甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井“4·26”頂板事故調查報告

注：《甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井“4·26”頂板02manbetx.com 調查報告調查處理意見》已經甘煤監蘭局〔2015〕24號文件批複，現按規定將02manbetx.com 調查報告公布如下。

02manbetx.com 單位：甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井

02manbetx.com 時間：2015年4月26日12時20分

事故類別：頂板事故

死亡人數：1人

甘肅九條嶺煤業有限責任公司

柳樹溝井“4·26”頂板事故調查報告

2015年4月26日12時20分，甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井1910采煤工作麵下出口處發生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失123.8萬元。

事故發生後，甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井按照相關規定及時向有關部門上報了事故。接到事故報告後，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、張掖市安全生產監督管理局、肅南裕固族自治縣(以下簡稱肅南縣)安全生產監督管理局立即派員趕赴事故現場。2015年4月27日，依據有關法律法規，成立了由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，張掖市安全生產監督管理局、肅南縣安全生產監督管理局、肅南縣監察局、肅南縣公安局、肅南縣總工會、肅南縣人力資源和社會保障局、肅南縣人民檢察院(特邀)等相關部門和單位參加的甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井“4·26”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故原因、類別和性質，對事故責任單位及責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。

一、事故單位概況

(一)公司概況

甘肅九條嶺煤業有限責任公司是2007年由原省屬甘肅省九條嶺煤礦破產重組而成的國有控股企業。2010年12月30日由省政府移交武威市政府管理，公司現有員工506人，下屬4個煤礦，分布在張掖市肅南縣和武威市涼州區境內。

甘肅九條嶺煤業有限責任公司所屬各礦井均采用“引進投資人、與投資人互惠互利，利益共享”的聯合開發模式，礦井所有權屬公司所有，公司與各礦井簽訂聯合開發協議。公司主要職責為：提供煤炭資源、證照辦理、安全監管、向各礦派駐安全員和瓦檢員、生產技術服務、安全管理人員教育培訓、火工品供應、內外環境協調、代繳稅收和工傷保險費以及配合銷售等相關服務，公司向各礦按噸煤收取管理等費用。各礦井主要職責為：礦井安全生產建設資金投入、現場安全生產管理、繳納安全風險押金和工傷保險費及各種稅費、從業人員的招用及教育培訓、煤炭銷售等。

(二)事故礦井概況

甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井位於張掖市肅南縣皇城鎮，距武威市60公裏。始建於1997年5月，設計生產能力6萬噸/年，核定生產能力為6萬噸/年，現保有資源儲量133.13萬噸。

礦井開采煤種為無煙煤，柳樹溝礦區為一弧形單斜構造，煤層傾角平緩。礦區主要可采煤層為中侏羅統窯街組(J2y)的煤3層，煤層厚度0.44～1.87m(包括夾矸)，平均厚度1.21m，頂板主要為中粗砂岩，部分塊段有炭質泥岩偽頂。煤6層為局部可采煤層，其它煤層為不可采煤層。

礦井開拓方式為斜井開拓。礦井共有主井、副井、風井三個井筒，主井筒長780m，坡度25°，斷麵5.4m2，為錨噴支護；副井筒長170m，坡度28°，斷麵3.2m2，為梯形木棚支護；風井筒長180m，坡度23°，斷麵4.8m2，為砌镟支護。礦井采用串車提升。

礦井通風方式為中央分列式。主要通風機型號FBCDZNO12(2),功率37×2kw，通風量720-1560m3/min。礦井瓦斯等級為瓦斯礦井，礦井相對瓦斯湧出量為3.14 m3/t,絕對瓦斯湧出量為4.88 m3/min，煤塵不具有爆炸危險性，自燃傾向性屬不易自燃煤層。礦井水文地質條件屬簡單類型。

礦井“六大係統”齊全，安裝了KJF2000N型安全監測監控係統、KJ251型井下人員定位係統、壓風自救係統、供水施救係統、通訊聯絡係統，1960車場建有永久避難硐室(2014年6月通過張掖市有關部門驗收)。

