華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦 “11·27”機電傷亡事故調查報告

華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦“11·27”機電傷亡02manbetx.com 調查報告

注：《華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦“11·27”機電02manbetx.com 調查處理意見》已經甘煤監監一〔2015〕106號文件批複，現按規定將02manbetx.com 調查報告公布如下。

02manbetx.com 單位：華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦

事故時間：2015年11月27日8時40分

事故類別：機電事故

死亡人數：1人

華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦“11·27”機電傷亡事故調查報告

2015年11月27日8時40分，華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦(以下簡稱大柳煤礦)1403掘進工作麵發生一起傷亡事故，死亡1人，直接經濟損失127萬元。

事故發生後，大柳煤礦及時向華亭煤業集團有限責任公司彙報了事故情況，華亭煤業集團有限責任公司按程序向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局、平涼市安全生產監督管理局等單位報告了事故。接到事故報告後，隴東監察分局及相關單位立即派人趕赴事故現場。

2015年11月27日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市安全生產監督管理局、崇信縣公安局等相關單位組成了華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦“11·27”傷亡事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請崇信縣人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘察、調查詢問有關人員、查閱有關資料和記錄、綜合03manbetx 討論，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)華亭煤業集團有限責任公司概況

華亭煤業集團有限責任公司成立於2002年4月，注冊資本17.47億元。礦區總麵積134平方公裏，包括華亭、安新、赤城三個煤田，目前可采煤炭資源量10.9億噸。公司現有10處生產礦井、1處基建礦井和3處托管礦井，2013年核定生產能力2350萬噸/年。

(二)大柳煤礦概況

1.礦井基本情況

大柳煤礦是甘肅省“十一五”重點建設項目之一，由華亭煤業集團有限責任公司和華能能源交通產業控股有限公司共同出資組建的以煤炭生產、洗選、加工、運輸、銷售、煤炭資源綜合利用等為一體的大型能源企業。位於甘肅安新煤田的南部，井田地跨崇信、華亭兩縣，行政分別屬以上兩縣管轄。西距華亭縣安口鎮約18km，東距崇信縣縣城約38km。

該礦於2007年5月通過了建設項目安全核準，6月環境影響報告書正式通過國家環保總局批複，9月取得煤炭資源開采權。2008年7月項目獲國家發改委正式核準批複，同年8月正式開工建設，2015年5月份正式投產。設計生產能力2.4Mt/a。礦井生產係統主要裝備3條立井井筒，其中主立井井筒裝備一對20噸箕鬥，擔負礦井煤炭提升，副立井裝備一對四繩1.5噸單層雙車罐籠擔負人員和材料運送；回風立井選用2台礦用防爆對旋軸流式通風機擔負全礦井的通風任務；礦井采用立井單水平雙翼開拓，工作麵采用綜合機械化放頂煤采煤方法；井下原煤運輸主要采用膠帶運輸機輸送，輔助運輸采用軌道和無極繩連續牽引車。

2.礦井“三證一照”情況

事故發生時，礦井“三證一照”齊全合法有效。沒有出租、轉借等違法、違規行為，其中：

工商營業執照：注冊號620823000000022，營業期限2001年01月13日至2017年02月11日，發證日期2014年10月28日。

采礦許可證：編號C1000002011081120122800，有效期2011年08月16日至2041年08月16日，發證日期2011年08月16日。

安全生產許可證：編號(甘)MK安許證字【2013】G00444，有效期2013年01月28日至2016年01月27日，發證日期2014年12月09日。

礦長安全資格證：編號1206201HM00124，有效期2015年11月10日至2018年11月09日，發證日期2015年11月10日。

(三)事故發生前礦井生產情況

礦井采用立井單水平開拓方式，全礦井劃分為七個采區，目前生產采區為一、二采區,布置兩個綜采工作麵和兩個綜掘工作麵，分別是1402綜采工作麵和2403綜采工作麵,1403回風順槽和1403運輸順槽。截止2015年11月26日，共計生產原煤145萬噸。

(四)事故發生地點概況

事故現場位於井下1403運輸順槽向裏1150m處第三部可伸縮帶式輸送機(以下簡稱皮帶機)機頭處。事故現場巷道頂部寬4.1米，底部寬4.9米，高4.5米，支護方式為錨網支護，巷道底鼓明顯、變形嚴重,1403運輸順槽為準備貫通的巷道，貫通距離剩3米。

