甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦“2·11”其它事故調查報告
2018年2月11日14時01分，甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦2304綜放工作麵回風順槽距開口172m處發生一起其它02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失91.8萬元。
02manbetx.com 發生後，甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦及時向甘肅靖遠煤電股份有限公司彙報了02manbetx.com 情況，甘肅靖遠煤電股份有限公司按程序向白銀市安全生產監督管理局、甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局、甘肅省安全生產監督管理局和甘肅煤礦安全監察局等單位報告了02manbetx.com 。接到事故報告後，相關單位立即派人趕赴事故現場。
2018年2月12日，按照相關法律法規規定，由甘肅煤礦安全監察局蘭州監察分局牽頭，會同白銀市安全生產監督管理局、市監察委員會、市公安局、市總工會，依法成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦“2·11”事故調查組。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，對事故展開了全麵調查，查清了事故原因及性質，對事故責任單位及相關責任人提出了處理建議，並提出了防範措施。
一、事故單位概況
(一)甘肅靖遠煤電股份有限公司概況
甘肅靖遠煤電股份有限公司是靖遠煤業集團有限責任公司控股上市子公司。靖遠煤業集團有限責任公司前身是靖遠礦務局，1958年興建，1978年建製，1998年下放甘肅省管理，2001年完成股份製改造，更名為靖遠煤業有限責任公司。2005年6月，靖遠煤業有限責任公司以其優良資產王家山煤礦與瀕臨退市的長風特電進行重大資產置換重組，完成了股權分置改革和企業名稱變更，成立了甘肅靖遠煤電股份有限公司。2007年靖遠煤業有限責任公司正式更名為靖遠煤業集團有限責任公司。2012年9月，經中國證券監督管理委員會和深圳證券交易所同意，甘肅靖遠煤電股份有限公司又購買了靖遠煤業集團有限責任公司所屬的紅會一礦、紅會四礦、魏家地煤礦、寶積山煤礦、大水頭煤礦以及以煤炭生產建設為主業的二級單位等優良資產。
該公司位於甘肅省白銀市境內，橫跨平川、靖遠兩區縣，西距蘭州160km，北距銀川300km。礦區總麵積102km2，現開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下轄紅會第一煤礦、大水頭煤礦、寶積山煤礦、魏家地煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井，總核定生產能力1085萬噸/年。
(二)甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦概況
1.礦井基本情況
魏家地煤礦位於甘肅省白銀市平川區東南約10km，距蘭州市150km，白銀市80km。1989年12月建成投產，礦井設計生產能力150萬噸/年。2015年改擴建完成後，礦井核定生產能力為300萬噸/年。礦井井田走向長7.7km，傾斜寬2.8km，麵積20.9941km2。截止2018年初礦井保有儲量26017.6萬噸，可采儲量16344.1萬噸。主采煤層為一、三煤層，一煤層厚37.75～0.23m，平均13.08m，三煤層厚15.03m～0.29m，平均5.58m；一、三層煤均有煤與瓦斯突出危險，礦井屬煤與瓦斯突出礦井。
2.“三證一照”情況
事故發生時，礦井“三證一照”齊全有效。其中，采礦許可證，證號為C1000002011081140116755，有效期至2031年12月31日；安全生產許可證，證號為(甘)MK安許證字(2016)G002Y1，有效期至2019年10月8日；礦長王青旦，安全生產知識和管理能力考核證合格證證號為620403196708120031，有效期至2018年11月28日；工商營業執照，證號為91620000082353925R，有效期至2033年9月24日。
3.礦領導帶班情況
當班帶班礦領導為工會主席趙崇林，按計劃對魏家地煤礦下井帶班規定的3號路線進行巡查，3號路線是去北一采區帶班。事故發生時趙崇林正在中央變電所交接班。14時03分趙崇林接到調度員孫建府通知，得知2304回風順槽發生事故，趙崇林隨即趕往事故現場參與救援。
4.礦井各生產係統情況
礦井采用立井單水平開拓方式，共設六條井筒：新主井、舊主井、副立井、北風井、1號南風井、2號南風井。礦井采用走向長壁綜合機械化放頂煤進行回采，全部垮落法管理頂板。
