冀中能源張礦集團懷來礦業有限公司“12·16”頂板事故調查報告

2016年12月16日約19時，冀中能源張礦集團懷來礦業有限公司(以下簡稱懷來礦業)井下發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡,直接經濟損失132萬元。

接到02manbetx.com 報告後，河北煤礦安全監察局張家口監察分局(以下簡稱張家口監察分局)和張家口市安全生產監督管理局派員赴現場指導、協助救援;12月17日14時30分遇險人員被救出，15時50分送至懷來縣醫院，經醫生檢查，確認死亡。依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等有關法律法規，2016年12月19日，張家口監察分局和張家口市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會等單位成立了冀中能源張礦集團懷來礦業有限公司“12·16”02manbetx.com 調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請張家口市人民檢察院派員參加，開展了事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任者和事故單位的處理處罰建議，並提出了事故防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位概況

(一)礦井概況。

懷來礦業位於張家口市懷來縣新保安鎮，1958年建井，1965年投產，隸屬於冀中能源張家口礦業集團有限公司(以下簡稱張礦集團)，屬國有重點煤礦，采礦許可證號C13000002009061120025885，有效期至2018年5月，安全生產許可證號(冀)MK安許證字〔2009〕053，有效期至2019年12月31日，營業執照號91130730109020478J，有效期至2020年7月22日，為生產礦井。核定生產能力30萬噸/年，2016年計劃產量25萬噸，1-11月累計產量14萬噸。懷來礦業現有職工955人，安全生產管理機構齊全，配備有11名副總工程師以上礦級領導，設有安監科、技術科、生產調度室等職能機構，主要區隊有采掘三隊、采掘四隊、工程隊、維修隊、通風區、機運區，此次事故發生在采掘四隊。通風區設有兼職救護隊擔負懷來礦業應急救援任務，配有專職救護隊長、技術員各一名，12名兼職救護隊員分兩組在懷來礦業輪流值班，並配備有應急救援設備。

懷來礦業編製有各種安全生產管理製度、崗位01manbetx 01manbetx 和作業01manbetx 及應急救援預案。

(二)自然開采條件。

礦井可采煤層3層，自上而下編號為21、22、32煤層，平均可采總厚度10.9m，現開采22和32煤層。井田地質構造複雜，井田內煤層呈急傾斜賦存，局部倒轉，賦存不穩定，煤層頂底板多為複合型岩層，煤層破碎鬆軟。礦井瓦斯等級為低瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵沒有爆炸危險性，水文地質類型簡單。

(三)主要生產係統。

礦井采用斜井分水平、分采區開拓，現有生產水平分別為680和630水平。采區布置方式為煤層群集中布置，分層雙翼後退式開采。

礦井通風方式為兩翼對角式通風，礦井二級提升，副井、副暗井各裝設一部架空行人裝置，擔負礦井人員運輸任務。井下水平大巷采用蓄電池電機車運輸，采區工作麵及順槽采用刮板輸送機運輸，采區內運料上山采用調度絞車提升物料。

(四)采煤方法及工藝。

礦井采用偽傾斜柔性掩護支架采煤法進行回采，采煤工藝為炮采，其流程為：安全確認→加強超前支護掩蓋爆破前後15m易損件→打眼裝藥→卸載放炮地點柔掩支架液壓支柱→爆破→扒煤→調整支架；下端頭拆、運支架→上端頭補接支架。礦井已用該方法回采4個工作麵。

