天祝旭東煤業有限責任公司“1·5“較大瓦斯事故（CO中毒）事故調查報告
天祝旭東煤業有限責任公司“1·5“較大瓦斯02manbetx.com (CO中毒)02manbetx.com 調查報告
注：天祝旭東煤業有限責任公司“1·5“較大瓦斯02manbetx.com (CO中毒)調查處理意見》已經甘煤監監二(2015)49號文件批複，現按規定將02manbetx.com 調查報告公布如下。
事故單位：天祝旭東煤業有限責任公司
事故時間：2015年1月5日5時50分
事故類別：瓦斯事故(CO中毒)
死亡人數：4人
天祝旭東煤業有限責任公司
“1·5”較大瓦斯事故(CO中毒)調查報告
2015年1月5日5時50分，天祝旭東煤業有限責任公司(以下簡稱旭東煤業公司)發生一起較大瓦斯事故(CO中毒)，造成4人死亡、5人受傷，直接經濟損失306.8萬元。
事故發生後，天祝縣委、縣政府及其相關部門按規定報告了事故。省委書記王三運、副省長黃強就事故搶險救援做了重要批示。接到事故報告後，甘肅煤礦安全監察局、甘肅省安全生產監督管理局、武威市委市政府、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、天祝縣委縣政府相關領導及有關部門人員立即趕赴事故現場，指揮搶險救援工作。
經過科學合理、緊張有序的救援，至2015年1月7日3時18分，4名遇險人員被全部搶救出井，救援結束。當日，依據相關法律法規，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同甘肅煤礦安全監察局相關處室、武威市安監局、監察局、公安局、總工會同誌，並邀請武威市人民檢察院派員參加，依法成立了天祝旭東煤業有限責任公司“1·5”較大事故調查組。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，通過地麵各係統勘察、查閱有關資料、詢問取證、綜合03manbetx 論證，查清了事故發生的時間、地點、經過、類別和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故單位、相關責任人員的處理建議及事故防範措施。現報告如下：
一、事故單位概況
(一)天祝旭東煤業有限責任公司概況
旭東煤業公司位於天祝藏族自治縣炭山嶺鎮塔窩村千馬龍溝，該礦為原天祝縣炭山嶺鎮千馬龍煤礦，屬鄉鎮煤礦，始建於1990年，1993年建成投產，設計生產能力9萬噸/年。
2007年3月，天祝縣炭山嶺鎮將天祝縣炭山嶺鎮千馬龍煤礦整體轉讓給馬福德、楊宏等人經營，改製為股份製民營企業，即旭東煤業公司，法定代表人楊宏。2010年10月，該公司又整體轉讓給龔孝華、陳祿均、郭建國等人經營至今，並保留馬福德、楊宏的部分股份。其中，董事長龔孝華占股54.3%，為最大股東。董事會書麵協議指定由龔孝華負責該公司全麵工作，龔孝華為礦井的實際控製人，但其未經安全資格培訓，未取得安全管理人員資格證；在該礦的日常經營管理工作中，龔孝華主要負責辦理礦井相關手續和煤炭銷售，未按職責要求參與礦井安全生產管理工作。
2011年11月，董事會授權費世元為法定代表人，並辦理了安全生產許可證等證照的變更手續。2013年8月，由於費世元身體原因，董事會授權江林鬆為該公司法定代表人，並聘請江林鬆為該礦礦長，接替費世元負責礦井全麵管理工作至今。因該礦被列為兼並重組礦井，目前，安全生產許可證、工商營業執照等證照均未變更，該礦法定代表人仍為費世元。2014年11至12月江林鬆因病住院，於12月12日簽定委托協議，委托該礦安全副礦長王倫順負責礦井全麵管理工作，委托期限為30天。江林鬆於12月19日出院回礦後，因病情較重不能下井，由王倫順繼續負責礦井全麵管理工作。
礦井采礦許可證(證號：C6200002010031120058008)有效期為2010年3月5日至2015年12月5日，礦長(江林鬆)安全資格證(證號：1406201ww0004)有效期為2014年7月30日至2017年7月30日，安全生產許可證(證號：(甘)MK安許證字〔2011〕X0070B)和工商營業執照(證號：620000000017071)於2013年5月20日過期。
