開灤（集團）蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦“6·11”運輸事故調查報告

開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦“6·11”運輸02manbetx.com 調查報告

2017年6月11日9時07分，開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦(以下簡稱崔家寨礦)井下發生一起皮帶機運輸02manbetx.com ，造成1人死亡,直接經濟損失80.23萬元。

接到02manbetx.com 報告後，河北煤礦安全監察局張家口監察分局(以下簡稱張家口監察分局)立即派員赴現場，了解02manbetx.com 情況。依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等有關法律法規，2017年6月12日，張家口監察分局和張家口市安全生產監督管理局、監察局、公安局、總工會等單位成立了開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦“6·11”事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請張家口市人民檢察院派員參加，開展了事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故的性質和責任，提出了對事故責任者和事故單位的處理處罰建議，並提出了事故防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位概況

(一)礦井概況。

崔家寨礦位於張家口市蔚縣白草村鄉，1996年建井，2000年投產，隸屬於開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司(以下簡稱蔚州公司)，采礦許可證號C1000002011061140113403，有效期至2031年8月，安全生產許可證號(冀)MK安許證字〔2009〕009，有效期至2019年11月1日，營業執照號9113072658694717XE，為生產礦井,屬國有重點煤礦。核定生產能力210萬噸/年。現有職工2276人，安全生產管理機構齊全，配備有14名副總工程師以上礦級領導，設有安管部、生產技術部、生產調度室等職能機構，生產技術部下設機電室等職能科室，主要區隊有綜采一隊、綜采二隊、綜掘一隊、綜掘二隊、巷修隊、機電隊、運輸隊、通風區等區隊，此次事故發生在綜掘一隊。該礦編製有各崗位人員安全生產責任製、年度災害預防和處理計劃、崗位01manbetx 01manbetx 、作業01manbetx 及應急救援預案。

(二)自然開采條件。

崔家寨礦地質構造簡單，礦井水文地質類型中等，屬低瓦斯礦井，煤層均有自燃傾向，各煤層的煤塵均具有爆炸危險性。

(三)主要生產係統。

該礦采用主井、副井和風井三立井單水平分區開拓，東西兩翼采(帶)區布置，采用走向長壁綜合機械化采煤工藝。中央並列抽出式通風，主、副井進風，風井回風。主、副井提升機均采用JKMD-3.5×4E型落地摩擦式提升機。井下主要運輸方式為皮帶運輸機運輸，輔助運輸方式為軌道運輸，采用架線電機車為主、蓄電池機車為輔的牽引方式。

二、事故發生及應急處置情況

(一)事故地點概況。

綜掘一隊現主要施工地點為E13106進風巷掘進工作麵，該工作麵位於東三一煤，掘進方法為綜掘機掘進，配合皮帶運輸機、刮板輸送機運煤。該工作麵運煤環節為：綜掘機完成割煤→E13106進風巷→東三一煤二聯巷→東三一煤南翼皮帶巷→東三一煤集中皮帶巷→東三五煤集中皮帶巷→東三五煤煤倉→東皮大巷→主井。東三一煤南翼皮帶巷安裝有一部皮帶(簡稱一部皮帶)、二部皮帶，二部皮帶搭接一部皮帶，一部皮帶搭接東三一煤集中皮帶巷皮帶。東三一煤南翼皮帶巷與東三一煤集中皮帶巷斜交叉。

事故發生地點為東三一煤南翼皮帶巷，該巷道內由外向裏安裝兩部皮帶，事故發生在外部的一部皮帶機頭處，該巷道寬度為4.6m，高度為2.68m。一部皮帶、二部皮帶由綜掘一隊和綜采一隊共同使用，由綜掘一隊管理，即綜掘一隊負責兩部皮帶的日常運轉、維護、及區域巷道的安全質量標準化工作。

