靖遠王家山煤業有限公司“7·22”頂板事故調查報告

注：《靖遠王家山煤業有限公司“7·22”頂板02manbetx.com 調查處理意見》已經甘煤監蘭局〔2015〕38號文件批複，現按規定將02manbetx.com 調查報告公布如下。

02manbetx.com 單位：靖遠王家山煤業有限公司

02manbetx.com 時間：2015年7月22日16時30分

事故類別：頂板事故

死亡人數：1人

靖遠王家山煤業有限公司

“7·22”頂板事故調查報告

2015年7月22日16時30分，靖遠王家山煤業有限公司1560水平東翼運輸平巷發生一起頂板事故，死亡1人，直接經濟損失81.3萬元。

7月23日17時55分，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局接到事故報告後，立即派員趕赴事故現場。7月24日，依據有關法律法規，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，白銀市安全生產監督管理局、靖遠縣人民政府、靖遠縣安全生產監督管理局、靖遠縣監察局、靖遠縣工業和信息化局、靖遠縣公安局、靖遠縣總工會參加，並邀請靖遠縣人民檢察院派員參加，依法成立了靖遠王家山煤業有限公司“7·22”頂板事故調查組。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故原因、性質和責任，對事故責任單位及責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。

一、事故單位概況

(一)事故礦井概況

靖遠王家山煤業有限公司前身為白銀市靖遠縣王家山煤礦，是靖遠縣地方國有煤炭企業，礦井位於靖遠縣東升鄉，距靖遠縣縣城約75km。礦井始建於1992年，設計生產能力為30萬噸/年。2012年5月，靖遠縣政府對該企業進行了股份製改革，通過股權拍賣引進社會投資，組建了靖遠王家山煤業有限公司，改製後企業注冊資金3.38億元。現企業股份為靖遠縣工業和信息化局代表縣政府占55%，私人股東武建財占45%，出資股東授權唐連壽為企業法定代表人。2012年6月，靖遠縣工業和信息化局以《關於委派魏力功等同誌任職的通知》(靖工信發〔2012〕61號)文件任命相關公職人員擔任公司董事長、副董事長、財務總監、監事會監事等職務，2014年9月份，靖遠縣工業和信息化局根據上級規範黨政領導幹部在企業兼職(任職)問題的要求，免去了在王家山煤業公司的兼職(任職)公職人員。靖遠縣人民政府提前收取企業改製後8年內的分紅，並委托改製後的私人股東自主生產經營管理，靖遠縣政府不參與日常的生產經營活動。該公司設置了安全管理機構，實行礦井、科室、區隊三級管理。

礦井井田範圍位於王家山向斜北翼，單斜構造，井田範圍內斷裂構造較多，煤層頂底板較破碎，井田構造較複雜。礦井井田走向長度1.35km，傾斜寬0.2km，井田麵積約0.27km2。截止2012年底，礦井保有儲量為1253萬t，可采儲量870萬t。

礦井設主井、副井、風井三條井筒。開拓方式為斜井單水平開拓。礦井主采煤層為2、4層煤，均屬於容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性。礦井為瓦斯礦井，絕對瓦斯湧出量為1.19m3/min,相對瓦斯湧出量為3.2m3/t。

礦井通風方式為中央並列式，主井、副井進風，風井回風，礦井總進風量為1280m3/min，總回風量為1330m3/min。礦井采用雙回路供電，一路來自靖遠煤電股份有限公司王家山煤礦35kv地麵變電所，另一路來自白銀供電局砂台變電站。

礦井安全避險“六大”係統齊全。礦井已安裝了KJ95N煤礦綜合監測監控係統、人員定位係統、通訊聯絡係統、供水施救係統、壓風自救係統及緊急避險係統。礦井安全避險“六大係統”及安全質量標準化建設於2015年4月13日通過白銀市安全生產監督管理局驗收。

礦井采礦許可證號：C6200002009111120044363，有效期至2022年4月18日；企業法人營業執照注冊號：620421100002428(1-1)，有效期至2020年3月28日；礦長：唐連壽，安全資格證書證號：620421197003204115，有效期至2016年1月7日; 安全生產許可證已於2012年11月23日過期。

(二)事故發生前礦井狀態

2012年9月甘肅省年產30萬噸及以下煤礦停產整頓以來，該礦井一直處於停產狀態。2013年5月，該礦井申請並經市、縣相關部門批複同意開始進行維修及安全隱患排查，主要進行安全避險“六大”係統、質量標準化和地麵設施建設等維修作業。

