淮南礦業（集團）有限責任公司謝橋煤礦 “5.11”頂板事故調查報告
淮南礦業(集團)有限責任公司謝橋煤礦“5.11”頂板02manbetx.com 調查報告
2018年5月11日21時26分，淮南礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮南礦業集團)謝橋煤礦13416下順槽掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失92.962萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規,5月16日安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會、阜陽市經信委成立事故調查組，並邀請淮南市監察委員會派員參加，對事故進行了調查。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施。現報告如下：
一、事故單位基本情況
(一)事故單位概況
謝橋煤礦位於安徽省阜陽市潁上縣謝橋鎮,井田東以F209斷層與張集煤礦為界,西至F5斷層與劉莊煤礦相鄰,南以謝橋17-1煤層-1000m水平地麵投影為界，北至1煤露頭，東西走向長8.5～11.5km，傾斜寬2.9～4.3km,井田麵積約38.2km2。礦井核定生產能力為960萬噸/年。礦井劃分為兩個水平，一水平標高-610m，采用立井、主要石門、集中大巷及分區石門方式開拓；二水平標高-920m，采用立井、兩翼集中大巷、分區石門方式開拓。目前正在開采煤層有13-1、11-2、8、6、4煤，其中13-1、8、6、4煤層為突出煤層。各煤層自燃傾向性等級屬Ⅱ類，所有煤層均有煤塵爆炸危險性，礦井水文地質類型為極複雜型。
謝橋煤礦設立了生產技術科、調度所、安監處、地測科等安全生產管理機構；建立健全了安全生產責任製、風險管控和隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。
(二)謝橋煤礦證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
采礦許可證證號：1000000620083；有效期：2006年3月31日至2030年12月29日。
安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2016]0037；有效期：2016年12月24日至2019年12月23日。
煤礦主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證證號：320311196710011239；有效期：2016年11月26日至2019年11月26日。
工商營業執照：341226000002166(1-1)；有效期：2014年6月23日至長期。
(三)謝橋煤礦掘進三區及301隊情況
掘進三區共有職工371人，下設301隊、302隊、303隊、305隊、機電隊，其中301隊施工13416下順槽、302隊施工1211(1)下順槽、303隊施工21216下順槽及中部回風聯巷、305隊施工1211(1)上順槽上段掘進工作麵。配備區長、總支書記各1人，副區長4人(其中1名副區長分管301隊安全生產管理工作)，技術主管1人，技術員4人(其中1名技術員負責301隊技術管理工作)。301隊有職工81人，隊長兼黨支部書記1人，副隊長2人。
(四)事故地點概況
