淮南礦業（集團）有限責任公司顧橋煤礦“5.2”機電事故調查報告

淮南礦業(集團)有限責任公司顧橋煤礦“5.2”機電02manbetx.com 調查報告

2018年5月2日16時32分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)顧橋煤礦1213(3)底抽巷掘進工作麵發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失85.967萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，2018年5月7日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會、淮南市安監局成立事故調查組，並邀請淮南市監察委員會派員參加(見附件1)。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施。

一、事故單位基本情況

(一)事故單位概況

顧橋煤礦位於淮南煤田潘謝礦區中西部，東距鳳台縣縣城約20km。其東北與丁集礦為鄰，西南與張集礦相接，西鄰顧北礦。南北走向長約15km，東西傾斜寬7km，分中央區、南區和東區三個區域，麵積92.89km2。2003年11月開工建設，2007年4月28日正式投產，原設計規模5.0Mt/a，2017年礦井核定生產能力9.0 Mt/a。采用立井、分區開拓、分區通風、集中出煤的開拓方式。井田劃分2個生產水平開采，其中一水平中央區標高-780m，南區標高-796m，二水平標高-1000m。礦井主要巷道采用主要石門及分層(組)大巷布置形式。生產采區為中央區北一采區、北二采區和南區南二采區、南三采區，東區正在進行建設。礦井為煤與瓦斯突出礦井，目前正在開采13-1、11-2煤層，均為突出煤層,綜合機械化采煤。各煤層自燃傾向性等級為自燃，所有煤層均有煤塵爆炸危險性。礦井水文地質類型劃分為中等。

顧橋煤礦設立了采煤隊、掘進區、開拓區等生產單位，生產技術科、調度所、安監處、地測科等安全生產管理機構；建立健全了安全生產責任製、風險管控和隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。

(二)顧橋煤礦證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

采礦許可證證號：C1000002016051120142304；有效期：2016年05月11日至2033年04月01日。

安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2016]0034；有效期：2016年6月9日至2019年6月8日。

礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340403196610101551；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。

工商營業執照：91340400788558906H；有效期：2016年05月25日至長期。

(三)顧橋煤礦開拓五區及506隊情況

開拓五區現有職工277人，下設開拓501隊、502隊、505隊和506隊，配備區長、黨總支書記各1人，分管安全、生產、機電、技術工作副區長各1人，技術主管1人、技術員2人。

開拓506隊現有職工51人，配備隊長1名、黨支部書記1名、副隊長1名，負責南二采區1213(3)底抽巷掘進施工。

(四)事故地點概況

事故地點位於1213(3)底抽巷掘進工作麵迎頭。該巷道設計長度1499m，2017年7月開始施工，巷道斷麵為直牆半圓拱型，設計斷麵：寬×高=4600×3700㎜，掘進方式采用EBZ260H懸臂式掘進機截割施工。支護形式為錨網索支護，錨杆規格φ22×2500㎜，間排距900×900㎜；金屬網采用10#鍍鋅鐵絲網編織，規格3800×1100mm；錨索規格φ21.8×6200㎜，間排距1500×1800㎜。截至2018年5月2日早班巷道已施工1375m，剩餘124m。

(五)相關規定

1.《煤礦安全01manbetx 》第一百一十九條規定：使用掘進機掘進時，開機前，在確認鏟板前方和截割臂附近無人時，方可啟動；開機、退機、調機時，必須發出報警信號；截割部運行時，嚴禁人員在截割臂下停留和穿越，機身與煤(岩)壁之間嚴禁站人。

2.《顧橋煤礦1213(3)底抽巷掘進作業01manbetx 》規定：

(1)掘進機割窯時，隻準1人操作，1人在掘進機上打燈指揮，其他人嚴禁在掘進機上。

(2)掘進機割窯時，二運皮帶機裏側嚴禁站人，外側人員距二運2米以上。

(3)掘進機割窯時，掘進機司機打燈指揮人員(以下簡稱監護指揮人員)嚴禁進入轉動部位。

3.《顧橋煤礦掘進機司機崗位責任製》規定：開啟掘進機前，必須進行手指口述安全確認，並發出警報；掘進機割窯時要密切關注掘進機運行及工作麵頂、幫、瓦斯情況，發現異常必須立即停機；正確使用掘進機各防塵裝置和機載臨時支護裝置。

