2013-2017年度全國煤礦安全事故案例彙編

2013-2017年度全國煤礦安全02manbetx.com 案例彙編

一、1.3甘肅肅南煤礦透水02manbetx.com 1

二、1.7山西陽泉寺家莊煤礦瓦斯爆炸02manbetx.com 2

三、1.12遼寧阜新五龍煤礦衝擊地壓02manbetx.com 2

四、1.18貴州金佳煤礦瓦斯突出事故 3

五、1.29黑龍江永盛煤礦一氧化碳中毒事故 3

六、2.28河北冀中能源艾家溝煤礦火災事件 7

七、3.11黑龍江鶴崗振興煤礦潰水事故 10

八、 3.12貴州馬場煤礦煤與瓦斯突出事故 13

九、3.15黑龍江省峻德煤礦較大衝擊地壓事故 15

十、3.29吉林省通八寶煤礦瓦斯爆炸事故 15

十一、 4.5貴州甕安煤礦透水事故 19

十二、4.12貴州省石板坡煤礦瓦斯爆炸事故 20

十三、 4.14陝西省上河煤礦副井瓦斯窒息事故 20

十四、4.20吉林慶興煤礦瓦斯爆炸事故 20

十五、5.11四川瀘縣煤礦瓦斯事故 24

十六、6.2湖南邵東煤礦瓦斯爆炸事故 24

十七、7.19河南新密鄭宏恒泰煤礦瓦斯燃燒事故 25

十八、7.23四川芙蓉杉木樹煤礦瓦斯爆炸事故 25

十九、7.26龍煤集團七台河新鐵煤礦頂板事故 26

二十、9.16神華億利能源有限公司黃玉川煤礦頂板事故 26

二十一、8.23內蒙古西蒙集團電力滿都拉煤礦輔助運輸事故 31

二十二、山西汾西正升煤業有限責任公司“9·28”重大水害事故調查報告 34

二十三、湖南省懷化市辰溪縣雙木彎煤礦6.15較大透水事故 55

二十四、2014年安徽省皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦12.15較大運輸事故 59

二十五、安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查報告 60

二十六、遼寧省阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司“11·26”重大煤塵爆燃事故調查報告 84

二十七、濟南李福煤礦有限公司“12.15”較大瓦斯爆炸事故調查報告(山東煤礦安全監察局) 97

二十八、河南長虹礦業有限公司“3•21”重大煤與瓦斯突出事故調查報告 106

二十九、貴州省六枝工礦(集團)公司新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故調查報告 110

三十、重慶市能源投資集團南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦“6·3”重大瓦斯爆炸事故調查報告 126

三十一、曲靖市富源縣後所鎮紅土田煤礦4.21重大瓦斯爆炸事故 141

三十二、2014年新疆生產建設兵團大黃山豫新煤業公司一號井“7.5”瓦斯爆炸事故 149

三十三、2014年河北省冀中能源峰峰集團有限責任公司梧桐莊礦7.27較大事故 161

三十四、2014年黑龍江省鶴崗市興成煤礦有限責任公司7.5較大瞞報頂板事故 163

三十五、2014年河南省大有能源股份有限公司千秋煤礦3.27衝擊地壓事故 163

三十六、2014年新疆吐魯番星亮礦業有限公司二礦6.16較大運輸事故 172

三十七、2014年陝西省澄城縣鑫合煤業有限公司12.12較大火災事故 172

三十八、2015年山西大同煤礦集團有限責任公司薑家灣煤礦“4·19”重大水害事故調查報告 172

三十九、2015年貴州省黔西南州普安縣樓下鎮政忠煤礦8.11重大煤與瓦斯突出事故 195

四十、2015年關於黑龍江龍煤集團雞西礦業公司杏花煤礦“11•20”重大火災事故 195

四十一、2015年四川省龍泉煤礦有限公司鄰水龍泉煤礦3.13較大頂板事故 196

四十二、2016年重慶市永川區金山溝煤礦10·31瓦斯爆炸事故 196

四十三、2016年內蒙古自治區赤峰寶馬礦業有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故 200

四十四、2016年大同煤礦集團同生安平煤業有限公司“3·23”頂板大麵積垮落導致瓦斯爆炸重大事故調查與後續防範整改措施 210

四十五、2016年吉林省吉煤集團通化礦業(集團)公司鬆樹鎮煤礦“3.6”重大煤與瓦斯突出事故調查報告 221

四十六、2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2•14”跑車引發重大煤塵爆炸事故調查報告 232

四十七、2017年貴州水城礦業大河邊煤礦 “2·27”較大爆炸事故調查報告 249

一、1.3甘肅肅南煤礦透水事故

事故經過

2013年1月3日淩晨4時許，甘肅肅南裕固族自治縣日前發生一起煤礦透水瞞報事故，造成4亡5傷。1月12日，涉嫌瞞報的該煤礦項目部經理、礦長、副礦長、當日井下作業班長4人予以刑事拘留；該縣安監局分管副局長和2名駐礦安監員停職。

經初步核查，2013年1月3日淩晨4時許，肅南縣金源煤礦9名工人分別在主井進行維修作業時，礦井突發透水事故，4人未及時逃生，經搶救無效喪生。5名傷者被送往永昌縣醫院救治，經治療後返回原籍，目前無生命危險。

處理決定

肅南縣委宣傳部稱，1月11日，肅南縣對金源煤礦透水事故中負有直接責任、涉嫌瞞報的金源煤礦項目部經理路某，企業法人、礦長李某，副礦長、安全生產負責人武某，安全員、當日井下作業班長劉某4人予以刑事拘留，對事故中負有監管責任的該縣安監局分管副局長和2名駐礦安監員停職。

根據相關調查結果，甘肅煤監局蘭州分局做出對張掖市大河煤礦行政經濟處罰250萬元、礦井負責人處罰2萬元的決定，並建議追究煤礦投資人、煤礦負責人、煤礦井下負責人、02manbetx.com 當班班長的刑事責任。

近年來，甘肅張掖連續發生煤礦安全事故並多次瞞報。

2011年7月2日，張掖市山丹縣金灣煤礦發生事故，致5人死亡，事故單位隱瞞事故情況，私自與死亡人員家屬進行協議賠償。

2012年8月8日，張掖市大河煤礦發生瓦斯中毒事故，死亡3人，傷1人。

事故問責

甘肅煤礦安全監察局日前對肅南縣金源煤礦“1.3”較大水害瞞報事故調查處理報告做出批複，根據調查結果及相關法律法規，涉及該起事故的33名處理責任人受到追究刑事責任、行政處罰、政紀、黨紀等處理。

甘肅煤礦安全監察局介紹，調查組對事故發生原因經過等事實進行了核查，對瞞報責任進行了詳細認定，根據調查結果，該起事故共處理責任人33人，其中對金源煤礦“1.3”透水瞞報事故中負有直接責任的金源煤礦項目部經理路某等4人依法追究刑事責任；對該起事故中負有重要或主要責任的9名責任人給予行政處罰。

同時，該起事故中另有20名公職人員因負有監察、領導等責任受到開除公職、撤職、開除黨籍等政紀、黨紀處分。甘肅省對事故煤礦及相關責任人行政罰款合計879.998萬元，甘肅省煤監部門已建議地方人民政府依法關閉該礦。

二、1.7山西陽泉寺家莊煤礦瓦斯爆炸事故

2013年1月7日，山西省陽泉煤業集團寺家莊煤業有限責任公司發生一起較大瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。該礦為建設礦井，設計生產能力500萬噸/年，2005年8月1日開工建設，事故發生前各係統已經基本建設完成。該礦絕對瓦斯湧出量為206.37立方米/分，相對瓦斯湧出量為51.02立方米/噸，屬煤與瓦斯突出礦井。據初步03manbetx ，事故原因是：該礦15112工作麵在切巷施工頂板錨索鑽孔時，鑽杆穿過上部積聚瓦斯的內錯尾巷密閉區域，因鑽杆接頭斷裂，鑽杆斷裂兩端接觸麵旋轉摩擦產生火花，引起瓦斯爆炸。

三、1.12遼寧阜新五龍煤礦衝擊地壓事故

2013年1月12日，遼寧省阜新礦業(集團)有限責任公司五龍煤礦發生一起較大衝擊地壓事故，造成8人死亡。該礦核定生產能力為240萬噸/年，絕對瓦斯湧出量為86.79立方米/分，相對瓦斯湧出量為28.52立方米/噸，屬高瓦斯礦井。據初步03manbetx ，事故原因是：該礦3431B掘進工作麵布置不合理，位於上部煤層放頂煤工作麵采空區周邊應力集中區影響範圍內，對掘進工作麵前方煤層合層沒有進行超前探測，防治衝擊地壓措施落實不到位，3431B掘進工作麵所在區域發生衝擊地壓，造成工作麵迎頭50米範圍內煤壁發生位移，巷道嚴重變形，並伴隨大量瓦斯湧出，致使作業人員被埋和窒息死亡。

2013年1月13日，遼寧省煤炭安監局有關負責人說，12日22時30分左右，遼寧省阜新市阜礦集團五龍煤礦發生礦震。遼寧省副省長趙化明帶領省煤礦安全監督等部門工作人員於13日早6時第一時間趕往事故現場，組織有關部門進行救援。事故救援工作已經結束，遇難人員遺體全部找到，有關善後處理工作正在有序進行。

2013年1月12日班組共有11名工人，其中3人已經安全升井。

折疊 編輯本段 礦難原因

經過調查03manbetx 認為，遼寧省阜新市阜礦集團五龍煤礦“3431B”運順掘進工作麵發生礦震，誘發瓦斯突然湧出。由於衝擊地壓引發瓦斯湧出，造成煤層位移、風筒斷裂，致使正在作業的8名工人當場身亡。礦震一般是采礦誘發地震的簡稱，又稱衝擊地壓。一般情況下，掘進麵散出的瓦斯與掘進進度要協調，確保散出的瓦斯會及時稀釋或抽采。不然的話，如果發生礦震，瓦斯有可能會突然大量湧出積聚，造成人員窒息傷亡。

