華亭煤業集團有限責任公司硯北煤礦“3·27”機電傷亡事故調查報告

2016年3月27日20時10分，華亭煤業集團有限責任公司硯北煤礦250207上材料順槽1號材料硐室處發生一起02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失111.69萬元。

02manbetx.com 發生後，華亭煤業集團有限責任公司硯北煤礦及時向華亭煤業集團有限責任公司彙報了02manbetx.com 情況，華亭煤業集團有限責任公司按程序向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局、平涼市安全生產監督管理局等單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，相關單位立即派人趕赴事故現場。

2016年3月27日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局牽頭，會同平涼市安全生產監督管理局、華亭縣公安局等相關單位組成了華亭煤業集團有限責任公司硯北煤礦“3·27”傷亡事故調查組(以下簡稱“事故調查組”)，並邀請華亭縣人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過事故現場勘察、調查詢問有關人員、查閱有關資料和記錄、綜合03manbetx 討論，查清了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)華亭煤業集團有限責任公司概況

華亭煤業集團有限責任公司成立於2002年4月，注冊資本17.47億元，公司資產總額137.56億元。礦區總麵積134平方公裏，包括華亭、安新、赤城三個煤田，截至2014年年底，煤炭資源保有儲量為21.6億噸,可采儲量為10.8億噸。公司現有10對生產礦井和1對基建礦井，核定生產能力2260萬噸/年。

(二)華亭煤業集團有限責任公司硯北煤礦概況

1.礦井基本情況

硯北煤礦位於華亭煤田東北部，華亭縣城東北，為華亭煤業集團有限責任公司生產骨幹礦井之一,是國家“八五”、“九五”重點建設項目，礦井原設計生產能力300萬噸/年，2006年完成華硯1000萬噸改擴建工程，核定生產能力 600萬噸/年。礦井采用斜井多水平開拓，現有4條井筒，分別為主斜井、副斜井、南進風斜井、南回風斜井。安全避險“六大係統”運行正常。

2.礦井“三證一照”情況

事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。沒有發生出租、轉借、越界開采等違法、違規行為，其中：

工商營業執照：證號620824000000714，發證日期2010年8月24日，有效期至2017年11月20日。

采礦許可證：證號C1000002010011120053940，發證日期2010年1月8日，有效期至2028年7月4日。

安全生產許可證：證號(甘)MK安許可證字〔2014〕G103Y1，發證日期2014年12月8日，有效期至2017年12月7日。

礦長安全資格證：證號1306202HT0013，發證日期2013年11月20日，有效期至2016年11月20日。

(三)事故發生前礦井生產情況

2015年硯北煤礦生產原煤490 萬噸，2016年截止3月27日生產原煤 110.5萬噸。目前，礦井生產采區為2502和1301采區，1502為準備采區，現有兩個采煤工作麵分別是250207上綜放工作麵、130101綜采工作麵，有250202上材料順槽、250202上運輸順槽、130102材料順槽、150213回風、運輸順槽五個綜掘工作麵。

(四)事故發生地點概況

本次事故地點為250207上綜放工作麵材料順槽1號硐室處。250207上工作麵開采上分層，煤層厚度為7.1～13.2m，平均厚11.8m，水文地質條件簡單，工作麵可采走向長2565m，可采儲量719.38萬噸。工作麵於2015年6月開始回采，截止2016年3月27日已回采1077米，剩餘可采長度為1488米。250207上工作麵材料順槽沿煤5層布置，巷道斷麵為圓弧拱型，寬4.4m，高3.6m，淨斷麵積14.6m2 ，巷道采用錨網索聯合支護，使用一台SQ-160PS雙繩無極繩絞車運輸物料，巷道主要用途是運料、進風和行人，巷道支護有效。