一部皮帶為單電機拖動的電滾筒皮帶機，是固定皮帶，長度為42m、寬度為1.2m，皮帶架子寬度為1.9m；電滾筒型號為TDY800×1400—3.15—45、電機功率為45KW、帶速為3.15m/s、扭矩為560KGM、電流為53A；選用型號為QJZ-315/1140(660)R礦用隔爆型智能化真空軟起動器，具有過載保護即超負荷後自動停止運轉，安設有堆煤、跑偏、速度、煙霧、超溫、灑水、縱撕、急停等保護裝置；皮帶機頭為鋼架結構，機頭前部為卸載臂，安裝有630×1400卸載滾筒；後部為儲帶倉安裝有主驅動滾筒和導向滾筒;卸載滾筒往後480mm底皮帶下方安裝有200×1400小托輥，用於防止皮帶運行時底皮帶與主驅動滾筒前鋼架直接摩擦。

(二)事故發生經過。

2017年6月11日，崔家寨礦綜掘一隊早晨6點班出勤工人20人，跟班技術員武偉偉。6時左右召開班前會，副隊長趙全全值班主持班前會，強調各崗位有關安全注意事項，班長揣振雨安排當班具體工作，其中安排9人在迎頭正常掘進、支護，安排7人分別負責迎頭到東三一煤南翼皮帶巷各部皮帶運輸機和刮板輸送機的運轉。其中王誌棠負責東三一煤南翼皮帶巷一部皮帶，劉珍負責二部皮帶，李剛、劉東鵬負責二部皮帶後的兩部刮板輸送機。班前會後，各崗點工人陸續下井，綜掘一隊迎頭頂板不好不具備掘進條件，揣振雨一直帶領迎頭的工人處理迎頭做掘進準備工作。共用運煤係統的綜采一隊正常出煤，7時40分左右劉珍、王誌棠就位後正常開停皮帶運煤。約9時，劉珍觀察二部皮帶上沒有煤了，就停止二部皮帶並打電鈴通知王誌棠可以停下皮帶了,打了停止電鈴後一部皮帶又運行一小會兒就停下了。一直到10時，綜掘一隊和綜采一隊都沒有再要求開皮帶。

約10時，綜采一隊向劉珍打電鈴讓開皮帶，劉珍開起二部皮帶後向一部皮帶打鈴讓王誌棠開一部皮帶，幾次打鈴皮帶不開，此時二部皮帶機頭已有落煤，劉珍停下二部皮帶。綜采一隊當班班長常運平看皮帶機不開就打電話向礦調度室報告情況，調度員劉春立、郝德平向綜掘一隊打電話了解情況，綜掘一隊值班人員曹遠紅向一部皮帶機頭王誌棠打電話沒人接，隨即安排劉珍到一部皮帶機頭了解王誌棠的情況。劉珍到達一部皮帶機頭，看見王誌棠被卷在皮帶機頭卸載臂下方底皮帶清掃器前小托輥與底皮帶之間。劉珍趕緊打電話向調度室彙報，調度室立即啟動應急救援預案，開展救援工作。揣振雨、武偉偉、李剛、劉東鵬，蔚州礦業有限責任公司救護隊隊員相繼到達現場。約12時10分王誌棠被抬上井，在井口由駐礦醫生簡單處理後送往蔚州礦業公司醫院，經醫生診斷“患者無生命體征(無呼吸、心跳、血壓，瞳孔散大)，無心電反應，左胸塌陷，肢體變形，腹腔多器官外露。”13時28分宣告王誌棠死亡。

事故中死亡人員王誌棠，男，39歲，河北省遷西縣東蓮花院鄉東蓮花院村人，初中文化程度，掘進工，輸送機司機，生前參加過崗前、崗中安全教育培訓，本工種工齡13年。

(三)事故現場勘察和鑒定情況。

事故調查組成立後，對事故現場進行了勘察，按要求進行了屍表鑒定。

1.井下事故現場勘察情況。東三一煤南翼皮帶巷一部皮帶卸載臂的上、底皮帶均已被劃開，卸載臂前方東三一煤集中皮帶架裝有擋煤板，卸載滾筒下方裝有擋煤板、導料槽。導料槽為1.5m×0.5m鐵板，搭接在東三一煤集中皮帶上，皮帶運轉過程中甩落的煤落入導料槽滑入搭接皮帶。