礦井屬瓦斯礦井，相對瓦斯湧出量3.27m3/t，絕對瓦斯湧出量0.27m3/min，煤塵具有爆炸性，開采煤層屬Ⅱ類自燃煤層。
該礦安全管理機構不健全，除配備6名礦領導以外，未設置專門的安全生產管理部室。礦領導分別是礦長江林鬆、總工程師種好漢(安全管理人員資格證已於2014年7月過期)，安全副礦長王倫順，生產副礦長陳祿靖，主管通滅副礦長胡秉元(安全管理人員資格證已於2014年7月過期)，機電副礦長張鴻波。
2.礦井停產整頓及兼並重組情況
2012年9月，甘肅省年產30萬噸及以下煤礦停產整頓後，根據省政府關於兼並重組的意見以及武威市煤礦企業資源整合重組實施方案，該礦被列為兼並重組礦井。2014年3月，該礦與其它4處礦井共同組建成立了甘肅嘉泰煤業有限公司，並於4月15日在甘肅省工商行政管理局登記注冊，取得了工商營業執照。
3.礦井各係統情況
礦井采用平硐暗斜井開拓，現有一對井口，主平硐進風，風井(斜井)回風。井田南北走向長1500m，傾斜寬800m，井田麵積0.2011km2。
礦井含煤層數為頂、上、中、下四層，平均總厚度為9.94m。上、中、下為主可采煤層，頂煤層為局部可采煤層。礦井隻有一個采區，采區巷道主要沿煤層布置，沿上層煤布置有2766軌道巷和2809回風巷，沿中層煤布置了2766皮帶巷。在上層煤布置了四、五、六號三條上山，連接2766軌道巷和2809回風巷，其中四號上山斜長128m，安裝有兩組四道風門；五號上山斜長100m，兩端砌築密閉牆；六號上山斜長105m，連接2766皮帶巷、2766軌道巷及2809回風巷。
礦井通風係統：礦井采用中央並列抽出式通風，主平硐進風，風井回風，配備了2台軸流式主要通風機，1台工作，1台備用，型號為FBCZNo11/2×22，礦井總進風量630m3/min，總回風量677.5m3/min，通風難易程度為較易。
事故發生前礦井通風路線為：主平硐→皮帶暗斜井→2755中層煤運輸巷→2766中層煤皮帶巷、2766上層煤軌道巷→六號上山→2809回風巷→2775中層煤回風巷→回風井。
該礦采用雙回路供電，一路來自窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司6kv母線端,一路來自金沙變電所10kv母線端；主平硐采用蓄電池電機車運輸、暗斜井采用皮帶運輸。
礦井防滅火係統：礦井采用灌漿防滅火，灌漿站位於辦公樓北側，距主平硐口直線距離58米，灌漿管路沿主平硐經2826聯絡巷進入風井，沿2775中層煤回風巷鋪設至各用漿地點。礦井主要利用雪山融水製漿，因10月中旬至翌年4月為結凍期，且未引入其它製漿水源，所以礦井灌漿主要集中在每年5至9月份。礦井未采取其它防滅火措施，無火災監測係統。
安全避險“六大係統”除緊急避險係統外，其它係統均已建成。
礦井安全監控係統：礦井安裝了型號為KJ76的安全監測監控係統，井下設置3個分站。1#分站安設在主平硐機電硐室內，該分站共安裝安全監測傳感器5個；2#分站安設在2755中層煤運輸巷材料上山處，3#分站安設在2809中層煤運料上山處，2#、3#分站事故發生時均不能正常傳輸數據。
人員定位係統：礦井安裝了型號為KJ353的人員定位係統，井下共設置4個監測分站。事故發生時該係統運行不正常，不能正常顯示入井人員軌跡、時間等狀態；係統無信息存儲功能，無法查詢曆史數據；人員定位卡配備不足，大部分入井人員未按規定攜帶人員定位卡。
礦井未建立專職救護隊，與窯街煤電集團有限公司礦山救護中心天祝中隊簽訂的救護協議於2014年3月過期；礦井有兼職救護隊員5名和氧氣呼吸器5台，配備有ZH30型自救器103台，但未按規定進行常規試驗，職工不能熟練掌握自救器的使用方法。
4.事故發生前的礦井狀態
2014年7月1日，武威市安全生產監督管理局印發《武威市安全生產監督管理局關於同意天祝旭東煤業有限責任公司礦井隱患整改作業的通知》(武安監發〔2014〕114號)，批準同意該礦對暗斜井、總回風部分沒有支護的裸體巷道、采用木支護且變形嚴重的回風下山，以及長期淤積的井底主、副水倉進行維修整改。
