m，梯形斷麵，中寬×高=5200×3300mm，有效斷麵為17.16m2。

巷道頂板采用兩種支護單元進行支護，第1支護單元由錨杆+M5鋼帶+菱形金屬網組成，錨杆規格為φ22×2400mm，間排距750×800mm，M5鋼帶長度4800mm，鋼帶沿巷道橫向鋪設，每排鋼帶上安裝7根錨杆；菱形金屬網采用10#鐵絲編織，規格為5400×1000mm。第2支護單元由錨索和T3鋼帶組成錨索桁架，錨索穿過鋼帶錨索孔垂直頂板錨入，錨索有效支護長度6000mm, 錨索規格為φ22×6300mm，間排距1200×800mm，T3鋼帶長度2000mm或1600mm。

巷道幫部采用兩種支護單元進行支護，第1支護單元采用錨杆+扁鋼+菱形金屬網支護。錨杆規格φ22×2400mm，上幫間排距800×800mm，下幫間排距800×700mm，幫部菱形金屬網采用10#鐵絲編織，幅麵為3800×1000mm(上幫)和3300×1000mm(下幫)。第2支護單元采用錨索和T2鋼帶組成錨索桁架(上幫)，錨索間排距為800(1200)mm×800mm，錨索規格為φ22×4300mm，T2鋼帶長度為2400 mm。

3.1632(3)綜采工作麵軌道順槽補打錨索情況。2017年10月30日，礦總工程師組織對《1632(3)工作麵作業01manbetx 》複審，複審意見規定軌道順槽補打錨索嚴格按《1632(3)工作麵運輸順槽注漿加固及補充措施》執行，該措施2017年4月19日由采煤副總工程師組織會審，9月13日製定補充措施由采煤副總工程師組織會審。

2017年11月4日，軌道順槽距設計停采線30m左右開始補打錨索加固頂板，為工作麵收作提前做好準備，錨索規格為φ22×7400mm。軌道順槽標高-613.2m～-579.1m，施工點標高-590.1m，巷道斷麵4800×2550mm。

(四)相關規定

1.煤礦井巷工程質量驗收規範(GB50213-2010)。

9.2.2 預應力錨杆(錨索)的材質、規格、結構、強度必須符合設計要求。檢查數量：不同規格的錨杆(錨索)進場後，同一規格的錨杆每1500根或不足1500根抽樣檢驗應不少於一次。檢驗方法：檢查產品出廠合格證、出廠試驗報告和抽樣檢驗報告，並在施工中實查。

2.煤巷錨杆支護技術規範(MTT 1104-2009)。

4.2.8錨杆支護設計應包括以下內容：

m)錨索附件(錨索托板和錨具等)的規格和力學性能;

o)錨索力學參數(屈服載荷、破斷載荷和延伸率等)。

3.《礦用錨索》(MT-T942-2005)。

5.3.1.2 礦用錨索用錨具應與所選用的鋼絞線的規格和強度級別相匹配。

4.《1632(3)工作麵作業01manbetx 》。

軌、運順支護錨索使用10#鐵絲進行防護。

5.《1632(3)工作麵兩巷錨杆、錨索防護專項安全技術措施》。

加強對兩巷錨索的錨盤及鎖具徹底檢查，防護失效的用不小於10#鐵絲進行重新加固。

(五)“8?24”頂板事故後吸取教訓采取防範措施情況

1. 2017年8月28日，礦出台《潘三煤礦確保到年底安全生產十條措施》，編製了《1632(3)工作麵兩巷錨杆、錨索防護專項安全技術措施》，完善了《潘三礦錨索網支護管理規定》，嚴格執行《潘三礦錨索網支護材料管理製度》。

2.對采煤工作麵上下順槽超前應力集中區采取增加頂棚數量、超前補打錨索和注化學材料(漿)等加固頂板措施；對兩巷錨索的錨盤及鎖具徹底檢查，確保錨索頭、錨盤均有效固定在頂板；兩巷超前160m對頂幫的錨杆用16#鐵絲進行防護；對上下端頭60m範圍的錨索頭套膠管或捆麻袋進行二次防護；對運順人行道側的頂板鋪設金屬網進行三次防護；對各轉載點的監護人員、控製台司機、皮帶機司機等固定崗位人員作業上方，鋪設皮帶進行防護。