二、事故經過、搶險救援、事故報告、領導帶班安全檢查、及善後情況

(一)事故經過

2016年3月27日10時30分，硯北煤礦綜采二隊在值班副隊長濮生澤主持下召開了班前會，跟班副隊長魏鍾鈺、生產班班長王國長、運料班班長張廣軍等中班33名職工參加了會議。濮生澤在會上對當班工作任務進行了安排，安排生產班正常生產，運料班正常回收物料並將 250207上材料順槽3號材料硐室處存放的備用後部刮板輸送機減速箱和電機(以下簡稱減速箱和電機)轉運到1號材料硐室處，並對上述工作強調了安全注意事項，11時20分班前會結束。

約12時40分，運料班班長張廣軍帶領運料工劉曉輝、梁軍旗、田亮、朱江衛、曹永興5名職工到達250207上運輸順槽皮帶機頭處，回收了2車廢舊托輥和1車雜物運至250206材料順槽下部車場，此後又將250206材料順槽下部車場提升上來的1車一字鉸接梁人工推到2502皮帶延伸巷並卸車碼放好。約15時，張廣軍等6人到達250207上材料順槽下部車場和運輸三隊組長趙小剛、無極繩絞車信號工王軍強將1輛平板車(荷載20噸)掛在無極繩絞車上，平板車運送到3號材料硐室處後，張廣軍等人在頂板原有錨杆上掛起2台5T手拉葫蘆，6人配合將電機起吊橫放到平板車靠近製動車側，後又將減速箱起吊橫放在平板車另一側，並用Φ6mm鋼筋將電機、減速箱綁紮固定，後經運輸三隊組長趙小剛、無極繩絞車信號工王軍強兩人現場檢查後，向絞車房發出行車信號。約17時50分，無極繩絞車運輸裝有電機和減速箱的平板車到達250207上材料順槽1號材料硐室處後，張廣軍安排朱江衛、梁軍旗兩人去3號材料硐室碼放、綁紮材料、清掃衛生。隨後張廣軍帶領田亮、曹永興、劉曉輝利用巷道頂板及煤壁上原有錨杆掛好2台5T手拉葫蘆和1台3T手拉葫蘆，3台手拉葫蘆起吊減速箱穩定後，張廣軍剪掉綁紮的鋼筋，卸下減速箱並放在巷道硐室側的底板上。

約19時40分，張廣軍等4人準備開始卸下電機，張廣軍在硐室側巷幫用一根枕木一頭放在煤壁錨杆外露部分上，一頭放在自己肩膀上，劉曉輝站在枕木上準備安裝起吊環，田亮站在電機上準備安裝起吊環，曹永興站在平板車上靠近原來放減速箱側給田亮遞工具，遞完工具後曹永興就下了平板車。20時09分，正當田亮擰起吊環時，突然平板車一側翹起，電機翻轉，將站在電機上的田亮甩到了巷道硐室側巷幫，曹永興胸腹部被夾在電機和製動車之間。

(二)搶險救援過程

事故發生後，劉曉輝和田亮立即使用3T手拉葫蘆一頭掛在電機上，一頭掛在平板車碰頭上向後拉動電機一段距離後，張廣軍隨即將曹永興抱出，隨後張廣軍用礦用移動電話向值班副隊長濮生澤、跟班副隊長魏鍾鈺進行了彙報。與此同時劉曉輝、田亮用從梭車上找來的木板做成簡易擔架，同時張廣軍喊來了在3號材料硐室處的朱江衛、梁軍旗兩人，5人將曹永興護送升井。濮生澤接到彙報後立即向調度室進行了彙報。礦調度室接到彙報後，立即啟動事故應急預案，迅速通知當天值班礦領導楊君和其他礦領導以及有關科室和駐礦醫務室進行事故救援。曹永興於3月27日20時40分升井後被送華煤總醫院進行搶救，經搶救無效於3月27日21時40分死亡。

傷亡人員基本情況：

姓名 性別 民族 年齡文化程度 工種 籍貫 傷亡程度 參加工作時間 安全教

育情況

曹永興 男 漢 29歲 中專 運料工 甘肅華亭 死亡 2013年4月 礦內安全

培訓

(三)事故報告情況

事故發生後，硯北煤礦於2016年3月27日20時15分向華亭煤業集團有限責任公司安全監察部進行了彙報。22時05分，華亭煤業集團有限責任公司安全監察部向甘肅煤礦安全監察局隴東監察分局進行了傳真報告。