四、1.18貴州金佳煤礦瓦斯突出事故

事故經過

2013年1月18日17時29分，貴州盤江精煤股份有限公司金佳礦金一采區211運輸石門發生煤與瓦斯突出事故。突出煤量約1571噸，突出瓦斯量約33.11萬立方米，造成13人死亡、3人受傷。該礦設計生產能力180萬噸/年，絕對瓦斯湧出量為82.69立方米/分，相對瓦斯湧出量為62.70立方米/噸，屬煤與瓦斯突出礦井。

據初步03manbetx ，事故原因是：該礦“兩個四位一體”防突措施不到位，沒有嚴格按照設計施工抽放鑽孔，鑽孔數量不足、鑽孔深度不足、分布不均，造成消突空白區；且區域效果檢驗時未剔除17#煤層瓦斯抽放量，致使18#煤層賦存瓦斯含量計算值偏少，使用風鎬作業誘發煤與瓦斯突出。該事故暴露出盤江集團公司安全意識不強，特別是未認真吸取該公司響水煤礦“11•24”重大煤與瓦斯突出事故教訓，在2個月內連續發生2起同類重大事故。鑒於此，國務院安委會辦公室已要求盤江集團公司所屬煤與瓦斯突出礦井全部停產整頓，進行災害風險評估。

五、1.29黑龍江永盛煤礦一氧化碳中毒事故

事故介紹

2013年1月29日上午10時30分，黑龍江東寧縣永盛煤礦3名工人入井維護抽水，行至左二路時遇到壓氣(氧含量低，一氧化碳高，俗稱壓氣)暈倒。事故發生後，礦上組織了15人下井搶救，均中毒暈倒。後經搶救於2013年1月30日晚陸續升井。 事故造成12人遇難，8人經搶救脫離生命危險。

東寧縣位於黑龍江省東南部，東與俄羅斯接壤，邊境線長139公裏，南與吉林省汪清縣、琿春市相鄰，是東北亞國際大通道上重要的交通樞紐。

事故原因及性質

(一)直接原因

報廢礦井火區(一良煤礦)一氧化碳通過裂隙滲入永盛煤礦8#下煤層左二平巷第四片盤；由於礦井停風，造成井下一氧化碳積聚，作業人員進入左二平巷排水，導致一氧化碳中毒事故發生。

(二)間接原因

1.煤礦企業違反有關安全法律法規。一是礦井停產期間，不執行省政府要求的“六不停”規定，隨意停風。二是礦井采取偽裝手段砌築密閉，躲避監管部門執法檢查，私開工作麵。三是礦井周邊有火區隱患，沒有製定有效防範措施。

2.煤礦應對事故搶險救援措施不力。事故發生後，煤礦未按《生產安全事故報告和調查處理條例》要求及時上報事故，延誤了最佳救援時機；煤礦企業有關人員在無防護措施的情況下，盲目組織施救，導致事故傷亡擴大。

3.該礦違反《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》，煤礦安全管理人員“人、證、崗”不符，實際管理人員無證，職工安全培訓、教育不到位。

4.煤礦主要管理人員安全意識淡薄，今年未開展事故災害應急演練，職工應急救援常識缺失，不能有效實施自救與互救。

5.東寧縣及煤礦監管部門在得知永盛煤礦發生事故後，沒有按照有關規定及時將事故上報省、市有關部門。

6.東寧縣煤礦監管部門監管力量薄弱，安全監管不到位。一是對轄區煤礦的日常監管都是由縣和安救護隊人員兼職負責；二是駐礦安監員不嚴格履行工作職責，對該礦違規打開密閉，私開工作麵製止不力；三是在日常監管中沒有督促永盛煤礦針對礦井周邊火區采取防範措施；四是未發現該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開工作麵、礦工入井不隨身攜帶自救器、不檢查有害氣體等問題；五是東寧縣煤管局監控中心對永盛煤礦監控係統一氧化碳報警與聯網中斷問題，沒有采取有效措施切實解決。

7.牡丹江市煤礦監管部門未認真履行2012年監察計劃，對永盛煤礦監管缺失，未能發現該礦管理人員“人、證、崗”不符、私開工作麵、礦工入井不隨身攜帶自救器、不檢查有害氣體等問題；市煤礦安全監控中心對永盛煤礦監控係統一氧化碳報警與聯網中斷問題，沒有采取有效措施加以解決。

(三)事故性質

經分析認定為責任事故。

對事故有關責任人員的處理和事故責任單位的處罰建議

(一)對事故責任人的處理建議

建議不再追究責任人員：

1.李廣印，永盛煤礦主扇工，停風2天後，重新開啟主扇，在沒有檢測礦井有毒有害氣體的情況下，不隨身攜帶自救器，貿然帶領抽水工人入井，對事故負有直接責任。鑒於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

2.趙川山(又名趙富績)，永盛煤礦礦長(無證)，負責該礦全麵工作，該礦安全生產第一責任者。擅自指揮人員打開密閉，私開工作麵，對監控係統存在的超限報警現象，未進行處理，事故發生後不及時上報事故，違章指揮、盲目施救，導致事故擴大，對事故負有直接責任。鑒於已在事故中死亡，建議免予追究責任。

建議移交司法機關處理的責任人員：

1.殷振發，永盛煤礦投資人，聘用不具備礦長資格人員管理煤礦，事故發生後不及時上報事故，盲目組織施救，導致事故擴大，對事故負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。

2.高波，中共黨員，永盛煤礦投資人，聘用不具備礦長資格人員管理煤礦，事故發生後不及時上報事故，盲目組織施救，導致事故擴大，對事故負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。

3.吳剛，東寧縣煤炭生產安全監督管理局永盛煤礦駐礦安監員兼東寧縣煤炭局和安救護隊隊員，負責該礦日常監管工作。不嚴格履行工作職責，對永盛煤礦私開工作麵製止不力，對作業人員入井不隨身攜帶自救器、不檢測礦井有毒有害氣體現象，不報告，不製止，對事故發生負有主要責任。建議移交司法機關依法處理。

4.劉汝會，中共黨員，東寧縣煤炭局和安救護隊副隊長，協助分管領導負責轄區煤礦日常監管工作。在對永盛煤礦日常檢查時，未發現該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開工作麵等問題，對事故的發生負有重要責任。鑒於檢察機關已對其立案，待司法機關依法處理後，再給予相應的黨政紀處分。

5.季德彬，中共黨員，東寧縣煤炭局和安救護隊副隊長，協助分管領導負責轄區煤礦日常監管工作。在對永盛煤礦日常檢查時，未發現該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開工作麵等問題，對事故的發生負有重要責任。鑒於檢察機關已對其立案，待司法機關依法處理後，再給予相應的黨政紀處分。

6.王林岐，中共黨員，東寧縣煤炭生產安全監督管理局副局長，負責東寧縣老黑山區域煤礦(含永盛煤礦)日常監管工作。作為分管領導，在對永盛煤礦日常檢查時，未發現該礦存在的管理人員人、證、崗不符、私開工作麵等問題，對事故的發生負有重要領導責任。鑒於檢察機關已對其立案，待司法機關依法處理後，再給予相應的黨政紀處分。

上述人員待司法機關依法處理後，再給予相應的黨政紀處分。

建議給予相關處罰的責任人員：

1.李宗誌，永盛煤礦安全礦長(持有礦長證)，負責該礦安全工作，由於礦井放假，事故發生前已離崗。疏於安全管理，對作業人員長期入井不隨身攜帶自救器、不檢測礦井有毒有害氣體行為放任失察，對事故負有主要責任。建議撤銷其礦長資格證、礦長安全資格證，終身不得再擔任任何煤礦的法定代表人或礦長，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對其處以人民幣9999元罰款。

2.張海彬，永盛煤礦技術負責人(無證)，負責該礦技術工作。由於礦井放假，事故發生前已離崗。技術管理不力，對該礦存在私開工作麵、違規作業及“一通三防”管理不到位的問題不製止、不改正，對事故負有主要責任。建議依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對其處以人民幣9999元罰款。

3.張明寶，永盛煤礦機電礦長，負責該礦機電工作。由於礦井放假，事故發生前已離崗。當班工作安排不力，沒有針對主扇恢複通風後入井抽水作業做出相應的安全防範措施，對事故負有主要責任。建議撤銷其(機電礦長)安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對其處以人民幣9999元罰款。

4.柴方勇，永盛煤礦生產礦長(掛名)，不在本礦工作，為煤礦提供相應資格證明，使煤礦取得合法生產資格，實際未履行職責。建議撤銷其(生產礦長)安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對其處以人民幣9999元罰款。

5.樸基龍，永盛煤礦安全礦長(掛名)，為煤礦提供相應資格證明，使煤礦取得合法生產資格，實際未履行職責。建議撤銷其(安全礦長)安全資格證，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條，對其處以人民幣9999元罰款。

建議給予黨紀、政紀處分的責任人員：

1.張雲國，東寧縣煤炭生產安全監督管理局監控中心主任，負責東寧縣所屬煤礦瓦斯監控工作。對永盛煤礦監控係統一氧化碳報警與聯網中斷問題，沒有采取有效措施切實解決，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職處分。

2.宋濤，中共黨員，東寧縣煤炭生產安全監督管理局局長，負責縣煤炭局全麵工作。對縣煤管局監管人員監管不力和縣監控中心履職不到位等問題失察，在事故發生後，未及時向上級相關部門報告事故，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。

3.張富廣，東寧縣副縣長，分管全縣煤礦安全生產工作。對煤礦安全監管人員工作不盡職、煤礦救護隊員與駐礦監督員互相兼職，非專職，救護隊缺乏演練等情況失察，得知事故後，未及時向上級相關部門報告事故，對事故的發生負有領導責任。建議給予行政警告處分。

4.鍾銳，中共黨員，牡丹江市煤炭生產安全監督管理局監控中心主任，負責全市煤礦瓦斯監控工作。對永盛煤礦監控係統一氧化碳報警與聯網中斷問題，沒有采取有效措施切實解決，對事故的發生負有領導責任。建議給予行政記過處分。