3.對掘進工作麵大斷麵、淋水帶等異常地段錨索采取綁紮、打點柱、注漿等方式加固；開拓工作麵的錨索加鐵絲綁紮，巷修地點加強巡查，發現斷錨的及時補錨；對地質構造帶、應力集中區域、受動壓影響區域的錨杆(錨索)外露部分，采取拴係鐵絲，綁紮膠管，掛金屬網、舊皮帶等措施。

二、事故發生經過、救援及報告情況

(一)事故發生經過

2017年11月4日中班，綜采三隊當班出勤31人。11時30分，跟班副隊長王清傑主持中班班前會，當班安排工作麵回采作業人員15人，皮帶機司機、放眼工、控製台司機、機電工等作業人員6人，工作麵兩巷維護作業人員9人。兩巷維護作業由代明林負責，代明林安排王維平、任永利、段軒來3人到軌道順槽距工作麵263m處施工錨索加固頂板，張培枝、李友紅、胡立奎3人到軌道順槽距工作麵約50m處施工錨索加固頂板，其餘2人在運輸順槽臥底。

14時30分，王維平、任永利、段軒來3人到達軌道順槽作業地點。錨索施工工序為打眼，裝錨固劑，裝錨索,上托板，用鐵絲綁至鋼帶上，待全部錨索打完後，再集中進行張拉預緊。15時左右，3人開始施工錨索，任永利、王維平負責打錨索，段軒來負責備料。21時40分左右，胡立奎、張培枝到王維平等3人施工處拿錨索張拉儀，見王維平、任永利正在使用張拉儀張拉錨索，便一起幫忙。22時左右，已在3條T3鋼帶上施工9根錨索，9根已施工錨索中的7根已張拉完畢。在張拉第8根錨索時，王維平站在梯子上操作錨索張拉儀，任永利負責協助，胡立奎操作壓風開關，張培枝在一旁監護。22時10分左右，當錨索張拉完成後(張拉儀油表讀數為31MPa)，王維平拆除張拉儀千斤頂過程中，張培枝等3人聽到頂板一聲巨響，隨後王維平捂著胸口從梯子上下來，張拉儀還在留在頂板錨索上。張培枝問王維平傷勢情況，王維平用手捂著胸口，沒有說話，張培枝將其扶到巷道幫部並一直攙扶，胡立奎立即打電話向王清傑彙報。王清傑到達現場後，發現王維平左胸部有2處點狀帶血跡的傷口，巷道底板有1根鋼絞線斷絲，判斷王維平可能被鋼絞線斷絲傷到胸部。22時28分，王清傑向礦調度所彙報，同時組織人員將王維平運送向井口。

11月4日中班礦帶班領導為生產準備副總工程師魏明，事故發生時在17102(3)軌道順槽巡查。11月4日中班綜采三隊跟班副隊長王清傑， 12時16分入井，14時20分左右到達1632(3)綜采工作麵，事故發生時在工作麵刮板輸送機機頭處。

(二)事故報告經過

11月4日22時28分，綜采三隊副隊長王清傑向礦調度所彙報，調度所立即通知礦領導和相關人員。22時51分，礦調度所向淮南礦業集團調度室報告。23時17分，潘三煤礦保健站醫生蔡瑞江向礦調度所彙報王維平已死亡。23時21分，潘三煤礦向淮南監察分局報告。

(三)事故救援情況

事故發生後，現場人員立即向礦調度彙報，並製作簡易擔架將傷者往井口運送。調度所立即向礦領導彙報，並通知相關人員、醫護人員入井組織搶救。安監處長、采煤副總工程師及醫護人員下井後趕往事故現場途中遇到往外運送的傷者，醫護人員現場查看後確認傷者已死亡。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故發生在1632(3)綜采工作麵軌道順槽，距離工作麵煤壁263m處，事故地點標高-590.1m，巷道斷麵中寬×中高=4800×2550mm。

2.事故錨索為原巷道掘進時支護錨索，該錨索位於巷道中部橫向布置、長2m 的T3鋼帶中間，與頂板夾角為80°。該處巷道頂板岩石破碎、頂板離層，錨索處T3鋼帶和托板變形彎曲，方形托板200×180mm，錨索尾部用10#鐵絲綁紮防護，鋼絞線呈“抽芯”狀，外露長短不一(130～250mm)，(原尾部外露長度250mm)，殘留未斷裂的鋼絞線有16根(1粗+6中粗+9細)，斷掉的3根鋼絞線為中粗鋼絞線(Φ5.5mm)，在巷道底板發現了一根斷絲和一片斷裂破損的夾片，斷絲長300mm、斷口端約50mm長度範圍呈螺絞狀、斷口處有明顯“頸縮”現象，夾片長約48mm，斷口處有舊斷裂痕跡，螺紋局部被壓平。錨具安全標誌號為MEP090071ZL，從錨具孔觀察錨具內有夾片殘片。