巷道內共有三部皮帶機，由外向裏依次為第一部(機長約180米)、第二部(機長約970米)、第三部(機長約860米)，巷道上方懸掛有風筒，風筒距離內側(全文以靠近非人行道側方向為裏內側)巷道幫0.5m，距皮帶機機架上邊緣0.9m。人行道側鋪有型號為30kg/m的單軌軌道，內側軌道距皮帶架400mm，軌道間淤泥較多，局部段軌道完全懸空。

第三部皮帶機機架距內側巷道幫0.7m，距外側巷道幫2.8m。膠帶總長為1820m，共有21段短膠帶連接而成，其中最長的100m，最短的長40m。機架下底鼓明顯,膠帶的上下托輥齊全，槽型托輥與膠帶接觸處為一條直光亮帶，未與膠帶接觸處被煤泥或煤塵包裹。整條膠帶寬度不一，帶寬變化範圍為：430mm—800mm，膠帶的兩個邊緣參差不齊、存在多處裂口，防跑偏裝置和急停拉線失效。兩驅動滾筒之間間隙為100mm，機架上邊緣與驅動滾筒上邊緣的垂直距離為660mm。前驅動滾筒的減速箱上放有一台集中控製箱，集中控製箱兩側各有一台信號鈴。機頭外側巷道幫上懸掛有一部防爆電話，防爆電話前方4.5m處放有一台真空交流軟啟動器和一台照明綜合開關。

第三部皮帶機機頭上方頂板懸掛有兩盞20W的隔爆照明燈，光線充足。事故發生地點通風良好，現場檢測混合氣體濃度0.12%，CH4濃度0%，溫度23℃ 。26日夜班帶班礦領導為安全副總經理楊帆，27日早班帶班礦領導為總工程師兼生產副總經理曹誌學。

二、事故經過、搶險救援、事故報告及善後情況

(一)事故經過

2015年11月26日20時，綜掘一隊隊長王小紅在綜掘一隊會議室主持召開了夜班班前會，參會人員有跟班副隊長王向東、班長王勇等20名職工，會上安排田小軍、劉福銀、任雲露、馬兵、胡小剛、劉濤6人在1403運輸順槽第三部皮帶機頭後方約700米處挑頂、擴幫維修巷道；安排王勇、黎康偉、李軍、曹天明、賈栓林5人在掘進工作麵整改隱患；王登輝、王強、張金林3人負責開皮帶機，王登輝負責開第三部皮帶機；馬玉平、路小虎2人負責巷道清煤，其餘人員：1人負責工作麵排水工作，2人在無極繩絞車處負責運料。隊長王小紅在會上強調了安全注意事項。21時左右綜掘一隊夜班職工相繼入井，班長王勇等5人於21時40分到達工作地點，第三部皮帶機司機王登輝試開了皮帶機，皮帶機運轉正常就與中班司機馬寶林進行了交接班。27日淩晨2時，1403運輸順槽第三部皮帶機機尾處膠帶斷裂，帶班副隊長王向東喊來班長王勇、黎康偉、李軍、曹天明、賈栓林5人，從第三部皮帶機機頭處抬來一卷備用膠帶將斷開的膠帶接好，隨後各組正常開展工作。

約7時，機尾有人打開車信號，皮帶機司機王登輝開啟皮帶機，剛開啟不久就發現膠帶鬆弛，立即停止皮帶機運行。正在皮帶機頭處清煤的跟班副隊長王向東隨即進行檢查，巡查至機頭後方150米處時發現膠帶斷開，遂返回到機頭安排皮帶機司機王登輝給班長王勇打電話，讓他帶著人出來接膠帶。王登輝打完電話後，鬆開了皮帶機的張緊絞車。王勇等人到達機頭後，王向東安排他帶人在皮帶機頭處抬一卷備用膠帶，去斷帶處接膠帶。班長王勇走之前安排皮帶機司機王登輝將皮帶機控製開關手把打在倒轉位置。王登輝將皮帶機控製開關打在倒轉位置後，和跟班副隊長王向東抬著釘扣機一起去斷帶處接膠帶。王向東、王勇等人到達斷帶處後，王向東安排現場人員將斷開的膠帶拉直，然後將抬來的備用膠帶拉展，在續接過程中發現膠帶短約2米，於是王向東安排王勇去皮帶機頭處從儲帶倉內拉出一些膠帶。王勇隨即帶著黎康偉、李軍、曹天明、賈栓林5人返回機頭。王向東和王登輝留在斷帶處一起做膠帶接頭。約8時40分，王勇等5人到達機頭處，王勇安排已經來到現場的早班第三部皮帶機司機張小軍幫忙開皮帶機。王勇、黎康偉等5人依次站在皮帶機行人側，王勇右腳踩在前驅動滾筒減速箱上，左腳蹬在皮帶機機架上；黎康偉站在王勇身後右腳踩在後驅動滾筒減速箱上，左腳蹬在皮帶機機架上；賈栓林、李軍、曹天明依次站在皮帶機機頭後約7米遠的位置，5人就位後，王勇安排張小軍開皮帶機，張小軍詢問王勇確定可以開車後，就打了開車信號開啟了皮帶機。皮帶機倒轉後，就聽到黎康偉喊了一聲，“哎呀，我的腿被夾住了”。