事故發生在謝橋煤礦13416下順槽掘進工作麵迎頭，巷道設計全長1094m。工作麵迎頭跟6煤(厚3.2m)施工, 5月10日頂板岩性探測顯示，6煤頂板以上10m依次為泥岩厚1.2m、砂質泥岩厚7.4m、煤線厚0.2m、砂質泥岩厚1.2m。截止5月11日13416下順槽工作麵施工961m、東段已施工80m(已停頭)，兩工作麵剩餘53m貫通，巷道斷麵為直牆梯型，斷麵：淨寬×淨中高=5500×3500mm，采用EBZ-200掘進機沿空掘進，淨煤柱5m；巷道頂板采用錨杆+M5鋼帶+菱形金屬網+錨索+錨索梁聯合支護。錨杆規格φ22×2400㎜等強錨杆，間排距880(800)×1000㎜；M5鋼帶長度4800㎜和1000mm，兩種鋼帶搭接使用，沿巷道橫向鋪設，每排鋼帶上安裝7根錨杆；菱形金屬網采用10#鐵絲編織，規格為6100×1200㎜；錨索規格φ22×6300㎜，間排距1000×1000㎜，錨索梁規格φ16×180×4400㎜，沿巷道橫向鋪設在M5鋼帶間，每排錨索梁上安裝5根錨索。
(五)相關規定
1.《13416下順槽掘進工作麵作業01manbetx 》：
(1)支護形式及參數規定：使用ZLJ-10掘進機機載臨時支護裝置，托起頂部鋼帶接頂嚴密，然後進行永久支護。
(3)冒頂處理安全技術措施規定：若冒落高度>500mm時，人員進入施工現場後，必須先執行“敲幫問頂”製度，待頂板鋼帶支護好後，退後迎頭5m回套U29金屬棚。然後向前繼續采用架棚支護施工時，對冒頂處先用不燃性材料接頂500mm後，方可采用木料等將頂接實。
(4)備用應急搶險材料規定：備用應急搶險材料必須存放在適宜位置並碼放整齊掛牌管理。
2.《淮南礦業集團煤巷錨杆支護管理規定》：拆除煤巷錨杆支護巷道內的點柱或挑棚等加固支護時，必須在其周圍加強支護後方可拆除。
3.《淮南礦業集團關於下發采掘工作麵推進生產方式轉變實施方案的通知》：2017年底臨時支護機械化全覆蓋。
二、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生經過
2018年5月11日12時10分，掘進三區301隊副隊長林單主持中班班前會，當班出勤22人，班長袁緒東負責安排當班工作，分3組作業，袁緒東帶8人負責迎頭施工，其中魏學軍和應家華支護上幫頂板，魏安樂和何俊領支護下幫頂板，蔣鵬和王傳軍支護上幫，崔雷和殷路路支護下幫，其餘2組分別打運支護材料和巷道臥底。
14時50分，中班作業人員到達施工現場，早班掘進機正在進尺，施工完畢後袁緒東與早班班長進行交接班。中班接班後，先對早班交班後的一排進尺進行支護，接著進尺2排(鋼帶間距0.8m)。17時，跟班副隊長林單到迎頭巡查，安排袁緒東盯住迎頭。20時10分，又繼續進尺2排後(鋼帶編號為974#、975#)，袁緒東找頂，魏學軍監護，在準備安裝974#鋼帶過程中，由上幫向下幫第4#、5#錨杆位置頂板出現冒頂(長×寬×高=2.0×0.8×0.7m，長度為沿巷道掘進方向)。班長袁緒東決定將4#、5#錨杆改為錨索，隨後將974#鋼帶掛好，並在鋼帶下支護兩根臨時單體支柱，然後由魏學軍和應家華施工1#、2#、3#錨杆，魏安樂和何俊領施工6#、7#錨杆。21時26分，1#、2#、3#、6#、7#錨杆施工完成後，應家華和魏安樂分別拆除臨時單體支柱，袁緒東離開現場去找接頂材料，魏學軍和應家華挖上幫頂部錨杆(索)機柱窩，魏安樂和何俊領挖下幫頂部錨杆(索)機柱窩。魏安樂站在5#錨索位置下方彎著腰挖柱窩，何俊領在其右後方接力出貨，突然在原頂板冒頂處再次冒落矸石，衝開已聯結的金屬網，砸中魏安樂背部，魏學軍、應家華、何俊領、蔣鵬等看見魏安樂被埋在矸石下麵，迅速扒開矸石進行施救。在距離迎頭向後30m處袁緒東聽見聲響後，迅速跑向迎頭，安排蔣鵬向礦調度和隊值班彙報，並組織人員製作簡易擔架將魏安樂運送上井，送至淮南東方醫院集團謝橋醫院, 魏安樂經搶救無效於23時05分死亡。
(二)事故報告經過
5月11日21時26分，掘進三區301隊職工蔣鵬向礦調度所報告，魏安樂在13416下順槽掘進工作麵進行迎頭頂板支護作業時被頂板冒落的矸石砸中背部。調度人員立即通知礦領導和相關人員，23時05分謝橋醫院醫生確認魏安樂死亡，23時10分向淮南礦業集團調度報告，23時12分礦調度所向安徽煤礦安全監察局淮南監察分局報告。
(三)應急處置情況