二、事故發生及應急處置情況

(一)事故地點概況。

事故發生地點為南翼西四區32煤層SS3W43204柔采工作麵切眼，煤層走向近東西，結構較複雜，煤層有分叉現象，煤層厚度變化大，平均煤厚6m,煤層傾角為40～76°，平均56°。直接頂為厚度6m砂頁岩，偽頂為厚度1m頁岩，直接底和老底均為頁岩，工作麵標高+641.5m至+688.9m，位於680水平以下，東起南西四號半石門西70m,西至南西四號半石門西385m，下起630巷，上至680采空區下邊界，走向長度315m,真傾斜長52m。2016年6月工作麵開始回采，推進50m後，在工作麵下部出現較大斷層，煤層變薄，造成工作麵無法正常推進，懷來礦業決定跳過原切眼在原煤層+655.3標高掘進650東礃至28m位置開切眼上山長度55m,坡度保持30°，稱650切眼上山，最終與現有680回風巷貫通，形成新的工作麵。該工作麵巷道布置為：630運輸順槽、680回風順槽、工作麵切眼(650切眼上山)、通風行人眼、溜煤眼。兩順槽相互平行，切眼位於工作麵西部，運輸順槽沿頂向上掘進溜煤小眼及通風行人眼，眼距間隔5m,斜長6m。順槽采用工字鋼架棚支護，通風行人眼和溜煤眼采用木垛棚支護。650切眼上山為梯形巷道，淨上寬1.68m，淨下寬2.48m，淨高1.82m，采用木棚配合護幫網梯形支護，設計棚間距為0.4m,因頂板破碎切眼中部20m範圍采用密集支護,事故發生地點在密集支護區域內。

新切眼形成後，於2016年12月4日開始安裝柔性掩護支架，由采掘四隊擔負安裝支架任務。計劃安裝支架234架共70m,截止事故發生已安裝90組支架。支架安裝按照工作麵從下到上的順序安裝，即從650平巷到680平巷順序安裝。柔掩支架配件和支護木料分別存放於680和635水平料場內，安裝支架前工人從料場內將配件搬運至已安裝完畢的支架下組裝。懷來礦業《SS3W432.04柔采工作麵安裝支架安全技術措施》規定：安裝支架前首先對支架前方10m內加強支護，加強支護采用單體液壓支柱配合鉸接頂梁雙排支護，靠近左、右幫各一排。但對單體液壓支柱支設角度和初撐力未作要求。事故發生前，第90組支架前方有10m兩排單體支柱配合鉸接頂梁支護和6m兩排單體液壓支柱配合木梁支護，四排支護相互平行。施工過程中隨安裝支架往前順延加強支護。

(二)事故發生經過。

2016年12月16日，懷來礦業采掘四隊下午2點班，當班出勤16人。13時至13時30分召開班前會，隊長張利軍值班主持班前會，安排當班有三處作業地點分別是650南硐掘進、650切眼上山安裝支架、635垛小眼，其中650南硐掘進與650切眼上山安裝支架地點相距80 m。當班帶班班長休班，副班長張桂春負責具體人員安排，張桂春安排大斧工(帶班組長)王富兵帶領采掘工陳金利、劉誌偉、陳誌友、穀樹平共5人去650切眼上山安裝支架，並交待工作注意事項。班前會結束人員陸續下井，約14點30分均到達工作地點，張桂春到了650切眼上山安裝柔掩支架處排查安全情況，安排王富兵組在89組支架前方兩排4m木柱抬棚往外再順延兩排2m抬棚，達到6m。張桂春隨後去了650南硐掘進處。王富兵帶領4人開始拖運、組裝、擴幫、安裝第90組支架，約17時30分安裝完第90組支架。約18時，張桂春返回至安裝支架處，看見王富兵5人正準備安裝第91組支架的配件和材料，張桂春巡視巡查後又返回650南硐。5人準備組裝第91組支架時，王富兵發現第90組支架前方2、3排木棚上方有漏煤掉渣現象，說頂板(頂煤)不大好，去弄點料處理一下，然後安排穀樹平順著切眼上山到680扛木板，陳金利和劉誌偉順著切眼下到630抬2m長的木棚，陳誌友去650切眼上山坡底漏煤眼和635水平的漏煤眼開刮板輸送機把擴幫清的煤拉走。幾人離開時均看見王富兵坐在90組支架後方柔掩支架下休息。約19時，穀樹平從680料場扛木板，順著650切眼上口下到650切眼上山近20m處，發現切眼發生了塌冒，巷道冒下2、3m厚的煤,基本塌嚴過不去了。穀樹平沿切眼向上返回到680大巷找張桂春彙報情況，到達650南硐找到張桂春告訴他切眼塌冒了，張桂春和穀樹平迅速趕往650切眼坡底，遇見抬料回來的陳金利、劉誌偉和開刮板輸送機的陳誌友，都說沒看見王富兵。5人從650坡底沿切眼上去到達第90組支架處發現第90組支架上方基本塌嚴，煤基本和第90組支架上梁平齊，張桂春呼喊王富兵的名字沒有回應，也看不見王富兵的礦燈和安全帽。幾人趕緊到680巷，從650切眼上口下到650切眼塌冒區上部，仍然未發現王富兵，呼喊也沒答應。幾人又趕緊沿切眼向上返回到680大巷，19時35分張桂春在680大巷打電話向礦調度室和采掘四隊值班室報告現場情況，請求救援，隨後招呼采掘四隊井下其他人員從650下口沿650切眼到塌冒處清煤救援。

