窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦“10•15”運輸事故調查報告

2017年10月15日20時57分，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦6214切眼(南)掘進工作麵與回風順槽交岔口，發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失129.19萬元。

02manbetx.com 發生後，窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦及時向窯街煤電集團有限公司報告了02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司按程序向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局等單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。

2017年10月16日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市安全生產監督管理局、蘭州市監察局(委托蘭州市紅古區監察局)、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局窯街分局)、蘭州市總工會(委托蘭州市紅古區總工會)依法成立了窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦 “10·15”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請蘭州市人民檢察院(委托蘭州市紅古區檢察院)派員參加了事故調查工作。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查明了事故經過，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。

一、事故單位概況

(一)窯街煤電集團有限公司概況

窯街礦務局成立於1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省管理。國家批準該公司債轉股後，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份製企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。截止2017年5月底，集團公司管理與控製的子、分公司(單位)有30個，其中全資公司(即全民所有製單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產總額93.16億元，在冊職工13689人。現有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業有限責任公司等5處礦井。

(二)窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦概況

1.基本情況

窯街煤電集團公司海石灣煤礦是窯街煤電集團有限公司的骨幹礦井之一,位於甘肅省蘭州市紅古區海石灣鎮,1993年批準開工建設。該礦井田東西長1.9 km，南北寬3.4 km，截止2016年底礦井剩餘資源儲量17486.4萬噸,剩餘可采儲量11928萬噸。礦井核定生產能力為180萬噸/年。

礦井為煤與二氧化碳(含甲烷等複雜氣體)突出礦井。甲烷相對湧出量16.31m3/t，二氧化碳相對湧出量29.33 m3/t；甲烷絕對湧出量65.371m3/min，二氧化碳絕對湧出量117.49 m3/min。煤層自燃傾向性為Ⅱ類自燃，發火期為3～6個月(最短48天)。煤塵具有爆炸性。水文地質類型為簡單。

礦井采用立井—平硐—斜井聯合開拓方式,共有7條井筒(五進二回)，現有兩個采區，一采區生產，二采區開拓。一采區布置有1個綜采放頂煤工作麵和1個作為保護層開采的油頁岩工作麵。二采區布置有3個掘進工作麵，即6224底抽巷岩掘麵及6214油頁岩切眼(南)掘進工作麵、6214油頁岩切眼(北)掘進工作麵(南北兩頭相向同時施工)。

礦井通風采用機械抽出式，總進風量為14466m3/min，總回風量為14710m3/min，實現了分區通風；排水係統采用二級排水方式；礦井采用雙回路供電。

礦井裝備有安全監測監控、人員定位、緊急避險、壓風自救、供水施救、通信聯絡等“六大係統”以及黃泥灌漿、注氮防滅火、分布式光纖測溫和采空區狀態多參數在線監測等係統。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C1000002011061140113395，有效期至2036年12月18日；安全生產許可證號：(甘)MK安許證字〔2015〕G0365Y，有效期至2018年6月2日；礦長陳有寶，安全管理人員資格證號：第620111196508090519號，有效期至2019年9月30日；工商營業執照號：91620000224552058P，有效期至2051年12月29日。

3.礦井狀態

事故發生時礦井處於正常生產狀態。事故發生後，由蘭州市安全生產監督管理局下達了責令停產整頓的執法文書,並由蘭州監察分局暫扣了安全生產許可證。

(三)事故地點概況

事故地點位於6214切眼(南)掘進工作麵與回風順槽交岔口，距切眼中線左側4.9m、距回風順槽左幫1.4m處(自西向東，下同)。

1.事故地點巷道情況

6214油頁岩掘進工作麵位於礦井二采區中部。6214切眼(南)寬度8m，高度3.5m，斷麵為圓角矩形，掘進方法采用EBZ-160型綜掘機掘進，已掘進長度11.8m，南北走向，支護方式為錨網(索)支護。6214回風順槽巷道寬4.2m、高3.5m，斷麵為圓角矩形，巷道長度987m ，東西走向，支護方式為錨網(索)支護。

