中煤新集能源股份有限責任公司新集一礦“5.11”頂板事故調查報告
中煤新集能源股份有限責任公司新集一礦“5.11”頂板02manbetx.com 調查報告
2018年5月11日19時16分，中煤新集能源股份有限公司新集一礦(以下簡稱新集一礦)綜采隊在131301綜采工作麵機巷發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失95.3萬元(不含02manbetx.com 罰款)。
依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，5月15日，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局組織淮南市公安局、淮南市總工會、淮南市安監局成立事故調查組，並邀請淮南市監察委員會派員參加，開展事故調查工作。
事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施。
一、事故單位基本情況
(一)礦井概況
新集一礦井田位於淮南煤田潁鳳勘探區的中部，行政區劃屬鳳台縣新集鎮，距鳳台縣城以西17km處，井田走向長6.85km，南北寬3.65km，麵積約25km2。新集一礦隸屬中煤新集能源股份有限公司，原設計為90萬噸/年，1993年7月1日正式投產，2010年核定生產能力390萬噸/年。礦井於2014年底停產，2018年1月1日回采工作麵恢複開采。2018年1-4月份原煤產量42.19萬噸。
新集一礦設立了生產技術辦、調度所、地測科、通防辦等安全生產管理機構，設有綜采隊等15個生產及輔助單位，安監處為中煤新集公司派駐機構。礦建立了安全生產責任製、風險管控和隱患排查治理製度、幹部帶班下井製度等相關安全生產管理製度。
(二)礦井證照情況
礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。
采礦許可證證號：C1000002011011120107894；有效期：2008 年6月1日至2031年1月9日。
安全生產許可證證號：(皖)MK安許證字[2017]0021；有效期：2017年12月22日至2020年12月21日。
礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：340421196911092452；有效期：2017年6月26日至2020年6月25日。
工商營業執照：913404006642386289；有效期：2017年4月27日至長期。
(三)事故單位基本情況
新集一礦綜采隊在冊職工171人，配備隊長1人、書記1人、生產副隊長1人、準備副隊長1人、機電副隊長1人、主管技術員1人；下設生產班、機電班、準備班，其中準備班在冊53人；“二九一六”製作業。
(四)事故地點概況
131301綜采工作麵位於一水平三采區，工作麵可采走向長1207.6m，傾斜寬69.7m，標高-394.7～-420.4m。工作麵東臨-450m皮帶石門，南臨F10斷層，西臨三、八采區邊界線，北臨131303工作麵采空區，工作麵下伏11-2煤已回采。
131301工作麵老頂以灰白色細粒砂岩為主，平均厚度4.1m；直接頂為砂質泥岩，平均厚度2.1m；直接底以黑色泥岩為主，平均厚度3.8m。13煤層平均厚度6.6m，含夾矸0.9m。
131301機巷為工作麵進風巷兼作皮帶運輸巷，巷道主要支護形式為U型棚支護，支護斷麵規格：淨寬×淨高=4000×3600mm。2013年12月下旬撥門施工，2014年12月中旬施工結束，隨後礦井停產封閉。2017年礦井複產後，對巷道進行修護。2018年1月份，工作麵恢複生產。截止5月11日，工作麵已回采至距停采線583m。131301工作麵受下部11-2煤層開采、本煤層采動的影響，機巷斷麵縮小，現對機巷刷擴，采用梯形工字鋼棚支護，工字鋼棚規格：棚梁×棚腿=4200×3300mm，棚距600mm
(五)相關規定
更換巷道支護時,在拆除原有支護前,應當先加固鄰近支護。
2.《131301工作麵回采作業01manbetx 》：
(1)替棚前加固作業地點前後5m範圍內的支護，確認安全後方可作業。
(2)每替完兩棚後要及時打上鉸接梁托棚。
