窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司“5•30”頂板事故調查報告

　2017年5月30日9時38分，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司1202綜放工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡、1人受傷，直接經濟損失72.71萬元。

02manbetx.com 發生後，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司及時向窯街煤電集團有限公司報告了02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司向武威市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局等單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。

2017年5月30日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同武威市安全生產監督管理局、監察局、公安局(委托天祝縣公安局)、總工會依法成立了窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司“5·30”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查組邀請武威市人民檢察院派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團有限公司概況

1958年8月成立了窯街礦務局，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省管理。國家批準該公司債轉股後，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份製企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。截止2017年5月底，集團公司管理與控製的子分公司(單位)有30個，其中全資公司(全民所有製單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產總額93.16億元，在冊職工13689人。現有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業有限責任公司等5處礦井。

(二)窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司概況

1.基本情況

窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司位於武威市天祝縣炭山嶺鎮。始建於1952年，2004年改製為有限責任公司，是窯街煤電集團有限公司五個骨幹礦井之一，屬國有煤炭企業。

窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司所采煤田南北長10km，東西寬1.09km。2009年6月30日，經甘肅省發改委批複，同意該礦三號井進行改擴建，將原有一、三采區的兩套生產係統改造整合為現有的一套生產係統。截止2016年底，礦井保有工業儲量5863.1萬噸，可采儲量3573.5萬噸；核定生產能力為150萬噸/年。礦井現有職工2009人，其中於2017年2月10日、5月24日分別從長山子煤礦調入38人和27人，上述人員分配到綜采一隊28人、綜采二隊37人。礦井製定了培訓方案、計劃和內容，但未嚴格按照培訓計劃對新調入人員進行理論知識培訓。

礦井采用斜井開拓方式,現生產采區為一、三采區，二采區正在開拓延伸。現有2個回采工作麵和2個準備工作麵，分別為3200、1202綜放工作麵,3203、1205準備工作麵。采用走向長壁采煤方法，綜合機械化放頂煤采煤工藝。

礦井采用分區對角機械抽出式通風，總進風量為7119m3/min，總回風量為7271m3/min；排水係統一區采用一級排水方式，三采區采用二級排水方式；采用兩回路供電，分別引自菜子灣110KV變電所Ⅰ、Ⅱ母線段。

礦井相對瓦斯湧出量19.65m3/t，絕對瓦斯湧出量27.36m3/min，為高瓦斯礦井。煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發火期為3～6個月，最短48天，煤塵具有爆炸性；水文地質類型為中等。

礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”以及製氮防滅火係統、礦用光纖分布式測溫及多氣體監測火災預測預報係統。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C6200002009121120053006，有效期至2017年11月30日；安全生產許可證號：(甘)MK安許證字〔2017〕G0173B，有效期至2017年11月30日；礦長李滋榮，礦長安全資格證號：第610113196805270058號，有效期至2019年9月30日；工商營業執照號：91620623756560374C，發證日期2016年10月27日。

3.事故發生時礦井狀態：

事故發生時礦井處於正常生產狀態，當班帶班下井礦領導為礦長李滋榮，當時位於三采區3200綜放工作麵。

(三)一采區及1202綜放工作麵概況

1.一采區概況

該采區位於二號井田西部，北以F12逆斷層與地方開采區為界，南以12勘探線與千馬龍礦為界，東以中層煤底板2400等高線垂直向上投影至地表為界，西以礦區邊界為界。南北走向長約2km，東西傾斜寬約0.48km。截止2016年年底，剩餘保有工業儲量817.1萬噸，剩餘可采儲量612.8萬噸。

含煤地層是侏羅係中統窯街組(J2y)，共含煤2層。勘探內上層煤煤層厚度2.22～3.96m，頂板岩性以油頁岩為主，其厚度11～33m；下層煤煤層厚度1.38～14.16m，頂板岩性為團塊狀劣質油頁岩，性脆易碎，灰褐色，位於上、下層煤之間，其厚度0.34～14.16m，底板岩性以泥質粉砂岩為主，厚度大於20m。