5.陳建宏，中共黨員，牡丹江市煤炭生產安全監督管理局監管二科科長，負責全市煤礦日常監管工作。未嚴格履行2012年監察計劃，對永盛煤礦日常監管不力，未發現該礦存在的管理人員人、證、崗不符，私開工作麵等問題，對事故的發生負有領導責任。建議給予行政警告處分。

六、2.28河北冀中能源艾家溝煤礦火災事件

2013年2月28日19時43分，河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司井下發生一起重大火災事故，造成13人死亡，直接經濟損失1425.08萬元。

事故原因和性質

(一)直接原因

維修密閉作業時使用的無煤安標誌的空氣壓縮機著火，引燃附近區域巷道木支護，產生大量有毒、有害氣體，造成下風側13名工人CO中毒死亡。

(二)間接原因

1.艾家溝礦業公司安全主體責任落實不到位。該礦違反省政府、冀中能源集團關於整合重組煤礦通風、排水、維修等規定，在發現井下密閉壓裂存在安全隱患的情況下，未按要求和程序將維修方案上報集團公司和張家口市政府批準，擅自組織人員下井維修作業；盲目處理隱患，沒有采取嚴密的安全技術措施，超過規定人數組織13人下井；在排除安全隱患時，使用無煤安標誌的空氣壓縮機；井下巷道采用木支護，且使用窯柴背幫背頂，為火災事故埋下了重大隱患；煤礦消防管路係統不健全；安全培訓不到位。

2.張礦集團對艾家溝礦業公司長期存在的重大安全隱患未能及時排查、管控和處置。省政府關於對整合重組礦井通風排水、維修等文件要求下發後，張礦集團對貫徹落實情況督查管理不力，未能及時發現艾家溝礦業公司違規維修和使用禁用設備的行為；對整合後小煤礦存在的安全隱患未進行認真排查，對整合煤礦技改前長期存在安全隱患排查不徹底、整改和管控不力。

3.懷來縣、新保安鎮政府及其有關部門對艾家溝礦業公司安全監管不力

(1)懷來縣新保安鎮黨委和鎮政府沒有對艾家溝礦業公司認真履行監管職責，對整合重組煤礦安全檢查不深入，監管不到位。對艾家溝礦業公司違規擅自下井維修、井下存在無煤安標誌的空氣壓縮機等問題失察。

(2)懷來縣安監局沒有對艾家溝礦業公司認真履行監管職責，煤礦執法檢查分工不明確，監督檢查不到位；整合重組煤礦隱患整治專項行動期間，督促企業整改和管控不力。

(3)懷來縣人民政府貫徹落實上級關於整合重組煤礦安全生產工作部署和要求不力，對艾家溝礦業公司安全監管不力，對督促有關鄉鎮政府和職能部門依法履行煤礦安全生產監管職責不夠。

(三)事故性質

經調查分析認定，河北省冀中能源張礦集團懷來艾家溝礦業有限公司“2·28”重大火災事故是一起責任事故。

對事故有關責任人員的處理建議

1.李建義，中共黨員，艾家溝礦業公司總經理，公司安全生產第一責任人。沒有認真履行管理職責，督促落實安全生產責任製不到位，對井下存在的空氣壓縮機無煤安標誌、使用木棚支護、消防供水管路係統不完善等安全隱患組織整改和管控不力。事故當班作為值班領導，未經請示批準擅自組織13名工人下井維修，對事故的發生負有直接責任。建議給予其留用察看、開除黨籍處分。

2.王岩峰，中共黨員，艾家溝礦業公司副總經理、總工程師，分管生產、技術工作。沒有認真履行管理職責，對井下存在的空氣壓縮機無煤安標誌、使用木棚支護、消防供水管路係統不完善等安全隱患組織整改和管控不力，組織隱患排查不到位，事故當班違規同意13名工人下井維修，對事故的發生負有直接責任。建議給予其留用察看、開除黨籍處分。

3.王謙，中共黨員，艾家溝礦業公司副總經理，分管安全等工作。未認真履行管理職責，對礦安全生產監督檢查不到位，對存在的空氣壓縮機無煤安標誌、使用木棚支護、消防供水管路係統不完善等安全隱患督促整改和管控不力，對礦工安全培訓不到位，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

4.王孝其，中共黨員，艾家溝礦業公司機電辦公室主任。未認真履行管理職責，沒有及時解決井下使用的空氣壓縮機無煤安標誌問題，對事故的發生負有主要責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

5.渠海勇，中共黨員，艾家溝礦業公司副總經理，分管機電和運輸設備管理工作。未認真履行管理職責，沒有及時組織解決井下使用的空氣壓縮機無煤安標誌問題，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

6.王孝雲，中共黨員，艾家溝礦業公司副總經理(張礦集團接管前艾家溝礦礦長、張礦集團接管後新保安鎮股東方委派董事，非公職人員)。未認真履行安全管理職責，對艾家溝礦業公司違規使用無煤安標誌的空氣壓縮機行為失察，對事故的發生負有主要領導責任。建議免去副總經理職務，給予其黨內嚴重警告處分。

7.王學貴，中共黨員，張礦集團原黨委副書記、艾家溝礦業公司董事長、法人代表。未對艾家溝礦業公司認真履行管理職責，對艾家溝礦業公司違規擅自組織人員下井維修行為和使用無煤安標誌的空氣壓縮機行為失察，對事故的發生負有重要領導責任。建議按照法定程序撤銷其艾家溝礦業公司董事長職務、給予黨內嚴重警告處分。

8.王誌廣，九三學社成員，張礦集團生產技術部副部長，負責生產技術部全麵工作。對整合重組煤礦隱患排查不到位，對艾家溝礦業公司存在的空氣壓縮機無煤安標誌、使用木棚支護、井下消防管路係統不完善等安全隱患督促指導整改和管控不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其降級處分。

9.王萬海，中共黨員，張礦集團安監部副部長。對艾家溝礦業公司存在的安全隱患組織排查不徹底，整改和管控不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記大過處分。

10.張瑉，中共黨員，張礦集團總經理助理，協助總經理協管生產組織、機電管理。對艾家溝礦業公司未認真履行管理職責，隱患排查不到位，指導、協調整改和管控不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其記過處分。

11.耿向慧，中共黨員，張礦集團總經理助理兼安監部部長，協助總經理抓集團公司安全管理工作，負責安監部全麵工作。對艾家溝礦業公司安全監督檢查不到位，安全隱患排查不徹底，督促安全隱患整改和管控不力，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其記過處分。

12.蘇林祥，中共黨員，張礦集團原總工程師，主管技術工作，分管生產技術部、通風部。對艾家溝礦業公司未認真履行監督管理職責，隱患排查不到位，指導、協調工作不力，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其記過處分。

13.趙軍凱，中共黨員，張礦集團原副總經理，協助總經理負責安全管理、安全費用使用監督工作，分管安全監察部。對艾家溝礦業公司安全監督檢查不到位，安全隱患排查不徹底，督促安全隱患整改和管控不力，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記過處分。

14.趙和平，中共黨員，張礦集團原副董事長、總經理，負責公司安全、生產、經營管理，對安全生產負總責。貫徹落實國家、省政府有關安全生產法律法規、有關規定不力；督促檢查懷來艾家溝礦業公司的安全生產工作不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記過處分。

15.董傳彤，中共黨員，冀中能源集團副總經理、張礦集團原董事長、黨委書記，負責張礦集團全麵工作。貫徹落實國家、省政府有關安全生產法律法規、有關規定不力；督促檢查懷來艾家溝礦業公司的安全生產工作不到位，對事故的發生負有重要領導責任。建議給予其記過處分。

16.王弓長，懷來縣安監局煤管站站長，負責全縣煤礦安全生產檢查工作。對艾家溝礦業公司未認真履行安全檢查職責，組織安全檢查不認真，監督檢查不到位，巡查過程中未發現艾家溝礦業公司違反安全生產規定擅自下井維修、使用無煤安標誌的空氣壓縮機等問題，對事故的發生負有重要責任，建議給予其記大過處分。

17.劉建民，中共黨員，懷來縣新保安鎮黨委委員、人大主席、安全生產委員會副主任，分管安全生產、經委、招商引資、人大等工作。對艾家溝礦業公司安全監管不力，對巡查人員督促檢查不力，監督檢查不到位，未及時發現艾家溝礦業公司違反安全生產規定擅自下井維修、使用無煤安標誌的空氣壓縮機等問題，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

18.高黎昀，中共黨員，懷來縣新保安鎮鎮長、安委會主任，主持鎮政府全麵工作，安全生產第一責任人。對鎮政府分管安全的領導和煤礦安全監管人員履行職責情況督促檢查不到位，違反規定在企業兼職，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其記過處分。

19.王小順，中共黨員，懷來縣新保安鎮黨委書記，主持全麵工作。對鎮政府履行煤礦安全監管職責情況督促檢查不到位，違反規定在企業兼職，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其黨內警告處分。

20.董全亮，中共黨員，懷來縣安監局局長，主持全麵工作。對煤礦安全未按規定認真履行監管職責，對分管部門煤礦安全執法檢查分工不明確，監督檢查不到位，對事故的發生負有重要領導責任，建議給予其記大過處分。

21.朱群德，中共黨員，懷來縣政府副縣長，分管安全生產工作。對新保安鎮黨委和政府以及縣安監局履行煤礦安全監管職責情況督促檢查不到位，對事故的發生負有主要領導責任，建議給予其記過處分。

