開灤能源化工股份有限公司範各莊礦業分公司“6.1”運輸事故調查報告

2017年6月1日17時51分許，開灤能源化工股份有限公司範各莊礦業分公司井下發生一起運輸02manbetx.com ，造成1人死亡。直接經濟損失74.87萬元。

02manbetx.com 發生後，開灤能源化工股份有限公司範各莊礦業分公司(以下簡稱範各莊礦業分公司)按照規定程序和時限向河北煤礦安全監察局冀東監察分局、唐山市安全生產監督管理局等有關部門報告了02manbetx.com 。

接報後，依據法律法規有關規定，河北煤礦安全監察局冀東監察分局會同唐山市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會等部門有關人員及時趕赴02manbetx.com 現場，成立了事故調查組，同時邀請唐山市人民檢察院派人參加了事故調查。調查組通過現場勘察、調查取證和技術03manbetx ，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任者、責任單位的處理建議及事故防範和整改措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)開灤(集團)有限責任公司概況

開灤(集團)有限責任公司前身是開灤礦務局，始建於1878年，迄今已有139年的曆史，是國有重點煤炭企業，隸屬於河北省國有資產管理委員會管理。目前公司在冊職工近7萬人，資產總額逾七百億元，是國有特大型企業。公司下屬六個二級煤炭生產分公司，即開灤能源化工股份有限公司、開灤集團煤業分公司、開灤集團蔚州礦業分公司、開灤集團內蒙古公司、開灤集團新疆公司、開灤集團承德興隆礦業有限責任公司。其中開灤集團能源化工股份有限公司下屬有包括範各莊礦業分公司在內的2個生產礦井。

(二)礦井概況

範各莊礦業分公司始建於1958年，1964年投產，是國有大型煤炭企業。目前礦井核定生產能力為480萬噸/年。位於河北省唐山市，地理座標為東經113°28′，北緯 39°33′，井田共有五個可采煤層，依次為5、7、8、9、12；煤種為肥煤；2016年瓦斯鑒定結果為低瓦斯礦井。

範各莊礦業分公司井田采用立井、多水平集中運輸大巷、集中上山、階段石門開拓方式。采用走向長壁後退式全部跨落采煤方法，綜合機械化回采工藝。公司現有員工5006人。

範各莊礦業分公司采礦許可證號為：C100000201003112006

3044，有效期至2030年11月；安全生產許可證號為：(冀)MK安許證字 [2007]0006，有效期至2019年11月1日；礦長喬曉純安全資格證號為：130202196702221212，有效期至2019年7月12日；企業營業執照統一社會信用代碼為： 911302046010

44252P。

範各莊礦業分公司礦級領導均經過了安全資格培訓，取得了安全資格證書；礦井設有安全管理部和專職安全副經理，負責全礦井安全管理工作。安全管理部配有部長1名，主任工程師1名，副部長4名，共有專職安全管理人員52名。

(三)事故地點概況

本次事故發生在井下2500副石門以裏477.6m處。

2500副石門位於二水平南五采區，為二水平南五采區工作麵運料、供風服務，2500副石門采用25U金屬拱形支架配合水泥背板、局部噴射混凝土支護，斷麵7.0m2，棚距0.8m，實測巷道寬度為3.1m2，巷道內鋪設有900mm軌距的鐵軌，正頂敷設架線，架線端頭(位於2500副石門以裏423.7 m處)距2500副石門與2591猴車眼下口橫川交叉點41.7m，2500副石門與2591絞車眼交叉點中線以裏36.5m處靠近南幫有1台JD-1絞車(位於2500副石門以裏529.5 m處)，2500副石門與2591猴車眼下口交叉點中線往外20.85m處靠近南幫有1台JD-1絞車(位於2500副石門以裏436.6 m)，2500副石門與2591猴車眼下口橫川交叉點處有1塊轉車鐵板(位於2500副石門以裏465.4m)。礦井采用3噸標準礦車運輸，規格為(長×寬×高)3.45m×1.32m×1.3m，當班需要外運的各類礦車共計12輛，其中叉子車8輛，礦車3輛，平車1輛，因2500副石門已使用多年，軌道中間淤積的煤泥等雜物使得礦車運行不暢。