2.1202綜放工作麵概況

工作麵標高2468～2551m，位於上層煤1102綜采工作麵下部，利用1102進風上山和煤倉，施工1202進風運輸聯絡巷後，以-22°坡度施工1202運輸順槽，於J6點(2495.00)前11m處破頂板進入下層煤，然後沿下層煤底板中線控製掘進，切眼沿下層煤底板布置。進風順槽設計長度263m，淨斷麵為12.59㎡；回風順槽設計長度295m，淨斷麵為11.04㎡。工作麵煤層平均厚度6.35m，煤層走向120°，傾向EW，傾角11～20°，平均13°。頂板為油頁岩，厚度5.65m，直接底為泥質粉砂岩，厚度大於20m。截止5月30日早班，1202綜放工作麵煤幫推進至停采線20m處，運輸順槽推進至破頂板穿層處。

工作麵設計可采走向長度205m，傾斜長151m，可采儲量27.4萬噸。2016年11月30日開始回采，回采時先俯采後仰采。采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采，機采高度平均2.8m,放頂煤高度平均4.0m。工作麵采用1套ZT14400/20/31型端頭支架、4套ZFG5200/20/32型過渡支架和101套ZF4800/17/31型支撐掩護式放頂煤液壓支架，使用MG250/601-WD型雙滾筒采煤機割煤，全部垮落法管理頂板。工作麵兩道采用錨網索支護，超前20m采用長0.3m、寬不小於0.2m的半圓木柱帽配合單體液壓支柱的“帶帽點柱”支護。

(四)事故發生地點概況

通過現場勘察、調查取證認定事故地點位於：1202綜放工作麵下出口1#過渡架和端頭架處。

現場勘查時，1202綜放工作麵進風順槽采用錨網索支護，巷寬4.2m，高度3.2m，坡度25°，錨網索與超前支護完好，巷道完整無變形，進風順槽與工作麵拐角處，有4根單體液壓支柱斜抵在底板與煤壁間，頂板無淋水。工作麵1#、2#過渡支架、1#基本支架伸縮梁與煤壁間約有600mm的間隙，其餘基本支架已拉到最小控頂距離，護幫板已頂住煤壁。端頭架至4#基本支架間堆積冒落體。冒落煤岩體約84m3，以團塊狀劣質油頁岩為主，鬆散破碎，呈類半圓錐形斜坡狀堆積，上部填實1#、2#過渡支架和1#基本支架與煤壁間空隙，下部最大延伸至液壓支架底座，頂板冒落高度為3.8m。實測現場溫度16℃、風速0.7m/s、CH4濃度0.13%、CO濃度0ppm。

二、事故發生經過及救援、善後情況

(一)事故經過

2017年5月30日5時，綜采二隊技術隊長(分管技術的副隊長)杜榮華主持召開早班班前會。參加班前會的人員有帶班副隊長俞瑞軍，班長寧蔡年，質量驗收員葉軍生，工人楊素麻、呂澤奎等共計14人。班前會安排當班工作任務有：割煤1刀、1-60#基本支架超前移架、清理浮煤等工作，並強調了安全注意事項。

班前會後綜采二隊14人及安檢員王寶生、瓦檢員張正兵下井，6時20分陸續到達1202綜放工作麵。交接班檢查完後開始組織生產，對1-60#支架端麵距超過作業01manbetx 規定的350mm處進行超前移架。8時30分開始割煤，從第30#支架割煤至機頭處，將采煤機返回停至10#支架處並由下而上逐個移動基本架。9時20分，帶班副隊長俞瑞軍發現1#基本支架、1#、2#過渡支架空頂距離超過350mm，認為頂板破碎嚴重不能再繼續移架，便安排班長寧蔡年進行支架前空頂區域臨時支護的工作任務。9時30分，安檢員王寶生檢查完臨時支護作業地點安全情況後，去轉載機機頭處打電話向地麵安監站彙報當班工作情況。班長寧蔡年帶領工人楊素麻、呂澤奎進行支護工作，副隊長俞瑞軍在一旁指揮。9時38分，呂澤奎在1#過渡支架前空頂區域下手扶單體支柱，楊素麻在1#基本架下拿柱帽，1#過渡支架和端頭架前端頂板突然冒落，將2人掩埋。