4.《顧橋煤礦掘進機司機安全01manbetx 01manbetx 》規定：時刻注意減速機、電機以及壓力表等各部位情況，出現異常應立即停機檢查處理。

5.《煤礦工人安全技術01manbetx 01manbetx 指南(掘進機司機)》規定：

(1)司機操作機器過程中必須安排專人進行監護，監護人員必須處於安全可靠地點進行監護指揮。

(2)司機工作時精神要集中，開機要平穩，看好方向線，並聽從監護人員指揮。

二、事故發生經過、救援及報告情況

(一)事故發生經過

2018年5月2日中班，開拓五區506隊共出勤9人，副隊長許瑞昌主持班前會，副班長謝前進安排當班具體工作。工作任務是巷道掘進進尺。人員分工：陳永負責操作掘進機，陳井保負責監護指揮，蔡士體負責看除塵風機、電纜，孫二社負責看第二運輸機下料口，姚國喜和徐勝和負責裝料，朱克新負責小班設備臨時檢修。

14時40分，作業人員到達施工地點，許瑞昌和謝前進共同進行現場安全檢查，確認無安全隱患後，與早班帶班人員進行了現場交接班。15時，先用底皮帶打運支護材料，15時20分，支護材料打運完成，陳永和陳井保開始用掘進機在迎頭進行巷道鏟底作業。陳永坐在司機操作台前座椅上負責操作掘進機，陳井保站在其右側機載臨時支架後方的機身上監護指揮。16時32分，巷道左幫鏟底結束，陳永準備從左幫向右幫調整掘進機截割頭時，突然發現陳井保從機載臨時支架後麵掘進機上跌下，隨即停機查看，發現陳井保被卡在掘進機內的第一運輸機中溜槽內。陳永立即向掘進機後方搖燈，警戒外的副班長謝前進迅速跑向迎頭，看見陳井保腿部卷曲著朝向迎頭，頭部朝外。謝前進隨即向跟班副隊長許瑞昌(當時在底抽巷膠帶運輸機機頭處巡查，距離迎頭約1000m)及礦調度彙報。礦調度立即安排保健站醫生入井，聯係淮南東方醫院集團鳳凰醫院醫護人員到礦，安排井下帶班人員到現場組織搶救，並通知淮南礦業集團救護大隊赴礦救援。21時18分，救援人員將陳井保從掘進機一運中救出，經鑒定已死亡。

(二)事故報告經過

5月2日16時32分，礦調度所接到井下人員報告，開拓五區506隊在1213(3)底抽巷掘進工作麵迎頭進行鏟底作業，一名職工在掘進機上監護指揮時跌下掘進機，被卡在掘進機第一運輸機中，調度員立即報告相關礦領導及礦相關人員；17時01分，向淮南礦業集團公司調度進行了報告；18時，礦調度所向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局報告。

(三)應急處置情況

事故發生後，開拓五區506隊現場人員立即彙報並進行施救。礦調度所接到報告後，立即通知顧橋礦保健站醫生趕赴現場搶救，並通知淮南東方醫院集團鳳凰醫院及淮南礦業集團救護大隊趕往事故現場施救。21時18分，陳井保被救出，確認已死亡。

(四)現場跟班及帶班情況

事故當班，井下帶班礦領導為南區掘進副總工程師黃友祝，事故發生時，黃友祝在1612(1)運順外段進行安全巡查；開拓五區當班井下帶班為副區長陳楊，事故發生時，在南三13-1膠帶機斜巷(北段)協調安裝鑽機。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故地點位於礦南二采區1213(3)底抽巷掘進工作麵。

2. 1213(3)底抽巷掘進工作麵設計全長1499m，已施工1375m，直牆半圓拱型，斷麵淨寬×淨高=4600×3700mm。錨網索支護，錨杆間排距為900×900mm，掛規格為1200×3800mm菱形金屬網，錨索滯後工作麵迎頭2排，間排距1500×1800mm。現場頂部迎頭方向三排每排已施工6根錨杆，再向後，每排已施工8根錨杆，其餘已完成永久支護。