2014年7月3日，該礦得到天祝縣煤炭安全生產監督管理局下發的《天祝縣煤炭安全生產監督管理局關於天祝旭東煤業有限責任公司礦井隱患整改報告的批複》(天煤管發〔2014〕82號)文件後，按照維修方案及安全技術措施逐項進行了整改，至事故發生前，井底主、副水倉清理和擴建維修工程尚未完工。
2014年12月至2015年1月3日，該礦主要對總回風巷及水倉附近失修巷道進行了維修，清理和擴建了主、副水倉部分地段，並擅自超出批複的維修範圍間斷性對水倉以裏的巷道進行了維修。
2015年1月3日早班，種好漢、胡秉元在井下巡查時發現2809回風巷五號上山上口密閉破損漏風、密閉內采空區有發火征兆, 當日中班，王倫順下井再次勘察；19時，該礦召開了礦領導班子會議，王倫順、種好漢和胡秉元提議加固該密閉，會議決定由王倫順、胡秉元組織工人於4日夜班對該密閉維修加固，並鋪設灌漿管路用於來年灌漿。
1月4日早班及中班，該礦對2755巷道進行了維修，並將部分維修材料運至2809回風巷內。事故發生時，該礦處於維修狀態。
5.安全監管情況
天祝縣人民政府及其相關部門事故發生前履行安全監管職責情況如下：
天祝縣人民政府於2014年9月6日、12月24日召開了煤礦安全生產專題會議，就煤礦安全生產、關閉淘汰落後產能、兼並重組等工作進行了安排部署；天祝縣安全生產委員會全年共召開了四次全體會議，就安全生產麵臨的形勢、安全生產工作重點等進行了安排部署。
天祝縣安全生產監督管理局為縣政府工作部門，加掛縣煤炭安全生產監督管理局和縣安全生產執法隊牌子。主要職責為：承擔縣政府安全生產委員會辦公室的日常工作，綜合管理全縣安全生產工作，依法行使全縣安全生產綜合監督管理職能，指導、協調和監督有關部門的安全生產監督管理工作等。
天祝縣煤炭安全生產監督管理局主要職責為：負責全縣煤炭安全生產監督管理工作，對煤炭企業貫徹落實國家和甘肅省相關法律法規情況進行監督檢查，按照分級負責、屬地管理的原則對全縣煤礦企業進行日常監管等，縣煤管局內設4個機構，分別是辦公室、礦監股、費征股、及炭山嶺煤炭管理站。
礦監股主要負責全縣煤炭企業安全生產的監督檢查、督促檢查煤炭企業貫徹執行安全生產法律、法規等。
炭山嶺煤炭管理站主要負責炭山嶺礦區煤炭企業的安全生產監督檢查、督促煤炭企業安全生產隱患的排查治理和整改驗收等，該站實行礦井包片巡回監管。自2014年7月至事故發生前，炭山嶺煤管站安監員靳生國、祁有壽、童俊山3人共同負責包括旭東煤業公司在內的3處礦井的日常安全生產監督檢查工作；其中，2014年12月29日至2015年1月6日，靳生國請公休假休息。
2014年7月3日，天祝縣煤炭安全生產監督管理局根據武威市安全生產監督管理局批複文件的要求，下發了《天祝縣煤炭安全生產監督管理局關於天祝旭東煤業有限責任公司礦井隱患整改報告的批複》(天煤管發〔2014〕82號)，提出了11項要求；2014年下半年，共對該礦進行了17次日常監管檢查，下達安全檢查日誌17份，共發現安全生產隱患93條；最後一次檢查是2014年12月30日，共發現5條問題。在整個監管檢查過程中未發現該礦進入四號上山以裏進行維修的現象。
(二)事故地點概況
事故地點位於2809回風巷自四號上山上口至五號上山上口的260m範圍內。
根據窯街煤電集團有限公司礦山救護中心天祝中隊的救援報告：2809回風巷為梯形斷麵，四號上山上口至五號上山上口巷道總長260m，采用木棚支護，棚間距0.3至0.5m，巷道斷麵最大處下淨寬1.4m，上淨寬1.0m，淨高1.6m，淨斷麵積為1.92m2，最小處下淨寬1.0m，上淨寬0.8m，淨高1.0m，淨斷麵積為0.9 m2；巷道內存在多處折梁斷柱，行人較為困難。巷道內無冒頂情況，未安設電氣設備，無瓦斯和煤塵爆炸跡象；巷道底板正中有一趟Φ108mm塑料灌漿管，為事故當班鋪設。