二、事故發生經過和事故救援情況

(一)事故發生經過。

2017年6月1日兩點班，約13時15分，掘一區當班值班區領導、技術副區長李國平和兩點班點班區長武力國安排甘文會、王力永到2500副石門，將南五料場的兩車料(1車小板、1車木撐子)調進2500副石門裏，把2500副石門架線以裏所有的各類礦車倒運至架線端頭處，並講解了一些安全注意事項。工作布置完後，李國平讓點班區長武力國安排1名班長到2500副石門組織倒運礦車工作，因掘一區施工的2423工作麵人員緊張，武力國建議不再派班長，李國平默許了武力國的建議，甘文會、王力永2人未再參加班前會直接換衣服下井，分別乘坐二水平14:40和二水平15:40人車到2500石門人車場。

2017年6月1日兩點班，井運區技術副區長苗陽和井運區三隊隊長組織召開班前會，講解了2起事故案例及安全注意事項，傳達區務會議精神。井運區三隊班長常曉明下井後，按分工先在204車場指揮調度車輛，之後乘坐二水平15:40人車到2500石門人車場，按井運區兩點班調度胡錦波安排，組織二水平南五矸子道回鏈、調料及拉運2500副石門裏掘一區需上井的礦車等工作。

在二水平南五放煤井道岔處，甘文會和王力永與井運區司機董滿增、李國興交代好需要調車的工作後，就進入2500副石門，17:13分左右到達了2500副石門2591運輸上山下口，2人先人工將7輛礦車推至2500副石門架線端頭位置，當推第8輛裝滿舊金屬棚梁的叉子車至2591運輸上山下口轉車平台以裏的位置時，因礦車重量及軌道質量等原因，礦車受阻不能前行。為完成當班任務，甘文會、王力永2人便將裏、外2台JD-1型調度絞車的繩頭掛在了需要外運的最後1輛裝滿木料的叉子車的車尾，在未用繩套加大鏈連接最後4輛礦車(由外至裏分別為1輛工具車、1輛空叉子車、1輛裝有上井JD-1型絞車的平車、1輛裝滿木料的叉子車)的情況下，違規用JD-1型調度絞車向外牽引最後4輛礦車，當4輛礦車與前麵受阻的礦車碰撞後，因阻力較大，後4輛礦車中間又有1輛空叉子車，重量較輕，造成後3輛礦車脫軌，最後1輛裝滿大板的叉子車將到2500副石門裏麵查看礦車情況的井運區班長常曉明擠壓在巷幫上。因最後1輛擠人的叉子車橫在了巷道中，致外口JD-1型調度絞車絞車繩拉斷後，開外口JD-1型調度絞車的王力永才發現發生了事故，到現場查看情況時，發現常曉明被擠在了巷幫上。

(二)事故救援情況：事故發生後，王力永立即叫甘文會過來，2人嚐試挪動礦車未果後，王力永讓甘文會到2500副石門架線端頭處喊正在休息的井運區員工董滿增、李國興、宋秀田3人，李國興等3人到達現場後，分頭參與了事故救援和報告事故。在李國興等人救援的同時，宋秀田找到2591下口的電話，向井運區二水平調度胡錦波報告了事故情況，此時為17:55，胡錦波接報告後，立即向礦調度室進行了彙報。李國興回到電機車處，拿了1個千斤頂，將擠人叉子車頂出200mm左右後，王力永等人將常曉明救出。

18:00礦調度室接到彙報後，立即啟動應急預案，通知救護隊、醫院等單位，18:18救護隊到達新井下井口，19:19救護隊及開灤範各莊醫院的醫生到達現場，進行急救，20:04護送傷員上井，20:10到開灤範各莊醫院急救室搶救，21:18分經搶救無效宣布死亡。

三、事故發生的原因

(一)直接原因

在2500副石門由裏向架線端頭倒運礦車過程中，現場作業人員違反規定，在礦車之間不連鏈的情況下，采用JD-1型調度絞車牽引最後1輛礦車車尾的方式拉運5輛礦車，致使最後3輛礦車突然脫軌，最後1輛裝滿木料的叉子車將進入2500副石門查看礦車情況的井運區班長常曉明擠壓在巷幫上致死。

(二)間接原因

1.現場施工人員違章作業。一是掘進一區員工甘文會、王力永在沒有人員截人，沒有用繩套或大鏈連接礦車的情況下，違章使用JD-1型調度絞車牽引最後1輛礦車尾部拖拉5輛礦車，致最後3輛礦車脫軌傷人；二是井運區現場班長常曉明，違反“行車不行人，行人不行車”規定，未躲避至安全地點，而是與礦車同行。