(1)堅持使用前探梁等作為超前臨時支護，頂板破碎、易掉頂時，用密集撞楔超前護頂。
(2)施工時，施工人員必須時刻注意頂板、幫部安全情況，確認無隱患時，方可進行施工。
(3)涉及動頂巷修作業，最多隻能2茬施工，茬間距不低於30m。
二、事故發生經過、救援及報告情況
(一)事故發生經過
5月11日中班，綜采隊準備班出勤14人，10:30綜采隊副隊長黃建彪主持召開班前會，安排許鵬負責帶領盛紹開、周成飛、崔紅俊、高威、方存果、李方凱等6人到131301工作麵向外65m處的機巷向工作麵方向修護作業(早班為巷修一隊修護施工)，當班安排修複2棚，其餘人員分別到131301工作麵機巷其他3個地點作業，跟班班長畢玉寶負責安全巡視。
11:50左右黃建彪、許鵬等人入井，先後到達131301工作麵機巷修護作業地點。黃建彪等人發現待修段第3至5架U型棚間原支護菱形網損壞，許鵬用鐵絲和塘材、笆片進行了簡單綁紮，隨後開始修護作業。李方凱、崔紅俊負責皮帶機裏側，周成飛、方存果負責另一側，巷修施工工序是從U型棚肩窩處進行挑頂、打撞楔、移前探梁、架設工字鋼棚梁，棚梁架好後開始過頂、刷幫、架工字鋼棚腿。高威運料、遞料，盛紹開在老U型棚下方軌道側清理餘貨，許鵬負責安全監護。17:40左右，7人將第一架工字鋼棚架設完畢，周成飛、方存果、李方凱、崔紅俊分別在兩側對新架設的工字鋼棚幫部腰背時，畢玉寶巡視到該修護點，發現新架設工字鋼棚下方的托棚滯後，安排許鵬架設托棚，隨後離開巷修地點。於是許鵬帶李方凱、崔紅俊架設托棚，周成飛、方存果繼續腰幫，盛紹開在U型棚下方人行道清理煤矸。19:16左右，許鵬等人正在給托棚的第三根單體注液時，待修巷道U型棚間突然出現漏冒，盛紹開躲避不及被埋。畢玉寶聽到許鵬等人的喊聲後立即回到現場，組織現場人員進行搶救，並向礦調度彙報。20:10左右傷者被救出，送往新集醫院。
(二)事故報告經過
5月11日19:16，綜采隊準備班跟班班長向礦調度彙報，131301工作麵機巷修護地點漏頂埋人。19:25，新集一礦彙報中煤新集公司調度，請求救護隊支援，並通知新集醫院安排救護車及醫生到礦參加搶救。20:10，生產辦主任向礦調度彙報傷者已扒出。21:01，安徽煤礦安全監察局淮南監察分局接到事故情況彙報。5月12日1:20，礦調度接新集醫院彙報，盛紹開於1:17搶救無效死亡。
(三)應急處置情況
5月11日19:16，老U型棚出現漏頂埋人後，現場人員立即組織搶救。19:25，中煤新集救護大隊接中煤新集公司調度通知後，安排直屬中隊值班人員蔡耀帶領7人趕往新集一礦事故現場。20:19，救護隊員在131301機巷口遇礦方人員將傷者抬出，立即對傷者進行心肺複蘇，並護送傷者升井送往新集醫院搶救。
(四)現場跟班及帶班情況
事故當班井下帶班礦領導為礦長胡煥良，事故發生時在-550m主運皮帶巷巡查。綜采隊井下跟班隊長為生產副隊長季元鳴，13:10左右入井，13:52左右到達131301工作麵，事故發生時在131301工作麵內巡查。
三、事故現場勘查及技術03manbetx
(一)事故現場勘查情況
1.事故地點位於131301工作麵機巷架梯形棚處，該處距工作麵下出口65m，距設計停采線583m。
2.事故地點巷道支護形式原為U型棚噴支護，因受壓變形，現實際斷麵為淨寬×淨高=2800×2700mm；現采用架工字鋼棚修護，修護後斷麵規格棚梁×棚腿=4200×3300mm。
3.事故地點剩餘原U型棚噴支護6架，其中未刷擴修護U型棚4架、已刷擴修護巷道內待拆除U型棚2架。
4.巷道修護采用金屬前探梁做超前臨時支護，每根前探梁用3道錨鏈鎖固，前探梁前端抵至最新架工字鋼棚梁下。
5.新架工字鋼棚梁下挑棚加強支護情況：從修護點向外第1、2棚梁下未架設挑棚，第3～5棚梁下架設挑棚為單體液壓支柱配合半圓木梁，一梁三柱，木梁長3600mm，外側兩單體液壓支柱已架設完畢並用鐵絲與木梁捆綁，最裏側單體和木梁未連接；第5棚梁向外為單體液壓支柱配合鉸接梁，一梁一柱。
6.架工字鋼棚修護段迎頭左肩、右肩及兩幫均為13-1煤。冒落口位於從裏外向第4-5架U型棚之間巷道頂部；從巷道右側頂部冒落孔洞觀察，頂部冒落形成空頂區域呈不規則形狀，尺寸約為長×寬×高=3000×3000×2000mm。
(二)事故技術03manbetx