事故發生後，現場人員立即進行施救。礦調度所接到報告後，立即聯係淮南東方醫院集團謝橋醫院，魏安樂升井後被送往謝橋醫院，5月11日23時05分確認死亡。
(四)現場跟班及帶班情況
事故當班井下帶班礦領導為通風副總工程師李慶明，事故發生時在井底車場才接班等候乘人車。掘進三區井下帶班領導為副區長劉小東，事故發生時在1211(1)下順槽掘進工作麵巡查。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.事故地點位於掘進三區301隊施工的13416下順槽掘進工作麵迎頭。
2. 13416下順槽設計全長1094m，巷道斷麵為直牆梯型，斷麵淨寬×淨中高=5500×3500mm，錨網索支護；截止5月11日13416下順槽工作麵西段已施工961m、東段已施工80m(已停頭)，兩工作麵剩餘53m貫通。
3.工作麵迎頭跟6煤(厚3.2m)施工，直接頂板岩性為深灰色厚層狀砂質泥岩、性脆易碎，上幫底板為泥岩，迎頭下部堆積有浮煤(矸)，巷中高為2.6m；未發現斷層、褶曲等地質構造，無滴、淋水。迎頭冒落處岩石裂隙發育、呈三麵錐體型(2.5x2.5x冒高1.5m)，三麵滑麵明顯。
4.工作麵頂板已采用錨網支護至距迎頭1.5m處，兩幫已采用錨網支護至距迎頭3m處。
5.工作麵頂板已完成左側3個、右側2個頂板支護錨杆，剩餘中間2個頂板支護錨杆未施工，迎頭M鋼帶中部向下彎曲。
6.頂板金屬網規格6100×1200mm的10#菱形金屬網，搭接200mm，用16#雙股鐵絲聯結，間距200mm，正在施工的迎頭兩排金屬網是單邊聯結，後麵是雙邊聯結。冒落處頂板單邊聯結的金屬網聯結鐵絲已拽脫。
7.迎頭向後3.9m範圍內，冒落有9塊較大矸石及破碎矸石，其中最大一塊(0.7x0.4x0.38m)位於掘進機切割頭右側，且矸石上有血跡。迎頭留有一個安全帽，距迎頭和右幫均為1.7m。
8.迎頭向後4.0m範圍內，巷道左側和右側浮煤(矸)上各有一部頂部錨杆機，左側底板有兩根臨時支護用的輕型單體。
9.EBZ-200掘進機切割頭距迎頭3.9m，機身帶有機載臨時支護裝置，處於未支護狀態。
10.巷道采用局部通風機通風，T1顯示為0.07，右幫敷設有兩路風筒，距迎頭分別為15m、4.5m。
(二)事故技術03manbetx
事故地點煤層直接頂板岩性為深灰色厚層狀砂質泥岩、性脆易碎，事故前發生局部冒頂，冒頂範圍：長×寬×高=2.0×0.8×0.7m，冒頂高度大於0.5m，未按作業01manbetx 規定采取措施進行處理；現場作業人員繼續在原冒頂區域下方空頂作業，被再次冒落的矸石砸傷致死。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡，直接經濟損失92.962萬元(不含事故罰款)。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
現場作業人員未按照作業01manbetx 規定處理冒頂，在原冒頂區域下方空頂作業，在施工頂部錨杆機柱窩時被再次冒落的矸石砸傷致死。
2.間接原因：
(1)未能認真吸取同類事故教訓，超作業01manbetx 循環進尺規定下達進尺計劃。謝橋煤礦4月16日-920m西翼變電所回風聯巷掘進工作麵發生一起迎頭片幫傷人事故，5月11日13416下順槽掘進工作麵再次發生一起迎頭冒頂傷人事故，礦未能認真吸取同類事故教訓，重複發生事故；礦下達的13416掘進工作麵進尺計劃超過作業規程循環進度規定，作業規程規定每天進尺不超過8m，1-4月礦下達進尺任務為每月260m。
(2)隱患排查和治理不到位。13416下順槽掘進工作麵迎頭事故前已發生一次冒頂，未能認真排查和及時消除事故隱患；現場作業人員對現場存在的冒頂事故隱患認識不足，空頂作業。
(3)現場管理不到位。支護頂板前未使用掘進機機載臨時支護裝置；施工錨索作業前未進行敲幫問頂、找盡高冒處的危岩活矸；現場缺少接頂應急材料；未按作業規程規定及時處理冒頂。