2.安全管理不到位。一是掘進一區忽視2500副石門向外倒運礦車的安全管理，未明確倒運礦車的安全管理製度；有關管理人員明知應由4人才能采用絞車牽引方式倒運礦車，未考慮現場工作環境，隻派2人進行倒車作業，客觀上埋下了現場違章作業的隱患；二是井運區對石門運輸的安全管理不夠重視，沒有明確現場人員的職責範圍及配合掘進區倒運礦車的安全注意事項，致進入掘進區倒運礦車作業區的常曉明被擠傷；三是隱患排查不認真，隱患治理不到位，未排查出2500副石門軌道質量問題，更未采取任何措施進行治理；四是安全監督檢查不到位，各級安管人員忽視了對石門架線端頭以裏倒車作業的安全檢查，致現場安全技術措施得不到落實。

3.現場作業環境不良。2500副石門軌道質量差，部分軌道軌麵近乎與道心持平，軌道起伏較大，致礦車運行不暢。

4.安全教育、培訓不到位。員工安全意識差，崗位危險預知、危害辨識能力較低；煤礦事故案例警示教育未取到實質作用。

五、事故性質

經事故調查組對事故原因的調查03manbetx ，認定此事故是一起責任事故。

六、責任認定及處理建議

通過對事故的調查03manbetx ，事故調查組提出如下責任認定和處理建議：

(一)對事故責任人員的責任認定及處理建議：

1.王力永，範各莊礦業分公司掘進一區兩點班工人，負責事故當班2500副石門向外倒車、調料工作。違反《3573N工作麵係統掘進作業01manbetx 》中第七節第九運料安全技術措施、第十二聯車安全技術措施的規定，在無人截人、有人員在巷道內行走、礦車沒有連接的情況下，牽引最後1輛礦車尾部拖拉5輛礦車，致最後3輛礦車脫軌傷人致死，對事故的發生負直接責任；事故調查過程中作偽證。依據《最高人民法院 最高人民檢察院關於辦理危害生產安全刑事案件適用法律若幹問題的解釋》(法釋[2015]22號)第一條、第二條、第六條之規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

2. 甘文會，範各莊礦業分公司掘進一區兩點班工人，負責事故當班2500副石門向外倒車、調料工作。違反《3573N工作麵係統掘進作業01manbetx 》中第七節第九運料安全技術措施、第十二聯車安全技術措施的規定，在無人截人、有人員在巷道內行走、礦車沒有連接的情況下，牽引最後1輛礦車尾部拖拉5輛礦車，致最後3輛礦車脫軌傷人致死，對事故的發生負直接責任；事故調查過程中作偽證。依據《最高人民法院 最高人民檢察院關於辦理危害生產安全刑事案件適用法律若幹問題的解釋》(法釋[2015]22號)第一條、第二條、第六條之規定，建議移送司法機關依法追究刑事責任。

3.常曉明，範各莊礦業分公司井運區三隊兩點班班長，負責二水平南四、南五區域架線端頭以外調車、運輸工作。未落實“行車不行人、行人不行車”的規定，在絞車運行過程中，違章在車輛運行的巷道內行走，造成運輸事故，對事故的發生負直接責任。鑒於其在事故中死亡，建議免予責任追究。

4.李國平，中共黨員，範各莊礦業分公司掘進一區技術副區長，負責掘進一區技術管理工作，監督安全技術措施的現場落實，事故發生當班的區值班領導。在事故發生當班安排工作時，2500副石門向外倒車作業安排工力不足，未考慮2500副石門軌道質量差及井下運輸的有關規定，隻安排2人作業，埋下了現場工人違章作業的隱患，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政降級處分。

5.武力國，範各莊礦業分公司掘進一區兩點班點班區長，負責掘進一區兩點班的管理工作。在事故發生當班，未按李國平要求，安排1名班長牽頭指揮2500副石門的倒車作業，未巡視2500副石門倒車作業現場，對事故的發生負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政降級處分，並免去點班區長職務。

6.齊力，範各莊礦業分公司掘進一區安全副區長，負責掘進一區安全管理工作。對2500副石門向外倒車作業的安全管理製度建設、隱患排查治理、安全監督檢查不到位，致現場存在安全管理方麵的諸多漏洞，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政記大過處分。

7.張文龍，中共黨員，範各莊礦業分公司掘進一區區長，負責掘進一區全麵安全管理工作，是掘進一區安全生產第一責任人。對2500副石門向外倒車過程中存在的諸多問題失察，對2500副石門倒車作業現場存在的軌道質量等隱患認識不到位，未落實隱患排查治理製度，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予(黨內)警告處分。

