安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“3.22”其他事故調查報告
安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦“3.22”其他02manbetx.com 調查報告
2018年3月22日17時50分，安徽恒源煤電股份有限公司祁東煤礦(以下簡稱祁東煤礦)三采區上部變電所發生一起其他02manbetx.com ，造成1人死亡、1人重傷，直接經濟損失122萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律法規規定，2018年3月27日，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局組織成立了由淮北市公安局、淮北市總工會、宿州市安全生產監督管理局參加的祁東煤礦“3·22”其他事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、技術03manbetx ，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議及防範措施。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
祁東煤礦位於安徽省宿州市埇橋區與固鎮縣的交界處，隸屬於安徽恒源煤電股份有限公司。1997年開工建設，2002年5月投產。井田麵積35.4275km2，截止2017年底剩餘可采儲量13734.2萬噸，礦井核定生產能力180萬噸/年。
礦井主采煤層5層，自上而下為32、61、71、82、9煤。共布置5個井筒，分二個水平開采，一水平標高為-600m(正在回采)，二水平標高-800m(正在準備)，礦井一水平采用立井、主要石門、集中運輸大巷開拓方式。目前共有5個采區，二、三采區為生產采區，Ⅱ三采區為準備采區，南部采區和四采區(6-9煤)為暫緩采區。
礦井為煤與瓦斯突出礦井，采用混合式通風方式，通風方法為抽出式，其中主、副井及南部井進風，東、南風井回風。礦井水文地質類型為複雜型，正常湧水量405.8m3/h。
礦井安裝了安全監控係統、人員定位係統、緊急避險係統、通訊聯絡係統、供水施救係統和壓風自救係統。
礦井設置安監處、生產技術部、調度所、瓦斯辦、通防科、鑽探區、機電科、運輸區、采煤一區、采煤二區、采煤預備區、掘進一區、掘進二區、修護區等安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員，建立了安全生產責任製及規章製度。煤礦在冊職工3555人，在崗職工2248人，井下作業方式采用三八製，作業時間分別為早班6時至14時、中班14時至22時、夜班22時至次日6時。
修護區負責礦井失修巷道的維修及其它零星修護工程，配備有區長、黨支部書記(兼工會主席)、副區長和技術員等6名管理人員，現有職工118人，下設修護一隊、修護二隊和機電隊，三采區上部變電所前門牆體拆除及砌牆工作由修護一隊負責。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
(三)事故地點概況
三采區上部變電所前門位於三采區軌道上山上部車場與變電所岔門向裏3.5m處,牆體為半圓拱型，采用瓦石砌築，寬3.8m，高3.6m，厚0.6m，自下而上分為牆垛、工字鋼梁和半圓拱牆體三個部分，其中下部門垛高1.9m, 門垛中間安設門框和門板，門框寬1.7m，左側牆垛寬1.0m，右側牆垛寬1.1m；中部的3根11#礦用工字鋼梁擔在門垛上，梁長3.4m、寬0.1 m、高0.1m；上部為砌在工字鋼梁上的半圓拱牆體，高1.6m。
(四)相關規定
1.《恒源煤電股份公司生產技術管理規定》
第一百五十三條 巷道維修需搭設操作平台的，應獨立搭設，生根牢固可靠，嚴禁借用礦車、風水管路、皮帶機、開關等設施設備搭設，推廣使用正規的建築用腳手架。
生產一、二線單位每班必須有副隊長以上管理人員現場跟班，協調生產、排查隱患。
3.《祁東煤礦生產安全事故隱患排查治理規定》
班組隱患排查：班組每班必須進行一次班前事故隱患預排查，落實事故隱患整改責任人。
值班人員必須對本班人員行走路線及沿途設備設施、環境進行隱患預排查，特別要對本班新開工、交叉作業地點、零星工程及過特殊構造帶等可能出的危險源進行預排查。對於當前存在的隱患必須責任到人安排處理，確保做到“先安全後生產，不安全不生產”。