(4)安全監督管理不到位。現場班(隊)長未按照作業規程規定認真組織對迎頭冒頂處進行敲幫問頂和圍岩觀測，對處理頂板冒落重點和關鍵環節，未在現場進行指揮；事故當班未安排安監員現場檢查，施工現場缺乏安全監督檢查；作業規程在現場落實監督檢查不到位，未及時發現和消除現場未使用掘進機機載臨時支護裝置的事故隱患。
(5)安全教育不到位。現場作業人員安全意識不強，在空頂下方作業時對再次冒頂的事故隱患辨識能力不足；聯保互保不到位，未能及時提醒並製止在空頂下方作業人員。
(6)集團公司職能部門安全監管不力。今年以來淮南礦業集團掘進工作麵從4月16日到5月11日，短短不到1個月時間內連續發生三起事故，集團公司職能部門未能認真吸取事故教訓，5月12日才出台《掘進施工安全管理相關要求》；對謝橋煤礦13416下順槽掘進工作麵長期未使用掘進機機載臨時支護裝置監督檢查不到位，事故隱患未能及時消除。
(二)事故性質
經事故調查組認定，謝橋煤礦“5·11”頂板事故是一起生產性責任事故。
六、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1.魏安樂，謝橋煤礦掘進三區301隊工人，違章作業，當班負責迎頭支護下幫頂板，施工頂部錨杆機柱窩時空頂作業，被冒落的矸石砸傷致死，對事故負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不再追究責任。
2.袁緒東，謝橋煤礦掘進三區301隊班長，是當班安全生產工作的負責人。未認真組織對迎頭冒頂處進行敲幫問頂，未按作業規程規定處理冒頂，聯保互保不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
3.李多款，謝橋煤礦掘進三區301隊隊長兼黨支部書記，是隊安全生產及安全教育的主要負責人。現場作業人員事故隱患辨識能力不足，安全管理和職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
4.姚中奎，中共黨員，謝橋煤礦掘進三區副區長，分管301隊安全生產管理工作。未及時發現和消除現場未使用掘進機機載臨時支護裝置的事故隱患，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處5000元罰款。
5.梁李，中共黨員，謝橋煤礦掘進三區區長，負責區安全生產管理工作。未及時發現和消除現場未使用掘進機機載臨時支護裝置的事故隱患，安全監督管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
6.楊強，中共黨員，謝橋煤礦掘進三區黨總支書記，負責區職工安全教育工作。現場作業人員事故隱患辨識能力不足，職工安全教育不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
7.金瑞舉，中共黨員，謝橋煤礦副總工程師，在總工程師和分管礦長領導下，負責煤巷掘進技術管理工作，協助分管領導做好現場管理工作。未能認真吸取“4·16”頂板事故教訓，作業規程在現場落實情況監督檢查不到位，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。
8.朱勝利，中共黨員，謝橋煤礦副礦長，負責掘進安全生產管理工作。未能認真吸取“4·16”頂板事故教訓，超作業規程循環進尺規定下達進尺計劃，安全監督管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
9.鄧旭春，中共黨員，謝橋煤礦安監處長，負責礦安全生產監督管理工作。未能認真吸取“4·16”頂板事故教訓，施工現場缺乏安全監督檢查，安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