2015年4月9日，靖遠縣安全生產監督管理局批準王家山煤業公司當年維修作業計劃，事故發生前礦井按照靖遠縣安全生產監督管理局批複的維修方案進行維修作業。

事故發生時，當班帶班礦領導技術副總金萬東在主井1500水平檢查工作。

(三)安全監管部門監管情況

2015年5月份至事故發生前，靖遠縣工業和信息化局未對該礦井進行安全檢查。靖遠縣安全生產監督管理局分別在5月6日、 6月15日、7月15日對該礦井進行了檢查，均下達了執法文書。

(四)事故地點概況

事故地點位於1560水平東翼運輸平巷與1570回風上山交叉點以西6米處。

1560水平東翼運輸平巷沿煤層底板布置，用於進風、行人和運料，巷道全長75.5m。巷道采用梯形木棚支護，木板背幫絞頂，棚間距400--600mm不等，巷道上淨寬1600mm，下淨寬2600mm，淨高1900mm，棚梁中間打有木點柱，直徑在180mm--220mm之間，背板厚度30mm左右不等。巷道內鋪設JDSB-17型刮板運輸機一部，安設QBZ-120/660(380)型防爆開關一台，巷道左幫(以由東向西行走方向為參考，下同)懸掛25mm²動力電纜及Φ400mm風筒各一趟，右幫巷道頂部懸掛Φ33mm風管與水管各一趟。

現場勘察時，巷道冒落點以東30米範圍內共有8副木棚柱腿不同程度壓折損壞，巷道變形嚴重。事故地點巷道右側頂部出現冒落，頂板冒落高度約為5.0m左右，冒落口為直徑1.1米的不規則圓形；冒落物主要為沫煤，並含有少量破碎矸石。冒落物大致呈倒置漏鬥形，右底長4.2m、左底長2.5m、寬2.6m，左幫堆煤厚度1.1m，右幫堆煤厚度1.9m，現場共有落煤約7.6m3。冒頂處木棚右側棚腿及背板缺失，該架棚梁中間打有點柱，前後兩副木棚完整。現場勘察時事故地點環境風流及氣體濃度值為：T：21℃；v：0.7m/s；CH4：0.1%；CO2：0.22%；CO：0ppm。

二、事故經過、搶救過程及善後處理情況

(一)事故經過

2015年7月22日9時30分，維修二隊副隊長侯智(兼當班安檢員)主持召開白班班前會，主要安排繼續在1560水平東翼運輸平巷、1570石門進行維修，並強調了安全注意事項，參加班前會的共有侯智、魏幫海、陳文廣、孫存成、孫存軍、劉軍太、萬生斌、張國檢8人。

10時20分，維修人員到達作業地點，侯智安排萬生斌、張國檢2人在1560水平東翼運輸平巷內維修，其他5人在1570石門進行維修。侯智負責巡回檢查兩處維修地點的施工安全。分工完畢後，萬生斌、張國檢2人到達維修地點先清理浮煤，然後維修損壞的木棚，候智在現場監督檢查。在維修完一副木棚後開始維修第二副木棚，張國檢、萬生斌先拆除木棚右幫柱腿後，由張國檢負責刨柱窩，萬生斌在張國檢外側約2m處負責清理刨出來的煤渣，侯智在萬生斌外側約3m處安全監護。16時30分，頂板出現一聲煤爆聲，巷道頂板突然從木棚上方冒落，持續冒落的沫煤及碎矸將在此作業的張國檢埋壓。

(二)搶救過程

聽到巷道頂板煤爆聲後，侯智和萬生斌迅速往溜子機頭方向跑至安全地點，發現張國檢未跑出，2人返回維修地點發現張國檢被埋壓，立即開始扒煤救人，扒開煤渣後發現張國檢處於半跪狀態，將他拉出煤堆平放在巷道安全處，被救出的張國檢已失去意識。17時10分，候智向礦調度室彙報了事故情況，同時萬生斌去到1570石門維修點尋求人員幫忙。現場人員製作簡易擔架將張國檢抬至1570車場，在此遇到帶班礦領導金萬東以及從井上趕來救援的安全副礦長藺珍忠、救護隊隊長潘有德等人，後經二級回風上山、副井1667水平車場於18時30分將張國檢送到副井井口，礦長唐連壽安排維修二隊隊長武多文和司機胡廣湧將張國檢送至靖遠縣中醫院進行搶救，礦領導未隨同去醫院，20時50分張國檢經搶救無效死亡。