5.《祁東煤礦關於加強2018年安全管理工作的決定》(祁礦安〔2018〕1號)
建立聯責、互保、聯保製度，實現職責相聯、風險共擔、利益共享，做到員工之間相互監督、相互製約、相互提醒，實現班組保安。
嚴格執行“四人聯崗”工作製度，落實當班跟班隊長、班組長、安監員、瓦檢員的工作職責，堅持危險源辨識不清不開工，施工前不進行“安全確認”不開工的原則，堅決做到不安全不生產、隱患不排查不生產、措施不落實不生產。
6.《祁東煤礦修護區2018年安全目標管理製度》
修護區管技人員現場跟班時，認真督查施工人員是否按照技術措施要求進行施工，對不按照技術措施要求施工的堅決進行製止與處罰。
礦上臨時安排的零星工程必須要有經過審批的零星工程單，否則不準許施工，零星工程施工期間區跟班人員必須緊盯現場，排查消除現場事故隱患方可施工。
7.《三采區上部變電所拆除牆體及砌牆安全技術措施》
拆除牆體技術要求：(1)拆牆采取從上向下的方式進行。(2)拆除施工時，先采用大錘將牆體的外層水泥敲碎，然後從最上層向下逐層將牆體、門框及鐵門拆除。(3)拆除及堆砌上部牆體期間搭設腳手架配合施工。
拆牆安全技術要求：(1)拆牆采取從上向下的方式進行。(2)首先搭好適合施工高度及寬度的腳手架。(3)牆體拆除前，采用單體抗柱對牆體進行固定，防止牆體坍塌，抗柱設置在牆體兩麵，每麵設置兩根單體抗柱，單體抗柱垂直底板，確保牢固有力，並栓齊防倒繩。
二、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生經過
2018年3月8日，礦機電科申請對三采區上部變電所前門牆進行拆除重砌，經礦主要負責人陳愛和批準後，交修護區施工。3月20日上午，修護區區長鄭思達、技術副區長王磊和修護一隊隊長趙士華察看現場並確定維修方案；3月20日下午，王磊編製了《三采區上部變電所拆除牆體及砌牆安全技術措施》。3月21日下午，王磊將零星工程申請單和安全技術措施交掘進副礦長劉廣美審簽；3月21日19時，在礦調度會上修護區值班人員吳海明將零星工程申請單和安全技術措施交安監、調度、生產技術等單位簽收。3月22日早班，吳海明安排修護一隊負責該零星工程施工，修護一隊隊長趙士華(修護區早班跟班人員)在井下現場安排武結合帶領楊瑞青、連永青先拆除牆體中間的鐵門；約10時40分，趙土華離開三采區上部變電所，安排一隊早班跟班隊長武端紅巡查作業地點。因鐵門的門框被上部的工字鋼梁壓死，於是早班工人使用風鎬剔除工字鋼梁周邊的外牆麵水泥，將牆體外側的第一根工字鋼梁拆除，然後將門框和門板拆除，因發現第二根工字鋼梁已經鬆動，便將第二根工字鋼頂梁也拆除，施工期間武端紅到作業地點進行了巡查。
3月22日中班，吳海明安排修護一隊繼續拆除三采區上部變電所前門牆，修護一隊中班跟班隊長馬相友安排徐祖卓、張健、魏得歲負責前門牆拆除工作，並指定徐祖卓為現場施工安全負責人。當班人員乘坐13時40分乘人車到達施工地點後，區跟班人員陳鍾在現場貫徹安全技術措施後離開，安監員孫禮在查看現場後離開。徐祖卓安排張健、魏得歲尋找搭設腳手架的材料，兩人沒有找到材料便將附近的一輛礦車推到門前，將門板覆蓋在礦車上代替腳手架，在未打設單體抗柱的情況下，張健、魏得歲佩戴保險帶站在礦車上使用風鎬開始拆牆作業。因從牆體上部開始拆除作業比較困難，張健便從已拆除工字鋼梁的牆體缺口處自下向上逐層拆除半圓拱牆體瓦石，之後張健和魏得歲交替施工，徐祖卓在傍邊監護。17時50分，第二層最右側剩餘的兩塊瓦石被剔除後，上部牆體突然倒下，將張健、魏得歲從礦車上砸落。徐祖卓立即向礦調度所進行了彙報。
(二)事故報告經過
17時50分，礦調度調度員所接到徐祖卓的事故彙報後，立即通知礦領導和相關人員。18時48分，礦主要負責人陳愛和向安徽煤礦安全監察局皖南監察分局報告事故情況。
(三)應急處置情況
礦調度所接到事故報告後，立即安排事故地點附近作業人員參加事故救援，通知井下調度站安排乘人車運送傷者升井，同時安排皖北煤電集團公司總醫院駐礦醫生董李立即前往副井上口待命。魏得歲、張健升井後，立即被送往皖北煤電集團公司總醫院搶救。張健經搶救無效死亡；魏得歲正在醫院治療，生命體征平穩。
(四)現場跟班及帶班情況