(二)搶險救援過程

聽到黎康偉的喊聲後，皮帶機司機張小軍立即停止了皮帶機，發現黎康偉的左腿被夾在前後驅動滾筒之間。王勇等人立即進行救援，賈栓林把黎康偉抱住，往外拉，未拉動，隨後王勇和賈栓林一起抱住黎康偉，仍然未將他拉出。早班人員付有林立即將事故情況向王向東進行了彙報。王向東和王登輝立即趕到皮帶機機頭處加入救援，王向東用工具刀將膠帶割開，並用撬杠撬動驅動滾筒，才將黎康偉拉出。救出黎康偉後，現場人員製作了簡易擔架立即將他抬送升井。同時，在距離1403運輸順槽第三部皮帶機機頭前方30米處的早班安檢員張亞軍將事故情況彙報給調度室，調度室立即通知了相關領導以及有關科室和駐礦醫務室，並啟動了應急救援預案。傷員黎康偉於27日9時10分升井，經駐礦醫務所醫生張玉珍簡單施救後，立即送往華煤總醫院安口分院進行搶救，經搶救無效於27日9時35分死亡。

傷亡人員基本情況

姓名

性別

民族

年齡

文化程度

工種

籍貫

傷亡程度

參加工作時間

安全教

育情況

黎康偉

男

漢

24

中專

普工

甘肅華亭

死亡

2015年11月

大柳煤礦安全培訓

(三)事故報告情況

事故發生後，大柳煤礦於2015年11月27日9時10分向華亭煤業集團有限責任公司安全監察部進行了事故彙報，華亭煤業集團有限責任公司安全監察部於11月27日10時05分向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局進行了傳真彙報，同時也向相關單位進行了彙報。

(四)善後處理情況

事故發生後，大柳煤礦積極進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜按相關規定進行了處理。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

綜掘一隊新職工黎康偉在處理1403運輸順槽第三部皮帶機斷帶時，違章站在皮帶機頭機架上拉拽膠帶，左腿被夾在運轉的皮帶機前後驅動滾筒中，被擠壓致傷。

(二)間接原因

1、礦井存在違章冒險作業現象。當班班長王勇違反大柳煤礦《1403工作麵運輸順槽可伸縮帶式輸送機接頭製作安全技術措施》的規定，帶頭違章站在皮帶機頭機架上拉拽膠帶，且在機頭機架有人站立的情況下安排早班皮帶機司機張小軍開啟皮帶機。

2、機電設備管理混亂。①礦井未按規定對皮帶機進行定期維護、保養。大柳煤礦《機電運輸管理製度》規定當膠帶橫向磨損超過10%時應更換，現場測量膠帶寬度最窄處430mm(該膠帶帶寬800mm)，磨損量超過46%，仍在使用；皮帶機部分急停拉線開關、防跑偏保護失效，膠帶跑偏、磨損、灑煤嚴重，部分托輥卡死，機架下方積煤嚴重，長時間與膠帶摩擦，皮帶機運行阻力大，斷帶頻繁發生。②檢修責任不明確、安全技術措施不落實，《機電運輸管理製度》中未明確規定皮帶機的維修主體，致使皮帶機斷帶後，由現場人員憑經驗自行處理，“三慣”現象普遍存在。

3、現場安全管理混亂。①帶班礦領導和跟班副隊長安全責任落實不到位，未及時發現和製止現場的“三違”行為，帶班礦領導不能做到與工人同上同下。②隱患排查治理製度落實不到位，對1403運輸順槽皮帶機存在的膠帶跑偏、托輥卡死以及掘進工作麵運送材料的無極繩絞車運行軌道嚴重傾斜，風筒破損漏風嚴重等安全隱患沒有及時發現並整改。

4、施工組織混亂。①巷道維修存在分段多頭作業現象。2015年11月26日夜班，巷修隊在距1403運輸順槽掘進工作麵約900米處維修巷道，又同時安排綜掘一隊在距掘進麵約200米處及掘進工作麵維修巷道。②1403運輸順槽和1403回風順槽兩綜合機械化掘進巷道在相距50m後，未按《煤礦01manbetx 01manbetx 》的要求停止一個工作麵作業，而是由兩個掘進麵交替或同時掘進。

