窯街煤電集團有限公司金河煤礦“11·17”運輸事故調查報告
2017 年11月17日18時23分，窯街煤電集團有限公司金河煤礦1530運輸大巷與17204進風上山交叉處發生一起運輸02manbetx.com ，造成1 人死亡，直接經濟損失89.5萬元。
02manbetx.com 發生後，窯街煤電集團有限公司金河煤礦向窯街煤電集團有限公司報告了02manbetx.com 情況，窯街煤電集團有限公司按程序向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局等單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。
2017 年11月18日，按照相關法律法規的規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同蘭州市安全生產監督管理局、蘭州市公安局(委托蘭州市公安局窯街分局)、蘭州市總工會(委托蘭州市紅古區總工會)依法成立了窯街煤電集團有限公司金河煤礦“11·17”運輸事故調查組(以下簡稱事故調查組)。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查明了事故經過，查清了事故
原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。
一、事故單位概況
(一)窯街煤電集團有限公司概況
窯街煤電集團有限公司前身為窯街礦務局，成立於1958年8月，原為煤炭部所屬國有重點煤炭企業之一，1998年交甘肅省管理。國家批準該公司債轉股後，2001年9月由甘肅省人民政府、中國信達資產管理股份有限公司、中國華融資產管理公司共同出資重組為股份製企業，2008年7月16日經國家工商總局核準，更名為窯街煤電集團有限公司。截止2017年10月底，集團公司管理與控製的子、分公司(單位)有30個，其中全資公司(即全民所有製單位)12個，控股公司5個，分公司(單位)13個；資產總額93.16億元，在冊職工13689人。現有窯街三礦、金河煤礦、海石灣煤礦、長山子煤礦、天祝煤業有限責任公司等5處礦井。
(二)窯街煤電集團有限公司金河煤礦概況
1.基本情況
窯街煤電集團有限公司金河煤礦位於甘肅省蘭州市紅古區下窯街道，1958年8月1日開工建設，截止2016年12月底，六、七采區剩餘地質儲量3482.7萬噸，剩餘可采資源儲量2214.1萬噸，年核定生產能力為120萬噸/年。采用平硐-暗斜井開拓方式，共有5條井筒(三進二回)，現有兩個采區：六、七采區。煤二層為主采煤層，自燃傾向性為Ⅱ類自燃煤層，煤塵有爆炸危險性。通風方式為兩翼對角抽出式，總進風量10806 m3/min,總回風量11316 m3/min。為煤與二氧化碳(含甲烷等複雜氣體)突出礦井，礦井瓦斯絕對湧出量29.46m3/min,二氧化碳絕對湧出量91.08 m3/min，礦井瓦斯相對湧出量9.08m3/t，二氧化碳相對湧出量27.02 m3/t。礦井湧水量最大49.9m3/h，最小27.6 m3/h，平均37.9 m3/h。
2.礦井“三證一照”情況
礦井“三證一照”齊全有效。其中：安全生產許可證證號：(甘)MK安許證字〔2017〕G0359Y，有效期至2020年11月30日；采礦許可證證號：C6200002009121120055455，有效期至2017年11月30日；工商營業執照證號：91620000224552058P，有效期至2051年12月29日；礦長白文秀，安全管理人員資格證證號：622825197603120619，有效期至2018年7月14日。
3.礦井狀態
事故發生時礦井處於正常生產狀態。事故發生後，蘭州市安全生產監督管理局下達了責令停產整頓的執法文書，甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局暫扣了安全生產許可證。
(1)該礦編製的《皮帶運輸機安全技術01manbetx 01manbetx 》中規定：設備運轉時，操作人員不準離開操作位置，不得從事與本職工作無關事宜，嚴格遵守“機動人不動，人動機不動”。
(2)該礦編製的《1530大巷軌道機車運輸安全技術措施》中規定：人員進入1530運輸大巷時，必須駐足觀望，確認暫無來往車輛後，方可繼續行走。
(3)《煤礦01manbetx 01manbetx 》第三百七十七條、該礦編製的《礦用防爆柴油機車使用管理製度》和《1530大巷軌道機車運輸安全技術措施》中規定：正常運行時，機車必須在列車前端。
(4)《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》第十條規定：煤礦發生事故後，事故現場有關人員應當立即報告煤礦負責人；煤礦負責人接到報告後，應當於1小時內報告事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門、負責煤礦安全生產監督管理的部門和駐地煤礦安全監察機構。
(三)事故地點概況
事故地點位於1530運輸大巷與17204進風上山交叉處，距17204進風上山風門中線3.1m處。
1530運輸大巷位於七采區，為該礦1530開采水平主運輸大巷，承擔了1530水平通風、行人、運輸的任務，1530運輸大巷長度418.3m，巷道淨寬4.2m、淨高3.6m，斷麵為半圓拱形，支護方式為錨網(索)噴支護。
1530煤倉上口位於1530運輸大巷開口368.1m處，煤倉下口與1496皮帶運輸巷連通，煤倉上口巷道右幫(以下方位均以事故時防爆柴油機車前進方向為參考方向)設置有膠帶輸送機操作硐室，1530煤倉上口左側為17204進風上山底彎道，底彎道有一組左開道岔與1530運輸大巷軌道連接，底彎道設置兩道風門。