七、3.11黑龍江鶴崗振興煤礦潰水事故

2013年3月11日13時43 分，黑龍江龍煤礦業集團股份有限公司鶴崗分公司振興煤礦發生一起重大水害事故，死亡18人，直接經濟損失2281萬元。

3月11日8點班，振興煤礦全礦入井總人數698人，其中采煤一區75人(采煤一隊工作麵56人)。當班帶班礦長謝軍(機電礦長)，一采區帶班區長丁傳斌(生產區長)。當班5時30分，生產礦長陳仁海組織召開礦調度會，采煤一區區長賈兆財開完礦調度會後，召開采區調度會，安排當班對這個工作麵加強硬幫繞道支護，機道挖水溝、清浮貨，上巷清浮貨。7時10分，工人入井作業。14時左右，陳仁海、丁傳斌和隊長孫玉明在94組架子附近，忽然一股颶風，距他們下邊2、3米位置有大量煤、岩、泥漿從頂板潰出，然後他們往上跑，跑到無極繩絞車處，陳仁海安排孫玉明向礦調度彙報後，向機道打電話，聯係不上，然後從回風道出來到二台皮帶頭查看情況，看到煤、岩、泥漿已經將機軌下山淤滿了，陳仁海領著幾個工人在一段機道皮帶頭將一個在淤泥裏的工人救了出來，這時又聽到有人求救，後在一段機道皮帶頭往下幾米處，將一個在淤泥裏往外爬的工人救出。

事故後經計算核實共潰出5750 立方米煤、岩、泥漿。煤、岩、泥漿淤滿工作麵機道、腰巷獨頭上山、一段機道集中巷、-266米標高石門、二段機道集中巷、機軌下山-283米標高聯絡巷、-283米標高機軌下山及-285.9米標高以下回風下山共550米長巷道。通風和通訊係統被毀，事故發生後，全礦673人安全升井，25人被困(采煤一區18人、掘進區2201掘進隊7人)。

事故原因及性質

(一)直接原因

在F40逆斷層下盤放頂煤開采18#特厚煤層，致使導水裂隙帶發育增大，波及上部15#、18#煤層采空區和F13斷層帶(80-150米寬)，導致工作麵發生重大水害事故。

(二)間接原因

1.振興煤礦礦井水文地質技術管理存在缺陷。三水平18#層中部區左一段屬地質構造較複雜區域，同時存在F40斷層上盤18#、15#層煤采空區，缺少地質構造基礎資料。在《作業01manbetx 》製定、審批過程中，應用經驗公式，確定覆岩垮落帶和導水裂隙帶最大高度，對在多條不同力學性質斷裂構造相互錯動破壞條件下，近距離特厚煤層多煤層放頂煤重複采動導致頂板覆岩抽冒破壞帶會出現異常發育高度現象缺乏認識。

2.鶴崗分公司、振興煤礦在水害治理上,對多層特厚煤層重複采動條件下斷層(帶)導(含)水性、采空區積水情況、斷層帶之間的連通性及其與上覆礫岩含水層之間的水力聯係、重複采動影響下老頂離層空間及積水量、覆岩破壞高度等災害認識不足，沒有采取相關措施。

3.該礦作為水文地質條件複雜礦井，在2013年3月1日發生潰水潰泥事故後，鶴崗分公司組織相關業務部門進行分析時，在未能有效探明上方采空區積水積泥情況下，製定的防範措施針對性不強，缺少防止再次潰水潰泥的措施。

4.龍煤集團公司分工負責包保鶴崗分公司全國“兩會”期間煤礦安全工作的相關人員，對振興煤礦2013年3月1日發生的潰水潰泥整改情況未能實施有效的監督檢查，

(三)事故性質：責任事故

對事故有關責任人員的處理和事故單位的處罰建議

1.趙厚崇，中共黨員，2010年4月起擔任振興煤礦地測科副科長(主持工作)，負責振興煤礦地質工作。對該工作麵地質構造複雜程度認識不高，對近距離特厚煤層重複開采導致覆岩垮落高度、導水裂隙帶高度及危害嚴重性缺乏技術研究，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政記過處分。

2.杜國慶，中共黨員，2013年1月1日起擔任振興煤礦采煤副總工程師，負責煤礦采煤係統技術管理工作。對在地質構造複雜區域內安全開采沒有提出針對性意見和措施，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政記過處分。

3.王成義，中共黨員，2002年1月起擔任振興煤礦規劃副總工程師，負責礦井開拓設計、采區設計、地質管理等工作。對地質複雜區域勘查工作重視程度不夠，對近距離特厚煤層重複開采覆岩垮落及導水裂隙帶高度及其危害缺乏技術分析和指導，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政記大過處分。

4.張尚武，中共黨員,2012年10月27日起擔任振興煤礦安全副礦長，負責煤礦安全管理和隱患整改工作，是煤礦安全管理監督檢查主要負責人。對該工作麵恢複巷道、清淤後，再次發生潰水潰泥事故認識不足，對未采取針對性安全措施監督不到位，對事故的發生負有主要責任。建議給予行政警告處分。

5.李承澤，中共黨員，2012年10月27日起擔任振興煤礦總工程師，負責全礦技術管理工作。對該工作麵的水文地質複雜性、頂板管理等工作缺乏技術研究，未提出有針對性的指導意見，對事故的發生負有重要責任。建議給予行政記過處分。

6.張彥，中共黨員，2012年4月18日起擔任振興煤礦黨委書記，負責全礦黨務工作。對礦井落實安全生產方針監督不力，對事故發生負有主要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

7.高玉濤，中共黨員，2012年6月4日起擔任振興煤礦礦長，黨委副書記，負責全礦井安全生產工作，是安全生產第一責任人。對該礦井地質管理、采礦技術管理重視程度不夠，沒有擺正安全與生產的關係，對事故的發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規定撤銷其礦長資格證、礦長安全資格證，五年內不得擔任任何煤礦的礦長。

8.吳永純，中共黨員，龍煤集團鶴崗分公司地測副總工程師。振興煤礦2013年3月1日潰水潰泥後，對該礦在複雜地質區域下進行開采、近距離特厚煤層重複開采覆岩垮落及導水裂縫帶高度及其危害程度認識不足，在地質測量上製定的防範措施針對性不強，缺少充分的預見性，對事故的發生負有重要責任。建議給予行政記大過處分。

9.閆立章，中共黨員，龍煤集團鶴崗分公司生產副總工程師。振興煤礦2013年3月1日潰水潰泥後，在生產技術上製定的防範措施針對性不強，沒有充分考慮到再次發生潰水潰泥的可能性，對事故的發生負有重要責任。建議給予行政記過處分。

10.劉養明，中共黨員，龍煤集團鶴崗分公司安全監察部副部長，分管井下安全監察工作。在振興煤礦2013年3月1日潰水潰泥後，未引起高度重視，沒有采取有效措施加強監管，對事故的發生負有重要責任。建議給予行政記過處分。

11.朱海洲，中共黨員，龍煤集團鶴崗分公司副總經理、總工程師，負責分公司技術管理工作。在振興煤礦2013年3月1日潰水潰泥後，作為鶴崗分公司技術負責人，對該礦水文地質複雜情況認識不足，對事故的發生負有領導責任。建議給予行政記過處分。

12.趙凱，中共黨員，龍煤集團鶴崗分公司總經理，負責分公司全麵工作，安全生產第一責任人，對事故及遲報負有領導責任。事故後已免職，建議給予行政記過處分，並依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十一條(二)款規定，處上一年年收入40%罰款。

13.趙春柱，中共黨員，龍煤集團安全監察部監察一處處長，負責區域煤礦的安全監察工作。在振興煤礦2013年3月1日潰水潰泥後，未引起高度重視，雖下達了重大隱患整改指令，但沒有采取有效措施加強監管，對事故的發生負有重要責任。建議給予行政記過處分。

14. 陳啟文，中共黨員，龍煤集團副總經理、總工程師，負責公司生產技術管理工作。全國“兩會”期間分工負責包保鶴崗分公司煤礦安全工作，對振興煤礦2013年3月1日發生的潰水潰泥整改情況未能實施有效的監督檢查，對事故負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。

15.呂宏祥，中共黨員，黑龍江省煤炭生產安全管理局監察一處處長，分管國有煤礦安全監管工作。對事故負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

16.王樹坤，中共黨員，黑龍江煤礦安全監察局鶴濱監察分局副局長，分管轄區煤礦安全監察工作。對事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

八、 3.12貴州馬場煤礦煤與瓦斯突出事故

事故簡介

2013年3月12日20時許，位於貴州六盤水市水城縣的貴州水礦集團格目底公司馬場煤礦發生一起煤與瓦斯突出事故。事故發生時，當班下井人員80人，其中55人安全升井，25人被困井下，全部死亡。據了解，被困礦工多是水城縣當地人。

事故原因

據貴州水礦集團礦山救護大隊大隊長薑良泉介紹，本次事故煤與瓦斯突出量大、瓦斯濃度高。

領導問責

事故經初步認定為責任事故。該礦礦長鄧峰、技術負責人張昌和、安全負責人劉敏，因涉嫌安全事故責任被立案調查，三人已被公安機關控製。此外，格目底礦業公司董事長兼總經理高良玉、分管安全副總兼總工程師餘誌國被責令辭職

新華社記者18日從事故現場搶險救援指揮部了解到，在國家安監總局工作組的指導下，近300名救援人員連日來不間斷清理巷道，在此過程中，陸續找到了4名被困礦工的遺體，現場救援基本結束。事故中遇難的25名礦工的賠償金額均將按照現行最高標準執行，每人獲賠103.6萬元。

防治煤與瓦斯突出措施

首先通過勘察研究劃定突出區段，然後針對瓦斯突出所在煤層的特點，采取防治措施。具體措施有：①開采解放層。在多煤層礦井中，選擇一個無突出煤層或突出危險性較小的煤層作為解放層，首先開采，使上下鄰近煤層卸壓，從而消除突出危險。這是比較有效的區域性措施。②抽放瓦斯,降低瓦斯壓力,削弱瓦斯在煤層中的作用。③水力衝孔，煤層注水，安設專門支架等措施也有一定效果。④震動性放炮誘發突出。控製振動強度，采用擋欄措施可獲一定效果。

突出條件

主要有 3個：岩層的重力和構造應力；瓦斯的含量和壓力；煤層本身的鬆軟結構。瓦斯在煤層中的賦存狀態分吸附和遊離兩種。煤層吸附量的多少，取決於煤的變質程度、結構和成分，同時與礦壓和圍岩的封閉性有關。