事故地點周圍巷道支護完好，無冒落、底鼓、片幫跡象；電纜懸掛整齊、無破損，管道完好、無泄漏；實測空氣各類參數為：溫度24℃，風速0.43m/s，CH4濃度0.08%，C02濃度0.01%，CO濃度0，無發火跡象。

2.事故地點主要設備設施情況

(1)刮板輸送機：型號為SGB620/55，功率55kW、設計輸送量150t/h，中部槽寬度620mm、刮板間距1024mm，運行速度0.86m/s。從6214切眼(南)下口開始，鋪設在6214回風順槽巷道偏左側，長度40.3m，溜槽鋪設平整，接口完好，機頭與回風順槽膠帶輸送機機尾搭接。

(2)綜掘機：位於6214切眼(南)掘進工作麵迎頭，綜掘機機尾距刮板輸送機3.6m。綜掘機型號為EBZ-160，裝機總功率246kW，生產能力240t/h，長度9.34m，寬度2.9m，高度1.65m。

3.切眼開口轉彎段油頁岩裝運方式

主要采用綜掘機裝運至刮板輸送機上，但邊角處綜掘機回旋不便時，則使用自製的簡易攉煤(渣)裝置(以下簡稱攉煤鬥)，借助刮板輸送機動力把煤(渣)鏟送至刮板輸送機中人工出渣。

(1)攉煤鬥結構：由牽引杆、鋼絲繩和煤鬥子三部分組成，牽引杆采用φ22mm螺紋鋼筋製成，長1.2m，上端彎成把手狀，下端平直並距端頭200mm處焊接一個螺母；煤鬥子采用4mm厚度鋼板製作，開口寬400mm、長420mm，高180mm，尾部焊接兩個把手，兩側鋼板鑽有兩個小孔；鋼絲繩φ5mm，長度5.58m，兩頭分別係在兩側鋼板的小孔和牽引杆螺母上。(見下圖)

(2)攉煤鬥工作原理：由兩人配合操作，其中一人手持牽引杆把手端，將另一端插在刮板輸送機鏈條和刮板連接處用力壓住(見圖1)，牽引杆借助刮板輸送機運行時刮板前進的作用力及人力平衡前行；另一人手抓鬥子把手將煤鬥子插入煤(渣)堆，通過連接的鋼絲繩向前拉動(見圖2)，當煤鬥子行進至刮板輸送機位置後，提起把手將煤鬥子中裝運的煤(渣)卸至刮板輸送機溜槽中，周而往複從而實現出煤(渣)功能。

圖1

圖2

攉煤鬥裝渣過程中存在煤鬥子運行卡阻不穩、牽引杆彈起、鋼絲繩斷繩等安全風險。

(3)設計及使用：2017年9月15日由綜掘一隊繪製了攉煤鬥加工示意圖，經生產技術部、機電運輸部、安全管理部、生產礦長、機電礦長審核批準後由礦機修隊加工完成。2017年9月16日綜掘一隊編製了《6214切眼上下出口施工轉彎及絞車房安全技術措施》，規定“綜掘機掘進轉彎時利用綜掘機及人工配合出渣，大塊矸石采用綜掘機配合40T溜子出渣，小塊矸石及細渣采用人工及攉煤鬥子進行二次清理”，該措施經生產技術部、通風滅火部、機電運輸部、安全管理部、生產副總、機電副總、安全副總、生產礦長、安全礦長、總工程師審核批準。

2017年10月14日，綜掘一隊在切眼(南)掘進中開始使用攉煤鬥進行出渣作業。

4.相關安全規定

《中華人民共和國安全生產法》第三十五條相關規定：生產經營單位不得使用應當淘汰的危及生產安全的工藝、設備。

《刮板輸送機產品說明書》安全警示：①當輸送機運行時，任何人不得橫跨輸送機，不得翻越輸送機。同時也不允許滯留在卸載端、機尾端及機身的危險地段。②與運動部件或運行設備保持一定的安全距離。③刮板鏈受力張緊時，刮板鏈上的任何操作都是危險的。

