甘肅靖遠煤電股份有限公司寶積山煤礦“10·24”頂板事故調查報告

　　2017年10月24日7時47分，甘肅靖遠煤電股份有限公司寶積山煤礦(以下簡稱寶積山煤礦)井下1060運輸石門發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失75.47萬元。

02manbetx.com 發生後，寶積山煤礦及時向甘肅靖遠煤電股份有限公司彙報了02manbetx.com 情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司向白銀市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局等單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，相關單位立即派員趕赴事故現場。

2017年10月25日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同白銀市安全生產監督管理局、白銀市監察局、白銀市公安局、白銀市總工會依法成立了寶積山煤礦“10·24”頂板事故調查組(以下簡稱事故調查組)，事故調查組邀請白銀市人民檢察院派員參加了事故調查。

事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故單位和相關責任人的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)甘肅靖遠煤電股份有限公司概況

甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業集團有限責任公司控股的上市公司(證券代碼：000552)，甘肅靖遠煤電股份有限公司下設有安監局、生產部、通滅部等主要生產業務部室。

公司經營範圍為煤炭采掘業。礦區總麵積102km2，包含王家山、大寶魏、紅會3塊自然煤田，現有紅會一礦、紅會四礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦一號井、四號井7處生產礦井，核定生產能力1193萬噸/年。

(二)寶積山煤礦概況

1.礦井基本情況

寶積山煤礦位於甘肅省白銀市平川區境內，地處靖遠煤田大寶礦區，井田走向長1.6km，傾斜長0.9km，麵積1.7514km2。

礦井實行礦、隊二級管理。地質儲量2623.87萬噸，截止2017年9月底，保有地質儲量92.62萬噸，可采儲量55.78萬噸；核定生產能力60萬噸/年。

礦井采用斜井開拓，井田深部(+1155m水平以下)通過暗斜井開拓。現生產水平為+1090水平，現有一個707綜放工作麵(準備回撤掛網)和1個708綜放準備工作麵。采煤方法為走向長壁式采煤法，采煤工藝為綜合機械化放頂煤開采。

寶積山煤礦為衝擊地壓礦井，該礦成立了以礦長為組長的礦壓防治工作領導小組，礦壓防治工作領導小組下設礦壓防治辦公室，負責礦壓防治日常業務。領導小組負責執行寶積山煤礦礦壓防治崗位責任製度，落實分管業務範圍內的礦壓動力顯現防治各項工作。生產技術部、礦壓辦是礦壓防治主管業務部室，全麵負責礦壓監測、卸壓治理、檢查驗收等具體工作。負責組織編製、修訂礦壓防治各項規章製度、方案措施及考核辦法，組織檢查、監督現場落實情況及具體工作的驗收考核。安全檢查部負責督促落實礦壓防治工作的現場實施，配合礦壓辦做好現場管理的驗收考核工作。

礦井通風方式為“兩進兩回”兩翼對角抽出式，進風量3210 m3/min，回風量3238m3/min；排水係統采用兩級排水方式，中央水泵房設在1235水平；供電係統實現雙回路供電；礦井裝備有安全監測監控係統、人員定位係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、通信聯絡係統；裝備有製氮、灌漿及SG4085型束管監測防滅火係統。

礦井屬高瓦斯礦井；煤塵具有爆炸性，爆炸指數為29.96%；煤層自燃傾向性為容易自燃，自燃發火期為3—6個月；水文地質類型為中等。

2.礦井“三證一照”情況

礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證號：C6200002009031120008265，有效期至2018年6月1日；安全生產許可證號：(甘)MK安許證字〔2015〕G018Y2，有效期至2018年6月1 日；礦長高耀權，安全管理人員資格證：第622424196810264751號，有效期至2018年11月27日；工商營業執照號：9162000006064385XR，有效期至2033年1月30日。

3.事故發生前礦井生產情況

事故發生前礦井處於正常生產狀態。事故發生時當班帶班下井礦領導工會主席王亞峰在1090回風上山帶班。

(三)1060運輸石門巷道概況

1060運輸石門由靖遠煤業工程勘察設計有限責任公司設計，於2010年施工完成，屬機軌合一巷道，位於1060水平，主要承擔礦井1060水平運煤與送料任務。巷道全長160m,坡度3‰，巷道斷麵設計為半圓拱形，布置在底板岩石中，距煤層20m，前端(以皮帶輸送機運煤方向為前方，下同)與主井筒、暗斜井連接，後端與1060材料上山相接；1060煤倉下口距暗斜井底彎道20m，1060煤倉口下方安設有給煤機，巷道左側布置皮帶輸送機，左幫懸掛電纜；右側布置軌道、水溝，與1060水泵房、水倉聯通，右幫懸掛壓風、供水管路。巷道為半圓拱形，淨寬4300mm，淨高3550mm,淨斷麵13.28m2；支護方式為錨網噴支護，噴厚100mm-200mm不等，巷道頂部使用直徑20mm長2600mm的螺紋鋼錨杆支護，幫部采用直徑20mm長2000mm的螺紋鋼錨杆支護，錨杆間排距為800×800mm，使用菱形金屬網，錨固劑采用樹脂藥卷。