(四)領導帶班安全檢查情況

事故當班帶班礦領導為副總工程師於貴良，礦安檢員王世財負責250207上材料順槽至工作麵的安全檢查工作。

(五)善後處理情況

事故發生後，硯北煤礦積極進行事故的善後處理和遇難者家屬的安撫工作，按照有關規定，落實了國家相關賠償和撫恤政策，善後事宜得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

綜采二隊運料班從偏載的平板車上卸電機時，平板車一端翹起、電機滾轉，將違章處於電機和製動車之間的運料工曹永興夾擠致傷，經搶救無效死亡是本起事故的直接原因。

(二)間接原因

1.違規裝、運、卸機電設備。一是硯北煤礦綜采二隊運料班違反《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》中“電機、減速箱單車單運和物料四角用“八”字綁紮”的規定，在一輛平板車上同時裝運電機和減速箱，每件隻綁兩角；二是運輸三隊違反《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》的規定，未嚴格執行驗收交接程序，便同車運輸電機和減速箱；三是卸車時，綜采二隊運料班未按規定用枕木設“十”字掩阻牢穩固平板車，趕急圖快，違章冒險作業，造成減速箱卸掉後，平板車偏載失穩；四是作業人員未嚴格執行作業01manbetx 中關於“起吊裝卸物料時，禁止任何人在設備下部及所能波及的範圍內通行和停留”的規定，工作時所處位置不當。

2.礦井現場安全管理、監督檢查不到位。一是在事故當班起吊、裝卸和運輸電機、減速箱的過程中，跟班礦領導、跟班隊長和安檢員均未到現場進行監督檢查，對“三違”行為未及時發現並有效製止；二是未及時發現並製止超長、超寬、超高和超重物料違規運輸，違規采用支護錨杆錨索起吊重物和登高作業不用梯架等習慣性違章行為。

3.管理製度和作業01manbetx 製定不嚴謹，實際操作難度大。一是礦井部分管理製度和安全措施中均未明確大件物料標準，具體管理中難以辨識；二是《無極繩絞車管理製度》和《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》中的部分規定標準不一致，《無極繩絞車管理製度》中規定：平板車裝料時綁紮不得少於6處，而《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》中規定：在物料四角用“八”字綁紮法(即在被綁紮物料的四角各綁紮一處)將物料固定；三是《250207上綜采工作麵作業01manbetx 》規定，重量小於1.5噸時可使用支護錨杆作為起吊點進行起吊，該規定與《煤礦錨杆支護技術規範》中的“任何煤巷作業地點，作為永久支護的錨杆、錨索、鋼帶、金屬網等不應作為起吊設備或懸掛其他重物”規定不相符。

4.安全培訓工作不到位，考核不嚴格。一是硯北煤礦2016年年度員工培訓計劃安排不全麵，未將運料工納入到年度培訓範圍內；二是綜采二隊、運輸三隊對運輸作業相關01manbetx 製度未及時組織培訓學習；三是培訓效果考核不嚴格，綜采二隊運料工考核試卷中，無一道關於運輸作業安全的試題，致使運料工崗位01manbetx 掌握不熟練，安全意識淡薄，風險辨識能力欠缺。

(三)事故類別

通過調查認定：該起事故為機電事故。

(四)事故性質

根據現場勘察、調查取證情況及華亭縣公安局法醫屍體檢驗情況，經綜合03manbetx 認定，該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

1.曹永興，硯北煤礦綜采二隊運料班職工，安全防範意識薄弱，自主保安能力差，在物件卸車過程中所處位置不當，對本起事故負有直接責任，鑒於在事故中死亡不予追究責任；

2.田亮，硯北煤礦綜采二隊運料班職工，在當班裝卸物料過程中未認真執行《硯北煤礦安全互保聯保製度》，對作業過程中的風險源辨識不清，且在裝卸物料過程中存在違章作業行為，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處2000元罰款。