二、事故發生經過及救援、善後情況

(一)事故經過

2017年10月15日11時30分，綜掘一隊隊長郭偉軍主持召開了班前會，參加班前會的有值班隊長楊新永、跟班隊長張凱、李兆虎等共計28人，其中11人由張凱帶領負責6214切眼(北)掘進工作麵工作，6人由郭偉軍帶領運送準備刮板輸送機大件，另外11人由李兆虎帶領負責6214切眼(南)掘進工作麵工作，班前會上安排了各自工作任務及相關安全注意事項。6214切眼(南)掘進工作麵工作人員有跟班隊長李兆虎、班長張耀俊、副班長範亞洲、驗收員康如強和工人李自進、盧保良、馬武、趙佰旭、張寶林、付開傑、吳永賢等共計11人，主要任務是切眼(南)迎頭出渣。

班前會後，6214切眼(南)作業人員共計11人於14時陸續到達作業地點。當班具體分工為範亞洲操作刮板輸送機，李自進操作綜掘機，張寶林操作施工巷的膠帶輸送機，付開傑操作回風順槽的膠帶輸送機，馬武、趙佰旭、盧寶良操作攉煤鬥出渣，吳永賢給綜掘機拉電纜並幫忙出渣。當班出渣作業中，先由盧寶良操作牽引杆、趙佰旭和馬武輪換操作煤鬥子出渣，直至20時30分，由吳永賢替換盧寶良操作牽引杆、馬武替換趙佰旭操作煤鬥子繼續出渣，20時57分，吳永賢與馬武正在配合出第3鬥時，在旁休息的趙佰旭聽到“嘭”的一聲，隨即回頭看到吳永賢已經倒坐在回風順槽左幫。

(二)事故搶救過程

事故發生後，跟班副隊長李兆虎立即打電話向安監科和調度室進行了彙報，趕到現場的隊長郭偉軍立即組織人員對吳永賢進行了簡單搶救後，找來擔架向外迅速運出。21時47分在1250碼頭門處將吳永賢移交給前來施救的救護小隊人員。21時52分吳永賢被運出至上廣場副井口，由救護車送至窯街煤電集團總醫院海石分院進行搶救， 22時53分經搶救無效被醫院確認死亡。

(三)傷亡人員情況

結合法醫學屍體鑒定意見書((蘭)公(司)鑒(病)字〔2017〕15號)和窯街煤電集團有限公司總醫院海石分院居民死亡醫學證明(推斷)書認定：

1.死者吳永賢頭皮完好，未見損傷。

2.頸部左側見一不規則皮膚損傷。

3.未觸及胸骨、肋骨骨擦音。胸前皮膚無損傷。

4.鑒定意見為：外力性心源性猝死。

傷亡人員基本情況：

姓名 性別 民族 年齡文化程度 工種 籍貫 傷亡程度 參加

工作時間 安全教

育情況

吳永賢 男 漢 28 初中 掘進工 甘肅省

永登縣 死亡 2017.03 本礦安全培訓

(四)對本次事故應急處置的評估

對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。

(五)善後處理情況

事故發生後，窯街煤電集團有限公司及其海石灣煤礦認真開展了善後處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善後工作得到妥善處理。

三、事故原因、類別及性質

(一)直接原因

吳永賢在運行的刮板輸送機上按壓攉煤鬥牽引杆操作中，因煤鬥子突然受阻使鋼絲繩牽引力突然增大，致使牽引杆彈起擊打在吳永賢頸部左側致其受傷。

(二)間接原因

1.違規使用應淘汰的設備及工藝。礦井采用自製的未經過安全論證的攉煤鬥，不符合《中華人民共和國安全生產法》第三十五條的規定。相關技術審批人員未重視《刮板輸送機產品說明書》中的安全警示內容，違規批準采用刮板輸送機帶動攉煤鬥進行裝渣。