707采煤工作麵布置在1090平巷東翼，1090平巷與1060運輸石門高差33m。10月24日707工作麵采幫位置與1060運輸石門大巷高差為30m，平距91米，工作麵推采應力影響範圍為工作麵煤幫超前150m，主要影響範圍為超前0-60m的兩道(亦包括超前60m範圍的1090頂板回風上山巷道)。礦井最近一次組織對該巷道的維修時間是5月份。

(四)事故地點概況

事故地點位於1060運輸石門給煤機口前方(即皮帶輸送機運煤方向，下同)5米處。事故地點巷道斷麵呈半圓拱形，實測巷道淨寬4300mm，淨高3550mm,淨斷麵13.28m2；巷道采用錨網噴支護，巷道整體未見明顯變形，頂幫漿體表麵多處開裂，給煤機口前方5m處巷道頂部有一塊段漿皮已脫落，脫落區大致呈不規則的長方體，尺寸約為1.8×1.2×0.2m3；巷道右側敷設24kg/m軌道，軌距600mm；煤倉下口給煤機前方5m處停有1輛空礦車，前方10 m處停有1輛空礦車，前方20m暗斜井底彎道處停有1輛空礦車；給煤機型號GLD800/5.5/S，運輸皮帶型號DTL1000/200/160，全長120m。

勘察時發現給煤機口前方5m處皮帶機與礦車之間有一塊約1.8m×1.2m×0.2m的不規則長方形的噴漿體，漿體上端靠在給煤機檢修平台立杆上，下端抵在礦車前輪，漿體上麵附著生鏽的金屬網，周邊斷麵較新鮮，下有一盞礦燈和一頂頂部有擦痕的安全帽，巷道頂部的信號線、照明線被扯落，攔在漿體上端底側，該處巷道頂部視頻監控探頭掉落。掉落噴體的巷道頂部原支護錨杆有效，緊貼岩麵，岩麵不平整；巷道頂部形成的輪廓與掉落的漿體外形基本吻合。給煤機及檢修平台完好規整。勘察時實測該處風量為2009m3/min，瓦斯濃度0.02%，一氧化碳濃度0ppm，二氧化碳0.04%，溫度17℃。

後期調取工業視頻發現，事故發生前約7時43分開始，1060運輸石門給煤機口前方5米處的巷道頂部出現斷斷續續的噴漿體小碎塊掉落現象。

二、事故發生經過及救援、善後情況

(一)事故發生經過

2017年10月24日4時50分，運輸隊隊長張彥宏主持召開早班班前會，值班隊長師來勝參加。當班入井人員16人，包括跟班隊長盧軍寶、維修班4人(班長王錦川)、生產班11人(班長莫小兵)。會上交代了安全注意事項和任務分工安排，生產班班長莫小兵安排由王德理、房智峰到主井機尾放煤，黃誌長清理1060運輸石門水溝、搞文明生產，周武全負責1060運輸石門皮帶巡檢工作，其他人員去主井皮帶進行檢修及清理工作。接班後，主井煤倉無煤，按照安排，房智峰與黃誌長到1060車場倒空礦車準備清理主井機尾的水煤，周武全在1060運輸石門給煤機平台附近巡檢清理。7時46分，房智峰和黃誌長一左一右一次推兩輛礦車將空礦車推至1060運輸石門給煤機口前方5米處，周武全此時上前到礦車前方靠皮帶側(巷道中間位置)用手拉礦車，7時47分，巷道頂部有一噴漿體大塊突然冒落，砸在周武全頭後部。

(二)事故搶救情況

事故發生後，房智峰和黃誌長立即將周武全扶到巷幫並彙報調度室，同時向周圍作業的人員呼救，附近作業人員立即趕來進行施救。

接到事故報告後，礦井立即成立臨時搶救領導小組，啟動應急救援預案，安排相關人員入井參與救援工作，傷員於8時28分升井，並經等候在井口的救護車送往白銀市中心醫院搶救，10時40分經搶救無效死亡。