131301工作麵機巷與相鄰采空區留有8m煤柱，事故地點巷道受工作麵采動、相鄰采空區及近距離相向修護等影響，應力集中；巷道跟煤層底板施工，煤層厚度約6m，頂部煤及夾矸厚度大於2m，頂板破碎；機巷於2014年12月掘進施工完成，原巷道 U型棚支護部分腰幫背頂的塘材、菱形金屬網損壞；修護作業前，未對已損壞失效的巷道支護進行有效的加固。應力集中的U型棚支護巷道在巷修作業擾動下，頂板大量破碎煤矸突然從損壞的菱形網支護缺口冒落，將正在下方清理煤矸的盛紹開埋壓致死。
(三)事故類型
經事故調查組03manbetx 認定，該起事故為頂板事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
事故造成1人死亡，直接經濟損失95.3萬元(不含事故罰款)。
五、事故原因和性質
(一)事故發生的原因
1.直接原因
破碎的煤矸在巷修作業擾動下從U型棚頂部支護失效處冒落，將違章進入下方清理煤矸的盛紹開埋壓致死。
2.間接原因：
(1)技術管理存在不足。
安全技術措施內容編製針對性不強，《131301工作麵回采作業01manbetx 》《131301機巷架梯形棚修複安全技術措施》對修護點鄰近巷道支護的加固方式、材料、規格及質量要求規定不明確。
(2)現場管理不到位。
1)作業01manbetx 現場落實不到位。替棚修護前未對作業地點前後5m範圍內巷道支護進行有效加固；未按措施要求每替完兩棚後及時架設托棚；改棚修護施工時，人員在失修巷道內進行清理作業。
2)勞動組織不合理。內、外兩處改棚修護地點相距不足5m期間，夜班與中班仍采取相向交替修護作業。綜采準備班接替巷修一隊在事故地點巷修作業時，未就施工地點相關安全事項進行交接。
3)現場跟班帶班責任落實不到位。綜采隊跟班隊長入井滯後當班職工兩小時，未做到與當班工人同入井。
(3)現場隱患治理不到位。
現場作業人員修護作業前，對事故地點U型棚架間塘材、菱形金屬網損壞僅用笆片、鐵絲簡單防護，綜采隊跟班隊長、準備班跟班班長對現場作業地點存在的隱患督促整改落實不到位。
(4)安全教育不到位。
1)職工安全意識不足。職工在支護失效的U型棚下清理煤矸，對作業現場潛在的漏頂安全風險預判不足。
2)聯保互保責任落實不到位。巷道替棚修護施工期間，現場作業人員未能製止職工站在支護失效的U型棚下清理煤矸。
(二)事故性質
經事故調查組認定，新集一礦“5?11”頂板事故是一起生產性責任事故。
六、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)對事故責任人的處理建議
1.盛紹開，新集一礦綜采隊準備班工人。安全意識不足，違章進入支護失效的U型棚下清理煤矸，對事故的發生負有直接責任。鑒於其在事故中死亡，不再追究責任。
2.許鵬，新集一礦綜采隊準備班工人。當班負責事故地點巷修工作，現場隱患治理不到位，聯保互保責任落實不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處2000元罰款。
3.畢玉寶，中共黨員，新集一礦綜采隊準備班跟班班長。采煤隊準備班與巷修一隊安全事項未交接，現場安全管理和隱患治理不到位，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。
4.季元鳴，中共黨員，新集一礦綜采隊生產副隊長，當班現場跟班。跟班製度落實不到位，入井時間滯後當班職工兩小時，現場安全管理和隱患治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
5.黃建彪，中共黨員，新集一礦綜采隊準備副隊長，負責準備班安全生產工作。勞動組織不合理，采煤隊準備班與巷修一隊安全事項未交接，對現場作業地點存在的隱患督促整改不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
6.胡慶瑞，中共黨員，新集一礦綜采隊技術員，負責綜采隊技術管理工作。技術管理不到位，安全措施內容針對性不強，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處4000元罰款。