3.與事故斷裂錨索間距380mm為當班新施工的錨索。新施工的錨索采用錨索+T3鋼帶沿軌道順槽走向布置，T3鋼帶長2.8m，鋼帶上布置3根錨索，規格Φ22×7400mm。外側錨索已施工完畢，使用10#鐵絲綁紮錨索，14#鐵絲綁紮麻袋二次防護；中間錨索張拉預緊後尚未進行防護；第3根錨索已安裝，尚未張拉。

4.事故點錨索下方有長度3m的鐵製梯子，梯子上端搭在高度2m的管子上，下端生根在巷道底板；巷道靠工作麵側布置一路直徑800mm的風筒。

5.軌道順槽內事故點向外39m處2#礦壓觀測站記錄深部和淺部頂板離層量均為24mm，向工作麵方向60m處3#礦壓觀測站記錄頂板離層量，深部為120mm，淺部為20mm。

6.通過醫學CT發現，傷者體內有兩根鋼絞線斷絲。

(二)事故技術03manbetx

根據專家03manbetx ，事故段巷道煤層頂板為複合頂板、局部頂板表麵不平整，存在應力高、頂板離層現象，頂板的離層和托板變形導致鋼絞線鋼絲產生拉、剪力破壞，承載能力下降。事故錨索距補打錨索間距僅380mm，施工錨索及張拉過程中，造成事故錨索附近頂板應力重新分布，產生應力擾動。拉、剪力破壞和張拉過程中產生的應力擾動，破壞了錨具夾片對鋼絞線的整體咬合作用，咬合受力不均勻，導致事故錨索的錨具夾片損壞脫落、螺紋壓平，造成事故錨索鋼絞線3根鋼絲在錨環頂部斷裂彈出，其中2根鋼絲射入下方作業人員胸部。

(三)事故類型

經事故調查組認定，該起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成1人死亡，直接經濟損失80.4047萬元(不含事故罰款)。

五、事故原因和性質

(一)直接原因

承載高載荷應力的事故錨索，托板變形後受拉、剪力破壞及受附近新施工錨索張拉過程的應力擾動，錨具夾片損壞脫落，造成事故錨索鋼絞線在錨環處斷裂彈出，擊中下方作業的王維平胸部，導致其死亡。

(二)間接原因

1.支護設計不符合規定

《1632(3)工作麵煤巷支護設計》、《1632(3)軌道順槽正式支護設計》內容不符合規定，設計未進行支護強度計算，也未對錨索托板和錨具等的規格和力學性能、錨索力學參數(屈服載荷、破斷載荷和延伸率)作出規定；設計未明確錨具與所選用鋼絞線的規格和強度級別相匹配的內容。

2.對錨索鋼絞線斷絲風險認識不足

《1632(3)工作麵兩巷錨杆、錨索防護專項安全技術措施》以防範斷錨、斷索確保作業人員安全為目的，未進一步驗證安全技術措施的可靠性；對補打錨索產生的應力擾動對原支護錨索造成的破壞和錨索鋼絞線斷絲可能產生的風險認識不足，采用10#鐵絲綁紮外露部分，防護措施對錨索鋼絞線斷絲彈射未能起到有效的防護。

3.吸取“8?24”頂板事故教訓存在差距

“8?24”頂板事故調查報告和處理決定要求礦要加強隱患排查治理，建立完善錨索抽樣檢驗製度，按照《煤礦井巷工程質量驗收規範》等規定，強化對錨杆錨索的檢查。至本次事故發生時，未嚴格按照防範措施要求對錨杆(索)的材質、規格、結構、強度進行檢查，短時間內相繼發生兩起同類型事故，吸取事故教訓存在差距。

(三)事故性質

事故調查組認定，這是一起因對錨索鋼絞線斷絲風險認識不足導致的責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.胡偉，中共黨員，潘三煤礦技術科科長，協助掘進副總工程師負責掘進技術管理工作。未正確履行安全管理職責，參與《1632(3)工作麵煤巷支護設計》、《1632(3)軌道順槽正式支護設計》審查，未提出審查意見，設計審查不嚴格，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。

