淮南礦業（集團）有限責任公司謝橋煤礦“4.16”頂板事故調查報告

淮南礦業(集團)有限責任公司謝橋煤礦“4.16”頂板02manbetx.com 調查報告

2018年4月16日11時24分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)謝橋煤礦-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失86.072萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，2018年4月18日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會、阜陽市經信委、潁上縣經信委成立事故調查組，並邀請淮南市監察委員會派員參加(見附件1)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)事故單位概況

謝橋煤礦位於安徽省阜陽市潁上縣謝橋鎮,東以F209斷層與張集煤礦為界,西至F5斷層與劉莊煤礦相鄰,南以謝橋17-1煤層-1000m水平地麵投影為界，北至1煤露頭。礦井東西走向長8.5～11.5km，傾斜寬2.9～4.3km,井田麵積約38.2km2。礦井核定生產能力為960萬噸/年。礦井劃分為兩個水平，一水平標高-610m，采用立井、主要石門、集中大巷及分區石門方式開拓；二水平標高-920m，采用立井、兩翼集中大巷、分區石門方式開拓。目前正在開采煤層有13-1、11-2、8、6、4煤，其中13-1、8、6、4煤層為突出煤層。各煤層自燃傾向性等級屬Ⅱ類，所有煤層均有煤塵爆炸危險性，礦井水文地質類型為極複雜型。

謝橋煤礦設立了生產技術科、調度所、安監處、地測科等安全生產管理機構；建立健全了安全生產責任製、風險管控和隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)謝橋煤礦證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

采礦許可證證號：1000000620083；有效期：2006年3月31日至2030年12月29日。

安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2016]0037；有效期：2016年12月24日至2019年12月23日。

礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340403196710231433；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。

工商營業執照：341226000002166(1-1)；有效期：2014年6月23日至長期。

(三)謝橋煤礦開拓五區及5隊情況

開拓五區共有職工317人，下設1隊、2隊、3隊、5隊和機電隊，其中1隊施工西翼C13-1煤回風石門、2隊施工二水平西翼B8煤層底板軌道上山、3隊施工2212(1)頂抽巷(西段)、5隊施工-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵，配備區長、書記各1人，副區長3人，技術主管1人(分管5隊安全生產管理工作)，技術員5人(其中1名技術員負責5隊技術管理工作)。開拓五區5隊有職工71人，隊長、書記各1人，副隊長1人。

(四)事故地點概況

事故發生在謝橋煤礦-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵迎頭位置，巷道設計全長362m。現按 17.5°上山施工, 截止4月16日上山段已施工122m，巷道斷麵為直牆半圓拱型，斷麵：淨寬×淨高=5400×4300mm，錨網噴支護，掘進方式采用鑽爆法，全斷麵一次起爆；為機軌合一布置，巷道右側安設有耙矸機及膠帶運輸機；左側敷設軌道，采用JSDB-16慢絞打運。

(五)相關規定

1.《煤礦安全01manbetx 》第一百零二條第二項規定：采用鑽爆法掘進的岩石巷道，打錨杆眼前，必須采取敲幫問頂等措施。

第一百零四條規定：嚴格執行敲幫問頂及圍岩觀測製度。開工前，班組長必須對工作麵安全情況進行全麵檢查，確認無危險後，方準人員進入工作麵。

2.《謝橋煤礦-920m西翼變電所掘進工作麵作業01manbetx 》規定：

(1)嚴格執行“敲幫問頂及圍岩觀測製度”，發現危岩、活矸，隨時找盡，每次接班後、打眼前、掃眼前、裝藥前、放炮後、頂幫支護前、施工迎臉(工作麵迎頭)護網前、刷幫、挖腿窩前，必須進行敲幫問頂。

(2)施工迎臉防護網前，必須由現場班(隊)長負責組織，認真對迎臉及頂幫敲幫問頂。

(3)若迎臉破碎、易片時，迎臉上部采用打錨杆掛鋼筋網防護。上部迎臉防護網在頂部錨網支護好後施工，若迎臉存在安全威脅時，也可在臨時支護完成後施工迎臉上部防護網。

3.《謝橋煤礦-920m西翼變電所過煤線安全技術措施》規定：

(1)堅持敲幫問頂，每次進入工作麵前，班長或跟班隊長必須對工作麵頂底板情況進行一次全麵檢查，確認無安全隱患方可入內，每次打眼前、裝藥前和放炮後，必須安排專人站在安全地點用專用長柄工具(不小於2.5m)找盡幫頂及迎臉活矸危岩。

(2)施工前必須對空頂範圍進行全方位找頂，找盡危岩活矸後方可施工，施工人員嚴禁背對迎臉站立或作業，施工中要設專人監護和觀察頂板安全狀況，嚴格執行動態敲幫問頂製度。