3.采用掘進機破岩、裝岩，膠帶運輸機運輸矸石施工方式。現場使用的是EBZ260H懸臂式掘進機，整機分截割部、鏟板部、本體部、第一運輸機(邊雙鏈刮板式輸送機)和第二運輸機(轉載膠帶運輸機)，其中第一運輸機位於掘進機本體內部。掘進機：長×寬×高=11800×3600×1720mm；掘進機本體左側距巷幫1100mm，距右側750mm；左側鏟板距巷道左幫800mm，右側鏟板距巷道右幫360mm，鏟板距工作麵迎頭2500mm；掘進機截割頭直徑1000mm，截深1000mm，現場截割頭落地，距巷道左幫600mm，距迎頭1100mm，巷高3190mm。第一運輸機溜槽上有血跡、一隻布膠鞋、礦燈燈線和燈帶。

4.掘進機司機座椅距巷道底板高度1570mm，從座椅處能看到截割頭左側上邊緣截齒，座椅距迎頭距離8300mm，掘進機本體上部距巷道頂板1870mm，左側機身前部邊緣與鏟板距離2000mm；掘進機回轉台與本體上部平台之間無護欄等防護裝置；掘進機向迎頭方向設兩盞機載照明燈。

5.巷道右側堆積有浮矸，距迎頭深1900mm，高1100mm，寬1400mm。

6.機載臨時支護：長×寬×高=2500×2400×680mm.

7.掘進機上設除塵風機，型號為KCS-630D，功率：2×45KW。

8.掘進機內第一運輸機長9500mm，為邊雙鏈刮板式輸送機，溜槽寬650mm，運輸機入口最低處距溜槽上邊緣170mm，距溜槽底部280mm，距鏟板最前端2930mm，入口龍門上邊緣距溜槽底麵350mm。

(二)事故技術03manbetx

掘進機司機操作台設置在掘進機左側，工作麵右幫巷道底幫及鏟底作業時存在視角盲區；1213(3)底抽巷掘進作業規程規定掘進機截割掘進過程中，準許1人操作，1人在掘進機上監護指揮；作業規程未對掘進機司機監護指揮人員的站位及安全防護措施作出明確規定。掘進機回轉台與本體上部平台之間無護欄等防護裝置，掘進機司機監護指揮人員配合掘進機司機掘進作業時，不慎跌下掘進機，被卷入掘進機第一運輸機內，擠傷致死。

(三)事故類型

經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為機電事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

事故造成1人死亡(見附件2)，直接經濟損失85.967萬元(不含事故罰款，見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

掘進機司機監護指揮人員配合掘進機司機掘進作業時違章進入回轉台，不慎從掘進機上跌下，被卷入掘進機第一運輸機內，擠傷致死。

2.間接原因

(1)對掘進機司機監護指揮人員站位安全風險認識不足。作業規程編製、審查時對掘進機司機監護指揮人員工作環境存在的安全風險認識不足，作業規程中規定掘進機截割施工時，準許1人操作，1人在掘進機上監護指揮，但未對掘進機司機監護指揮人員的站位及安全防護措施作出明確規定。

(2)掘進機存在設備缺陷，現場管理不到位。現場使用的EBZ260H型懸臂式掘進機，司機操作台設置在掘進機左側，工作麵右幫巷道底幫及鏟底作業時存在視角盲區；現場安排一名監護指揮人員在掘進機上方指揮，未采取相應的安全防護措施。

(3)安全監督管理存在盲區。掘進機掘進施工時，要求第二運輸機裏側嚴禁站人，外側人員距第二運輸機2米以上，掘進機作業時隻有掘進機司機及監護指揮人員在現場，施工現場形成監督檢查盲區。

(4)安全教育和培訓不到位。礦沒有針對掘進機司機監護指揮作業方式建立崗位責任製、01manbetx ；未進行專門的針對性培訓；掘進機作業過程中，互保聯保執行不到位。

(二)事故性質

經事故調查組認定，顧橋煤礦“5·2”機電事故是一起生產性責任事故。

六、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)對事故責任人的處理建議

1.陳井保，顧橋煤礦開拓五區506隊工人，當班配合掘進機司機進行監護指揮掘進作業。監護指揮時違章進入回轉台，不慎從掘進機上跌下，被卷入掘進機第一運輸機內，擠傷致死，對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不予追究。