2.張躍懷，中共黨員，潘三煤礦掘進副總工程師，負責掘進技術管理工作，負責根據礦井生產實際選擇掘進施工工藝、巷道支護方式。未正確履行安全管理職責，參與《1632(3)工作麵煤巷支護設計》、《1632(3)軌道順槽正式支護設計》審查，未提出審查意見，設計審查不嚴格，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。

3.陳建，中共黨員，潘三煤礦總工程師，是礦安全生產技術第一責任人。未正確履行安全管理職責，組織《1632(3)工作麵煤巷支護設計》、《1632(3)軌道順槽正式支護設計》、《1632(3)工作麵兩巷錨杆、錨索防護專項安全技術措施》會審，未提出審批意見，審批不嚴格，對錨索鋼絞線斷絲風險認識不足，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。

4.範祖水，中共黨員，潘三煤礦黨委書記，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，對錨索鋼絞線斷絲風險認識不足，吸取“8?24”頂板事故教訓存在差距，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2016年個人年收入百分之三十的罰款。

5.陶傑，中共黨員，潘三煤礦礦長，全麵負責礦井安全生產管理工作，安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，對錨索鋼絞線斷絲風險認識不足，吸取“8?24”頂板事故教訓存在差距，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2016年個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

潘三煤礦安全管理不到位，對“11?4”頂板事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議處40萬元罰款。

七、防範和整改措施

為深刻吸取事故教訓，舉一反三，排查事故隱患，有效防範類似生產安全事故發生，提出以下防範和整改措施。

(一)完善煤巷錨杆支護設計，提高支護針對性

集團公司要督促各礦嚴格按照《煤巷錨杆支護技術規範》完善煤巷錨杆支護設計，合理確定錨杆(索)支護參數，做到錨索用錨具與所選用的鋼絞線的規格和強度級別相匹配。煤巷錨杆支護設計，必須做到“一巷一設計”，不同地質力學參數的巷道不得采用類比法設計，要根據工作麵地質條件，對工作麵圍岩破壞範圍和圍岩壓力進行計算，對錨索附件的規格和力學性能、錨索力學參數做出規定。

(二)嚴格錨索質量控製，保證支護材料合格

集團公司物資供應部門要完善錨索(杆)等支護材料的抽樣檢驗製度，嚴格按照技術部門提供的錨索用錨具與所選用的鋼絞線的規格和強度級別相匹配要求采購產品，嚴把產品入庫關。潘三煤礦要按照《煤礦井巷工程質量驗收規範》等規定，強化對錨杆錨索的檢測檢驗。要嚴格錨杆、鋼絞線、錨具、托板等支護材料的質量檢查，建立製度、加強檢查，完善記錄，嚴禁使用不合格產品。

(三)深刻吸取事故教訓，采取有效防範措施

潘三煤礦今年下半年在同一綜采工作麵連續發生2起錨索斷索、斷絲生產安全事故，造成2人死亡。事故發生的時間集中、地點集中、類型集中，事故暴露出潘三煤礦在吸取事故教訓存在差距，事故防範措施整改力度不夠，措施針對性不強，對錨索鋼絞線斷絲風險認識不足。集團公司要加強對潘三煤礦安全監管，督促潘三煤礦認真吸取事故教訓，查找安全技術存在的漏洞，認真開展安全風險辨識和隱患排查治理，采取有效措施提高錨索(杆)支護安全可靠性。

(四)切實提高對錨索斷索、斷絲認識，加強科學研究

淮南礦業集團及所屬各礦要結合潘三煤礦“8?24”、“11?4”頂板事故中錨索斷索、斷絲的原因，進一步提高認識，嚴格執行《煤巷錨杆支護技術規範》、《礦用錨索》等國家標準、規範，修改完善集團公司《煤巷錨杆(索)支護管理規定》，使其更具有指導性、適用性，各煤礦對相關支護設計、安全技術措施進行修改完善。

集團公司及所屬各礦要正視當前煤巷錨杆支護存在的錨杆(索)支護材料檢測、斷錨斷絲防護可靠性、深部開采錨杆(索)支護理論等諸多方麵的問題。要加強領導，為錨杆(索)支護研究提供人力、物力、財力保證，積極開展“產、學、研”合作，加強複雜應力環境下圍岩控製理論與技術研究，特別是對錨索錨固結構、強度及剛度的匹配、監測手段等要進行重點研究，製定和完善各類製度，確保安全生產。

潘三煤礦“11?4”頂板事故調查組

2017年12月28日