突出的強度與類型：　煤(岩)和瓦斯突出的強度，常用一次突出的煤量或岩石量表示。 100噸以下的為一般突出，100～500噸的為嚴重突出，500～1000噸的為大突出，1000噸以上的為特大突出。如1975年8月8日發生在中國四川重慶三彙壩礦區，噴出甲烷1200000立方米，煤和矸石12780噸。1975年6月13日發生在吉林營城煤礦五井,噴出二氧化碳14000立方米及砂岩1005噸。兩次都是少見的特大突出。

瓦斯突出分3種：①突出,在地壓和瓦斯聯合作用下產生，瓦斯參與了煤岩的破碎和運搬過程。拋出的煤有明顯的氣流運搬特征：煤的堆積角度小於煤堆的安息角，粒度分布呈分選現象。②壓出，主要由地壓造成，湧出瓦斯和粉煤都較少。③傾出，煤岩傾出後，形成孔洞的軸線與水平交角大於45°，煤的堆積角度與煤堆的安息角相接近。突出最為常見，占總數的50%以上。

九、3.15黑龍江省峻德煤礦較大衝擊地壓事故

18日，記者從黑龍江省龍煤集團鶴崗分公司峻德煤礦“3·15”事故救援指揮部了解到，18日5時45分，最後一名被困礦工遺體被發現，截至18日8時，事故已造成4人遇難，目前，峻德02manbetx.com 救援工作結束。

3月15日5時20分，位於黑龍江省鶴崗市的龍煤集團峻德煤礦綜采一區發生衝擊地壓，20人被困井下；15日22時5分，16名被困礦工成功升井；15日23時左右，3名礦工遇難遺體被發現；18日5時45分，最後一名被困人員遺體被發現。目前，救援工作已經結束。峻德02manbetx.com 共造成4人遇難。

十、3.29吉林省通八寶煤礦瓦斯爆炸事故

2013年3月29日21時56分，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難(企業瞞報遇難人數7人，經群眾舉報後核實)、12人受傷，直接經濟損失4708.9萬元。

4月1日，該礦不執行吉林省人民政府禁止人員下井作業的指令，擅自違規安排人員入井施工密閉，10時12分又發生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受傷，直接經濟損失1986.5萬元。

事故原因和性質

(一)直接原因。

八寶煤礦忽視防滅火管理工作，措施嚴重不落實，-4164東水采工作麵上區段采空區漏風，煤炭自燃發火，引起采空區瓦斯爆炸，爆炸產生的衝擊波和大量有毒有害氣體造成人員傷亡。

(二)間接原因。

1.企業安全生產主體責任不落實，嚴重違章指揮、違規作業。

(1)八寶煤礦對井下采空區的防滅火措施不落實，管理不得力。一是采空區相通。該礦-416采區急傾斜煤層的區段煤柱預留不合理，開采後即垮落，不能起到有效隔離采空區的作用，導致上下區段采空區相通，向上部的老采空區漏風。二是密閉漏風。由於巷道壓力大，造成-250石門密閉出現裂隙，導致漏風。三是防滅火措施不落實。沒有采取灌漿措施，僅在封閉采空區後注過一次氮氣，沒有根據采空區內氣體變化情況再及時補充注氮，導致注氮效果無法滿足防火要求。四是未設置防火門。該礦違反《煤礦安全01manbetx 》規定，沒有在-416采區預先設置防火門。

(2)八寶煤礦及通化礦業公司在連續3次發生瓦斯爆炸的情況下，違規施工密閉。一是違反01manbetx 規定進行應急處置。第一次瓦斯爆炸後，該礦在安全隱患未消除的情況下仍冒險組織生產作業；第二次瓦斯爆炸後，該礦才向通化礦業公司報告。二是處置方案錯誤，違規施工密閉。通化礦業公司未製定科學安全的封閉方案，而是以少影響生產為前提，盡量縮小封閉區域，在危險區域內施工密閉，且在沒有充分準備施工材料的情況下，安排大量人員同時施工5處密閉，延長了作業時間，致使人員長時間滯留危險區。三是施工組織混亂。該礦施工組織混亂無序，未向作業人員告知作業場所的危險性。四是強令工人冒險作業。第三次瓦斯爆炸後，部分工人已經逃離危險區，但現場指揮人員不僅沒有采取措施撤人，而且強令工人返回危險區域繼續作業，並從地麵再次調人入井參加作業。

(3)通化礦業公司違抗吉林省人民政府關於嚴禁一切人員下井作業的指令，擅自決定並組織人員下井冒險作業，再次造成重大人員傷亡事故。

(4)吉煤集團對通化礦業公司的安全管理不力。未認真檢查通化礦業公司和八寶煤礦的“一通三防”工作，對該礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施的安全隱患失察，不認真落實防滅火措施，導致了事故的發生；違規申請提高八寶煤礦的生產能力。

2.地方政府的安全生產監管責任不落實，相關部門未認真履行對八寶煤礦的安全生產監管職責。

(1)白山市安全生產監督管理局落實省屬煤礦安全監管工作不得力，對八寶煤礦未嚴格執行采空區防滅火技術措施等安全隱患失察。

(2)白山市國土資源局組織開展礦產資源開發利用和保護工作不得力，未依法處理八寶煤礦越界開采的違法問題，並違規通過該礦采礦許可證的年檢。

(3)白山市人民政府貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規不到位，未認真督促檢查白山市安全生產監督管理局等部門履行省屬煤礦安全監管職責的情況。

(4)吉林省安全生產監督管理局組織開展省屬煤礦安全監管工作不到位，將省屬煤礦下放市(地)一級監管後，未認真指導和監督檢查白山市安全生產監督管理局履行監管職責的情況，且對吉煤集團的安全生產工作監督檢查不到位。

(5)吉林省能源局違規開展礦井生產能力核定工作，未認真執行關於煤礦建設項目安全管理的規定和煤礦生產能力核定標準，違規同意八寶煤礦生產能力由180萬噸/年提高至300萬噸/年。

(6)吉林省人民政府對煤礦安全生產工作重視不夠，對省政府相關部門履行監督職責督促檢查不到位。對吉煤集團盲目擴能的要求未科學論證。

3.煤礦安全監察機構安全監察工作不到位。

吉林煤礦安全監察局及其白山監察分局組織開展煤礦安全監察工作不到位，對白山市安全生產監督管理局履行省屬煤礦安全監管職責的情況監督檢查不到位，對吉煤集團及八寶煤礦的安全監察工作不到位。

(三)事故性質。

經調查認定，吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故和“4·1”重大瓦斯爆炸事故均為責任事故。

對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)因在事故中死亡、免予追究責任人員。

1.王書龍，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心副主任，負責八寶采區“一通三防”工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

2.呂世武，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心副主任，負責八寶采區安全工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

3.王仁成，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦生產指揮中心主任。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

4.李德才，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦常務副經理兼總工程師，負責全礦“一通三防”工作。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

5.王玉波，吉煤集團通化礦業公司駐八寶煤礦安監處處長，負責監督八寶煤礦安全生產工作。“3·29”事故發生後，違反吉林省人民政府搶險救援指令擅自下井冒險施工作業，造成大量人員再次在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

6.陳維良，吉煤集團通化礦業公司總經理助理兼通風部部長。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險決策並實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

7.寧連江，吉煤集團通化礦業公司總工程師。在未認真分析火區災害程度和做好充分安全保障的情況下，冒險決策並實施井下密閉施工作業，造成大量人員在瓦斯爆炸中傷亡。對事故的發生負有直接責任。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.張玉蓮，具體負責7名被瞞報死亡人員火化手續的中間人。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月6日被批準逮捕。

2.陳毅，吉林省白山市江源區人民醫院太平間承包業主。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

3.朱鳳傑，張玉蓮承包隊會計。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月2日被刑事拘留。

4.陳巍，吉林省白山市殯儀館火化工。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月11日被刑事拘留。

5.林科，吉林省白山市江源區人民醫院醫生。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年5月13日被刑事拘留。

6.孫羽，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副總工程師，協助總工程師負責“一通三防”工作。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

7.劉軍，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副經理，負責經營管理工作。因涉嫌不報、謊報安全事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

8.王新江，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦副經理，負責安全生產工作。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月4日變更為監視居住，4月7日被取保候審。

9.韓成錄，吉煤集團通化礦業公司八寶煤礦總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

10.王立，吉煤集團通化礦業公司副總經理，負責安全生產工作。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月7日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

11.王升宇，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、常務副總經理。因涉嫌重大責任事故罪，2013年4月2日被刑事拘留，4月27日被批準逮捕。

12.趙顯文，吉煤集團通化礦業公司黨委常委、董事長、總經理。因涉嫌不報、謊報安全事故罪和其他嚴重違紀行為，2013年4月被公安機關立案偵查，目前被吉林省紀委執行“雙規”措施。

13.張雨中，吉林省白山市安全生產監督管理局煤炭行業管理辦公室主任。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

14.李士軍，吉林省白山市安全生產監督管理局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

15.王玉璽，吉林煤礦安全監察局白山監察分局監察一室主任。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

16.徐聖學，吉林煤礦安全監察局白山監察分局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月2日被刑事拘留，5月16日被批準逮捕。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。

十一、 4.5貴州甕安煤礦透水事故

事故概述

2013年4月5日晚10時許，貴州省黔南州甕安縣運達煤礦發生一起透水事故，事故發生時，當班人員41人，其中32人安全升井，9人被困井下。6日上午10點30分左右，井下被困人員中，有3人從井下通過電話與井上救援人員取得了聯係，他們的身體狀況較為穩定，但具體位置還不能確定。這些工人在井下被困時間已超過12小時，目前還沒有進食，正在等待救援。

緊急救援

事故發生後，當地政府緊急啟動應急預案，消防、衛生等部門趕至現場展開救援。目前，救援人員正在采取抽出井下積水、清理堵塞礦道等措施，全力以赴營救被困人員並嚴防次生事故，保證救援安全進行。