(二)事故搶救及上報過程

事故發生後，質量驗收員葉軍生立即向礦調度室進行彙報，副隊長俞瑞軍組織其它地點作業人員施救被埋的楊素麻、呂澤奎2名人員。9時44分，當班值班礦領導通知天祝煤業有限責任公司救護隊入井救援。10時10分，調度員蔡金龍向窯街煤電集團公司調度室進行了彙報。10時11分，帶班礦領導李滋榮等人員到達事故現場，組織人員施救被埋人員。10時27分，將被埋的楊素麻成功救出，升井送往窯街煤電集團總醫院天礦分院進行檢查。10時35分，救護隊到達事故現場實施救援。10時50分，集團公司向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局報告了事故。12時03分將呂澤奎救出，采取了心肺複蘇等搶救措施後將其運送出井。12時27分升井，傷者呂澤奎被送往窯街煤電集團總醫院天礦分院進行搶救，經醫院搶救無效後於12時47分被確認死亡。

(三)傷亡人員情況

法醫學屍體鑒定意見書認定：死者呂澤奎胸腹部遭受鈍性物體(如：擠壓、掩埋等)作用造成胸腔肺部活動受損致機械性窒息死亡。 傷亡人員基本情況

姓名	性別	民族	年齡	文化程度	工種	籍貫	傷亡程度	參加工作時間	安全教育情況
呂澤奎	男	漢	45	初中	采煤工	甘肅武威	死亡	2013年 12月	從長山子煤礦調入，天祝煤業公司安全培訓。
楊素麻	男	回	27	初中	采煤工	甘肅和政	輕傷	2011年4月	天祝煤業公司安全培訓。

(四)對本次事故應急處置的評估

對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。

(五)善後處理情況

事故發生後，窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司認真開展了善後處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善後工作得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

1202綜放工作麵下出口頂板破碎、壓力大，工作麵割煤後過渡架及1#基本支架端麵距過大造成空頂，當班作業人員進入1#過渡架前空頂區架設單體液壓支柱加強支護，頂板突然垮落，冒落的煤矸將2人掩埋。

(二)間接原因

1.現場安全管理責任落實不到位。工作麵支架端麵距超過作業01manbetx 規定，出現空頂後未對頂板進行有效的處理；現場跟班安全管理人員在隱患處理時，對該地點進行“敲幫問頂”檢查不到位,未能及時發現冒頂征兆；工作麵空頂處理工作方式方法不當，自保互保意識差；當班安檢員未對該支護安全作業情況進行現場監督，未隨時監控頂板變化情況。

2.礦井技術管理存在漏洞。設計的工作麵停采線與上層煤實際停采線部分重疊，運輸順槽穿破碎頂板進入煤層，造成工作麵後期下出口應力集中、頂板破碎；礦井管理人員對運輸順槽穿層時對頂板穩定性造成的影響重視不足，未製定工作麵穿層過破碎帶的補充專項安全技術措施；《1202綜放工作麵回采作業01manbetx 》中對支架端麵距離超過規定時，提出的支護措施不具體，對現場工作的針對性、技術指導性不強。

3.隱患排查及安全檢查責任未有效落實。礦井管理人員及相關部室對工作麵頂板破碎的隱患重視程度不夠；審批作業01manbetx 、措施把關不嚴，未發現工作麵作業規程及相關安全技術措施不完善、缺乏針對性等問題；在采煤工作麵過頂板鬆軟、破碎帶時，未及時督促製定針對性措施消除隱患。

4.從業人員安全防範意識差。未嚴格按計劃組織培訓工作，未針對礦井地質條件變化和應力集中區、頂板破碎帶下開采的情況，對新調入職工進行培訓；職工安全防範意識淡薄，風險辨識能力不足，對工作麵存在的事故隱患認識不清，在空頂區域有冒頂危險的情況下，仍然繼續盲目作業；綜采二隊未向全隊所有職工貫徹學習《1202工作麵仰采專項安全技術措施》。