2.01manbetx 措施編製不完善，審批把關不嚴不細。礦井編製的《刮板輸送機01manbetx 01manbetx 》及《6214切眼掘進工作麵作業01manbetx 》中未寫明刮板輸送機安全警示內容，《6214切眼上下出口施工轉彎及絞車房安全技術措施》未進行攉煤鬥裝渣工藝安全論證，無安全可靠性和可操作性，審批把關不嚴不細。

3.現場安全管理人員崗位風險辨識不全麵、不徹底，未辨識到攉煤鬥出渣中存在的安全風險，未及時停止使用攉煤鬥。

4.礦井安全教育培訓不到位，安全意識淡薄，職工自保互保能力不強。

(三)事故類別

通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，並結合法醫學屍體鑒定意見書結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為運輸事故。

(四)事故性質

通過調查取證、查閱相關資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理建議

(一)建議免於追究責任人員

吳永賢，當班掘進工。安全意識不強，在不了解攉煤鬥存在安全風險及事故隱患的情況下，在運行的刮板輸送機上按壓攉煤鬥牽引杆操作導致發生事故，對事故負有責任。鑒於其在事故中遇難，建議免予追究其責任。

(二)建議給予黨紀政紀處分和行政處罰的人員

1.張耀俊，當班班長。現場崗位風險辨識不全麵、不徹底，未及時停止使用攉煤鬥出渣，對事故負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予張耀俊罰款3000元。

2.李兆虎，綜掘一隊副隊長，當班跟班隊長。組織職工風險辨識不到位，未及時停止使用攉煤鬥出渣，對事故負主要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予李兆虎記過處分，並處以3000元的罰款。

3.周啟院，當班安檢員。督促開展崗位風險辨識、隱患排查不到位，對事故負主要責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予周啟院罰款2000元。

4.楊新永，綜掘一隊技術隊長。違反安全規定設計采用攉煤鬥，編製的《6214切眼掘進工作麵作業01manbetx 》、《6214切眼上下出口施工轉彎及絞車房安全技術措施》不完善，不具備安全性及可操作性，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予楊新永記大過處分，並處以3000元的罰款。

5.郭偉軍，綜掘一隊隊長，本隊安全生產第一責任人。違反安全規定采用攉煤鬥，審批《6214切眼掘進工作麵作業規程》、《6214切眼上下出口施工轉彎及絞車房安全技術措施》未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予郭偉軍撤職處分，並處以5000元的罰款。

6.陳大亮，綜掘一隊黨支部書記。對職工安全風險辨識培訓不到位，對本隊違反安全規定采用攉煤鬥違規行為失察，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予陳大亮記過處分，並處以4000元的罰款。

7.原永強，生產技術部主管技術員，分管綜掘一隊。審核規程措施把關不嚴不細，未對攉煤鬥裝渣進行安全技術論證，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予原永強記大過處分，並處以3000元罰款。

8.車小萌，機電運輸部副部長，負責機械正常運轉和技術資料審批工作。審批規程措施未對攉煤鬥進行安全技術論證，未重視到《刮板輸送機產品說明書》警示內容，批準允許刮板輸送機帶動攉煤鬥，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予車小萌記大過處分，並處以3000元的罰款。

9.蔣天才，機電運輸副總工程師，主持機電運輸部工作，審批規程措施未對攉煤鬥進行安全論證，批準允許刮板輸送機帶動攉煤鬥，對事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予蔣天才記過處分，並處以4000元的罰款。

10.薛世智，生產技術部部長兼生產副總工程師，負責全礦掘進和采煤的技術管理和現場監督。審批規程措施把關不嚴不細，未對攉煤鬥裝渣進行安全論證，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予薛世智記過處分，並處以3000元的罰款。