2809回風巷內五號上山以裏8m處設置了一道木柵欄，柵欄以裏巷道變形嚴重；五號上山兩側為采空區，該上山上口原密閉牆破損嚴重，存在漏風現象，事故當班臨近原密閉施工一道新密閉，事故發生前砌築了約1.6m高。事故發生後，經救護隊多次檢查，巷道內有害氣體濃度及溫度持續為：CH4：0.6%、C02：0.4%、CO：0.125%、T：23℃。
二、事故發生經過、救援及善後處理情況
(一)事故發生經過
2015年1月4日23時，生產副礦長陳祿靖主持召開了夜班班前會，參加班前會的有當班帶班礦長王倫順、主管通滅副礦長胡秉元、班長夏登海、瓦檢員李發林、電工孟思海、檢修工張明成、維修工周漢青、歐立柱、李傳超、王禮友、王紹祿、運輸工徐文寶、李培堂、王勳小、木料運輸人員金統友、薑佑武、李學超共18人。會上，陳祿靖強調了安全注意事項，安排了當班工作任務。會後，生產副礦長陳祿靖及木料運輸人員金統友、薑佑武、李學超4人未入井，其餘14人相繼入井作業。
23時50分左右，14人到達2809回風巷後，班長夏登海進行了工作分工，所有人員進入了工作地點。事故發生前，孟思海在四號上山上口的絞車硐室，張明成、李傳超在四號上山上口以裏(2809回風巷內，下同)20-120m範圍內運料，胡秉元、徐文寶在四號上山上口以裏130m處接灌漿管，周漢青、歐立柱在四號上山上口以裏180m處運料，王倫順、夏登海和李發林在五號上山上口絞車硐室指揮和監護，王禮友、王紹祿、李培堂、王勳小在密閉處砌牆。1月5日5時50分左右，五號上山密閉以裏的采空區內突然傳出“轟”的一聲，隨即從密閉的裂隙中湧出熱氣，該密閉處及回風巷內的所有作業人員緊急向四號上山上口撤離，撤離過程中有9人中毒。
(二)事故救援和報告情況
事故發生後，當班作業人員展開了自救。王倫順、胡秉元、孟思海、張明成、周漢青、歐立柱6人先後自行撤離至四號上山新鮮風流側；李傳超在撤離過程中，將昏迷的李發林扶至新鮮風流後，由於體力不支暈倒；王倫順脫離危險後，再次返回事故巷道，先後將昏迷的夏登海、徐文寶救出，之後也昏迷暈倒。約20分鍾後，有3名傷者症狀得到緩解，李傳超、徐文寶2人仍昏迷不醒。工友將李傳超、徐文寶分別放在礦車內推出，其餘人員相互攙扶出井。接到井下報告後，等候在井口的人員將李傳超、徐文寶、李發林、夏登海4人送至炭山嶺鎮衛生院進行搶救，王倫順因傷勢較輕，未到醫院進行治療，胡秉元、孟思海、張明成、周漢清、歐立柱等5人脫離危險區域後均自行安全出井。
胡秉元在脫離危險後，於6時50分左右向地麵調度室值班員王朋報告稱井下氣體超限，有人中毒暈倒。王朋接到電話後隨即向值班礦長陳祿靖進行了彙報。江林鬆於7時左右接到陳祿靖的彙報後，立即安排陳祿靖等8人下井救援，8人到達四號上山上口後，初步核對發現有2人被困；瓦檢員對四號上山上口瓦斯情況進行了2次檢查，發現CO濃度均在0.125%左右，因此本班救援人員未進入事故地點進行救援。
8時50分，江林鬆向炭山嶺煤管站報告了事故，稱井下氣體超限，有2人未逃出危險區域。炭山嶺煤管站隨即安排人員趕赴現場指導事故救援，同時向縣煤管局報告了事故情況，天祝縣煤管局立即將事故情況向天祝縣人民政府進行了報告，天祝縣人民政府隨即啟動了應急響應程序，同時將事故情況向武威市委、市政府作了彙報，並迅速組織有關部門人員趕赴現場，成立了事故救援指揮部。武威市人民政府接到事故報告後，立即啟動了應急響應程序，按照有關程序向甘肅省委、省政府，甘肅煤礦安全監察局、甘肅省安全生產監督管理局報告了事故，並派員趕赴現場成立了事故應急救援工作指導組。
窯街煤電集團有限公司礦山救護中心天祝中隊接到天祝縣煤管局的救援請求後，立即派員趕赴事故現場，並入井展開了偵察和搜救。初步偵察發現了3名遇險人員，經現場確認，3人均已無生命體征，因事故巷道斷麵小、折梁斷柱多，CO嚴重超限，當時未將此3名遇難人員搶救出井。
救援指揮部經過反複核查人數，於14時40分確定井下有4人被困，立即向有關部門進行了彙報。隨後，救援指揮部和相關部門領導共同研究製定了搶救遇難人員和繼續搜救的方案。1月6日1時15分，救護隊員將距離四號上山上口100m處的王禮友、王勳小搶救出井；15時25分，將距離四號上山上口150m處的李培堂搶救出井，並立即送往窯街煤電集團總醫院天祝分院搶救，經醫生診斷確認，以上3人均已死亡。