礦井舊主井裝備一對16t多繩箕鬥，用於提升原煤，提升機為德國“GHH”公司生產的∮4×4多繩摩擦輪提升機一套，塔式布置。新主井布置一對25t箕鬥，采用JKMD-4.5×4Ⅲ型落地式多繩摩擦輪式礦井提升機，副立井裝備一對1t雙層4車4繩罐籠，擔負人員升降、提升矸石、下放材料和設備等。
礦井采用中央邊界機械抽出式通風。新主井、舊主井和副立井為進風井；北風井主要服務於井底車場各硐室、北一采區和東二采區部分區域回風；1號南風井和2號南風井服務於西一采區、西二采區、西三采區、東一采區和西下火藥發放室回風。
該礦2017年瓦斯等級鑒定結果為：礦井相對瓦斯湧出量30.51m3/t，絕對瓦斯湧出量61.6m3/min，為煤與瓦斯突出礦井。煤層具有自燃發火傾向性，發火期為4～6個月，最短21天；煤塵具有爆炸性，爆炸指數為36.47%。
礦井排水係統采用一級排水方式，中央水泵房設在1070水平；礦井供電係統實現雙回路供電；礦井裝備有安全監測監控係統、井下人員定位係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統、通信聯絡係統和製氮、灌漿及KSS-200型束管火災監測係統。
事故發生時，礦井處於正常生產狀態。
(三)事故地點概況
事故地點位於2304綜放工作麵回風順槽距開口172m處。
1.2304綜放工作麵基本情況
2304綜放工作麵位於西二采區三煤層，設計可采走向長1014m，傾斜長200m，平均煤厚7.29m,可采儲量196.72萬噸，於2016年3月26日開始回采，截止2018年2月11日工作麵推進806.5m，其中運輸順槽推進782m,回風順槽推進831m，累計回采煤166.92萬噸，剩餘煤量28.96萬噸。工作麵煤層傾角平均12°，局部地段傾角16°，采高3 m，采用走向長壁綜采放頂煤開采，全部垮落法管理頂板。
2.現場巷道情況
2304回風順槽主要用途是為2304綜放工作麵回采期間的回風、運料、行人服務,設計走向長1050m，距采止線剩餘長度207.5m。巷道為煤巷，斷麵為直牆半圓拱形，牆高1.6m，巷道寬度為4.9m，高度為3.22m，支護方式為錨網(索)噴聯合支護。設計運輸順槽架設超前支護50m，現場架設50m；設計回風順槽架設超前支護30m，現場架設27m。
3.現場設備設施情況
工作麵安裝初期共安裝支架131副，端頭支架1副型號為ZZFT12000/22/35，過渡架7副(上出口4副，下出口3副)型號為ZFG5200/20/32，基本架123副型號為ZF4800/16/30。隨著工作麵變化，工作麵斜長逐漸加長，上出口需增加過渡架，已增加132#、133#兩副過渡支架。134#過渡支架為備用過渡支架，放置在2304回風順槽，尚未安裝。
(四)現場勘察情況
現場勘察時，2304綜放工作麵回風順槽距開口172m處放置了1副過渡支架(134#)。支架型號為ZFG5200/20/32，支護高度2000-3200mm，寬度1500mm，長度6920mm，總重量22320kg。該支架右側護板靠在回風順槽右幫的管路上(以下方位均以工作麵推進方向為參考方向)，支架底座距回風順槽右幫1.36m，支架高度為2020mm，垂直傾角34°。支架底座左側垂直頂板打壓1根DW35-250/110型外注式單體，單體長度2.83m。巷道右幫安設6趟管路(由上向下依次為2寸排水管、2寸壓風管、4寸清水管、6寸瓦斯抽放管、10寸瓦斯抽放管、4寸灌漿管)，2寸排水管高度為1.3m。在2寸排水管和2寸壓風管中間距巷道底板1.22m處巷道右幫有一處單體支柱頂出的痕跡。支架右側處2寸壓風管、6寸瓦斯抽放管及巷道底板都有不規則形狀的血跡(長約18cm、寬約4cm)，距血跡2m處有1頂安全帽、1盞KL5LM(A)型礦燈和1台ZH45(B)隔絕式化學氧自救器。
事故發生地點周圍頂板、煤幫支護完好，無冒落、底鼓、片幫跡象；管線完好，懸掛整齊，無破損；實測溫度20℃、風速1.1m/s、CH4濃度0.3%、C02濃度0.04%、CO濃度為0%。無其它有毒有害氣體異常情況，巷道內無湧水、衝刷、燃燒、爆炸等跡象。
該礦編製的《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》中規定：使用單體支柱時必須墊好防滑墊，掛好雙保險繩，並在單體預緊後采用閥片遠距離供液。擺移支架時，至少指派3人進行作業，在施工過程中必須有一名班長現場負責，跟班隊長、跟班安檢員現場監督；擺放支架時人員不得站在支架傾倒所能涉及的區域內(保持2m以上的安全距離)。
二、事故經過、搶險救援及善後情況
(一)事故經過
2月11日5時30分，綜放二隊隊長李文忠組織召開綜放二隊檢修班班前會。參加班前會共計20人，其中帶班副隊長2人，溜子檢修組4人，煤機檢修組2人，膠帶輸送機檢修組2人，泵站、電工組各1人，降塵、注水孔組2人，支架組4人，驗收員1人。班前會通報了上一班工作情況和全礦前一日反“三違”情況，指定由副班長蘇雜雜負責支架組正常檢修支架，標準是不阻擋超前支護架設為準；黃富國負責溜子組，檢查破碎機；電工郭健檢修轉載機開關；王小紅負責煤機組，處理煤機滾筒螺栓；王占鵬、張吉棟施工注水孔。