11.孫建虎，安全管理部部長，審核安全技術措施把關不嚴，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予孫建虎記過處分，並處以3000元的罰款。

12.何萬裏，安全副總工程師，審核安全技術措施把關不嚴，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予何萬裏警告處分，並處以3000元的罰款。

13.孫發雲，機電副礦長，審批規程措施把關不嚴不細，未督促進行攉煤鬥安全技術論證，批準允許刮板輸送機帶動攉煤鬥，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予孫發雲記過處分，並處以5000元的罰款。

14.張田錄，礦總工程師，審批規程措施把關不嚴不細，未組織攉煤鬥安全技術論證，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予張田錄警告處分，並處以5000元的罰款。

15.王想剛，生產副礦長，審批規程措施把關不嚴不細，未督促對攉煤鬥裝渣進行安全論證，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予王想剛警告處分，並處以4000元的罰款。

16.楊五姓，安全副礦長，審批規程措施把關不嚴，未發現攉煤鬥操作方法違反安全規定，對事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予楊五姓警告處分，並處以4000元的罰款。

17.唐生福，礦黨委書記，負責全礦黨委工作。對職工安全風險辨識培訓工作監督檢查不到位，對事故發生負重要領導責任。按照安全生產工作“黨政同責”的要求，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議處以13500元罰款(2016年度年收入44973元的30%)，並向窯街煤電集團公司做出書麵檢查。

18.陳有寶，礦長，礦井安全生產第一責任人。對礦井違反安全規定使用攉煤鬥的違規行為失察，對事故負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議處以13500元罰款(2016年度年收入45146元的30%)，並向窯街煤電集團公司做出書麵檢查。

五、對事故單位的行政處罰建議

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦6214回風順槽與6214切眼(南)掘進工作麵交岔處發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議對窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦處以罰款肆拾貳萬元(420000.00元)的行政處罰。

六、防範措施

(一)立即停止攉煤鬥的使用，杜絕使用不安全設備。全麵組織排查礦井各類設備設施在安全標準、性能及01manbetx 方麵存在的事故隱患，堅決淘汰違反 安全規定或安全標準的各類設備設施工具，完善01manbetx 。貫徹落實設備設施安全警示內容，使用本質安全型設備設施。

(二)加強礦井安全管理，積極開展安全生產實用技術研究，完善各類安全技術措施。充分發揮礦井技術管理人員職能，結合國家有關安全生產的法律法規、規程標準等進一步修訂完善礦井各項安全管理製度、規程及措施，嚴把規程措施等的編製審批關口，對各工藝環節進行風險辨識，事先進行安全可靠性論證，結合現場實際進一步細化和明確。

(三)切實履行現場安全管理職責，嚴格落實各項安全管理製度。要認真督促現場各級安全管理人員正確履行安全職責，充分調動職工發揮安全生產的權利義務，形成安全生產層層有責、人人負責的良好機製，全麵開展現場崗位風險辨識，加強現場安全檢查和事故隱患排查治理，杜絕一切不安全行為。

(四)強化安全教育培訓，全麵貫徹學習有關煤礦安全生產的法律法規、規程標準，確保各項安全規定貫徹落實不留空白和死角。針對不同崗位工種，開展有針對性的安全培訓教育，確保職工切實掌握本職工作所必需的安全知識，熟練辨識作業地點存在的安全風險及事故隱患，提高職工的自主保安能力。

(五)窯街煤電集團有限公司要深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真組織開展機電運輸專項檢查,督促所屬所有礦井全麵清理類似設備設施，徹底排查，消除隱患，製定切實可行的防範措施，尤其要把好規程措施的審批關和現場落實關。要求將該事故案例製作成警示教育片，並在全公司全麵開展警示教育。

窯街煤電集團有限公司海石灣煤礦

“10·15”運輸事故調查組