根據救援實際情況，救援指揮部聘請了相關專家參與救援，再次製定了搜救方案。20時08分，救護隊再次入井，經過反複偵察及搜救，於23時左右在距離四號上山200m處發現第4名遇險人員王紹祿，經現場確認，已無生命體征；1月7日3時18分，王紹祿被搶救出井，並立即送往窯街煤電集團總醫院天祝分院搶救，經醫生診斷確認，該被困人員已死亡。至此，井下搶險救援工作結束。
至1月11日，被送至天祝縣炭山嶺鎮衛生院住院接受治療的4名傷者經醫院救治後，均已康複出院。
法醫學屍體檢驗鑒定書顯示：王禮友、王紹祿、李培堂和王勳小等4人屍體外表無其他損傷，屍斑呈櫻紅色，有窒息症像，符合一氧化碳中毒特征，鑒定意見均為一氧化炭中毒死亡。
(三)善後處理情況
事故發生後，天祝縣人民政府和旭東煤業公司積極開展善後處理工作，對受傷人員進行治療，對遇難職工家屬進行耐心細致地安撫工作，按照有關規定與遇難礦工家屬全部簽署了賠償協議並落實到位，保持了礦區和社會穩定。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
該礦冒險組織人員在五號上山上口加固密閉，密閉以裏的采空區頂板突然垮落，將該采空區內的大量CO氣體從密閉裂隙壓出，高濃度的CO氣體導致在2809回風巷內的作業人員中毒。
(二)間接原因
1.礦井未按規定認真進行隱患排查治理工作，未采取綜合預防煤層自燃發火措施，未對采空區采取綜合防滅火措施；存在違章指揮和冒險作業行為，在已發現采空區有自燃發火征兆的情況下，未采取安全有效的防範措施就冒險組織人員進入危險區域加固密閉。
2.現場安全管理不到位。未按規定管理及觀測密閉，多處密閉漏風致采空區內煤炭自燃發火；未按規定由外向裏進行維修；現場勞動組織不合理，多項工作交叉作業；2809回風巷斷麵小、折梁斷柱多、行人不暢；事故當班現場未安排專職安檢員。
3.技術管理欠缺。未製定加固密閉的安全技術措施；未配備小量程CO鑒定管；安全監控係統運行不正常；未按規定安裝火災監測係統。
4.超範圍、違規組織維修作業。違規在批複維修範圍以外設計通風係統和組織維修作業。
5.安全管理基礎薄弱。安全管理機構不健全，各類圖紙填繪不及時，人員定位係統運行不正常，且大部分入井人員未按規定攜帶人員定位卡，現場應急救援工作不到位，出入井檢身記錄和班前會記錄填寫不規範。
6.安全培訓落實不到位。職工安全意識淡薄、自保互保能力差，新員工未經嚴格培訓就安排入井作業，大部分職工未熟練掌握自救器使用方法以及井下遇險時的逃生方式；礦領導班子中有兩位安全管理人員資格證過期。
7.天祝縣人民政府部署煤礦安全生產工作不周密；縣安監局指導、協調和監督相關部門履行監管職責不全麵；縣煤管局對煤礦企業的日常監管工作不嚴不細，督促煤礦企業落實安全生產責任製不力，未及時發現旭東煤業公司存在的超範圍維修行為和管理人員證照過期等問題。
(三)事故類別
通過調查取證、查閱相關資料，結合屍檢報告結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為瓦斯事故(CO中毒)。
(四)事故性質
通過調查取證、查閱資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
四、事故責任認定及處理建議
(一)建議移交司法機關處理的責任人員
1.王倫順，安全副礦長，當班帶班礦領導，自2014年12月12日起接受礦長江林鬆委托全麵負責該礦安全生產工作。已發現批準維修範圍以外的采空區有發火情況，仍提議、組織和帶領人員冒險加固密閉；安全生產管理職責不落實，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其安全生產管理人員資格，並移交司法機關依法處理。