機頭儲帶倉驅動滾筒外各轉動部位有全封閉護網，卸載臂下方小托輥前方裝有護板，防止行人通過時轉動部分傷人，但卸載臂下方左右兩側沒有安裝防護欄或防護網。小托輥後方裝有清掃器，小托輥和清掃器處卷著一把斷柄的消防鐵鍬，卸載臂正下方底板有一頂安全帽。經參與現場搶救人員確認，安全帽是王誌棠的，現場王誌棠和鐵鍬一起被卷在小托輥和底皮帶之間。皮帶機頭麵向機尾右側為行人側，儲帶倉的行人側裝有安全防護柵欄。

一部皮帶開關放置在東三一煤集中皮帶巷內行人側，皮帶司機通過聽電鈴信號在皮帶開關處按按鈕開停皮帶。

機頭卸載臂上方有照明燈，照明燈後方正對卸載臂處有一個視頻監控攝像頭。

2.事故調查組調取現場視頻錄像發現：2017年6月11日9時07分，皮帶機正常運行，王誌棠拿短柄鐵鍬鑽入皮帶頭卸載臂下，用鐵鍬捅導料槽上的積煤，9時07分38秒王誌棠和鐵鍬一起被卷入小托輥與底皮帶之間,皮帶隨即停止運行。

3、屍表鑒定結果。蔚縣公安局《法醫學屍體檢驗鑒定意見書》(冀-張)公(蔚)屍鑒(法醫)字〔2017〕0023號顯示：王誌棠屍體挫擦傷、挫裂創、閉合性骨折，符合鈍性外力所致，托輥與皮帶碾壓可以形成。

三、事故原因和性質

(一)直接原因。

皮帶機正常運轉過程中，將卸載臂下清煤的王誌棠手持的鐵鍬卷入小托輥和底皮帶之間，王誌棠來不及反應一起被卷入擠壓致死。

(二)間接原因。

1.現場違章作業。綜掘一隊皮帶機司機王誌棠違反《蔚州礦業公司崔家寨礦E13106工作麵掘進作業01manbetx 》的規定，在沒有停止皮帶機運轉的情況下到皮帶機卸載臂下清理積煤。

2.現場安全管理存在漏洞。跟班班長、技術員沒有嚴格按照崔家寨礦《安全生產崗位責任製》要求對當班各崗位、工作地點巡視檢查；對督導本班職工崗位隱患排查、崗位風險預控工作不到位，對現場監督落實01manbetx 措施和崗位責任製工作有缺失。

3.隱患排查治理工作不到位。綜掘一隊對東三一煤南翼集中皮帶巷一部皮帶機機頭防護設施安裝不完善；相關科室、分管礦領導對綜掘一隊日常安全隱患排查治理、安全管理存在漏洞和死角。

4.對職工安全教育效果差。對職工的安全教育不到位，職工存在習慣性違章，對危險辨識能力不強，自主保安意識差，未認真執行崗位責任製和規程措施相關規定。

(三)事故性質。

經調查認定，蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦“6·11”運輸事故是一起責任事故。

四、對事故單位及相關責任人的處罰處理建議

(一)對事故單位的處罰建議。

崔家寨礦發生責任事故，依據《安全生產法》第一百零九條的規定，建議對開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦處40萬元罰款的行政處罰。

(二)對事故相關責任人的處理處罰建議。

1.王誌棠，采掘工，崔家寨礦綜掘一隊運輸機司機。違章作業，違反《蔚州礦業公司崔家寨礦E13106工作麵掘進作業規程》，在沒有停止皮帶機運轉的情況下到皮帶機卸載臂下清理積煤。對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.揣振雨，崔家寨礦綜掘一隊跟班班長，當班安全生產第一責任人。未嚴格按照崔家寨礦《安全生產崗位責任製》要求對當班各崗位、工作地點巡視檢查，對督導本班職工崗位隱患排查、崗位風險預控工作存在漏洞。對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議撤銷其班長職務處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第(一)項之規定，建議給予其1千元罰款的行政處罰。