3.劉曉輝，硯北煤礦綜采二隊運料班職工，在當班裝卸物料過程中未認真執行《硯北煤礦安全互保聯保製度》，對作業過程中的風險源辨識不清，且在裝卸物料過程中存在違章作業行為，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議處2000元罰款。

4.張廣軍，硯北煤礦綜采二隊運料班班長，對本班現場安全管理不到位，現場作業組織不合理，未組織本班職工嚴格按照《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》、《250207上綜采工作麵作業規程》等規定裝卸物料，在作業過程中本人趕急圖快、帶頭違章冒險作業，對本起事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

5.趙小剛，硯北煤礦運輸三隊運輸組組長，當班負責250207上綜采工作麵材料順槽無極繩絞車牽引平板車運行跟車運輸安全管理，對綜采二隊運料班違規進行大件裝車，未按照《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》進行現場驗收，在裝車、綁紮均不符合規定的情況下，違規運輸，對本起事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

6.王洲，中共黨員，硯北煤礦運輸三隊黨支部書記，本隊當班軌道運輸跟班隊領導，負責本隊職工思想教育工作，協助隊長抓好本單位安全生產工作。職工思想教育抓得不力，致使現場作業人員安全意識不強，違章作業，跟班期間未對本隊職工違章運輸物料行為及時發現並製止，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

7.陳曉軍，中共黨員，硯北煤礦運輸三隊隊長，本隊安全生產第一責任人，負責本隊運輸工作中的安全管理工作。對本隊當班在250207上材料順槽運輸大件物料安全監督管理不到位，對本隊職工違章冒險運輸大件物料行為未及時發現並製止，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

8.魏鍾鈺，硯北煤礦綜采二隊當班跟班副隊長，作為本隊當班安全生產第一責任人，對本隊當班現場安全管理工作不到位，未及時發現並糾正運料班違章冒險裝卸大件作業行為，對本起事故負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

9.濮生澤，中共黨員，硯北煤礦綜采二隊值班副隊長，負責本隊安全培訓工作。對本隊職工安全教育培訓工作抓得不力，安排當班運料人員轉運大件物料時安全提醒不夠，對運料任務完成進展情況掌握不清，指揮調度不到位，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

10.李剛，中共黨員，硯北煤礦綜采二隊黨支部書記，負責本隊職工思想教育工作，協助隊長抓好本單位安全生產工作。職工思想教育工作不到位，致使職工安全意識薄弱，現場危險因素識別能力不強，職工冒險作業，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。

11.羅懷軍，中共黨員，硯北煤礦綜采二隊隊長，本區隊安全第一責任人，負責本區隊安全生產監督管理工作。現場安全管理、作業地點隱患排查治理不到位，未能及時發現現場作業人員違規、冒險裝卸大件行為，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處8000元罰款。

12.王世才，硯北煤礦安監科安檢員，負責當班250207上綜采工作麵中段至250207上材料順槽安全檢查工作。安全檢查不到位，巡查不及時，對劃定區域範圍內作業人員工作任務掌握不清，未及時發現並製止作業人員的違章作業行為，對本起事故負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

13.趙誌勇，中共黨員，硯北煤礦安監科科長，負責開展礦井安全檢查、安全管理工作。安全管理工作不到位，對規程、措施審查不嚴，對 “三違”行為製止不力，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處7000元罰款。

14.包彥明，中共黨員，硯北煤礦機電動力科科長，負責礦井機電運輸管理工作。排查礦井機電、運輸範圍內安全隱患不到位，對機電、運輸方麵的規程、措施審查把關不嚴，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處7000元罰款。

15.於貴良，中共黨員，硯北煤礦副總工程師，礦井當班帶班領導。未及時發現和組織排查、消除安全隱患，對礦井當班存在的違章作業行為未及時發現並製止，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