礦井“三證一照”齊全有效。采礦許可證證號：C6200002011031120111196 ，有效期限：2011年3月22日至2017年9月22日;安全生產許可證號：(甘)MK安許證字〔2014〕G436B1，有效期限：2012年6月4至2015年6月3日; 礦長：陳偉，安全資格證書證號：A-K201406202Z0129號，有效期限：2014年9月22日至2017年9月22日;營業執照注冊號620721000000783(1-1)，有效期限2013年4月16日至2033年4月15日)。

(三)事故地點概況

事故地點位於1910采煤工作麵下出口處,1910運輸順槽為梯形巷道，巷道上淨寬度1.6m,下淨寬度2.3m，淨高1.8m，采用單體液壓支柱或木支柱配合木棚支護。1910采煤工作麵切眼為矩形巷道，坡度15°，淨寬3.0m，淨高1.3m，采用單體液壓支柱+π型鋼梁支護。該工作麵於2012年3月開始施工，至2012年9月26日礦井停產整頓停止施工，後礦井為通過複產複工驗收，於2014年3月重新進行施工，同年6月底完工，至事故發生，該采煤工作麵一直未進行回采。

事故地點有冒落的煤矸約1.5m3,散落在底板約2m2 範圍內，冒落的碎煤矸夾雜有若幹大塊矸石。1910工作麵下出口一副支架左側柱腿和一單體液壓支柱傾倒，π型鋼梁左側(麵向切眼方向)懸空，頂板冒落麵積約1m2，冒落深度約1m。

(四)事故發生前礦井狀態

2014年12月30日，甘肅省安全生產監督管理局下發《關於同意甘肅九條嶺煤業有限責任公司柳樹溝井恢複生產的通知》(甘安監發〔2014〕43號)，同意該礦恢複生產。2015年3月12日該礦向肅南縣安監局申請節後複產複工驗收。 2015年3月13日肅南縣安全生產監督管理局組織人員到該礦驗收檢查，查出4條問題，下達了整改指令書[(肅)安監管(煤)責改字〔2015〕第3號]，允許啟封礦井並要求按照製定的安全技術措施及維修計劃進行整改維修，待整改維修結束後再申請複產複工驗收。2015年3月13日至4月26日，該礦按照肅南縣安全生產監督管理局要求每天分白班和夜班兩班對礦井整改維修。

二、事故經過、搶救過程及善後情況

(一)事故發生經過

2015年4月26日8時30分，該礦總工程師朱樹陽組織召開班前會，參加班前會的有2020進風巷維修班、1965總回風上山維修班、1900西平巷維修班、1910運輸順槽維修班共4個班組及安全員王成元、王全，礦長陳偉。1910運輸順槽維修共8人，班長李化斌、維修工宋丙峰、朱仁森、劉善明、嶽建柱、丁誌福、劉如波、李慶增。會上朱樹陽安排了工作任務並強調了安全注意事項，安排各維修班在相應維修地點進行維修作業，安排兩名安全員在井下4處維修地點巡回檢查。8時50各班組工人入井按各自分作業，礦長陳偉(帶班礦領導)於10時30分左右入井。1910運輸順槽維修班8人於9時30分到達1910運輸順槽開始維修作業，宋丙峰、劉如波、李慶增3人在上平巷維修架棚,劉善明、嶽建柱、丁誌福3人在1910運輸順槽靠車場附近清理矸石，李化斌和朱仁森1910采煤工作麵切眼下端頭附近維修架棚，維修時未架設臨時支護，也未對臨近支護進行加固。李化斌和朱仁森維修完一副支架後開始維修第二副支架，該支架有右、中、左三根支柱支撐，右、中支柱為單體液壓支柱，支撐良好，左側支柱為木支護，木支柱傾斜並脫離頂梁失去支撐力，李化斌在傾斜木支柱柱腿旁挖柱窩欲架設新支架將其替換，朱仁森在旁邊清理矸石。12時20分，1910工作麵下出口靠近傾斜木支柱的一副支護左側單體液壓支柱底部支撐點鬆動，突然側傾，液壓支柱上的π型鋼梁隨即側翻，頂板煤矸冒落，一塊較大的矸石(長約600mm、寬約200mm，厚約150mm)砸在正低頭挖柱窩的李化斌頭部，將其砸倒，至事故發生2名安全員未到事故地點進行檢查。