(三)事故類別

通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，並結合法醫學屍體鑒定意見書結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為頂板事故。

(四)事故性質

通過調查取證、查閱相關資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

(一)建議免於追究責任人員

呂澤奎，當班采煤工。對作業現場危險源辨識不清，在工作麵空頂區域作業，對事故的發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，建議免予追究其責任。

(二)建議給予黨紀政紀處分和行政處罰的人員

1.俞瑞軍，當班跟班副隊長，負責當班安全生產工作。工作麵支架端麵距超過作業規程規定，出現空頂後未對頂板進行及時有效的處理；隱患處理時，進行“敲幫問頂”安全檢查不到位,未能及時發現冒頂征兆。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤職處分，並處以4000元的罰款。

2.寧蔡年，當班班長，負責當班任務分工等工作。沒有隨時觀察工作麵頂板並根據頂板情況提出正確處理空頂措施。沒有及時改正不當的空頂處理工作方式方法。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以5000元的罰款。

3.王寶生，當班安檢員，負責當班安全檢查工作。工作麵隱患處理時，未對支護作業進行現場監督，未隨時監控頂板變化情況，未能及時發現冒頂征兆並及時製止違章行為。對事故發生負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以4000元的罰款，並調離安檢員崗位。

4.杜榮華，綜采二隊技術隊長，負責本隊的技術管理及規程措施編製等工作。對運輸順槽穿層造成頂板破碎重視不足，未製定工作麵穿層過破碎帶的補充專項安全技術措施。對本起事故負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤職處分，並處以2000元的罰款。

5.祁吉春，綜采二隊黨支部書記，負責本隊職工教育培訓等工作。未認真履行職工安全培訓工作職責，未組織向全隊所有職工貫徹學習工作麵相關作業規程和安全技術措施。對本起事故負主要責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤銷黨內職務處分，並處以3000元的罰款。

6.朱多強，綜采二隊隊長，本隊安全生產第一責任人。對本隊職工安全教育管理不夠，對工作麵過破碎帶重視不夠，致使事故當班現場人員未能及時有效的處理空頂。對事故發生負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤職處分，並處以3000元的罰款。

7.趙文強，生產副總工程師兼生產技術部部長，負責采掘安全技術管理。對作業規程、措施審批把關不嚴，未發現《1202綜放工作麵回采作業規程》對現場工作的針對性、技術指導性不強的問題。對工作麵穿層出現的事故隱患重視不夠，未根據現場情況督促補充編製專項安全技術措施。對本起事故負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其降級處分，並處以4000元的罰款。

8.張家祥，安全副總工程師兼安全管理部部長，負責安全管理部全麵工作。對當班安檢員教育管理不細致，未根據1202綜放工作麵下段頂板破碎的實際情況，提出重點監督要求。對新調入職工培訓工作監督不力，未發現培訓教育內容針對性不強的問題。對本起事故負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其降級處分，並處以3000元的罰款。

9.張華，生產副礦長，負責礦井生產工作。對綜采二隊采煤工作管理不力，對工作麵穿層出現的事故隱患重視不夠，未提出防止頂板冒落的工作要求。未指導製定工作麵過破碎帶的補充安全技術措施。對本起事故負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記大過處分，並處以6000元的罰款。

10.趙忠，總工程師，負責礦井技術管理工作。對礦井技術人員工作督促指導不力，審批作業規程、措施把關不嚴。工作麵地質條件發生變化後，未及時提出技術方案措施。對本起事故負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記大過處分，並處以5000元的罰款。

11.賈登興，安全副礦長，負責礦井安全管理工作。對新調入職工培訓工作監督不力，未發現培訓教育內容針對性不強的問題。對安全管理部工作管理不細致，致使當班人員未能有效履行管理職責。對本起事故負主要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記大過處分，並處以4000元的罰款。