事發後，中共黔南州委書記龍長春，州委副書記、州長向紅瓊，州委常委、甕安縣委書記沙先貴以及甕安縣黨政領導迅速率領相關部門人員趕赴現場指導救援工作。

據貴州省副省長王江平介紹，此次事故湧水量大，約為3000方至5000方，且帶有煤矸等雜物，救援難度大。經過救援人員不懈努力，目前，有一台水泵已經開始抽水。救援人員在井下分為6個組，每組40人，不間斷清理淤泥，在此過程中發現了兩具遇難礦工的遺體。目前，救援正在有序開展。王江平說，初步判定這起事故是由於違法開采采空區所致，將嚴肅追究相關責任人的責任。

4月6日，事故搶險救援正在緊張進行，救援人員在清理淤泥過程中發現兩遇難礦工遺體。目前，救援隊伍正在全力搶救此前已取得聯係的3名被困礦工。

十二、4.12貴州省石板坡煤礦瓦斯爆炸事故

事故概述

2013年4月12日清晨6時許，貴州省畢節市金沙縣茶園鄉石板坡煤礦發生瓦斯爆炸，初步核實已造成7人死亡2人受傷。事故發生時井下有31人作業，此後24人升井，其中2人受傷被迅速送往遵義醫學院進行搶救。

事故原因：

據初步了解，事故是因為煤礦私自打開密閉井發生瓦斯爆炸，井下放炮引起瓦斯爆炸並引燃采空區瓦斯。

石板坡煤礦介紹：

石板坡煤礦，民營煤礦 ，位於金沙縣茶園鄉新民村，於2007年建立， 設計年產煤30萬噸，主要經營煤炭的開采及銷售。

十三、 4.14陝西省上河煤礦副井瓦斯窒息事故

事故概述

2013年4月14日17時30分，陝西省榆林市上河煤礦副井底車場安裝管路時發生瓦斯窒息事故，當班有20名維修工人在井下作業，造成3人死亡，4人受傷。

十四、4.20吉林慶興煤礦瓦斯爆炸事故

事故介紹

2013年4月20日13時26分，吉林省和龍市慶興煤礦發生一起瓦斯爆炸事故。當班作業73人，經全力救援，55人安全升井，其中12人不同程度受傷，18人遇難。

事故原因和性質

(一)直接原因。

慶興煤礦違法違規組織生產，蓄意隱瞞作業地點，在+214m標高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負壓通風係統，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1.企業安全生產主體責任不落實，違法違規組織生產。

(1)拒不執行政府指令，違法違規組織生產。慶興煤礦拒不執行3月30日省政府視頻會議關於所有煤礦一律停產排查整改事故隱患的指令和要求，不但不組織隱患排查整改，而且還在停產整改期間嚴重違法違規組織生產。為達到違法違規組織生產目的，該礦還於3月30日至4月1日，擅自將地麵火藥庫內2034Kg炸藥和4560枚雷管轉移到井下，以逃避公安機關火工品收繳。

(2)隱瞞作業區域，逃避監管監察。為逃避政府及有關部門監管，該礦蓄意隱瞞三段暗絞以下作業區域，采取臨時封閉暗絞三段絞車道、提供虛假圖紙資料、不上傳三段暗絞以下作業區域安全監測監控數據和不為隱瞞區域作業人員發放人員定位識別卡等欺騙手段，隱瞞非法開采區域。

(3)礦井技術管理混亂，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。慶興煤礦依法辦礦意識淡薄，不編製作業01manbetx 和安全技術措施，隨意布置采掘作業地點；在事故區域采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，不能形成全負壓通風係統，從而造成瓦斯大量積聚。

(4)安全生產管理混亂，安全主體責任不落實。慶興煤礦不按規定配齊特種作業人員，瓦斯檢查工、安全檢查工數量不足，以兼職代替專職；不按規定編製爆破說明書，隨意確定炮眼深度、角度、裝藥量和封孔長度；不認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮製，違章放炮。

(5)慶興煤業公司安全責任製形同虛設，對慶興煤礦的安全管理不到位。慶興煤業公司安全主體責任不落實，安全管理機構不健全，設置的安全檢查處未配備人員，不能履行安全檢查管理職能；不落實省政府停產整改部署和要求，默許和縱容慶興煤礦違法違規組織生產和采用國家明令禁止的巷道式采煤方法開采。

對事故有關責任人員和事故單位處理建議

(一)因在事故中死亡，免予追究責任人員。

1.秦成軍，放炮員。事故當班不認真執行“一炮三檢”及“三人聯鎖”放炮製，違章放炮，造成瓦斯爆炸。對事故的發生負有直接責任。

2.黃喜春，技術副礦長，負責慶興煤礦技術和“一通三防”管理工作。未認真履行職責，隨意布置采掘作業地點，在+214m標高三段十一路采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，未形成全負壓通風係統，造成瓦斯積聚，違章放炮引起瓦斯爆炸。對這起事故的發生負有直接責任。

(二)因涉嫌重大責任事故罪，被公安機關采取強製措施人員。

1.馮道林，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦通風隊長，負責礦井通風管理工作，負責當班井下瓦斯檢查工作。未認真履行職責，不按規定檢查瓦斯，礦井通風管理不到位。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月13日被取保侯審。

2.鄧世林，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦掘進隊隊長，負責礦井掘進隊工作。未認真履行職責，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

3.吳占久，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦采煤隊長，負責礦井采煤隊全麵工作。未認真履行職責，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被取保侯審。

4.張玉祥，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦機電副礦長，負責礦井機電運輸管理和安全監控係統安裝維護工作。未認真履行職責，在安裝三段暗絞以下區域安全監控係統時，故意使監測監控數據不上傳，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被取保侯審。

5.李繼文，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦現場生產管理不到位，蓄意隱瞞違法開采區域，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月17日被取保侯審。

6.王文軍，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦安全管理不到位，對礦井蓄意隱瞞違法開采區域、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法不製止，參與慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批準逮捕。

7.張作堂，和龍市慶興煤業有限責任公司慶興煤礦礦長，負責礦井安全生產全麵工作，安全生產第一責任者。未認真履行職責，對慶興煤礦安全生產管理不到位，蓄意隱瞞違法開采區域，采用國家明令禁止的巷道式采煤方法，主持研究並作出慶興煤礦違法違規生產決策。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被刑事拘留，5月27日被批準逮捕。

8.孫增科，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司副總經理，分管所屬煤礦安全管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦安全管理工作指導檢查不到位，對慶興煤礦蓄意隱瞞違法開采區域、違法違規組織生產、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法不製止。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

9.雷雲發，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司副總經理兼總工程師，分管所屬煤礦技術管理工作。未認真履行職責，對慶興煤礦技術管理工作指導檢查不到位。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月13日被取保侯審。

10.劉誌剛，中共黨員，和龍市慶興煤業有限責任公司總經理，負責公司所屬礦井全麵安全生產工作。未認真履行職責，對慶興煤礦安全生產工作指導檢查不到位，默許和縱容慶興煤礦蓄意隱瞞違法開采區域、違法違規組織生產、采用國家明令禁止的巷道式采煤方法。因涉嫌重大責任事故罪，2013年5月3日被取保侯審，5月27日被批準逮捕。

以上人員屬於中共黨員的，待司法機關作出處理後，由有關部門給予相應的黨紀處分。

(三)因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機關立案偵查人員。

1.賈本祥，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局副局長，分管煤礦安全監管工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批準逮捕。

2.金廣傑，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局副局長，分管煤炭行業管理工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年5月6日被刑事拘留，5月17日被批準逮捕。

3.胡發振，中共黨員，和龍市煤炭事業管理局局長，負責和龍市煤炭事業管理局全麵工作。因涉嫌玩忽職守罪，2013年4月28日被刑事拘留，5月6日被批準逮捕。

以上人員待司法機關作出處理後，由有關單位按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分。

(四)建議移送公安機關處理人員。

董振忠，和龍市慶興煤業有限責任公司保衛處處長，負責公司火工品監督管理和購買工作。對慶興煤礦火工品監督管理不到位，對該礦存在非持證人員代簽、代領、代發火工品的問題未能及時發現和處理；在全省煤礦停產整改期間，不但未積極配合相關部門將慶興煤礦井下火工品運回地麵封存，並且還擅自安排人員將慶興煤礦地麵火藥庫儲存的2034Kg炸藥和4560枚雷管運至井下存放，為慶興煤礦違法違規生產創造條件。對事故發生負有主要責任，建議移送公安機關依法處理。

十五、5.11四川瀘縣煤礦瓦斯事故

事故經過

2013年5月11日14時15分許，四川省瀘州市瀘縣桃子溝煤礦發生一起瓦斯爆炸事故。

截至2013年5月13日7時，此次事故共造成28人遇難，18人受傷。其中重傷8人，輕傷10人。

搶救工作正在緊張進行。國家安全監管總局局長楊棟梁、煤礦安監局局長付建華已率工作組趕赴事故現場，指導協助地方全力做好搶險救援工作。

搶險救援

接到事故報告後，安全監管總局局長楊棟梁，副局長王德學，副局長、煤礦安監局局長付建華立即部署，認真貫徹落實國務院領導重要批示，要求四川省安全監管局、四川煤礦安監局配合當地政府全力組織搶險，科學製定救援方案，控製好下井施救人數，千方百計搶救被困人員，嚴防發生次生事故；要進一步核清事故情況及被困人數。同時，要深刻吸取事故教訓，對全省安全生產工作進行部署。楊棟梁和付建華率工作組趕赴事故現場，指導協助地方全力做好搶險救援工作。

事故原因

2013年5月12日國家安全監管總局在四川省瀘州市通報，“5.11”四川瀘縣重大瓦斯爆炸事故的初步原因為：桃子溝煤礦涉嫌非法組織生產，在未批區域違規設置多個作業點，在通風性差的條件下作業，導致瓦斯濃度增大，遇火爆炸。

礦主為了追求最大利潤組織非法生產，讓礦工每班50人在沒有通風係統的情況下分22個作業點同時作業，瓦斯達到爆炸濃度釀成慘劇。據國家安全生產監督管理總局局長楊棟梁透露，事故礦井居然設有假門來逃避監管：“來檢查的時候這個門就關上了，讓你很難發現，檢查的走了，這個門又打開了，人又鑽進去了，這個煤層才隻有30公分厚，人隻能爬進去，這種人工開采條件極其惡劣，工人也沒有自救係統。”