(二)搶救過程

事故發生後，朱仁森立即把壓在李化斌頭部的矸石搬開並大聲呼救，在上平巷維修架棚的宋丙峰、劉如波、李慶增3人聽到呼救後迅速趕來，朱仁森又跑去將清理煤矸的劉善明、嶽建柱、丁誌福3人叫來救援，在場人員對李化斌頭部進行簡單包紮後開始往地麵運送，當抬至1910車場附近時，遇到了剛從1965車場過來的礦長陳偉，陳偉簡單了解情況後，安排在場人員迅速將傷員往地麵抬送，同時給調度室打電話安排車輛在井口等候。李化斌於12時35分被送至地麵，14時左右到達武威市人民醫院，14時40分搶救無效死亡。

(三)傷亡人員基本情況

姓名性別 民族 年齡文化程度 工種 籍貫 傷亡程度 參加工作時間 安全教育情況

李化斌 男 漢 46 初中維修工 山東新泰 死亡2015年3月6日 本礦安全培訓

(四)善後處理情況

事故發生後，甘肅九條嶺煤業有限公司柳樹溝井積極進行事故善後處理和家屬的安撫工作，善後事宜得到妥善處理。

三、事故原因、性質及類別

(一)直接原因

該礦職工李化斌在未執行“敲幫問頂”製度、無臨時支護的情況下，在1910采煤工作麵下出口違章進行維修作業，單體液壓支柱傾倒，頂板冒落將李化斌砸壓。

(二)間接原因

1.礦井現場管理不到位。工人在維修架棚時，未安排專人觀察頂板，未架設臨時支護，未對臨近支護進加固，違章作業。

2.礦井安全檢查不到位。安全員安全檢查責任不落實，未對1910運輸順槽維修地點的事故隱患進行徹底的排查，未及時發現並製止工人違章作業行為。

3.礦井技術管理薄弱。礦井製定的維修作業01manbetx 和安全技術措施內容針對性不強，全礦井僅製定了一套維修作業01manbetx 和安全技術措施，未針對1910運輸順槽道壓力大，頂板支護質量差的具體情況製定有針對性的作業01manbetx 和安全技術措施。九條嶺煤業公司對作業01manbetx 和安全技術措施審批不嚴不細。

4.礦井未嚴格落實礦領導帶班下井製度。帶班礦領導未嚴格執行與工人同下同上的規定，帶班檢查不嚴不細，未能及時發現事故隱患和工人違章作業行為並采取措施予以消除和製止。

5.礦井安全培訓不到位，職工安全意識淡薄，對作業環境中存在的安全隱患認識不足，自保互保能力差。

6.九條嶺煤業公司對該礦的安全監管模式不合理。九條嶺煤業公司按噸煤向該礦收取管理費用，形成了與該礦“多產煤、快出煤”的利益共同體，弱化了公司對該礦的安全管理力度。另一方麵，雙方聯合開發，造成了礦方對公司的檢查指令、要求和措施落實不力。

(三)事故性質

經過現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，認定該起事故是一起責任事故。

(四)事故類別

經過現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，認定該起事故為頂板事故。

四、責任劃分及處理建議

(一)建議免於追究責任人員

李化斌，當班維修班班長。安全意識淡薄，自我保護意識差，拆除原支護前未架設臨時支護，未對臨近支護進行加固，未“敲幫問頂”，未觀察周圍存在的危險因素，違章作業。對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中遇難，不再追究其責任。