12.劉建榮，礦黨委書記，全麵負責礦井黨委、工會工作。督促、檢查本單位的安全生產工作不嚴不細，未認真督促相關部門排查治理事故隱患；督促實施職工安全生產教育和培訓工作不足。對本起事故負重要領導責任，按照安全生產工作“黨政同責”的要求，依據《中國共產黨紀律處分條例》和《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議給予其黨內警告處分，並處以2016年度年收入30%計1.8萬元的罰款。

13.李滋榮，礦長，礦井安全生產第一責任人，當班帶班礦領導。帶班下井時未加強對重點工作、關鍵環節的檢查巡視，督促、檢查本單位的安全生產工作不嚴不細，未認真督促相關部門排查治理事故隱患。對事故發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議給予其記大過處分，處以2016年度年收入30%計1.56萬元的罰款。

14.朱小寧，駐礦安監處處長，負責監督天祝煤業有限責任公司落實安全生產管理規定的執行情況。監督礦井落實頂板管理相關規定、安全檢查、培訓教育工作不力。對本起事故負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其警告處分，並處以4000元的罰款。

五、對事故單位的行政處罰建議

窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司1202綜放工作麵發生一起頂板事故，造成1人死亡、1人受傷，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，對窯街煤電集團天祝煤業有限責任公司處以35萬元罰款的行政處罰。

六、防範措施

(一)天祝煤業有限責任公司要強化現場安全管理和監督。采掘工作麵要嚴格按照作業規程和安全技術措施的要求管理頂板，支護牢靠，管理到位，出現頂板破碎或支護失效的，要立即停止作業，徹底排除隱患，並組織進行專門的安全質量驗收，驗收合格後方可恢複正常作業。

(二)天祝煤業有限責任公司要切實加強技術管理工作。工作麵布置要充分考慮上下煤層及相鄰工作麵的影響，優化開采設計，設計中避免應力集中區、地質構造帶對工作麵或巷道造成安全威脅。在頂板管理上，要準確研判，加強地質勘探和地質資料的03manbetx 研究，掌握煤層地質構造、頂底板岩性等情況，為頂板管理和維護提供真實可靠的基礎資料；要根據煤層頂底板岩性和礦壓顯現情況，合理製定采掘工程支護設計和作業規程，確定相應的支護方式和支護參數；遇工作麵穿層、地質構造破碎帶等特殊情況或應力集中區域時，要及時補充安全技術措施並按規定審批，組織作業人員學習並嚴格實施，確保作業安全。

(三)天祝煤業有限責任公司要紮實開展事故隱患排查治理。要舉一反三，認真排查治理頂板管理等方麵的事故隱患，各級安全管理人員要強化責任意識，認真負責落實崗位安全生產責任，檢查前要做到有預案、有內容、有重點，認真紮實排查事故隱患，對發現的事故隱患，要及時督促處理和消除隱患。嚴格落實現場跟班責任及礦領導帶班製度，加強巡回安全檢查力度，避免安全檢查流於形式。

(四)天祝煤業有限責任公司要強化職工安全教育培訓。重點抓好各工種崗位責任製、01manbetx 和安全技術措施的學習，提高職工危險源辨識能力和自保互保意識。各區隊要嚴格貫徹學習作業規程和安全技術措施，堅決杜絕職工安全培訓不到位而組織作業情況的發生。對於新調入職工，要嚴格按照國家法律法規規定的時間要求進行培訓。

(五)窯街煤電集團有限公司對所屬煤礦要均衡下達生產計劃任務，對采掘工作麵接替安排和采區設計等事項，要做到嚴格審核把關，並對礦井可能出現的頂板隱患問題，組織開展風險評估。要強化對各礦井職工培訓工作的管理指導工作，強化培訓針對性和指導性，完善培訓記錄，保證培訓效果。要嚴格按照國家法律法規規定及時上報事故。

(六)武威市安全生產監督管理局要進一步加強對窯街煤電集團有限公司和天祝煤業有限責任公司的監督檢查，督促企業落實安全生產主體責任，強化安全生產基礎，不斷提高事故防範能力。

窯街煤電集團有限公司天祝煤業

有限責任公司“5·30”事故調查組