2.種好漢，總工程師，礦井技術總負責人(安全管理人員資格證過期)。在批準維修範圍以外設計2809回風巷通風係統；已發現批準維修範圍以外的采空區有發火情況，仍提議和組織人員冒險加固密閉，且未組織製定相應的安全技術措施；技術管理不到位：礦井安全監控係統失效，未按規定安裝火災監測係統，未配備小量程CO鑒定管，未按規定組織職工由外向裏實施維修作業；安全生產管理職責不落實，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其安全生產管理人員資格，並移交司法機關依法處理。
3.胡秉元，通滅副礦長，負責礦井“一通三防”工作，當班跟班礦長(安全管理人員資格證過期)。已發現批準維修範圍以外的采空區有發火情況，仍提議、組織和帶領人員冒險加固密閉；未對采空區自燃發火情況進行有效監測，未采取有效措施防治采空區自燃發火，礦井綜合防滅火措施落實不到位；安全生產管理職責不落實，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷其安全生產管理人員資格，並移交司法機關依法處理。
4.龔孝華，旭東煤業公司董事長，礦井實際控製人。未取得安全管理人員資格證，未按規定主持和參與礦井安全生產管理工作，未按規定保證安全生產所必需的資金投入，安全生產管理職責不落實，對事故發生負主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條之規定，建議移交司法機關依法處理。
(二)建議給予行政處罰的責任人員
1.李發林，當班瓦檢員，負責事故當班瓦斯等有害氣體的檢查。事故當班對密閉處的CO03manbetx 不透徹，對CO等有害氣體檢查結果不重視；在對有自燃發火的危險情況未采取任何安全措施的情況下冒險參與加固密閉；安全檢查職責不落實，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條之規定，建議給予李發林開除處分，並吊銷其瓦檢員特種作業操作證。
2.夏登海，當班班長兼安檢員，負責當班現場作業人員的分工和現場安全檢查工作。未嚴格履行安全隱患排查治理職責，對在危險區域冒險作業的情況不加製止並參與違章作業；安全檢查職責不落實，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予夏登海罰款人民幣捌仟元(￥8000.00)的行政處罰。
3.陳祿靖，生產副礦長，負責維修工作安排，當班班前會組織者。已發現批準維修範圍以外的采空區有發火情況仍安排人員冒險加固密閉；安全生產管理職責不落實，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議撤銷陳祿靖安全生產管理人員資格，並給予其罰款人民幣玖仟元(￥9000.00)的行政處罰。
4.江林鬆，旭東煤業公司礦長、法定代表人，負責煤礦的全麵工作，事故發生前其礦長職責已委托他人代理。礦井安全生產基礎管理工作不到位，未按規定設置專門的安全管理機構，職工安全培訓工作不落實，超出批準範圍組織維修作業，對事故發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條和九十二條之規定，建議給予江林鬆撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，並處罰款人民幣貳萬壹仟元整(￥21000.00)的行政處罰(上年年收入的40%)。
(三)建議給予黨紀、政紀處分的責任人員
1.祁有壽，中共黨員，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站安監員，旭東煤業公司包片安監員。日常監管存在漏洞，在事故發生前的檢查中，未及時發現該礦超範圍維修作業的行為，對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予祁有壽黨內嚴重警告、行政降級處分。
2.童俊山，中共黨員，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站安監員，旭東煤業公司包片安監員。日常監管存在漏洞，在事故發生前的檢查中，未及時發現該礦超範圍維修作業的行為，對事故發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予童俊山黨內嚴重警告、行政降級處分。