(3)迎臉破碎、易片時采用打錨杆掛網方法。若迎臉破碎、易片時，迎臉上部采用打錨杆掛鋼筋網防護。上部迎臉防護網在頂部錨網支護好後施工，若迎臉存在安全威脅時，也可在臨時支護完成後施工迎臉上部防護網。

二、事故發生經過、救援及報告情況

(一)事故發生經過

2018年4月16日5時10分，開拓五區5隊班長蘇榮濤主持召開早班班前會，當班出勤16人，輪值班長(輔助班長開展本班組各方麵工作)池紅宣組織學習風險預控和“一日一題”，並對當班工作任務進行安排，隊長彭祥祥對班前會進行監督指導。池紅宣、楊道喜、王礦、謝啟付、湯春雷、閃琪等6人負責迎頭施工，其中楊道喜負責迎頭敲幫問頂、謝啟付負責監護。隊長彭祥祥、班長蘇榮濤帶領其餘人員在下平段裝噴漿料配合廠家調試新進的噴漿機等其他工作。

7時30分，當班作業人員到達施工巷道，此時夜班人員正在設置放炮警戒準備放炮。8時30分，驗炮後早班班長蘇榮濤同夜班班長進行交接班。隨後楊道喜到迎頭用長2.5m的鋼釺進行敲幫問頂，謝啟付負責監護。技術主管王凡、隊長彭祥祥、安監處副處長何啟春、安監員吳鋼一並到迎頭安全巡查。敲幫問頂完成後，楊道喜到迎頭後方整理巷道幫頂，池紅宣等人開始進行臨時支護、施工頂板錨杆，頂板支護完成後，謝啟付到迎頭用長2.5m的鋼釺進行敲幫問頂、王礦負責監護。10時30分，迎頭敲幫問頂完成後，池紅宣和嶽桂美在迎頭右側，謝啟付和王礦在左側，分別用風錘在迎頭中上部各負責3個迎頭防護錨杆眼施工。11時24分，右側3個錨杆眼已施工完，謝啟付和王礦正在施工距巷道左幫1m自頂板向下1.6m施工左側第3個錨杆眼(迎頭第6根錨杆眼，已施工完5根)，此時，池紅宣正在迎頭右側用錨杆透眼清理眼內殘留岩粉，準備安裝錨杆，迎頭煤線下方岩石突然片幫砸中池紅宣，嶽桂美及時躲閃並喊謝啟付等人進行搶救，楊道喜通知巷道下口平巷段的技術主管王凡、隊長彭祥祥及班長蘇榮濤，彭祥祥立即向礦調度所彙報，並組織人員製作簡易擔架將池紅宣運送上井，送至淮南東方醫院集團謝橋醫院, 經搶救無效，池紅宣於12時40分死亡。

(二)事故報告經過

4月16日11時24分，礦調度所接到井下報告開拓五區5隊職工池紅宣在-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵進行工作麵迎頭防護作業時被迎頭片落的矸石砸中。調度人員立即通知礦領導和相關人員，12時40分謝橋醫院醫生確認池紅宣死亡，12時47分向淮南礦業集團調度報告，13時04分礦調度所向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局報告。

(三)應急處置情況

事故發生後，現場人員立即進行施救。礦調度所接到報告後，立即聯係淮南東方醫院集團謝橋醫院，池紅宣升井後被送往謝橋醫院，4月16日12時40分確認死亡。

(四)現場跟班及帶班情況

事故當班井下帶班礦領導為掘進副礦長朱勝利，事故發生時在1211(1)掘進工作麵參加月度安全標準化現場會。開拓五區井下帶班領導為技術主管王凡，事故發生時在-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵下口平巷段裝噴漿料配合廠家調試新進的噴漿機。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故地點位於-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵斜巷下平交向上122m處。

2.-920西翼變電所回風聯巷設計全長362m，按 17.5°上山施工；巷道斷麵為直牆半圓拱型，斷麵淨寬×淨高=5400×4300mm，錨網噴支護。

3.迎頭斷麵岩性實測自上向下依次為泥岩(厚0.8m，灰色、塊狀、性脆易碎)、煤線(厚0.2m，黑色、塊狀)、泥岩(厚0.6m，黑色、片塊狀、性脆易碎，局部含炭質膜)、細砂岩(厚1.6m，灰白色，層狀，細砂質結構，堅硬、致密含大量石英，縱向裂隙發育)；未發現斷層、褶曲等地質構造，無滴、淋水。工作麵迎頭片幫處煤線下方泥岩、細砂岩易片落。