2.陳永，顧橋煤礦開拓五區506隊掘進機司機，當班負責迎頭掘進機操作，與掘進機司機監護指揮人員配合作業。掘進機作業過程中，互保聯保不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元罰款。

3.王德立，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區506隊隊長，全麵負責隊安全生產工作，安全生產第一責任人。對掘進機司機監護指揮人員站位安全風險認識不足，未采取相應的安全防護措施，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

4.楊維金，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區506隊黨支部書記，負責職工安全教育工作。未對掘進機司機監護指揮人員進行針對性安全培訓，安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

5.李傳宏，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區區長，全麵負責區安全生產工作，安全生產第一責任人。對掘進機司機監護指揮人員站位安全風險認識不足，未采取相應的安全防護措施，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

6.張貴，中共黨員，顧橋煤礦開拓五區黨總支書記，負責區職工安全教育工作。未對掘進機司機監護指揮人員進行針對性安全教育，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。

7.黃友祝，中共黨員，顧橋煤礦副總工程師，在總工程師和分管礦長領導下，負責礦南區岩巷技術管理工作，配合掘進副礦長做好掘進安全管理工作。對掘進機司機監護指揮人員站位安全風險認識不足，作業規程審查不嚴格，技術管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。

8.孫興平，中共黨員，顧橋煤礦副礦長，南區井長兼南區掘進負責人，負責南區煤岩巷掘進安全生產工作，是分管南區安全生產工作的第一責任人。對掘進機司機監護指揮人員站位安全風險認識不足，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

9.孫雲聖，中共黨員，顧橋煤礦黨委書記，負責礦職工安全教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。職工安全培訓和教育不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。

10.吳浩仁，中共黨員，顧橋煤礦礦長，是礦安全生產第一責任人，對全礦安全生產工作全麵負責。對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

顧橋煤礦安全管理不到位，對“5·2”機電事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，建議處50萬元罰款。

七、防範措施

(一)深刻吸取事故教訓，不斷提升和改進技術裝備。淮南礦業集團及各礦要認真分析近期淮南礦區四起事故原因，加強掘進工作麵施工安全管理，在提升掘進、支護機械化裝備水平的同時，注重對設備維護和操控的管理，用先進的設備、規範的管理、正確的使用，保障礦井安全生產；掘進機作業時，除掘進司機外，嚴禁其他人員進入危險區域；要進一步加大技術攻關，綜掘工作麵推廣使用視頻監控係統、遙控操作係統、雙司控綜掘機等，進一步提高綜掘機施工的安全可靠性。

(二)加強安全風險的評估和管控。要逐頭、逐麵、逐崗位深入開展安全風險評估，尤其對各崗位工種操作安全風險逐個進行評估。作業規程措施的編製既要切合實際，又要結合安全風險評估，對現場安全作業有全麵的指導作用，不留空白帶。對於岩巷綜掘等大功率設備的使用，要從技術上掌握其結構、性能、適用條件、安全操控等，規程措施的製定要滿足科學合理、可操作性強、安全注意事項全的要求，要符合設備的安全適用條件要求；要根據現場實際，通過加裝安全防護設施、配備個體防護用具等保證操作人員的安全。

(三)加強現場安全管理。落實責任，切實提高領導帶班、跟班質量，特別是跟班領導要盯住重點部位、關鍵環節，除督促作業人員按章操作外，對安全風險較大的環節要現場指揮，班中對不放心的部位要加強檢查；加強警戒線以內的監督檢查，嚴格執行《綜掘機司機操作指南》，加強對掘進機司機的監護，尤其人員進入掘進機處理故障時，必須停止掘進機運行。

(四)加強職工安全教育。認真組織開展職工的教育培訓，提升井下作業人員的安全風險辨識能力，提升自主保安意識，落實互保聯保責任。規範崗位工種管理，杜絕類似掘進機司機監護指揮的崗位作業人員，既無崗位設置，也沒有進行針對性培訓的現象發生。

顧橋煤礦“5·2”機電事故調查組

2018年5月31日