這起事故和與去年造成45人遇難的四川攀枝花肖家灣02manbetx.com 如初一轍，私挖濫采、不設通風係統、作假逃避監管，其生產條件惡劣、違法違規手法令人怵目驚心。

十六、6.2湖南邵東煤礦瓦斯爆炸事故

概述

6月2日晚19時50分，湖南省邵陽市邵東縣周官橋鄉息安村司馬衝煤礦發生瓦斯爆炸。截至今日上午，爆炸事故井下人員搜救工作結束，事故造成10人遇難，15人受傷。受傷人員中有2人重傷尚未脫離生命危險。安全監管部門等也正在現場進行事故原因調查。

2日19時50分許，邵東縣周官橋鄉司馬衝煤礦發生瓦斯爆炸。記者從周官橋鄉鄉政府了解到，事故發生時共有39人下井，截至3日3時40分，升井29人，確認10人死亡。在升井的29人中，共有15人受傷，其中2人受重傷。目前，這2名重傷礦工已被分別送往長沙和邵陽市醫院進行搶救，尚未脫離生命危險。其餘13名傷勢較輕的礦工，也在醫院接受治療，目前生命體征平穩。

十七、7.19河南新密鄭宏恒泰煤礦瓦斯燃燒事故

2013年7月19日，河南省新密市鄭宏恒泰(新密)煤業有限公司發生一起瓦斯事故，造成1人死亡、12人受傷。該礦設計生產能力30萬噸/年，核定生產能力60萬噸/年，屬瓦斯礦井，煤層不易自燃，煤塵具有弱爆炸危險性。據初步分析，事故原因是：12210掘進工作麵遇斷層，頂板冒落導致大量瓦斯湧出，遇火源發生燃燒。事故暴露出以下主要問題：一是礦井生產地質工作不到位，未搞清斷層產狀及影響範圍等基礎資料。二是遇地質構造帶時未采取有針對性的安全技術措施。三是礦井支護質量不合格，事故地點使用坑木、荊條護頂，支護強度不足，導致片幫、漏頂。

十八、7.23四川芙蓉杉木樹煤礦瓦斯爆炸事故

7月23日，四川省煤炭產業集團芙蓉公司杉木樹煤礦N3022風巷在排放瓦斯過程中，發生瓦斯爆炸事故，造成7人死亡。該礦為國有重點煤礦，設計生產能力150萬噸/年，核定生產能力130萬噸/年，屬煤與瓦斯突出礦井，煤層具有Ⅰ級自然發火傾向，礦井水文地質複雜。據初步分析，事故原因是：供電網絡出現故障造成N3022風巷局部通風機停止運行，導致N3022風巷瓦斯積聚，在恢複通風過程中發生瓦斯爆炸；在未查清爆炸原因的情況下，礦領導安排排放瓦斯，在排放瓦斯過程中再次發生爆炸，造成7名救護隊員死亡。事故暴露出以下問題：一是沒有認真吸取吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3•29”事故教訓，在第一次爆炸後沒有查清原因、沒有撤出井下人員、也沒有按規定上報事故的情況下，組織救護隊員進入災區排放瓦斯。二是瓦斯治理不到位。發生事故的N3022風巷設計長度620米，采用“邊抽放、邊掘進”的方式綜掘施工，未做到“先抽後采”。三是事故地點在恢複通風前，未按規定檢查瓦斯。四是“一通三防”管理不到位，礦井瓦斯時有超限，未認真查明原因、采取有效措施，局部通風機也未實現“三專兩閉鎖”。五是沒有認真開展全麵、徹底的安全大檢查，隱患排查治理不徹底。

十九、7.26龍煤集團七台河新鐵煤礦頂板事故

2013年7月26日，黑龍江省龍煤礦業集團七台河分公司新鐵煤礦發生一起頂板事故，造成2人死亡。該礦為國有重點煤礦，生產能力120萬噸/年。據初步分析，事故原因是：六采區57號層右八片全煤上山掘進工作麵(開切眼)距下巷112米處在進行壓力注水預裂煤壁時，發生煤體湧出，將現場指揮的帶班礦總工程師等2人掩埋，導致死亡。事故暴露出以下問題：一是現場安全管理不到位。帶班礦總工程師違章指揮，未執行《新鐵煤礦57號層右八片跳麵上山注水措施》的規定，在工作麵注水期間沒有在迎頭架設檔矸板，注水時沒有將人員撤到躲避硐內或撤至下巷。二是技術管理不到位。未按照《煤礦01manbetx 》的規定對注水預裂煤壁工藝進行安全論證。三是安全教育不到位。現場作業人員安全意識淡薄，自我保安意識差。

二十、9.16神華億利能源有限公司黃玉川煤礦頂板事故

2013年9月16日23時54分，神華億利能源有限公司黃玉川煤礦216上02膠帶運輸順槽掘進工作麵，在進行支護作業中發生一起頂板事故，造成3人死亡，1人受傷。事故直接經濟損失658萬元。

事故經過

2013年9月16日15時，項目部綜掘一隊隊長張永申組織召開班前會，中班10人參加了班前會，要求補打幫錨杆和頂錨索後再掘進。16時20分10名作業人員到達掘進麵，班長張永建安排康登地啟動掘進機，開始掘進，同時安排工人蔣偉明、施振國、高立波開始支護頂錨杆、錨索，張計平、景誌軍支護幫錨杆、掛幫網，王清社、蔣慶海、劉有負責開膠帶輸送機。20時30分，已經完成了4m全斷麵掘進後，開始在巷道左側掘進，掘進了4m後，掘進機移到右半麵掘了一刀，約23時54分頂板突然冒落發生了事故，張永建、景誌軍、張計平、施振國4人被冒落的煤渣掩埋。

事故原因及性質

(一)直接原因

216上02膠帶運輸順槽綜掘工作麵接近DF6斷層，頂板出現破碎，施工隊在沒有及時采取加強支護措施情況下，連續3個班未按《作業規程》規定進行支護(共欠14根頂錨索，32根幫錨杆)，違章掘進，導致大麵積頂板冒落，造成3人死亡，1人受傷。

(二)間接原因

1、榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全管理不到位，現場安全管理人員配備不足，領導帶班下井製度執行不嚴，安全培訓不到位，無證上崗，工人違章未及時製止。

2、榆林勝利公司對所屬黃玉川煤礦項目部安全監管不到位，對存在安全管理人員配備不足、安全培訓不到位沒有及時改正。

3、黃玉川煤礦安檢人員配備不足，安全檢查不到位，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監管不嚴，工人違章無人及時製止。

4、神東公司對外委施工隊榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部監督不到位，對黃玉川煤礦地質條件複雜、新建礦管理基礎薄弱等實際情況未予重視，未配備專職安全副礦長，安檢人員配備不足。

5、準格爾旗煤炭局對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部領導帶班下井製度執行不嚴，部分安全管理人員、特種作業人員未持證上崗，沒有及時發現並責令改正。

事故性質

根據以上事故原因分析，認定這是一起責任事故。

責任認定和處理建議

(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1、張永建，群眾，事故當班班長。在掘進麵出現頂板破碎，早班頂板錨索支護空頂6-7m情況下，未及時支護，違章組織掘進，對事故發生負直接責任。因本人在事故中死亡，免予追究。

2、李占軍，群眾，事故當天早班班長。已知進入斷層破碎帶，在錨索張拉器損壞，錨索不能正常支護情況下，繼續組織掘進3m多，違章空頂作業，為事故埋下隱患，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)。

3、王軍，群眾，黃玉川煤礦項目部技術員，負責項目部技術管理。對掘進麵接近斷層、地質條件發生變化認識不到位，對現場作業人員不嚴格執行《作業規程》監管不嚴，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)。

4、邢亮，群眾，黃玉川煤礦項目部技術員，負責掘進工程質量和驗收。當班到216上02膠帶運輸順槽測進度和檢查時，對216上02綜掘工作麵未按規定打錨索、錨杆檢查不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)。

5、張永申，群眾，黃玉川煤礦項目部綜掘一隊隊長，無煤礦管理人員《安全資格證》。對掘進麵接近斷層、地質條件發生變化影響巷道頂板支護重視不夠，對216上02綜掘工作麵錨索支護連續兩班滯後沒有重視，現場檢查不到位，對事故發生負主要責任。建議移交司法機關調查處理。

6、曹西祥，群眾，黃玉川煤礦項目部技術副經理，負責項目部技術管理。無煤礦管理人員《安全資格證》。在履行職責中，對作業現場檢查不到位，對《作業規程》貫徹執行監督不夠，未根據頂板變化適時指導和調整掘進麵的支護方式，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣柒仟元(7000元)。

7、鄧崇龍，群眾，黃玉川煤礦項目部生產副經理，負責216上02膠帶運輸、輔助運輸順槽掘進生產管理。無煤礦管理人員《安全資格證》。事故當班帶班經理，發現掘進麵錨索支護滯後的安全隱患，未監督整改，在跟班時間提前升井，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。

8、李建設，群眾，黃玉川煤礦項目部經理，負責項目部全麵工作，是項目部安全生產第一責任人。履行職責中，現場安全管理不到位，未配備安全員跟班，未到現場進行認真檢查，沒有認真貫徹執行項目部領導帶班下井製度，對管理人員和特種作業人員安全教育培訓不重視，對事故發生負主要領導責任。建議移交司法機關調查處理。

9、高 凱，群眾，榆林勝利公司副總經理，負責公司生產、技術管理。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部掘進施工安全技術措施落實督查不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。

10、張生德，群眾，榆林勝利公司副總經理，負責公司安全管理。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全培訓不到位、安全管理人員配備不足、領導帶班下井製度落實監管不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。

11、高仲興，群眾，榆林勝利公司總經理，負責公司全麵工作，是公司安全生產第一責任人。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全監管不到位，對存在安全管理人員配備不足、安全培訓不到位、安全管理鬆懈失察，對事故發生負領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)。