(三)事故應急處置情況。

2016年12月16日約19時，穀樹平發現巷道塌冒後迅速到80m外的650南硐向班長張桂春彙報情況，張桂春等5人先後到塌冒區下部、上部尋找王富兵並確定王富兵遇險，於19時35分報告礦調度室和采掘四隊值班室。懷來礦業調度室值班調度員接到井下張桂春電話後，立即電話彙報值班礦領導安全副總經理孫樹根，同時向調度室副主任範德廣彙報，隨即範德廣和值班調度員分別電話通知執行董事(總經理)郭尚東、生產副總經理顧林利、總工程師任玉才，懷來礦業醫院、兼職救護隊。孫樹根接到電話後迅速趕往調度室，隨即把各區隊值班隊長叫到調度室，並向井下打電話安排離事故地點不遠的采掘三隊趕到事故地點參與救援。

約19時55分，郭尚東、任玉才、顧林利到達調度室，啟動應急救援預案。郭尚東任救援總指揮，安排顧林利、任玉才下井到事故地點現場指揮救援，然後電話向張家口監察分局和張家口市安監局報告事故。19時40分，礦兼職救護隊隊長董永峰接到通風區電話說井下發生塌冒趕緊組織隊員並趕快去調度室，董永峰接電話後趕往調度室，郭尚東在調度室向董永峰下達了下井去650切眼救人的命令。約20時，董永峰和兼職救護隊技術員任樂樂帶領4名隊員帶著救護裝備下井。約20時20分至30分，顧林利、任玉才、跟班礦領導安全副總工程師胡建勝、兼職救護隊、值班醫生王誌強，采掘三隊、四隊、維修隊先後到達現場。顧林利和任玉才觀察現場第90組支架前方塌冒範圍約10m左右，平均1.5m厚，巷道基本塌嚴，浮煤夾雜木棚支柱等支護材料，兩人召集現場各區隊長和經驗比較豐富的老工人製定救援方案，最終確定在塌冒區域上部用木梁和單體液壓支柱打兩架抬棚，防止上方繼續塌冒，塌冒區下方89-90組支架處用木料加固2m2的臨時掩護區域，依托掩護區域從巷道右幫往前方從下往上逐步導硐、加固巷道、清煤搜尋王富兵。張礦集團救護隊21時28分接到張礦集團調度室電話通知要求出動，於22時10分趕到懷來礦業，22時20分張礦集團救護隊總工程師和中隊長帶領一小隊下井加入救援。

17日約2時,往前清理塌冒區約6m看見王富兵衣服和臀部，17日14時30分被救出，王富兵上身前傾彎曲，麵向上山坡頂方向。經醫生現場檢查，王富兵麵部頭部受傷，麵部、腿部畸形，已無生命體征，15時被抬上井，15時50分被送至懷來縣醫院，經檢查，呼吸心跳停止，瞳孔散大、四肢僵硬，確定已經死亡。