法醫學屍體檢驗鑒定報告結論為：周武全係巨大鈍性外力致顱骨骨折，頸脊髓損傷，顱內出血，腦功能障礙，呼吸循環衰竭死亡。

附：遇難人員基本情況

姓名	性別	民族	年齡	文化程度	工種	籍貫	傷亡程度	參加工作時間	安全教育情況
周武全	男	漢	44歲	初中	井下運輸工	寧夏中衛	死亡	1991年	本礦安全培訓

(三)事故應急處置的評估

對事故搶險救援工作、03manbetx 救援報告及現場實際救援經過綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。

(四)善後處理情況

事故發生後，寶積山煤礦積極進行善後處理和遇難者家屬安撫工作，與家屬協商溝通，按照相關規定，簽署了賠償協議書，對善後事宜進行了妥善處理。

三、事故原因、類別和性質

(一)直接原因

1060運輸石門因受707采煤工作麵推采影響，應力集中造成事故地點巷道頂部噴漿體離層開裂，突然冒落的大塊噴漿體將在此巷道內作業的周武全砸壓。

(二)間接原因

1.隱患排查治理不徹底。事故地點及附近巷道頂部多處存在噴漿體開裂、脫落現象。各相關部門及安全管理人員未認真組織排查存在的生產安全事故隱患並采取有效措施徹底消除。當班作業人員在進入工作區域後，未認真檢查巷道頂板存在的安全隱患。

2.生產技術管理不到位。事故巷道位於707綜放工作麵劃定的衝擊危險性影響範圍內，707綜放工作麵臨近停采位置，工作麵及附近巷道應力集中，壓力顯現明顯，但礦井未嚴格按照《707綜放工作麵作業01manbetx 》、《礦井礦壓防治會議紀要》要求，對事故巷道壓力變化情況進行認真03manbetx 預測，采取超前加固措施。

3.頂板管理安全生產責任製不明確。礦井製定的《寶積山煤礦井巷維修製度》、《寶積山煤礦崗位責任製》對係統巷道頂板方麵的維修、檢查責任劃定不明確；安全管理人員對各自在頂板管理中的管理職責不清楚；基層單位未按該礦規定定期組織召開頂板排查專項會議。

4.安全教育培訓工作不到位。職工及安全管理人員安全防範意識淡薄，危險源辨識能力和風險預判能力不足，對存在的生產安全事故隱患不能及時采取措施處理。頂板管理製度學習不到位，造成貫徹執行存在差距。

(三)事故類別

通過調查取證、現場勘察、結合屍檢報告結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為頂板事故。

(四)事故性質

通過調查取證、現場勘察、查閱資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員的處理意見

(一)免於追究責任人員

周武全，寶積山煤礦運輸隊職工，事故當班運輸工。危險源辨識能力不足，未認真檢查事故地點頂板存在的安全隱患，安全意識淡薄，對事故發生負重要責任。鑒於其在事故中遇難，免予追究責任。

(二)建議給予政紀和行政處罰的人員

1.盧軍寶，寶積山煤礦運輸隊當班跟班副隊長，負責當班安全生產。未嚴格按規定履行安全生產職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，危險源辨識能力不足，未及時發現並處理事故地點存在的頂板隱患，敲幫問頂措施未嚴格落實。對事故發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤職處分，並處以3000元的罰款。

2.張彥宏，寶積山煤礦運輸隊隊長，本隊安全生產第一責任人，負責全隊安全生產工作。未按規定認真履行安全生產職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，未及時采取措施進行處理，重大危險源辨識不清；未按規定每半個月組織召開運輸隊頂板排查專項會議，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其撤職處分，並處以4000元的罰款。

3.劉麥成，寶積山煤礦運輸隊支部書記，負責運輸隊職工的教育工作。未認真履行職工安全教育工作職責，職工不能有效辨識重大危險源，風險研判能力不足，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記過處分，並處以4000元的罰款。

4.高維國，寶積山煤礦掘進副總兼精細化辦公室主任，負責掘進專業安全技術管理和工程質量管理工作，對頂板安全負業務保安管理責任。未嚴格履行安全管理職責，未按規定製定頂板管理工作計劃，未定期組織對巷道的排查，對采掘活動對礦井係統巷道造成的影響分析不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記大過處分，並處以4000元的罰款。