5、安全技術管理工作不到位。安全技術措施製定不嚴不細，可操作性、指導性不強。《1403工作麵運輸順槽貫通安全技術措施》無巷道貫通前調整通風的準備工作和貫通後通風係統的調整措施，《1403工作麵運輸順槽膠帶輸送機接頭製作安全技術措施》無斷帶的處理措施。

6、職工安全培訓不到位。①新招錄的職工“三級”培訓效果不佳，對崗位危險源辨識能力差，對違章作業的危險性認識不足。②班組長安全培訓不到位，在設備出現故障後，跟班副隊長、班長安排維修工作時沒有強調安全注意事項，對當班出現的安全隱患警惕性不高，安全意識淡薄。③大柳煤礦安排師傅王勇和徒弟黎康偉簽訂了師徒合同，但在實際工作中不能嚴格履行雙方職責，師徒合同流於形式。

(三)事故類別

通過調查認定：該起事故為機電事故。

(四)事故性質

根據現場勘察、調查取證情況及崇信縣公安局法醫屍體檢驗情況，經綜合03manbetx 認定，該起事故是一起責任事故。

四、防範措施

1.建立健全安全生產責任體係，認真履行安全生產主體責任。大柳煤礦要認真汲取“11·27”傷亡事故教訓，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體係，認真履行安全生產主體責任，做到不安全不生產、生產必須安全。

2.要切實加強煤礦機電設備的安全管理工作。建立健全機電設備檢修、維護、保養製度，製定檢修計劃，並嚴格執行，確保其保護裝置齊全，運行可靠安全。檢修機電設備時，要製定切實可行的安全措施，明確責任人員。要加強皮帶機的安全管理，安排專業人員定期巡回檢查維護，對卡死不轉的托輥，磨損超過規定的膠帶等及時更換，保證其運行狀態良好。

3.切實加強現場安全管理工作。現場帶班領導必須對現場安全生產工作全麵負責，加強對重點部位、關鍵環節的檢查巡視，與職工同上同下，全麵掌握當班井下的安全生產狀況。礦井要嚴格執行《煤礦01manbetx 01manbetx 》、《礦井巷道維修製度》和《礦井巷道貫通安全技術措施》的規定，在掘進巷道貫通前，綜合機械化掘進巷道在相距50m前，必須停止一個工作麵作業，並做好調整通風係統的準備工作；在獨頭巷道維修時，必須由外向裏逐步進行，嚴禁平行作業和人員進入維修點以裏。巷道淨斷麵必須滿足行人、運輸、通風和皮帶機等設備安裝、檢修、施工的需要；經常對巷道進行清理，確保道床及皮帶機膠帶下部無雜物、無浮煤、無積水。

4. 強化安全生產技術管理工作。大柳煤礦要強化技術管理，總工師和生產副經理不得由一人擔任；采掘活動要合理安排，保證采掘接續正常，製定的安全技術措施和作業01manbetx 要符合《煤礦01manbetx 01manbetx 》等相關規定；各項安全技術措施要有針對性和可操作性，能夠真正指導作業現場的安全生產。

5.強化職工安全教育培訓工作，加大反”三違”力度。大柳煤礦要加強對班組長及新招錄工人等的安全教育和培訓工作，切實落實安全培訓的時間、內容，並嚴格考核，保證其熟悉有關安全規章製度和安全01manbetx 的規定，掌握本崗位的安全操作技能，具備應有的安全意識和崗位危險源辨識能力，作業中能夠按標準作業，加大反三違力度，杜絕“違章指揮、違章作業”。嚴格履行師帶徒合同，強化師傅安全監護責任，確保新工人的人身安全。加強帶式輸送機司機的培訓教育工作，保證能夠認真貫徹崗位責任製，嚴格按01manbetx 操作。

6.華亭煤業集團要根據礦井的實際生產狀況和生產條件科學合理地下達計劃產量和進尺，情況發生變化時要及時調整，防止礦井為完成任務超能力、超定員、超強度組織生產；要組織所屬煤礦立即開展一次深入細致的安全大檢查，對礦井進行全麵03manbetx 排查，確保礦井證照齊全，係統可靠，員工培訓合格。對排查發現的安全隱患要製定切實可行的整改方案，限期整改，並將排查及整改情況報隴東監察分局。

華亭煤業集團有限責任公司大柳煤礦

“11·27”傷亡事故調查組

2015年12月30日