4.迎頭頂板已采用兩排錨網支護至巷道兩側肩窩處，其餘巷道均為錨網噴支護。

5.斷麵內已施工5個工作麵迎頭防護錨杆眼，正在距巷道左幫1m自頂板向下1.6m施工第6個工作麵迎頭防護錨杆眼，眼內插有一根鋼釺，外露2.1m，從中部向下彎曲。

6.迎頭向後4.8m處使用φ4吋鋼管(兩端帶法蘭盤)配合3塊4x0.2x0.07m大板搭設腳手架，3 塊大板位於巷道中線處並排搭設，均從中部被砸斷。

7.迎頭向後4.8m範圍內，片落有2塊大矸石，其中一塊(1.6x1.3x0.3m)位於巷道左側錨杆眼施工處；另一塊(1.55x1.15x0.4m)砸中死者，距右幫2.4m、距工作麵迎頭1.2m，矸石錨杆眼中插有一根工作麵迎頭防護錨杆，錨杆外露0.5m，矸石右側底板有血跡、防塵口罩殘片。

8.迎頭向後4.8m範圍內，巷道左側底板埋有風錘一部、頂部錨杆機一部，大板下方壓有兩根臨時支護用的液壓單體，右側底板埋有風動幫機一部。

9.聯巷為機軌合一布置，巷道右側安設有耙矸機及膠帶運輸機，耙矸機距迎頭27m；采用JSDB-16慢絞打運，左側敷設軌道。

10.聯巷采用局部通風機通風，T1顯示為0.03，右幫敷設有一路風筒，距迎頭6.8m。

(二)事故技術03manbetx

事故地點巷道為大斷麵(5400×4300mm)、大傾角17.5°上山全斷麵一次性鑽爆法成巷施工，迎頭發育有煤線且為複合岩層，層理發育，煤線下方泥岩(厚0.6m)、細砂岩(厚1.6m)，易片落；爆破後迎頭空幫高3.2m，存在片幫風險和事故隱患；事故地點采用風錘施工迎頭防護錨杆眼震動加劇了岩石離層，現場作業人員安全風險辨識能力不足，被迎頭突然片落的矸石砸傷致死。

(三)事故類型

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡(見附件2)，直接經濟損失86.072萬元(不含事故罰款，見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

現場作業人員在施工工作麵迎頭防護錨杆眼時被迎頭突然片落的矸石砸傷致死。

2.間接原因：

(1)對迎頭片幫風險認識不足，作業01manbetx 及措施存在缺陷。

在大斷麵、大傾角上山巷道施工，對迎頭防護片幫風險認識不足，所製定的作業01manbetx 及措施不能有效消除片幫風險；過煤線措施針對性不強，揭露煤線後未能結合迎頭岩性變化易片落的風險及時對迎頭防護的施工順序、多工序同時作業等作出明確規定，措施編製不認真、審查不嚴格。

(2)現場管理不到位。現場敲幫問頂及監護人員未按照作業規程及措施規定固定專人負責，敲幫問頂不到位；未按照易片落的防範措施要求首先對迎頭上部采用打錨杆掛鋼筋網進行防護，存在片幫事故隱患。

(3)安全監督管理不到位。現場班(隊)長未按照作業規程及措施規定認真組織對迎頭進行敲幫問頂和圍岩觀測，對施工迎頭防護重點和關鍵環節，未在現場進行指揮，施工現場缺乏安全監督檢查。

(4)安全教育不到位。現場作業人員安全意識不強，對工作麵出現煤線地質條件發生變化後，迎頭施工防護錨杆眼存在片幫風險和事故隱患辨識能力不足。

(二)事故性質

經事故調查組認定，謝橋煤礦“4·16”頂板事故是一起生產性責任事故。

六、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1.楊道喜、謝啟付，謝橋煤礦開拓五區5隊工人。當班分別負責工作麵迎頭敲幫問頂和監護工作，未正確履行崗位職責，迎頭敲幫問頂不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議分別處1000元罰款。

2.蘇榮濤，謝橋煤礦開拓五區5隊班長，是當班安全生產工作的負責人。未正確履行安全管理職責，未認真組織對工作麵迎頭進行敲幫問頂；未按照易片落的防範措施要求首先對迎頭上部采用打錨杆掛鋼筋網進行防護；對施工迎頭防護重點和關鍵環節未在現場進行指揮，現場安全管理和監督不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

3.彭祥祥，謝橋煤礦開拓五區5隊隊長，是隊安全生產的主要負責人，當班負責跟班。未正確履行安全管理職責，未認真組織對工作麵迎頭進行敲幫問頂；未按照易片落的防範措施要求首先對迎頭上部采用打錨杆掛鋼筋網進行防護；對施工迎頭防護重點和關鍵環節未在現場進行指揮，現場安全管理和監督不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