3.靳生國，中共黨員，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站安監員，旭東煤業公司包片安監員。日常監管存在漏洞，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予靳生國行政記過處分。
4.鄧發俊，中共黨員，天祝縣煤管局炭山嶺煤管站站長。督促煤管站安監員履行安全檢查職責工作不全麵，對事故的發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予鄧發俊黨內嚴重警告、行政撤職處分。
5.馬曉文，中共黨員，天祝縣煤管局礦監股股長。對旭東煤業公司的安全巡查不細致，對事故的發生負重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條，《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予馬曉文黨內警告、行政記大過處分。
6.張德俊，中共黨員，天祝縣煤管局副局長，分管煤礦安全監管工作。對本單位履行煤礦安全檢查管理職責督促力度不夠，對事故的發生負重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予張德俊黨內警告、行政記大過處分。
7.盧謙，中共黨員，天祝縣煤管局局長(兼任安監局副局長)，負責煤管局全麵工作。督促本單位履行安全檢查管理職責不嚴格，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予盧謙行政記過處分。
8.杜文壽，中共黨員，天祝縣安全生產監督管理局局長，負責縣安監局全麵工作。指導、協調和監督相關部門履行監管職責不全麵，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予杜文壽行政警告處分。
9.王英東，中共黨員，中共天祝縣縣委副書記、人民政府縣長。地方政府安全生產第一責任人，督促、指導安全生產監管部門履行職責工作力度不夠。依據《甘肅省行政過錯責任追究辦法》第二十八條之規定,建議對其進行誡勉談話。
10.張發基，中共黨員，中共天祝縣縣委書記。地方黨委安全生產第一責任人，督促、指導安全生產監管部門履行職責工作力度不夠。依據《甘肅省行政過錯責任追究辦法》第二十八條之規定,建議對其進行誡勉談話。
(四)對相關單位的處理建議
1.建議天祝縣安全生產監督管理局、天祝縣煤炭安全生產監督管理局向天祝縣委、縣政府作出書麵檢查。
2.建議天祝縣委、縣政府向武威市委、市政府作出書麵檢查。
(五)對事故單位的處理建議
1.2015年1月5日5時50分，旭東煤業公司發生一起較大一氧化碳中毒事故，造成4人死亡、5人受傷。該起事故是一起責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予旭東煤業公司罰款捌拾萬元整(￥800000.00)的行政處罰。
2.旭東煤業公司發生一起較大責任事故，依據《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《甘肅省人民政府辦公廳印發甘肅省貫徹落實國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作意見實施方案的通知》(甘政辦發〔2014〕40號)，建議由天祝縣人民政府對旭東煤業公司依法做出進一步處理。
五、防範措施
(一)天祝縣人民政府及相關部門要嚴把煤礦複工複產驗收關，按照國家和甘肅省有關文件要求，嚴格驗收審批程序，對不具備複工複產條件的煤礦，嚴禁人員入井組織維修、生產或施工。
(二)天祝縣人民政府及相關部門要進一步加大監管力度，開展長期性的安全隱患排查治理活動，經常深入井下現場，做實做細安全監管工作，督促轄區內各煤礦企業做好以下各項工作：