懷來縣公安局刑警大隊《關於對王富兵屍表檢驗情況說明》顯示：王富兵屍體右側顱麵骨粉碎凹陷性骨折，右側肋骨多發骨折，右股骨骨折。符合較大外力形成損傷特點。

事故中死亡人員王富兵，男，45歲，河北省懷來縣新保安鎮亭上村人，初中文化程度，采掘工，生前參加過崗前、崗中安全教育培訓，本工種工齡10年。

(四)事故現場勘察情況。

事故調查組成立後，對事故現場進行了勘察。勘察發現：650東礃安裝柔掩支架35組，650切眼上山坡底向上安裝柔掩支架55組，共90組。切眼為30°上山，從坡底到第90組支架約20m,第90組支架前方巷道淨高約1m,支架前方1m範圍用木棚支護(救援時支護的掩護區域)掩護區域前方左幫頂板打1m見方木垛直接支護巷道，右側形成1m2斷麵導硐，用礦燈探照導硐前方約5m距離底板浮煤可見雜料和王富兵的安全帽，經全程參加救援人員指認此處為王富兵被埋壓地點。勘察人員又到680大巷，從680大巷到650上口沿切眼下行約20m到達塌冒區上部，發現上部采用木棚支護，支護完好，有1排單體液壓支柱配合鉸接頂梁加強支護(為事故發生後架設)，塌冒區上沿打兩架木梁，靠左幫打1m見方木垛，從塌冒區上部右側向右上方用礦燈探照可見約5m範圍頂煤和偽頂跨落，裸露出平整頂板。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

650切眼上山第90組柔掩支架前方10m範圍內頂煤破碎，支護效果差。偽頂塌冒和木棚上方的浮煤一起摧垮木棚，塌冒的煤矸以及支護材料將木棚下方的王富兵埋壓致其死亡。

(二)間接原因。

1.現場違章作業。當班大斧工(帶班組長)王富兵違反了懷來礦業《安全生產崗位責任製》，在切眼上山頂煤破碎、有漏煤掉渣現象情況下，未撤離危險區域，開工前未認真檢查工作地點安全情況。

2.安全技術措施編製有漏洞、會審把關不嚴格、監督實施不到位。《SSW432.04柔采工作麵安裝支架安全技術措施》中未按《煤礦安全01manbetx 》要求對安裝支架前方加強支護單體液壓支柱支設角度和初撐力作出明確要求，未製定、執行采煤工作麵的圍岩觀測製度，安全技術措施監督實施過程中未能使加強支護頂板措施達到應有效果。

3.現場安全管理有漏洞。跟班副班長未有效落實《SSW432.04柔采工作麵安裝支架安全技術措施》中的有關規定和注意事項，沒有及時盯住重要工作、抓住關鍵環節；區隊管理人員沒有按照懷來礦業《安全生產崗位責任製》要求組織好本區隊的隱患排查治理工作，督促職工落實好各項安全規章製度和安全技術措施。

4.安全管理存在薄弱環節。事故當班沒有管理幹部跟班盯崗，不能隨時掌握解決現場存在的問題；技術和安全管理人員對柔掩采煤工藝中的新問題重視程度不夠、應對措施不力，缺乏對重點工作關鍵環節的檢查指導。

5.對職工安全教育效果差。對職工的安全教育針對性不強，職工安全意識淡薄，自主保安意識不強，對危險辨識能力差。

(三)事故性質。

經調查認定，冀中能源張礦集團懷來礦業有限公司“12·16”頂板事故是一起責任事故。

四、對事故單位及相關責任人的處罰處理建議

(一)對事故單位的處罰建議。

懷來礦業發生責任事故，依據《安全生產法》第一百零九條的規定，建議對冀中能源張礦集團懷來礦業有限公司處20萬元罰款的行政處罰。

(二)對事故相關責任人的處理處罰建議。

1.王富兵，采掘工，懷來礦業采掘四隊2點班大斧工(帶班組長)，工作頭麵的安全生產第一責任者。違章作業，違反了懷來礦業《安全生產崗位責任製》，在切眼上山頂煤破碎、有漏煤掉渣現象情況下，未撤離危險區域；開工前未認真檢查工作地點安全情況。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.張桂春，懷來礦業采掘四隊副班長，事故當班代理班長，當班安全生產第一責任人。未有效落實《SSW432.04柔采工作麵安裝支架安全技術措施》中的有關規定和注意事項，沒有及時盯住重要工作、抓住關鍵環節，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定建議撤銷其副班長職務處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項之規定建議給予其1千元罰款的行政處罰。