(二)建議給予行政處罰的人員

1.宋丙俊，安全副礦長。安全管理職責履行不到位，安全檢查工作組織不合理，未對維修地點進行徹底的安全隱患排查治理，未在井下主要工作地點加強安全檢查力度，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣伍仟圓整(￥5000.00)的行政處罰。

2.朱樹陽，總工程師。技術管理不到位，維修作業規程和安全技術措施製定不嚴不細，未針對事故地點具體情況製定有針對性的作業規程和安全技術措施；對職工培訓教育不到位；對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣陸仟元圓整(￥6000.00)的行政處罰。

3.陳偉，礦長、事故當班帶班礦領導、安全生產第一責任人。未正確履行安全生產管理職責，礦井安全管理組織不合理，職工安全教育培訓不到位；帶班下井製度落實不夠，未遵守與工人同下同上規定，對礦井安全檢查及隱患排查治理方麵存在的漏洞未及時發現，對事故的發生負重要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條的規定，建議給予其罰款人民幣叁萬圓整(￥30000.00)的行政處罰。

4.王全，公司駐礦當班安全員。現場安全檢查責任落實不到位，未對事故地點進行安全檢查，未能及時發現事故地點存在的安全隱患，對事故的發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣貳仟圓整(￥2000.00)的行政處罰。

5.王成元，公司駐礦安監站站長、事故當班安全員。安全檢查工作安排不到位，隱患排查不徹底，未能及時發現作業地點存在的事故隱患並予以消除，對工人違章作業未及時發現並予以製止，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

6.牛成明，公司生產技術部部長。礦井技術管理不到位，礦井作業規程和維修技術措施審批不嚴不細，對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣貳仟元圓整(￥2000.00)的行政處罰。

7.趙龍基，公司生產處主任，分管駐礦安監站。對駐礦安監站管理不到位，對安監站安全檢查方麵存在的漏洞未及時發現並消除，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

8.劉玉成，公司安監部部長。安全檢查工作組織安排不合理，未組織工人對維修地點進行徹底的安全隱患排查治理，未及時發現事故地點存在的安全隱患並予以消除，未在重點工作地點加強安全檢查力度，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議給予其罰款人民幣叁仟圓整(￥3000.00)的行政處罰。

(三)建議對事故單位的行政處罰

2015年4月26日12時20分，甘肅九條嶺煤業有限責任公司發生一起頂板事故，死亡1人，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予該礦罰款人民幣叁拾萬圓整(￥300000.00)的行政處罰。

以上對事故單位及事故責任人合計罰款人民幣叁拾伍萬肆仟圓整(￥354000.00)。

五、事故防範和整改措施建議

(一)礦井要狠抓現場管理，嚴格執行安全生產管理方麵的有關製度和安全規定，堅決三違現象。

(二)礦井要切實加強安全檢查和安全隱患排查治理工作，及時排查治理作業場所存在的各類安全隱患，配足配齊安全檢查人員，在重點工作地點加強巡回檢查力度，並將井下安全員的職責落實到位。

(三)礦井要加強技術管理，重視作業規程及安全技術措施的編製、審核和貫徹落實，維修施工時要認真執行作業規程和安全技術措施。

(四)礦井要加強對職工的安全教育培訓，完善安全培訓工作製度，確保從業人員培訓效果，使工人不斷提高安全意識，增強自保、互保能力。

(五)礦井要嚴格落實礦領導帶班下井製度，保證礦井在生產維修過程中每班都要有帶班礦領導帶班並堅持與工人同下同上；帶班礦領導要加強對關鍵環節、重點崗位的檢查巡視，全麵掌握當班井下的安全生產狀況。

(六)礦井要切實汲取事故教訓，舉一反三，安全管理人員必須依法履行安全生產管理職責，認真貫徹落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》，保護礦工生命安全，加強頂板管理工作，不斷提高煤礦安全生產水平。

(七)甘肅九條嶺煤業公司要切實加強公司所屬煤礦安全管理，深入研究並改進公司與礦井之間的安全管理模式，強化對礦井的現場管理和技術管理，確保安全責任落實到位。