事故當班井下帶班礦領導為礦主要負責人陳愛和，事故發生時在7135采煤工作麵巡查；修護區跟班人員為技術員陳鍾，事故發生時在三采區第三中部車場；修護一隊跟班人員為副隊長馬相友，事故當班未到事故地點，現場安全負責人為徐祖卓。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.三采區上部變電所前門設置為半圓拱形，門牆高3.6m、寬3.8m；上部剩餘的半圓拱門牆體(高1.25m、寬3.2m、厚0.6m)整體倒落在前門外側巷道底板，拱頂向裏距門牆3.6m，拱頂處有血漿。
2.前門門垛上方最裏側擔有一根長3.4m工字鋼梁；外側距門牆1.0m處巷道頂部錨杆懸掛1根被砸斷的保險繩(長2.0m)。
3.門前橫放1輛1t礦車(長1.6m、寬0.9m、高1.1m)，礦車裏側距離門牆0.65m。
4.前門中間底板有1部風鎬，前門外側靠巷道右側底板另有1部風鎬；半圓拱門頭長邊斷麵有風鎬施工痕跡。
5.前門外側距門牆2.5m、距巷道左幫1.4m的底板有一頂破裂的安全帽，帽周圍底板有一片血漬，帽上有血漿；距巷道右幫1.2m處有1個破損的自救器。
事故現場詳見附圖。
(二)事故技術03manbetx
通過現場勘察及調查取證，當天早班拆除前門牆中部兩根工字鋼梁後，僅剩下一根工字鋼梁和兩側各0.2m厚的牆體支撐上部半圓拱牆體(經測算重約6.27t)，中班現場作業人員在未采用單體抗柱對牆體進行固定的情況下，從外側自下向上逐層拆除約0.35m牆體，造成上部半圓拱牆體失穩整體向外傾倒砸中作業人員，導致張健死亡、魏得歲受傷。
(三)事故類型
經事故調查組分析認定，該起事故為其他事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故造成1人死亡、1人重傷，直接經濟損失122萬元(不含事故罰款)。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
現場作業人員違章從中部自下向上拆除牆體，造成上部半圓拱牆體失穩傾倒砸中作業人員，導致張健死亡、魏得歲受傷。
2.間接原因
(1)安全技術措施貫徹落實不到位。區隊管理人員和現場作業人員未掌握《三采區上部變電所拆除牆體及砌牆安全技術措施》中“采用單體抗柱對牆體固定”的要求；拆牆作業前未按要求采用單體抗柱固定牆體，未搭設腳手架，而采用礦車代替腳手架；拆牆作業時未按要求從最上層向下逐層拆除牆體、門框及鐵門。
(2)現場安全監督不到位。修護區中班跟班人員未按要求緊盯拆牆作業現場，未認真督查安全技術措施落實情況；“四人聯崗”工作製度執行不到位，當班修護一隊跟班人員未到拆牆作業地點，安監員未進行施工前安全確認，現場施工安全負責人未及時製止違章拆牆行為。
(3)事故隱患排查不到位。修護區值班人員未對當班拆牆作業可能出現的危險源進行預排查，雖到了現場但未排查出事故隱患；修護一隊當班隱患排查治理責任不落實，在無腳手架和單體抗柱的情況下仍進行拆牆作業。
(4)安全教育培訓不到位。作業人員安全意識淡薄，自保互保能力不強，對拆牆作業現場的危險因素辨識能力差；未認真執行聯保互保製度，未做到相互監督、相互提醒。
(二)事故性質
經事故調查組認定，祁東煤礦“3·22”其他事故是一起責任事故。
六、責任劃分與處理建議
(一)對責任人的處理建議
1.張 健，修護區維修支護工。違章作業，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究。
2.魏得歲，修護區維修支護工。違章作業，對事故的發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分。
3.武結合，修護區維修支護工，事故地點早班安全負責人。未按照安全技術措施要求進行拆牆作業，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處1000元罰款。
4.武端紅，修護區修護一隊副隊長，事故地點早班跟班人員。未認真督促現場職工按照安全技術措施施工，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元罰款。
5.徐祖卓，修護區維修支護工，事故地點當班安全負責人。未對作業現場進行班前安全確認，未及時製止職工違章作業行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
6.孫 禮，事故當班安監員。未對作業現場進行班前安全確認，未認真監督安全技術措施的落實，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