法醫學屍表檢驗鑒定報告顯示：死者窒息性死亡。

(三)傷亡人員基本情況

姓名 性別 民族 年齡文化程度 工種 籍貫 傷亡程度 參加工作時間 安全教育情況

張國檢 男 漢 39 初中 維修工 甘肅靖遠 死亡 2015年3月 本礦安全培訓

(四)善後處理情況

事故發生後，靖遠縣人民政府和靖遠王家山煤業有限公司積極進行事故善後處理和家屬的安撫工作，善後事宜得到妥善處理。

三、事故報告情況

張國檢經搶救無效死亡後，其表兄武多文連夜與其家屬進行聯係，商量善後事宜，未及時向礦領導報告張國檢死亡的事實，礦領導也未到醫院了解傷者救治情況。7月23日12時礦長唐連壽得到武多文報告張國檢死亡的情況後，於13時30分向靖遠縣安全生產監督管理局及工業和信息化局上報了事故，形成事故遲報。靖遠縣安全生產監督管理局於14時40分向白銀市安全生產監督管理局上報了事故，未按照國家安全監管總局《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》同時向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局上報事故，直到17時55分向甘肅煤監局蘭州監察分局上報事故。

四、事故原因、性質及類別

(一)直接原因

事故地點巷道頂板破碎、壓力大，當班作業人員未執行“先支後拆”的規定違章作業，先拆除壓折的木棚腿，頂板來壓突然冒落的沫煤將在此作業的張國檢埋壓。

(二)間接原因

1.現場崗位責任製不落實。在維修支架過程中，未執行維修安全技術措施，未對作業地點附近的支架進行加固，未嚴格進行敲幫問頂。跟班副隊長兼安檢員對作業現場的安全狀況未認真檢查，對作業人員的違章行為沒有製止，現場安全監護責任心不強。

2.礦井對職工“三違”現象整治不力。對“三違”現象的整治抓的不嚴不細，對維修作業中存在的職工不按安全技術措施作業等違章行為未采取有效措施進行整治。

3.礦井技術管理不嚴不細。製定的《1560東巷維修安全技術措施》針對性和可操作性不強，未查清維修巷道地質情況，對施工工藝和支護方法、安全注意事項等規定不明確。

4.礦領導帶班下井製度和責任未全麵落實。帶班礦領導未對重點部位、關鍵環節加強檢查巡視，全麵掌握當班井下的安全生產狀況；未及時發現和組織消除事故隱患。

5.礦井安全培訓不到位。培訓內容缺乏針對性，職工安全意識淡薄，對作業環境中存在的安全隱患認識不足，自保互保能力差。

6.政府主管部門和安全監管部門監督檢查力度不夠。靖遠縣工業和信息化局作為該礦井的主管部門，對企業安全管理工作監督不夠。靖遠縣安全生產監督管理局對該礦井複工維修期間的日常安全監督檢查力度不夠。

(三)事故類別

經過現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，認定該起事故為頂板事故。

(四)事故性質

經過現場勘察、調查取證、技術認定和綜合03manbetx ，認定該起事故是一起責任事故。

五、責任劃分及處理建議

(一)建議免於追究責任人員

張國檢，當班維修工。安全意識淡薄，自我保護意識差，違章作業，未按照維修措施規定的“先支後拆”的規定作業，拆除棚腿前未架設臨時支護。對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中遇難，不再追究其責任。

(二)建議給予行政處罰的人員

1.萬生斌，當班維修班長。安全意識淡薄，違章作業，未按照維修措施規定的“先支後拆”的規定作業，拆除原棚腿前未架設臨時支護；現場安全崗位責任不落實；對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款貳仟元整(￥2000.00)的行政處罰。

2.侯智，維修二隊副隊長兼當班安檢員。班前會強調維修安全注意事項缺乏針對性；現場安全隱患排查不嚴不細；對職工違章操作行為不予製止和糾正；現場安全監護不到位；對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款叁仟元整(￥3000.00)的行政處罰。

3.武多文，維修二隊隊長。對職工日常安全管理和教育不嚴格；對本隊職工違章作業行為整治不力；維修安全技術措施學習貫徹不紮實；事故發生後，未及時向礦領導報告張國檢在醫院死亡的情況；對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款玖仟元整(￥9000.00)的行政處罰。

4.金萬東，技術副總，當班帶班礦領導。安全管理職責未全麵履行，未對1560水平維修地點進行監督檢查、排查事故隱患，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款叁仟元整(￥3000.00)的行政處罰。