1530運輸大巷安裝1台DSJ100/45/2*75型膠帶輸送機，總長42.3m、機架寬度為1350mm、膠帶寬度為1000mm；膠帶輸送機正前安裝1台SGB620/55型刮板輸送機，總長53m；左側鋪設的軌道間距600mm、軌型30kg/m。
現場勘查時，事故地點周圍頂板、兩幫支護完好，無冒落、底鼓、片幫跡象；電纜懸掛整齊，無破損，管道完好，無泄漏；現場實測溫度18℃、風速4.75m/s、CH4濃度0%、CO2濃度0.03%、CO濃度為0%,無其它有毒有害氣體異常情況；巷道內無湧水、衝刷、積水、燃燒、爆炸等現象。
二、事故發生經過及救援、善後情況
(一)事故經過
11月17日中班，由值班隊長單程鵬和跟班隊長劉永祥組織召開了運輸隊班前會，參加會議13人(下井11人、2人在地麵)，當班主要任務是拉料、運送人員、提供空車；班長王樹雲負責駕駛1530車場防爆柴油機車。由值班隊長周富強和跟班隊長韓潤宇組織召開了選運隊班前會，參加會議11人(下井10人)，當班主要任務是5條膠帶輸送機的正常運轉，皮帶工王新宏負責1530大巷膠帶輸送機運轉。班前會後，各隊人員陸續下井進入各自的工作崗位。14時05分，選運隊皮帶工王新宏在操作硐室開啟1530大巷膠帶輸送機，16時58分停機處理膠帶接頭，18時11分再次開啟。18時20分左右，運輸隊班長兼機車司機王樹雲駕駛防爆柴油機車采用頂車方式(機車在後)將4節材料車(依次為平板車、錨索車、潛水泵車、單體支柱車)從1530車場倒推進入1530大巷。18時23分，倒推了約368米、行駛至1530運輸大巷與17204進風上山交叉處時，王樹雲突然看到前方有礦燈燈光跳動，他立即停車察看情況，發現王新宏躺倒在地。
(二)事故搶救過程
事故發生後，王樹雲看到王新宏斜躺在材料車(裝單體支柱)前方，詢問其受傷情況，王新宏用手示意胸腹部受傷，他立即將王新宏移到巷道人行道上後，就去打電話彙報。18時27分，王樹雲分別向運輸隊值班室和礦調度室進行了彙報後，同正好路過的通滅隊4名職工一起利用柴油機車將傷者運至1530車場，經暗斜井人車、平硐人車於19時12分將傷者轉運至地麵，立即送往窯街煤電集團有限公司職工總醫院進行救治，23點10分經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
18時27分，礦調度室接到事故報告後立即向礦長等領導電話彙報了事故；19時13分，礦調度室向窯街煤電集團有限公司總調度室報告了事故情況；20時59分，窯街煤電集團有限公司向甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局電話報告了事故簡要情況；22時47分，窯街煤電集團有限公司向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局傳真報告事故情況(受傷人員正在搶救)；11月18日00時06分，窯街煤電集團有限公司向蘭州市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局等單位傳真續報了事故。
事故報告在時間上形成了遲報事實。
(四)傷亡人員情況
結合法醫學屍表鑒定意見書((蘭)公(司)鑒(病)字〔2017〕16號)和窯街煤電集團有限公司總醫院居民死亡醫學證明(推斷)書認定：死者王新宏係被巨大鈍性物體作用致胸腹腔髒器破裂大失血死亡。
傷亡人員基本情況：
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教育情況 |
| 王新宏 | 男 | 漢 | 52 | 初中 | 皮帶工 | 甘肅省渭源縣 | 死亡 | 2004.9 | 本礦安全培訓 |
(五)對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援
經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。
(六)善後處理情況
事故發生後，窯街煤電集團有限公司及其金河煤礦認真開展了善後處理工作，按照國家有關規定與遇難礦工家屬達成了賠償協議，善後工作得到妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
在1530運輸大巷運送物料過程中，機車司機王樹雲駕駛防爆柴油機車違章倒推4節材料車，在1530運輸大巷與17204進風上山交叉處，將在此危險區域內的皮帶工王新宏撞傷。
(二)間接原因
1.現場安全管理不到位，存在職工違章作業現象。運輸隊、選運隊現場安全管理不嚴不細，跟班幹部、班組長安全管理責任不落實；運輸隊機車司機駕駛柴油機車倒推列車運送物料，選運隊皮帶工在膠帶輸送機運轉時擅自離開操作硐室逗留在有機車運行的危險區域。
2.安全監督管理不到位，反“三違”力度不夠。跟班幹部、安檢員對1530運輸大巷機車運輸、膠帶輸送機等關鍵崗位、作業過程安全監督管理不力，未能及時製止職工違章作業。
3.隱患排查治理不到位，作業環境存在隱患。事故地點位於煤倉口、膠帶輸送機頭附近，噪音大、煤塵大能見度低，且未按機車運輸規定在附近設置醒目的警示標識。
4.安全培訓教育不紮實，職工安全防範意識差。崗位工不能按01manbetx 規定正確履行職責，對危險源辨識能力不足，對工作區域安全情況確認不到位，自保互保能力差。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察、查閱相關資料，並結合法醫學屍表鑒定意見書結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為運輸事故。
(四)事故性質