16.楊君，中共黨員，硯北煤礦機電副礦長，負責礦井機電工作。對綜采二隊運料班起吊、裝卸物料作業過程中存在的違章冒險作業監督管理不到位，組織實施機電方麵安全管理規章製度不到位，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

17.邊小科，中共黨員，硯北煤礦機電副礦長，負責礦井運輸工作。對250207上材料順槽無極繩絞車運輸物料期間存在的違章違規行為監督管理不到位，組織實施運輸方麵安全管理規章製度不到位，對關於運輸方麵的安全技術措施、01manbetx 、管理製度等審核把關不嚴，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

18.陳銀德，中共黨員，華亭煤業集團有限責任公司駐硯北煤礦安監處處長兼硯北煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理工作。組織開展安全生產隱患排查、治理工作不到位，對250207上材料順槽無極繩絞車運輸物料、綜采二隊運料班起吊、裝卸物料作業過程中存在的違章冒險作業行為安全監督不到位，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

19.王連合，中共黨員，硯北煤礦黨委書記，礦井安全生產思想教育工作第一責任人。組織開展職工安全生產教育工作不到位，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分；按照安全生產工作“黨政同責”的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2015年度年收入百分之三十的罰款27186元。

20.徐元強，中共黨員，硯北煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理不到位，對本起事故負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處2015年度年收入百分之三十的罰款 27327元。

五、對事故單位的行政處罰建議

硯北煤礦安全管理不到位，對“三違”行為製止不力，職工安全教育培訓不紮實，對“3.27”機電事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處40萬元罰款。

六、防範措施

1.華亭煤業集團及硯北煤礦要認真吸取本起事故發生的沉痛教訓，深刻03manbetx 事故原因，舉一反三，充分認識在安全管理方麵存在的不足和薄弱環節，認真落實企業安全生產主體責任,切實提高礦井安全生產管理水平。

2.嚴格落實各項安全管理製度。硯北煤礦在現場作業中要嚴格執行安全01manbetx 和各項管理製度，確保各種作業依規依章、按程序進行，嚴禁趕急圖快，違章冒險作業。在物料運輸中要嚴格執行《硯北煤礦軌道運輸裝車綁紮驗收管理製度(試行)》等規章製度，大件物料必須做到單車單運，物料四角用Φ6mm鋼筋“八”字綁紮牢靠，車輛運到目的地後要用枕木設“十”字掩阻牢，嚴禁采用支護錨杆錨索起吊重物，登高作業要用梯架；大件物料運送前嚴格執行交接驗收規定，並填寫《裝車綁紮交接驗收表》。

3.強化礦井現場安全監督檢查。硯北煤礦要加大安全隱患排查治理和破“三慣”、反“三違”工作力度，強化各級管理人員及專職安檢人員的安全責任，增加巡回檢查頻次，強化現場安全管理，及時糾正、製止違章作業行為，消除安全隱患。

4.強化礦井機電運輸技術管理。硯北煤礦要進一步強化礦井製度、作業規程及安全技術措施的編製工作，製訂的規程製度和安全技術措施要符合國家的法律法規和標準，內容要具體、詳實，有科學性、係統性和可操作性。

5.加強安全培訓，提高職工安全素質。硯北煤礦要加強作業規程及安全技術措施的學習貫徹工作，增強培訓的針對性，提高職工安全意識和自救、互救能力，並嚴格考核，使作業人員能夠熟練掌握本崗位01manbetx 。

6.強化領導下井帶班工作。硯北煤礦要研究確定適合本礦安全產生特點的礦領導下井帶班方式，保證帶班礦領導及各級安全管理人員能夠在下井帶班過程中實現對全礦井下所有重點部位、關鍵環節的檢查巡視，能夠全麵掌握當班井下的安全狀況、及時發現和組織消除事故隱患和險情、及時製止違章違紀行為，確保礦井安全生產。

華亭煤業集團有限責任公司硯北煤礦

“3·27”機電傷亡事故調查組

2016年4月15日