開完班前會，當班19人下井相繼到達作業地點。班長漆占河帶領皮帶工潘富榮根據班前會安排調整支架，在安檢員楊效武的現場監護下，將134#支架向巷道中心平移了0.48m後，漆占河、潘富榮二人開始進行其它檢修工作。13時30分，跟班隊長孔維軍發現134#支架底座傾斜，仍影響回風順槽超前支護架設，孔維軍要求施工注水孔的王占鵬、張吉棟、高來順，配合蘇雜雜將回風順槽底座傾斜的134#支架擺移。13時50分，張吉棟和高來順將液壓槍與高壓膠管連接好，蘇雜雜讓高來順去133#支架前準備供液。蘇雜雜、王占鵬將一根1.6m短單體支柱水平放置，由王占鵬扶單體柱頭頂在134#支架頂梁側護板，蘇雜雜扶柱根頂在巷幫，兩人配合將單體支柱升緊，蘇雜雜將液壓槍與單體支柱連接好要求王占鵬和張吉棟退至安全區域，並要求高來順利用133#支架閥片供液，蘇雜雜站在支架與巷幫之間操作注液槍；14時01分，頂在支架側護板的單體柱頭突然滑脫，液壓支架失穩傾倒，將蘇雜雜擠壓在巷幫管路上。
(二)事故搶救過程
事故發生後，王占鵬立即到133#支架處用擴音喇叭喊其他人來進行救援，孔維軍向調度中心打電話進行了彙報。接著孔維軍組織黃富國、王章義、高來順和中班趕到現場的藺海鶘將回風順槽超前支護段的一根單體支柱拆卸下來，將單體支柱架設在134#支架的底座和巷道頂部之間，調整支架的傾斜度，將支架與管路分開，14時29分將傷者從支架和管路中間救出，並用風筒布和水倉圍欄製作簡易擔架，將傷者蘇雜雜抬至零號石門，由提前安排在2304運輸順槽口待命的人車運送至碼頭門，於15時06分護送傷者升井，15時31分護送至白銀市中心醫院搶救，17時10分經搶救無效被醫院確認死亡。礦山救護隊未參與此次現場搶救工作。
(三)傷亡人員情況
甘肅中科司法物證技術鑒定中心司法鑒定意見書((甘)中科〔2018〕病鑒字第4010號)鑒定意見為：
被鑒定人蘇雜雜係胸腹部受巨大鈍性外力擠壓致創傷性休克、多髒器功能衰竭、呼吸循環衰竭死亡。
附：傷亡人員基本情況
| 姓名 | 性別 | 民族 | 年齡 | 文化程度 | 工種 | 籍貫 | 傷亡程度 | 參加工作時間 | 安全教育情況 |
| 蘇雜雜 | 男 | 漢 | 45 | 初中 | 采煤工 | 甘肅莊浪 | 死亡 | 1991年 | 靖煤公司安全培訓 |
(四)對本次事故應急處置的評估
對於本次事故搶險救援工作，03manbetx 救援報告及現場實際救援經過，綜合評價認為：應急響應比較迅速、救援組織及時、處置措施得當。
(五)善後處理情況
事故發生後，魏家地煤礦積極進行善後處理。按照相關規定，與遇難者家屬簽訂了賠償協議，善後事宜得到妥善處理。
三、事故原因、類別及性質
(一)直接原因
現場作業人員在使用單體支柱擺移134#液壓支架過程中，單體支柱突然滑脫，液壓支架失穩傾倒，將違章操作的蘇雜雜擠壓。
(二)間接原因
1.現場作業人員違反規定進行操作。現場操作人員未嚴格執行《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》，操作單體支柱處於不安全位置；單體支柱未采取防滑措施，未掛保險繩；沒有按該措施要求遠程操作注液槍，供液前未進行安全確認。
2.現場安全監護不到位。作業時跟班隊長和安檢員未在現場監督，未落實現場監護責任；對作業過程中安全風險未進行詳細預判，現場一同作業人員對處於不安全位置人員沒有及時提醒和警示。
3.安全技術措施落實和現場監督檢查不嚴格。生產技術部對擺移支架工作檢查不細致，督促落實不夠；安全檢查部對該措施的執行情況安全監督不嚴格，現場安全監督檢查存在漏洞。
4.安全培訓教育不紮實，安全風險辨識能力不足。安全技術措施培訓隻有一個班次的學習記錄；現場作業人員對安全風險不能及時預判和控製，現場作業人員未嚴格按要求操作。
(三)事故類別
通過調查取證、現場勘察，結合屍檢報告結論，綜合03manbetx 認定：該起事故為其它事故。
(四)事故性質
通過調查取證、現場勘察、查閱資料，綜合03manbetx 認定：該起事故是一起責任事故。
四、對事故有關責任人員的處理建議
(一)建議免於追究責任人員
蘇雜雜，綜放二隊支架工，副班長，當班負責擺移支架。使用單體支柱擺移液壓支架時，違反《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》操作，操作時處於不安全位置，沒有按該措施要求遠程操作注液槍，對事故發生負直接責任。鑒於其在事故中遇難，免予追究。
(二)建議給予行政處罰和政紀處分的人員
1.王占鵬，綜放二隊打眼工，當班參與擺移支架。使用單體支柱擺移液壓支架時，違反《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》規定，單體支柱未采取防滑措施，未掛保險繩，對處於不安全位置人員沒有及時提醒和警示，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以3000元的行政罰款。