通過調查取證、查閱相關資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
四、對事故責任人和責任單位的處理建議
(一)建議免於追究責任人員
王新宏，當班皮帶工。安全意識淡薄，自我保護意識差，在膠帶輸送機運轉過程中擅自離開工作崗位，且在有機車行駛的危險區域逗留，對事故負有直接責任。鑒於其在事故中遇難，建議免予追究其責任。
(二)建議給予政紀處分和行政處罰的人員
1.王樹雲，當班班長兼機車司機。現場安全管理不到位，運送物料時違章作業，對事故負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予王樹雲留用察看處分，並吊銷其防爆柴油機車司機操作證、調離機車司機崗位。
2.劉永祥，運輸隊副隊長，當班跟班隊幹部，負責當班1530運輸大巷運輸安全管理工作。現場安全管理不到位，現場安全監督管理不力，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予劉永祥撤職處分。
3.韓潤宇，選運隊副隊長，當班跟班幹部，負責當班5台膠帶輸送機安全管理。現場安全管理不到位，現場安全監督管理不力，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予韓潤宇記大過處分。
4.郭萬存，安全檢測隊副隊長，當班安檢員，負責七采區當班安全巡檢。現場隱患排查不到位，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條之規定，建議給予郭萬存記大過處分。
5.石來貴，運輸隊隊長，本隊安全生產第一責任人。本隊運輸安全管理工作不到位，未按機車運輸規定在巷道設置警示標識，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予石來貴記過處分，並處以5000元的罰款。
6.蘇含建，選運隊隊長，本隊安全生產第一責任人。本隊運輸安全管理工作不到位，對職工教育警示不夠，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予蘇含建記過處分，並處以3000元的罰款。
7.程維新，機電運輸部部長，負責機電運輸部全麵工作。礦井機電運輸安全管理工作不到位，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予程維新警告處分，並處以5000元的罰款。
8.淩振華，安監部部長，負責安全管理部全麵工作。礦井事故隱患排查治理工作不到位，對事故負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予淩振華警告處分，並處以3000元的罰款。
9.高寶珍，機電副礦長，負責全礦機電運輸管理工作。礦井機電運輸管理工作不到位，對事故負主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，建議給予高寶珍處以5000元的罰款。
10.陳有會，礦黨委書記。職工安全培訓教育不到位，隱患排查治理不力，對事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予陳有會處以16900元的罰款(2016年度年收入56375元的30%)。
11.白文秀，礦長，礦井安全生產第一責任人。礦井安全管理工作不到位，隱患排查治理不力，對事故負重要領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條之規定，建議給予白文秀處以16800元的罰款(2016年度年收入56095元的30%)。
五、對事故單位的行政處罰建議
窯街煤電集團有限公司金河煤礦1530運輸大巷與17204進風上山交叉處發生一起運輸事故，造成1人死亡，該起事故是責任事故，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予該礦罰款30萬元；事故發生後遲報事故情況，依據《煤礦安全監察條例》第四十六條之規定，建議對該礦給予該礦罰款10萬元。以上合計，建議給予窯街煤電集團有限公司金河煤礦罰款肆拾萬圓整(￥400000.00元整)。
六、防範措施
(一)加強現場安全管理。強化各級安全生產管理人員責任，尤其要強化班組長的現場安全管理責任，堅決杜絕違章指揮、違章作業行為。
(二)加強安全監督檢查。加大安全監督檢查力度，重點作業地點和生產環節要安排專人現場監督檢查，確保各項規章製度、安全技術措施落實到位。
(三)加強隱患排查治理。紮實做好隱患排查和治理工作，深入03manbetx 研究排查作業場所安全管理死角、薄弱環節等各類問題和隱患，采取可靠的治理措施，確保整改落實到位。
(四)加強安全教育培訓。組織職工學習典型事故案例和機電運輸安全知識，增強按章作業、自主保安、互助保安意識，提高應急反應能力。
(五)深刻吸取事故教訓。窯街煤電集團有限公司要立即開展事故警示教育活動，製作警示教育片，召開警示教育大會，組織安全生產管理人員分析事故深層次的原因，深刻汲取事故教訓；務必舉一反三，深刻分析原因，製定切實可行的防範措施；對所屬其它礦井進行徹底排查，嚴防同類事故再次發生。
(六)及時規範報告事故。窯街煤電集團有限公司要嚴格按照《生產安全事故報告和調查處理條例》的規定及時報告事故。發生事故後，事故現場有關人員應當立即報告煤礦負責人；煤礦負責人接到報告後，應當於1小時內報告事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門、負責煤礦安全生產監督管理的部門和駐地煤礦安全監察機構。
窯街煤電集團有限公司金河煤礦
“11•17”運輸事故事故調查組