5.張龍，寶積山煤礦生產技術部副部長，采煤副總，礦壓辦主任，負責采煤專業安全技術管理和工程質量管理工作，對頂板安全負業務保安管理責任。未嚴格履行安全管理職責，未按規定製定頂板管理工作計劃，未定期組織對巷道的排查，對礦壓對礦井係統巷道造成的影響分析不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記大過處分，並處以4000元的罰款。

6.厚貴林，寶積山煤礦生產技術部部長，全麵負責生產技術部各項工作。未嚴格履行安全管理職責，未督促製定頂板管理工作計劃，未定期組織對巷道的排查，對采掘活動對礦井係統巷道造成的影響分析不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記過處分，並處以5000元的罰款。

7.喬國民，寶積山煤礦安全檢查部部長，負責礦井安全監督檢查工作，督促現場各類安全技術措施的落實及礦井隱患的排查。未認真履行安全檢查職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，未及時分析原因並組織處理事故地點存在的頂板隱患，未能有效督促現場落實敲幫問頂措施，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記過處分，並處以4000元的罰款。

8.馮書鬥，寶積山煤礦生產副礦長，頂板管理領導小組組長，主管全礦生產組織管理，在該礦總工外出學習期間，全權負責總工主管的業務及分管的部室。未按規定嚴格履行安全管理職責，未督促各單位嚴格落實該礦井巷維修管理製度，未定期組織對巷道的排查，對采掘活動對礦井係統巷道造成的影響重視不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其記過處分，並處以5000元的罰款。

9.張向陽，寶積山煤礦安全副礦長，主管全礦安全管理工作。未按規定認真履行安全檢查職責，對1060運輸石門頂板離層開裂等隱患重視不夠，未及時分析原因並組織處理事故地點存在的頂板隱患，對該礦有關單位未嚴格落實井巷維修管理製度的問題檢查督促不夠。對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條和《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議給予其警告處分，並處以5000元的罰款。

10.高耀權，寶積山煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人。未嚴格履行安全管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不嚴不細，對頂板管理安全生產責任製不明確的問題未及時發現並督促整改，對有關單位未嚴格落實井巷維修管理製度的問題督促檢查不夠，對采掘活動對礦井係統巷道造成的影響重視不夠，督促實施職工安全生產教育和培訓工作不到位。對事故發生負主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處以31610元(2016年度收入30%)的罰款。

11.常寶勤，寶積山煤礦黨委書記，分管職工教育培訓工作。未認真履行職工安全培訓工作職責，職工不能有效辨識重大危險源，自保互保能力不夠，風險研判能力不足，對事故負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處以21372元(2016年度收入30%)的罰款。

五、對事故單位的行政處罰建議

寶積山煤礦1060運輸石門發生一起頂板事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議給予其罰款35萬元的行政處罰。

六、防範措施

(一)紮實開展隱患排查治理。寶積山煤礦要反思在安全生產工作中存在的問題，“舉一反三”，認真排查治理頂板管理等方麵存在的事故隱患，檢查前要做到有預案、有內容、有重點，對發現的事故隱患，要及時督促處理和消除。嚴格落實現場跟班責任及礦領導帶班製度，加強巡回安全檢查力度，避免安全檢查流於形式。

(二)加強礦井礦壓管理工作。認真分析采掘活動對礦井係統巷道造成的影響，對采掘工作麵衝擊危險性影響範圍內的巷道要進行觀測，認真分析壓力變化情況，及時采取措施消除隱患。

(三)完善安全生產責任製並嚴格落實。要進一步建立健全各級負責人、各部門、各崗位安全生產責任製，使安全責任更加規範、明確，並嚴格責任的督查及追究製度，各級安全管理人員要強化責任意識，確保安全生產崗位責任製落實到位。從各級負責人、各部門、各崗位上加強責任風險意識，做好各種事故隱患的排查治理工作。

(四)強化職工安全教育培訓。寶積山煤礦要通過紮實的培訓，進一步提高煤礦幹部職工對安全生產工作的認識，堅決杜絕工作中麻痹鬆懈思想、杜絕僥幸心理。要重點抓好各工種崗位責任製、01manbetx 01manbetx 和安全技術措施的貫徹執行，提高職工危險源辨識和安全風險預判能力及自保互保意識。要從井下作業場所的實際出發，充分考慮作業區域的風險特征，讓職工對自身崗位、涉及到的場所、作業過程可能產生的危險源，從管理、技術、操作、環境各方麵進行辨識。

甘肅靖遠煤電股份有限公司寶積山煤礦

“10·24”頂板事故調查組

2017年11月3日