3.武偉偉，崔家寨礦綜掘一隊技術員，事故當班盯班技術員。未嚴格按照崔家寨礦《安全生產崗位責任製》的要求檢查好當班職工規程措施和崗位責任製落實情況。對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

4.武建洲，崔家寨礦綜掘一隊副隊長，負責綜掘一隊機電管理工作。對本區隊機電設備存在的安全隱患重視不夠，設備日常管理不到位。對事故的發生負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

5.鮑萬強，中共黨員，崔家寨礦綜掘一隊黨支部書記兼工會主席，負責區隊安全教育工作，與隊長共同承擔本隊安全生產領導責任。對職工安全教育不到位，對本隊工作地點的安全檢查不到位。對事故的發生負有主要領導責任。建議由蔚州礦業有限責任公司黨委按照黨員管理權限依據相關規定給予其撤銷黨內職務處分，同時建議河北煤礦安全監察局撤銷其證號130323198105201412安全生產知識和管理能力考核合格證。

6.付占源，崔家寨礦綜掘一隊隊長，全麵負責綜掘一隊安全生產工作。對本隊的安全管理不到位，不能及時發現職工違章作業，對本隊安全隱患排查治理不力。對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政撤職處分，同時撤銷其證號130281198109265617安全生產管理人員資格證。

7.張宏貴，崔家寨礦生產技術部機電室主任，負責崔家寨礦采掘區隊機電設備的安全管理工作。對綜掘一隊機電設備的安全隱患重視不夠，對采掘區隊機電設備安全管理不到位。對事故的發生負重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

8.朱猛，崔家寨礦副總工程師，負責崔家寨礦開掘專業安全技術管理工作。對綜掘一隊安全生產隱患排查不到位，風險管控措施督促落實不到位。對事故的發生負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項之規定，建議給予其行政記大過處分。

9.丁克彬，崔家寨礦副礦長，負責崔家寨礦采掘係統的安全生產工作，綜掘一隊主管礦領導。對綜掘一隊安全生產疏於管理；未嚴格按規定督促檢查指導綜掘一隊安全生產工作，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，建議給予其行政撤職處分，同時建議河北煤礦安全監察局撤銷其證號 130229197209275617安全生產知識和管理能力考核合格證。

10.劉建軍，中共黨員，崔家寨礦礦長兼黨委書記，負責崔家寨礦安全生產全麵工作。對綜掘一隊督促檢查安全生產工作不到位，對職工的安全思想教育效果差。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條第(七)項和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，建議給予其行政降級處分。依據《安全生產法》第九十二條和《河北省煤礦較大及以下生產安全事故責任追究辦法》第七條之規定，對劉建軍處上一年度收入(2016年度收入143522.08元)百分之三十計4.3萬元的罰款的行政處罰。建議由蔚州礦業有限責任公司黨委按照黨員管理權限依據相關規定給予其黨內嚴重警告處分。