7.朱繼龍，中共黨員，新集一礦綜采隊隊長，全麵負責綜采隊安全生產管理工作。現場管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
8.劉獻勝，中共黨員，新集一礦綜采隊黨支部書記。安全教育培訓不到位，職工互保聯保責任未落實，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
9.任亞東，中共黨員，新集一礦生產技術辦主任。技術管理不到位，技術措施內容針對性不強，審查不嚴格，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。
10.曲延福，中共黨員，新集一礦生產副總工程師，在總工程師的領導下，協助生產礦長負責生產技術管理等工作。技術管理不到位，措施審查不嚴格，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
11.吳征亮，中共黨員，新集一礦生產副礦長，協助礦長負責全礦生產管理等工作。現場管理不到位，勞動組織不合理，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
12.王世勝，中共黨員，駐新集一礦安監處處長，負責礦安全生產監督管理工作。安全監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。
13.劉德璽，中共黨員，新集一礦黨委書記，負責礦安全教育工作，按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”原則，與礦長共同承擔安全生產領導責任。對事故的發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款；依據《中國共產黨紀律處分條例》第三十四條規定，建議給予撤銷黨內職務處分。
14.胡煥良，中共黨員，新集一礦礦長，礦安全生產第一責任人，對安全生產工作全麵負責。對事故的發生負有領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予行政撤職處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項規定，建議處2017年個人年收入百分之三十的罰款。
(二)對責任單位的處理建議
新集一礦安全管理不到位，對“5·11”頂板事故的發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項規定，建議處50萬元罰款。
七、防範措施
(一)加強現場安全管理。要“強管理、嚴作風、重落實”，嚴格落實領導幹部帶班跟班製度，加強現場安全生產的管控和巡查；要切實提高現場安全生產管理人員的責任心，提升跟班質量，跟班幹部要盯住防護重點、關鍵環節，確保安全管理和技術措施落實到位；要開展現場安全確認，現場作業必須按照作業規程及安全技術措施組織施工。
(二)加強安全技術管理。嚴格執行規程和措施會審製度，加強作業規程和措施審查審批，提高規程、措施針對性、操作性，細化頂板管理措施，強化巷修、掘進等作業現場頂板管理，在鬆軟煤層、破碎帶、采動影響、應力集中等異常區域內施工，必須明確規定加強支護、超前支護的方式、方法，支護材料、規格、架設的工藝、工序和質量要求。
(三)加強風險辨識和隱患排查治理。要強化風險管控和隱患排查治理工作，加強對重點工程、關鍵環節、關鍵工序的檢查，加強工種崗位責任落實的風險排查，注重從物的不安全狀態向人的不安全行為、管理的缺陷延伸，對辨識的安全風險和排查的事故隱患要列出清單，對照製定安全風險分級防控清單和事故隱患整改“五定表”，按照職責層級組織實施。施工場所懸掛安全風險告知牌和安全警示牌，隨時提醒現場施工作業人員，按章規範操作，提高安全管理的針對性、可靠性、實效性。
(四)加強職工安全教育培訓。認真組織開展頂板安全管理的教育培訓，組織開展職工自保、互保、聯保安全警示教育，增強職工危險辨識能力、安全防護能力和應急救護能力，確保掌握崗位操作技術要求。加強支護作業人員對采掘作業規程和巷道維修工程安全技術措施的學習貫徹，采取有效方式進行考核，進一步提高職工嚴格執行規章製度和01manbetx 的意識，規範職工操作行為。
新集一礦“5·11”頂板事故調查組
2018年6月7日