7.馬相友，修護區一隊副隊長，事故當班修護一隊跟班人員。事故當班未對作業現場進行班前安全確認，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
8.趙士華，中共黨員，修護一隊隊長，事故當天早班修護區跟班人員。安全技術措施落實不到位，違章安排先拆除鐵門，未按要求緊盯現場，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予留用察看一年處分，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
9.陳 鍾，中共黨員，修護區技術員，事故當班修護區跟班人員。安全技術措施貫徹落實不到位，未按規定緊盯現場排查消除事故隱患，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
10.吳海明，中共黨員，修護區黨支部書記，事故當天修護區值班人員。未正確履行安全管理職責，未認真組織排查作業地點危險源和事故隱患，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。
11.鄭思達，中共黨員，修護區區長，負責修護區安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
12.劉廣美，中共黨員，掘進副礦長，分管修護區。未正確履行安全管理職責，未認真督促生產單位按照安全技術措施施工，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。
13.張禮發，中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全生產監督檢查和安全教育培訓工作。未正確履行安全管理職責，安全生產工作監督檢查不力，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
14.梁廣玲，中共黨員，祁東煤礦黨委書記，主持黨委工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度年收入百分之三十的罰款。
15.陳愛和，中共黨員，祁東煤礦主要負責人，礦井安全生產第一責任人，對安全生產工作全麵負責。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
祁東煤礦安全管理不到位，對“3·22”其他事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處40萬元罰款。
七、防範措施
為深刻吸取事故教訓，舉一反三，排查事故隱患，有效防範類似生產安全事故發生，提出如下防範措施。
(一)強化安全隱患排查。各單位作業人員要嚴格按照作業01manbetx 及安全技術措施規定施工，按章作業，堅決杜絕違章指揮、違章作業行為；嚴格執行“四人聯崗”工作製度，做好班前安全確認工作，做到不安全不生產、隱患不消除不生產、措施不落實不生產。
(二)強化安全監督檢查。各級安全管理人員要加大現場安全監督檢查的力度，確保作業01manbetx 、安全技術措施在現場落實到位，緊盯施工過程中關鍵工序、關鍵環節等安全重點，做牢、做實現場安全管理和監督檢查；嚴格執行領導幹部下井帶班、跟班製度，合理安排帶班、跟班巡查範圍。
(三)強化安全技術管理。加強工程管理，特別是零星工程管理，進一步健全完善零星工程管理製度，嚴格過程控製和安全技術措施落實；加強零星工程安全技術措施的學習貫徹，確保安全生產管理人員和現場作業人員真正了解並掌握安全技術措施的相關規定，嚴格按照措施進行施工。
(四)強化安全教育培訓。加強日常安全生產教育和培訓工作，切實提高職工的安全意識、風險認知和防控能力，強化互保聯保製度的落實，嚴禁違章作業、抵製違章指揮；加強職工安全思想教育，用先進的安全文化引導、規範職工安全行為，形成自我約束機製。
(五)認真汲取事故教訓。皖北煤電集團公司要深刻吸取祁東02manbetx.com 教訓，舉一反三,強化風險管控工作，全麵排查安全管理中存在的薄弱環節；進一步加強幹部隊伍作風建設，增強責任心，認真落實各級安全生產責任製，有效防範各類事故的發生。
祁東煤礦“3·22”其他事故調查組
2018年4月23日