1.煤礦主要負責人、實際控製人要切實承擔安全生產的第一責任，依法依規管理礦井，全麵落實安全生產主體責任。嚴格遵守和執行安全生產法律法規、規章製度與技術標準，杜絕違章指揮、違章作業；嚴格落實監管指令，加大安全投入；嚴禁違法非法組織生產或施工。
2.切實加強“一通三防”管理。建立完善火災監測係統，采取切實有效的綜合防滅火措施，認真落實瓦斯、CO等有毒有害氣體的檢查製度，配齊相關崗位人員，確保礦井安全避險“六大係統”可靠運行。
3.進一步加強安全基礎及技術管理。建立健全專職安全管理機構，認真落實“雙七條”規定，嚴格人員入井檢身登記及入井人員清點製度，嚴格規範各種作業01manbetx 、操作規範和安全技術措施的製定、審批、貫徹和實施，保證各項製度和安全技術措施落實到位。
4.加大企業職工安全培訓力度。認真開展職工安全培訓，督促從業人員熟悉有關安全生產規章製度和安全01manbetx 01manbetx ，各崗位人員持證上崗，入井人員自救能力培訓，不斷提高職工安全意識和自我保安能力。
5.做好隱患排查治理和隱蔽致災因素普查工作。加大隱患排查治理的力度，深入開展隱蔽致災因素普查，發現隱患及時查明原因，落實整改措施；對未開展隱蔽致災因素普查，或者隱蔽致災因素普查不清的礦井，不得恢複生產、建設。
6.提高礦井應急救援能力。嚴格按國家規定建立健全應急救援體係，編製完善的應急救援方案，並按規定定期組織演練。
(三)天祝縣人民政府要按照《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)的文件要求，建立隱蔽致災因素普查治理機製，對小煤礦集中的礦區，進行區域性瓦斯、水、火等災害普查治理，對每個煤礦的老空區積水劃定警戒線和禁采線。
(四)天祝縣人民政府要依據《中華人民共和國安全生產法》要求，建立健全鄉鎮人民政府安全監管機構，授予其安全管理職責，並按照職責範圍加強煤礦企業安全生產狀況的監督檢查，協助上級人民政府相關部門履行安全生產監督管理職責。
(五)天祝縣人民政府及相關部門要進一步完善煤礦安全監管機製，強化隊伍建設，配齊專業監管人員，提高監管人員專業素質和監管能力；在政策、經費方麵，加大對煤礦監管隊伍建設的支持力度；加強對企業安全生產的現場監管和技術指導，督促煤礦企業及時整改安全隱患。
附件：
1.天祝旭東煤業有限責任公司“1·5”瓦斯事故(CO中毒)調查組成員名單。
2.天祝旭東煤業有限責任公司“1·5”瓦斯事故(CO中毒)現場示意圖。
3.死亡及受傷人員基本情況表。
傷亡人員基本情況表
| 姓 名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡 程度 | 參加工 作時間 | 安全培訓教育情況 |
| 王禮友 | 男 | 漢 | 46 | 小學 | 維修工 | 陝西紫陽 | 死亡 | 2014.6 | 崗前培訓 |
| 王紹祿 | 男 | 漢 | 55 | 小學 | 維修工 | 四川蓬溪 | 死亡 | 2014.6 | 崗前培訓 |
| 李培堂 | 男 | 漢 | 53 | 小學 | 運輸工 | 甘肅岷縣 | 死亡 | 2014.6 | 崗前培訓 |
| 王勳小 | 男 | 漢 | 47 | 小學 | 運輸工 | 四川簡陽 | 死亡 | 2014.6 | 崗前培訓 |
| 李發林 | 男 | 漢 | 55 | 初中 | 瓦檢員 | 甘肅天祝 | 受傷 | 2010.10 | 特種作業人員培訓 |
| 夏登海 | 男 | 漢 | 30 | 小學 | 班長 | 陝西紫陽 | 受傷 | 2014.11 | 安全管理人員培訓 |
| 李傳超 | 男 | 漢 | 36 | 小學 | 維修工 | 陝西紫陽 | 受傷 | 2014.12 | 崗前培訓 |
| 徐文寶 | 男 | 漢 | 26 | 初中 | 運輸工 | 甘肅天祝 | 受傷 | 2013.12 | 崗前培訓 |
| 王倫順 | 男 | 漢 | 48 | 小學 | 安全副礦長 | 湖北鄖西 | 受傷 | 2014.5 | 安全管理人員培訓 |