5.張世泉，安監部部長。組織日常安全檢查不嚴不細，落實職工培訓教育不到位；對安檢員落實日常安全檢查職責要求不嚴；對職工“三違”現象未采取有效措施整治；對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款貳仟元整(￥2000.00)的行政處罰。

6.李相誌，總工程師。對《1560東巷維修安全技術措施》的審批把關不嚴；對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款叁仟元整(￥3000.00)的行政處罰。

7.藺珍忠，安全副礦長。組織職工培訓教育不到位；整治職工“三違”工作不力；對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議給予其罰款叁仟元整(￥3000.00)的行政處罰。

8.唐連壽，礦長，安全生產第一責任人。未認真履行安全管理職責，組織實施職工安全培訓教育不到位，督促、檢查本單位的安全工作不嚴不細，未及時組織消除生產安全事故隱患；對事故發生負重要責任，依據《安全生產法》第九十二條規定，建議給予其罰款上一年收入百分之三十的行政處罰；事故發生後，未及時上報事故情況，依據《安全生產法》第一百零六條規定，建議給予其罰款上一年收入百分之七十的行政處罰；共計對其罰款陸萬元整(￥60000.00)的行政處罰。

(三)建議對事故單位的行政處罰

2015年7月22日16時30分，靖遠王家山煤業有限責任公司發生一起頂板事故，死亡1人，該起事故是一起責任事故;依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議給予該礦井罰款叁拾萬元整(￥300000.00)的行政處罰。企業未按時上報事故，形成遲報事實，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條規定，建議給予該礦井罰款捌萬元整(￥80000.00)的行政處罰。共計對該礦井罰款叁拾捌萬元整(￥380000.00)的行政處罰。

(四)建議對相關單位的處理意見

1.靖遠縣工業和信息化局代表靖遠縣人民政府持股，並作為該礦井的主管部門，對企業安全管理工作監督檢查不夠。建議靖遠縣人民政府對其在全縣範圍內通報批評，並責令其向靖遠縣人民政府作出書麵檢查。

2.靖遠縣安全生產監督管理局對該礦井複工維修期間的日常安全監督檢查力度不夠。建議靖遠縣人民政府對其在全縣範圍內通報批評，並責令其向靖遠縣人民政府作出書麵檢查。

六、事故防範和整改措施建議

(一)礦井要嚴格落實安全生產崗位責任製。嚴格按照批準的維修方案要求施工，切實落實煤礦三大01manbetx ，做到按章作業、按章操作。

(二)礦井要加強技術管理。針對部分巷道頂板破碎、失修嚴重的實際情況，及時革新巷道支護方式，淘汰木棚支護，保證巷道滿足安全生產需要；編製具有針對性和可操作性的作業01manbetx 及安全技術措施，並在施工過程中嚴格貫徹落實。

(三)礦井要切實加強安全隱患排查治理工作和日常安全檢查。認真組織排查治理各類安全隱患，特別是礦井在防滅火、防治水等方麵存在的安全隱患；加強對重點作業場所的巡回檢查力度，及時發現並消除安全隱患，嚴格整治“三違”現象。

(四)礦井要切實汲取事故教訓，認真貫徹落實煤礦安全生產“雙七條”規定，嚴格執行礦領導帶班下井製度。督促帶班礦領導加強對關鍵環節、重點崗位的巡視檢查，及時發現和組織消除事故隱患和險情，及時製止違章違紀行為，全麵掌握當班井下的安全生產狀況。

(五)礦井要加強對職工的安全教育培訓。對新上崗人員要嚴格按照《生產經營單位安全培訓規定》要求進行培訓；強化培訓的針對性，加強對01manbetx 01manbetx 、作業01manbetx 和安全技術措施的學習貫徹，提高職工的危險源辨識能力，自覺抵製“三違”,強化自保互保意識；加強對安檢員的培訓，切實增強安檢員的業務能力和責任心。

(六)靖遠縣人民政府要進一步采取措施落實工業和信息化局作為政府出資代表人的安全管理職責和主管部門的監督檢查職責，督促其加強對礦井的日常安全監督檢查力度。

(七)靖遠縣人民政府要督促安全生產監督管理局加強對轄區內複工維修煤礦的日常安全監督檢查力度，監督煤礦企業在批準的維修範圍內作業。嚴厲打擊02manbetx.com 遲報行為，並認真落實執行煤礦生產安全事故報告的有關規定和要求。