8.楊俊峰，中共黨員，範各莊礦業分公司掘一區黨支部書記，負責掘進一區安全生產教育和培訓工作。2017年5月31日，由安全管理部調任掘進一區黨支部書記，隱患排查治理和安全監督管理不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政記過處分。

9.鄭立成，範各莊礦業分公司安全管理部監察員，負責掘進一區兩點班安全檢查工作。未盡到現場安全監督職責，對2500副石門存在的安全生產事故隱患排查、檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政記大過處分。

10.紀立東，中共黨員，範各莊礦業分公司井運區三隊隊長，負責各個石門的調車倒料、生產班煤倉尾煤運輸及大巷的文明生產工作。對石門運輸的安全管理不夠重視，沒有明確石門運輸現場人員職責範圍及配合掘進區倒運礦車的安全注意事項，對職工安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強，安全生產事故隱患排查、檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政降級處分。

11.劉亮，中共黨員，範各莊礦業分公司井運區區長，負責井運區全麵安全生產工作，是井運區安全第一責任者。對石門運輸的安全管理不夠重視，沒有明確石門運輸現場人員職責範圍及配合掘進區倒運礦車的安全注意事項，對職工安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強，安全生產事故隱患排查、檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政記大過處分。

12.王占義，中共黨員，範各莊礦業分公司井運區黨支部書記，負責井運區安全生產教育和培訓工作。對職工安全生產教育和培訓不到位，員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強，未認真履行“一崗雙責、黨政同責”的職責，安全生產事故隱患排查、檢查不到位，對事故的發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政記大過處分。

13.劉國生，中共黨員，範各莊礦業分公司主管掘進副總工程師，負責掘進技術管理工作。技術管理不到位，對掘進一區作業01manbetx 及安全技術措施執行情況缺乏監督，對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政警告處分。

14.蘇誌，中共黨員，範各莊礦業分公司生產準備副經理，分管掘進區和開拓區。對分管工作的部分環節監督不力，對基層管理人員要求不嚴、不細，對2500副石門存在的安全生產事故隱患排查、檢查不到位，對事故的發生負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，建議給予(黨內)警告處分。

15.姚福海，中共黨員，範各莊礦業分公司機電副經理，負責機電科、機采科、井運區的安全生產工作。對井運區安全管理工作監督不力，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予行政記過處分。

16.喬曉純，中共黨員，範各莊礦業分公司經理，負責全麵管理工作。對基層單位工作環節監督不力，對基層管理人員要求不嚴、不細，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《安全生產事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第(一)項之規定，建議給予行政降級處分，處上一年年收入30%的罰款。

17.楊喜民，中共黨員，範各莊礦業分公司黨委書記，負責公司黨委工作。未認真履行“一崗雙責、黨政同責”的職責，對基層單位安全生產教育和培訓監督不力，員工安全意識差，危險預知、危害辨識能力不強，對基層單位管理人員要求不嚴、不細，對事故的發生負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《安全生產事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第(一)項之規定，建議給予行政降級處分，處上一年年收入30%的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

範各莊礦業分公司發生一起死亡1人的責任事故，依據《安全生產法》第一百零九條第(一)項之規定，建議對範各莊礦業分公司處以25萬元的罰款。

六、防範和整改措施

1.範各莊礦業分公司要立即開展隱患大排查，特別是針對機電運輸方麵，要嚴格落實機電運輸管理製度，加強軌道維護，規範員工操作，落實責任，從根本上消除事故隱患。

2.加強生產管理，明確各基層單位的作業範圍和環節，杜絕交叉作業，明確各類安全生產管理人員的責任，要細化安全管理工作，工力安排要符合現場的安全條件。

3.強化全礦井的安全管理，切實落實企業安全生產主體責任。細化並落實各級崗位安全生產責任製，增強各級各類安全管理人員的責任心，認真落實安全隱患排查及治理製度，堅決杜絕不排查或隻排查不治理現象；要製定安全重點工作03manbetx 和處置製度，把住安全工作的重點。

4.嚴格員工的安全教育和培訓，增強各級各類人員的安全意識，提高員工的安全知識水平和危害辨識能力；要深入開展事故案例警示教育，提高全員的法律意識。

5. 進一步抓好重大事故預防，確保礦井安全穩定。切實加強水、火、瓦斯等重大致災因素監控，超前消除隱患，堅決杜絕重大事故。

開灤能源化工股份有限公司

範各莊礦業分公司“6.1”事故調查調查組

2017年6月19日