五、事故防範措施

(一)嚴防違章作業。

要加強作業地點現場的安全管控，有效防止各崗位工種職工違章作業行為。

(二)提高現場安全管理水平。

發揮好班組長、盯班管理幹部的跟班盯崗作用，確保對現場規程措施和崗位責任製在作業現場落實到位；加強對各崗位地點巡視檢查及時發現安全隱患。

(三)加強隱患排查治理工作。

加強區隊、科室、礦領導對各工作崗位地點的全麵隱患排查治理工作；充分利用好現有的各種監控設備和信息手段，及時發現、糾正職工違章行為。

(四)加強對職工的安全教育。

加強對職工安全教育的針對性，切實提高職工自主保安意識和危險辨識能力，自覺遵守崗位責任製和規程措施，杜絕職工習慣性違章。

附件：1.崔家寨礦“6·11”事故應急處置評估報告

2.崔家寨礦“6·11”事故現場示意圖

3.崔家寨礦“6·11”事故調查組成員簽字表

4.崔家寨礦“6·11”事故調查主要證據清單

開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司

崔家寨礦“6·11”事故調查組

2017年7月4日

附件1：

開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦“6·11”運輸事故應急評估報告

一、事故應急處置情況

2017年6月11日9時07分，崔家寨礦綜掘一隊皮帶輸送機司機王誌棠被卷入皮帶機頭小托輥與底皮帶之間，約10時，綜采一隊因東三一煤南翼集中皮帶巷皮帶不開向調度室電話詢問情況，調度室值班調度員郝德平、劉春立向綜掘一隊電話詢問情況，綜掘一隊技術員曹遠紅向井下東三一煤南翼集中皮帶巷一部皮帶運輸機機頭王誌棠打電話沒人接，隨即向二部皮帶機頭劉珍打電話讓其到一部皮帶機頭察看王誌棠的情況。劉珍到一部皮帶機頭後發現王誌棠被擠在皮帶機頭卸載臂下小托輥與底皮帶之間，趕緊上前呼喊，沒有任何反應。劉珍自己一人無法將王誌棠拖出，立即到二部皮帶機頭打電話向調度室報告情況。10時20分郝德平、劉春立接到劉珍電話後立即啟動崔家寨礦應急救援預案，打電話通知綜掘一隊就近派人去救人，同時向蔚州礦業有限責任公司調度室、礦領導報告，向礦衛生所打電話通知準備救援。礦長劉建軍馬上到達調度室指揮救援，副礦長丁克彬、孫占剛等礦領導相繼到達。

約10時25分，綜掘一隊跟班班長揣振雨和跟班技術員武偉偉接到隊部值班人員電話說南翼集中皮帶巷一部皮帶擠住人了，趕快去救援。揣振雨馬上電話安排就近的綜掘一隊職工李剛、劉東鵬趕往一部皮帶機頭救人，揣振雨和武偉偉也趕往現場。約10時50分左右，4人相繼到達皮帶機頭，發現王誌棠被卡在小托輥和底皮帶之間，頭偏向一邊，帽子掉在地上，嘴裏、鼻子裏都是血，呼喊王誌棠名字沒有反應。幾人試著把王誌棠拖出來，卡得太緊拖不動。揣振雨打電話向調度室彙報現場情況，劉建軍命令把皮帶劃開。約11時多王誌棠被拖出來，平放在地上。

10時26分，蔚州礦業有限責任公司救護隊接到蔚州公司調度室電話通知崔家寨礦井下發生事故，一名傷工需救援。10時28分救護隊出動一小隊8人趕往崔家寨礦救援。10時39分到達崔家寨礦，11時10分到達事故現場，此時王誌棠已被平放在地上。經檢查沒有呼吸脈搏，腸子外露，嘴角出血，於12時15分王誌棠被抬上井。蔚州礦業有限責任公司醫院駐礦醫生護士李廣等3人在井口信息站對王誌棠進行了檢查，發現已無生命體征，醫生對王誌棠簡單包紮後送往蔚州公司醫院。經醫生診斷“患者無生命體征(無呼吸、心跳、血壓，瞳孔散大)，無心電反應，左胸塌陷，肢體變形，腹腔多器官外露。”13時28分宣告王誌棠死亡。

二、事故應急處置評估結果

事故應急處置評估組認定：

1、蔚州礦業有限責任公司救護隊第一時間接警後能迅速出警，最短時間到達事故地點。

2、崔家寨礦能夠及時啟動應急救援預案，多部門能統一指揮、協同配合。

3、事故現場人員能第一時間保護好事故現場的同時積極展開救援，沒有延緩對傷員的搶救。

開灤(集團)蔚州礦業有限責任公司崔家寨礦

“6·11”運輸事故調查應急評估組

2017年6月28日