10.童樹泉，中共黨員，謝橋煤礦黨委書記，負責礦安全教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。未能認真吸取“4·16”頂板事故教訓，對事故的發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款;依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
11.陳功勝，中共黨員，謝橋煤礦礦長(2018年4月18日淮南礦業集團聘任)，是礦安全生產的第一責任人，對安全生產工作全麵負責。對事故的發生負有領導責任。鑒於其任職時間較短，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政降級處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。
12.張敦喜，中共黨員，淮南礦業集團生產部副部長，分管采煤、掘進、修護、調度、綜采麵安裝拆除工作。對集團公司有關技術管理規定落實情況監督檢查不力，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分。
13.曹海山，中共黨員,淮南礦業集團生產部部長, 負責公司生產管理工作。淮南礦業集團所屬煤礦掘進工作麵短短不到1個月時間內連續發生3起事故，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政警告處分。
(二)對責任單位的處理建議
謝橋煤礦安全管理不到位，導致發生“5·11”頂板事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議處50萬元罰款。
七、防範措施
(一)集團公司及職能部門加大安全監管力度。集團公司要深刻吸取事故教訓，防範同類事故重複發生。進一步落實相關安全管理人員及職能部門的監管職責，不斷改進監管方式，尤其加大對采掘工作麵頂板管理的檢查指導，嚴格規程措施及相關技術管理規定在現場的落實，強化考核和責任追究。
(二)深刻吸取事故教訓，嚴格落實事故防範措施。集團公司要督促各礦開展覆蓋全體職工的事故警示教育，做到“一礦出事故、礦礦受教育”，對事故警示教育不落實的煤礦要進行問責。要深刻吸取事故教訓，嚴格落實事故防範措施，舉一反三，從技術標準規範、現場安全管理等方麵深刻剖析問題產生的原因，加大整改力度，壓實安全生產責任，克服鬆懈麻痹思想，增強抓好安全生產工作的責任感。
(三)強化作業規程和措施在現場貫徹落實，加強監督檢查。要切實提高對職工貫徹規程措施的有效性，規程措施的貫徹要讓不同的崗位工種掌握自身的規定，要根據各工種、各崗位、各地點不同情況，進行逐人差異化貫徹，提高規程措施在現場的執行力，發現問題及時處理。強化職工規程措施的貫徹考核，未通過規程措施貫徹效果測試的不得上崗作業。
(四)完善隱患排查製度，提高事故隱患辨識能力。要進一步完善安全隱患排查治理製度，嚴格落實隱患排查治理工作責任。認真開展隱患大排查，並實施全程監督，杜絕走過場，切實提升隱患排查治理工作效能。要強化現場作業人員對事故隱患的辨識能力，及時發現並有效消除事故隱患。
(五)強化現場管理，管理人員要切實履職到位。現場安全生產管理人員要切實提高責任心，尤其是班(隊)長和安監員，要提高跟班質量，盯住防護重點、關鍵環節。強化施工現場細節管理，抓好施工現場過程控製，做到執行製度真正到位、規程措施真正落實，確保現場施工過程可控。現場作業人員切實落實聯保互保責任，要相互檢查、相互提醒、及時製止違章作業行為。
(六)不斷改進培訓方式，提高安全教育效果。進一步提高職工安全意識和實操能力；突出抓好班組長業務培訓，充分發揮班隊長“兵頭將尾”安全保障作用；定期進行崗位安全規定測試，使職工主動學習，主動掌握本崗位安全技術措施；認真開展職工安全培訓教育，組織自保、互保、聯保安全警示教育，切實增強職工風險辨識、安全防護、應急救援能力；組織開展頂板安全管理的教育培訓，杜絕空頂作業。
謝橋煤礦“5·11”頂板事故調查組
2018年6月8日