4.張傑，中共黨員，謝橋煤礦開拓五區5隊黨支部書記，負責職工安全教育工作。未正確履行安全管理職責，現場作業人員安全意識不強，風險和事故隱患辨識能力不足，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

5.李俊濤，謝橋煤礦開拓五區技術員，負責5隊技術管理工作。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，作業規程及措施編製存在缺陷，過煤線措施針對性不強，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

6.王凡，謝橋煤礦開拓五區技術主管，負責區技術管理工作，分管開拓五區5隊安全生產管理工作，事故地點早班負責跟班。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，過煤線措施針對性不強、審查不嚴格，現場安全管理和監督不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。

7.李海群，中共黨員，謝橋煤礦開拓五區區長，全麵負責五區安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，未按照易片落的防範措施要求首先對迎頭上部采用打錨杆掛鋼筋網進行防護，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

8.朱建華，中共黨員，謝橋煤礦開拓五區黨總支副書記，主持黨務工作，負責五區職工安全教育工作。未正確履行安全管理職責，現場作業人員安全意識不強，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

9.張敏，中共黨員，謝橋煤礦生產技術科科長，在總工程師領導下，協助掘進等副總工程師開展技術工作。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，技術管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

10.湯玉如，中共黨員，謝橋煤礦副總工程師，在總工程師和分管礦長領導下，負責安排技術人員編製作業規程、安全技術措施，組織有關工程技術人員進行審查。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，作業規程及措施編製存在缺陷，過煤線措施針對性不強、審查不嚴格，技術管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

11.李群，中共黨員，謝橋煤礦副礦長，負責礦岩巷掘進安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議由其所在黨組織給予相應黨紀處分或者組織處理。

12.鄧旭春，中共黨員，謝橋煤礦安監處長，負責礦安全生產監督管理工作。未正確履行安全管理職責，對迎頭地質條件發生變化後片幫風險認識不足，安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

13.童樹泉，中共黨員，謝橋煤礦黨委書記，負責礦安全教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未正確履行安全管理職責，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。

14.傅家德，中共黨員，謝橋煤礦主要負責人，是礦安全生產的第一責任人，對安全生產工作全麵負責。未正確履行安全管理職責,對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

謝橋煤礦安全管理不到位，對“4·16”頂板事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議處50萬元罰款。

七、防範措施

(一)認真吸取事故教訓，切實提高對掘進工作麵迎頭防護的認識。淮南礦業集團及各礦要結合朱集東煤礦及謝橋煤礦頂板事故中迎頭矸石片落傷人的事故原因，進一步提高對掘進工作麵施工迎頭安全防護重要性的認識，要加強迎頭防護的支護調研，創新支護方式，優先選用機械化施工，推廣使用邁步式掘進臨時支護裝置，從而有效避免工作麵迎頭片幫風險和事故隱患。要修改完善掘進工作麵迎頭防護的相關技術規定，使其更具有指導性、適用性。

(二)切實加強掘進技術管理。在複合岩層、鬆軟的煤(岩)層、破碎帶、大斷麵、大傾角上山等地質條件複雜環境中掘進巷道時，切實提高安全風險防範意識，結合地質條件變化，積極采用下山掘進、台階法施工等可靠的作業方式和施工工藝，從根本上消除迎頭片幫事故隱患；嚴格執行規程和措施會審製度，認真開展各工種崗位風險排查，從技術源頭上針對風險製定切實可行的安全防範措施。各礦要加強作業規程和措施審查審批，避免照搬照抄，缺乏針對性，對相關作業規程、安全技術措施進行修改完善。掘進工作麵過煤線、斷層、淋水、破碎帶等異常區域，或處於應力集中、采動影響範圍內施工，要製定針對性的迎頭防護措施，並明確工作麵迎頭防護的施工工序。

(三)切實加強現場安全管理。要切實提高現場安全生產管理人員的責任心，提高跟班質量，跟班幹部要盯住防護重點、關鍵環節；要嚴格按照《煤礦01manbetx 》要求，落實頂幫敲幫問頂和圍岩觀測製度，明確有經驗的職工進行敲幫問頂並固定專人負責，要不斷改進工作麵敲幫問頂所使用的工具及敲幫問頂方法，進一步明確敲幫問頂和圍岩觀測安全確認標準，並嚴格執行。

(四)切實加強職工安全教育。認真組織開展頂板安全管理的教育培訓，杜絕空頂、空幫作業，確保在“支護完整、安全可靠”的情況下進行作業。加強支護作業人員對采掘作業規程和巷道維修工程安全技術措施的學習貫徹，采取有效方式進行考核，切實提高作業人員的安全操作技能，增強事故防範意識。

謝橋煤礦“4·16”頂板事故調查組

2018年5月11日