2.張吉棟，綜放二隊注水工，當班參與擺移支架。使用單體支柱擺移液壓支架時，違反《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》規定，單體支柱未采取防滑措施，未掛保險繩，對處於不安全位置人員沒有及時提醒和警示，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以3000元的行政罰款。
3.高來順，綜放二隊清煤工，當班配合擺移支架。配合擺移液壓支架時，在未進行安全確認的情況下供液，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以2000元的行政罰款。
4.楊效武，早班安檢員。當班擺移支架時未在現場監督，未落實現場監護責任，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以4000元的行政罰款。
5.孔維軍，綜放二隊副隊長，當班跟班隊長。安排工作不細，對作業過程中安全風險未進行詳細預判，擺移支架作業時未在現場監督，對事故發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予撤職處分。
6.李文忠，綜放二隊隊長，本隊安全生產第一責任人。對職工安全技術措施培訓不紮實，安全技術措施培訓隻有一個班次的學習記錄，督促安全技術措施落實不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，建議給予撤職處分。
7.趙四海，采煤副總兼生產技術部部長，分管采煤工作。對擺移134#支架的安全技術措施現場落實情況檢查不細致、督促落實不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以5000元的行政罰款。
8.何生寶，安全檢查部部長。對《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》執行過程中安排安全檢查不嚴格，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以4000元的行政罰款。
9.張偉，生產副礦長，負責礦井采煤工作，分管綜放二隊。對擺移134#支架的安全技術措施督促落實不夠，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處以6000元的行政罰款。
10.楊兆璽，安全副礦長。督促對《擺移2304回風順槽134號支架安全技術措施》的安全檢查工作不嚴格，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條規定，建議處以5000元的行政罰款。
11.張進安，礦黨委書記，分管全礦職工培訓工作。督促安全培訓教育工作不深入，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處以33289元(上年度收入30%)的行政罰款。
12.王青旦，礦長，礦井安全生產第一責任人。安全管理職責履行不嚴格，督促職工安全培訓工作不細致，對事故發生負重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條規定，建議處以33829元(上年度收入30%)的行政罰款。
五、對事故單位的行政處罰建議
甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦2304綜放工作麵回風順槽距開口172m處發生一起其它事故，造成1人死亡，該起事故是一起責任事故。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條規定，建議處以甘肅靖遠煤電股份有限公司魏家地煤礦32萬元的行政罰款。
六、防範措施
(一)魏家地煤礦要督促現場操作人員嚴格落實崗位安全生產責任製，規範現場操作人員的操作行為，進一步加強班組建設，切實提高製度的執行力，堅決杜絕違章作業。
(二)該礦要切實加強作業現場管控。要緊盯零星工程、零散作業的安全管理，施工前一律開展安全風險辨識，采取有效管控措施，嚴格落實措施要求，落實跟班隊長、安檢員現場監護責任，無現場監督嚴禁作業。
(三)該礦要進一步加強作業01manbetx 、安全技術措施的學習、貫徹落實，加大監督檢查力度。相關部室、區隊要加大對作業01manbetx 、安全技術措施執行情況的監督檢查力度，帶著目的去檢查，著力提升安全檢查效果；對零星作業點存在的安全風險要進行認真研判，並向現場操作人員詳細交底。
(四)該礦要切實加強從業人員的培訓教育工作。緊盯一線操作人員、班組長和跟班隊長，突出操作技能培訓，重點抓好作業01manbetx 和安全技術措施的學習培訓工作，進一步提高職工對安全風險的辨識能力和實際操作水平。
(五)甘肅靖遠煤電股份有限公司要認真吸取事故教訓，加強安全生產管理。警示所屬各礦加強零星作業的安全管理，舉一反三，對各生產係統、各生產環節進行全麵排查治理，徹底整改存在的安全隱患和問題，杜絕各類生產安全事故的發生。
甘肅靖遠煤電股份有限公司
魏家地煤礦“2·11”事故調查組