3.劉海濤，懷來礦業采掘四隊技術員，負責采掘四隊作業01manbetx 和安全技術措施的編製工作。安全技術措施編製有漏洞，未按《煤礦安全規程》要求對安裝支架前方加強支護單體液壓支柱支設角度和初撐力作出明確要求，未製定采煤工作麵的圍岩觀測製度；未能經常深入現場，及時掌握施工進度和現場安全狀況。對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

4.董成亮，中共黨員，懷來礦業采掘四隊黨支部書記，負責區隊安全教育工作，與隊長共同承擔本隊安全生產領導責任。對職工安全教育效果差，對本隊工作地點的安全檢查不到位。對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。建議由冀中能源張礦集團黨委依據相關規定給予其撤銷黨內職務處分。

5.張利軍，懷來礦業采掘四隊隊長，事故當班區隊值班幹部，全麵負責采掘四隊安全生產工作。班前對安裝柔掩支架安全注意事項強調不夠；重點工作、關鍵環節重視不夠。對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政撤職處分。

6.孫誌祥，懷來礦業技術副總工程師兼技術科科長，負責懷來礦業技術管理和技術科全麵工作。對安全技術措施審核不嚴、審批不認真、監督實施不到位。對事故的發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

7.胡建勝，懷來礦業安全副總工程師兼安全科科長，事故當班下井帶班礦領導，負責安全科全麵工作。未嚴格按照懷來礦業《安全生產崗位責任製》要求加強對重點部位、關鍵環節的巡查工作。對事故的發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

8.任玉才，懷來礦業總工程師，負責懷來礦業技術管理全麵工作。安全技術措施審批不認真、監督實施不到位；對柔掩采煤工藝中的新問題重視程度不夠、應對措施不力。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

9.顧林利，懷來礦業生產副總經理，負責懷來礦業采煤係統、生產準備的安全生產工作，采掘四隊主管礦領導。對采掘四隊安全生產疏於管理；未嚴格按規定督促檢查指導采掘四隊安全生產工作，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，建議給予其行政撤職處分。

10.郭尚東，懷來礦業執行董事、總經理，負責懷來礦業安全生產全麵工作。對采掘四隊督促檢查安全生產工作不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政降級處分。依據《安全生產法》第九十二條和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，對郭尚東處2015年度收入62955元百分之三十計18886.5元的罰款。

11.尚新河，中共黨員，懷來礦業黨委書記，負責安全宣傳教育工作，按照“黨政同責，一崗雙責”原則，與公司執行董事(總經理)共同承擔安全生產領導責任。對職工安全思想教育效果不好、針對性不強。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第 (七)項之規定，建議給予其行政降級處分，依據《安全生產法》第九十二條和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，對尚新河處2015年度收入62955元百分之三十計18886.5元的罰款。建議由冀中能源張礦集團黨委依據相關規定給予其黨內嚴重警告處分，

五、事故防範措施

(一)加強現場管控，杜絕違章作業。

提高作業地點現場管控，有效防止職工違章作業行為；認真做好現場安全確認，保證安全確認效果。

(二)加強技術管理。

一是嚴格按照《煤礦01manbetx 》等法律法規要求編製作業規程、安全技術措施；完善施工過程中各環節技術措施和管理製度，確保現場管理和安全生產有章可循。二是嚴格作業規程和安全技術措施審核、審批。三是提高對新工藝新技術實施中的新問題的認識，製定有效措施。

(三)加強安全管理。

一是加強區隊安全技術管理力量保證管理幹部跟班盯崗，隨時掌握、解決現場存在的問題。

二是加強對重點工作、關鍵環節的現場監督，確保職工在現場嚴格按安全技術措施作業。

三是加強現場安全檢查和隱患排查治理工作，切實落實企業安全生產主體責任，確保安全生產。

(四)加強對職工的安全教育。

加強對職工安全教育的針對性，切實提高職工自主保安意識和對危險的辨識能力。

附件：1.懷來礦業“12·16”事故現場巷道布置圖

2.懷來礦業“12·16”事故現場示意圖

3.懷來礦業“12·16”事故調查組成員簽字表

4.懷來礦業“12·16”事故調查主要證據清單

冀中能源張礦集團懷來礦業有限公司

“12·16”事故調查組

2017年2月13日