12、張英磊，群眾，神東公司駐黃玉川煤礦安監處安檢員，負責井下巡回安全檢查，事故當班巡檢發現216上02綜掘工作麵未按規定打錨索、錨杆，沒有及時下達停止掘進指令，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)，撤銷其安檢員操作資格證。

13、胡雲福，中共黨員，神東公司駐黃玉川煤礦安監處安監科長，在工作中，對綜掘一隊作業現場安全檢查不到位，對掘進施工接近斷層頂板出現破碎沒有重視 ，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣捌仟元(8000元)。

14、劉 忠，中共黨員，神東公司駐黃玉川煤礦安監處副處長，負責安監處全麵工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部安全隱患整改落實監督、複查跟蹤不到位，不嚴格執行領導帶班下井製度、無安全員跟班作業監管不嚴，對事故發生負主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

15、李海濤，群眾，黃玉川煤礦生產辦副主任，分管掘進管理工作。對216上02綜掘工作麵接近斷層頂板出現破碎，沒有引起重視，事故當天早班到216上02膠帶運輸順槽驗收工程，沒有到掘進麵，沒有檢查施工隊是否嚴格貫徹《作業規程》和《安全技術措施》，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣伍仟元(5000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

16、李 勇，中共黨員，黃玉川煤礦技術副總工程師兼生產辦主任，協助總工程師管理技術工作，協助生產副礦長分管礦務工程，負責現場施工管理和工程驗收。在履行職責中，對施工隊落實《作業規程》和《安全技術措施》檢查、監督不到位，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣陸仟元(6000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

17、張生奇，中共黨員，黃玉川煤礦副總工程師，協助掘進副礦長管理工程質量。事故當班帶班領導，發現216上02綜掘工作麵未按規定打錨索、錨杆，作為帶班礦長發現事故隱患和險情未及時組織消除，沒有認真履行帶班職責，對事故發生負重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤銷副總工程師處分。

18、張延波，中共黨員，黃玉川煤礦生產副礦長，事故當天早班帶班礦長。檢查發現216上02綜掘工作麵頂板比正常破碎，右幫錨杆、網滯後6m，仍繼續掘進，對錨索是否支護到位沒有檢查。作為帶班礦長，重點部位檢查不細，發現安全隱患和違章作業，沒有及時組織消除，未認真履行帶班職責，對事故發生負重要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條的規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

19、黃華山，中共黨員，黃玉川煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作，負責對項目部製定的《作業規程》、《安全技術措施》審批。對216上02綜掘工作麵接近斷層，出現地質條件變化頂板破碎，沒有引起重視；對巷道頂部打排水孔引水導致頂板煤岩裂隙處浸泡對頂板穩定性造成影響沒有考慮；未根據實際變化適時指導和調整掘進麵的支護方式或采取加強支護措施，對事故發生負重要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條的規定，建議給予記大過處分。

20、高子明，中共黨員，黃玉川煤礦掘進副礦長，負責掘進工程生產管理。對施工隊落實《作業規程》和《安全技術措施》檢查、監督不到位，對事故發生負分管領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款人民幣玖仟元(9000元)；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

21、王天才，中共黨員，黃玉川煤礦黨委書記兼安全副礦長，負責煤礦黨委工作和安全管理，分管安監處。在履行職責中，安全監督檢查不到位，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監管不到位，對事故發生負重要領導責任。依據《中國共產黨黨內紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤銷黃玉川煤礦黨委書記處分；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤銷安全副礦長處分。

22、朱向陽，中共黨員，黃玉川煤礦礦長，煤礦安全生產第一責任人。在履行職責中，安檢人員配備不足，對榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部安全監管不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條規定，處以(上一年年收入40%)罰款人民幣壹拾伍萬陸仟元(156000元)；依據《中國共產黨黨內紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤銷礦長處分。

23、魏永勝，中共黨員，神東公司副總經理兼安監局局長，負責所屬煤礦安全監督、檢查。在實際工作中，對黃玉川煤礦不配備專職安全副礦長，安檢人員配備不足，檢查地點較多，檢查困難等問題認識不到位，未能及時改正，對事故發生負重要監管領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

24、楊俊哲，中共黨員，神東公司副總經理兼總工程師，分管全公司技術管理工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦地質條件複雜，掘進頂板管理安全技術措施執行不嚴，監督檢查不夠，對事故發生負重要監管領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。

25、楊榮明，中共黨員，神東公司副總經理，分管全公司的生產工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦安檢人員配備不足、榆林勝利公司黃玉川煤礦項目部管理水平下滑，沒有嚴格監督檢查，對事故發生負重要監管領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予警告處分。

26、劉 源，中共黨員，準格爾旗煤炭局東部安監站站長，負責轄區煤礦日常安全監管工作。在履行職責中，對黃玉川煤礦項目部沒有嚴格執行領導帶班下井製度，安全管理人員、特種作業人員未持證上崗監督檢查存在漏洞，對事故發生負有責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予記過處分。

27、武永華，中共黨員，準格爾旗煤炭局副局長，分管煤礦安全監管工作，對黃玉川煤礦安全管理工作中存在的問題未能全麵有效監管，對事故發生負領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，建議給予警告處分。

28、王軍，中共黨員，準格爾旗煤炭局局長，分管旗煤炭局全麵工作，對事故發生負領導責任，建議準格爾旗人民政府給予通報批評。

29、郝健邦，中共黨員，準格爾旗人民政府副旗長，分管安全生產工作，對事故發生負領導責任，責成其向鄂爾多斯市人民政府作出深刻書麵檢查。

二十一、8.23內蒙古西蒙集團電力滿都拉煤礦輔助運輸事故

2013年8月23日20時許，位於鄂爾多斯市準格爾旗境內的內蒙古西蒙集團電力滿都拉煤礦一輛運送噴漿材料的防爆膠輪車搭乘施工人員入井時，行至副斜井井底(距副井口440米，坡度5.5度)拐彎處，車輛失控，迎麵撞在巷道幫上，造成4人死亡。事故直接經濟損失約735萬元。

事故原因及性質

(一)直接原因

噴漿隊工人田少停(無特種工操作證和機動車駕駛證)駕駛不合格防爆無軌膠輪車(事故後檢驗，製動係統不具備製動能力)入井運送材料，違章搭乘作業人員，在行駛中操作不當，致使車輛失控，迎麵撞在巷道幫上，是導致事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1. 王振榮噴漿施工隊對本隊的車輛檢修保養不到位，對本施工隊入井人員安全培訓不到位，工人安全自保互保意識差，違章乘坐運料車輛。

2. 電力滿都拉煤礦對噴漿施工隊的入井車輛管理不嚴、入井檢查不細，對作業人員違章乘坐運料車及特種作業人員未經培訓無證上崗未及時製止。

3.內蒙古西蒙煤炭有限責任公司對電力滿都拉煤礦安全監管不到位，對該礦車輛入井檢查不嚴格、特種作業人員未經培訓無證上崗等行為未及時發現並製止。

4.準格爾旗煤炭局對該礦入井車輛檢查不嚴格、特種作業人員未經培訓無證上崗等違法違規行為監督管理不到位。

(三)事故性質

根據以上事故原因分析，認定這是一起責任事故，且事故後瞞報、謊報。

責任認定和處理建議

(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議

1.田少停，群眾，王振榮施工隊工人，未取得機動車駕駛證及煤礦井下特種作業人員操作資格證，違章駕駛防爆膠輪車並搭乘人員，在巷道內下坡行駛中操作不當，車輛超速行駛迎麵撞在巷道幫上造成事故，對事故發生負直接責任，因其在事故中死亡，不予追究責任。

2.白強、劉二媚、李潤貴，群眾，王振榮施工隊當班作業人員，未經安全培訓入井作業，安全意識差，違章搭乘運料車輛入井，對事故發生負直接責任，因三人在事故中死亡，不予追究責任。

3.申桂平，群眾，電力滿都拉煤礦當班井口檢身員，持有安檢員操作資格證。實際履行職責中，對當班王振榮施工隊入井防爆膠輪車未進行檢查，對無證人員駕駛車輛入井未予製止，對事故發生負重要責任，建議解除其勞動合同。

4.喬學龍，共青團員，電力滿都拉煤礦安檢科科長，負責煤礦安全監督檢查工作。實際履行職責中，對入井車輛檢查不嚴格，對運料防爆膠輪車載人及特種作業人員未經培訓無證上崗行為等違規行為未及時製止，現場安全監督檢查不到位，對事故發生負重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣其《安全資格證》三個月;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款六千元(6000元)。

5.邢良玉，群眾，電力滿都拉煤礦總工程師，負責煤礦技術管理工作，到2013年8月20日前，具體負責避難硐室施工工作。實際履行職責中，對施工人員未經培訓無證上崗等違規行為未及時製止，對事故發生負重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議暫扣其《安全資格證》三個月;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款八千元(8000元)。

6.楊培義，群眾，電力滿都拉煤礦副總工程師，負責煤礦技術管理工作，事故發生前，具體負責避難硐室施工工作，當班帶班礦領導。實際履行職責中，對施工人員未經培訓無證上崗及防爆膠輪車入井載人等違規行為未及時製止，現場安全監督管理不到位，對事故發生負主要責任，且事故發生後參與實施瞞報,轉移屍體，在事故調查中提供虛假證詞，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其《安全資格證》和《礦長資格證》，移交司法機關調查處理。

7.丁加飛，中共黨員，電力滿都拉煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。實際履行職責中，對作業人員未經培訓無證上崗及運料防爆膠輪車違規載人入井等違規行為未糾正，對入井車輛維修檢查監督管理不到位，對事故發生負重要責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其《安全資格證》和《礦長資格證》;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議處以罰款九千元(9000元)。

8.王旭昌，中共黨員，電力滿都拉煤礦生產副礦長，負責全礦生產工作。事故發生後參與實施瞞報,轉移屍體,在事故調查中提供虛假證詞，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議撤銷其《安全資格證》和《礦長資格證》，移交司法機關調查處理。

9.王振榮，群眾，電力滿都拉煤礦噴漿施工隊負責人。違規組織未經培訓人員進入煤礦井下施工，對使用的防爆膠輪車未進行有效的維護和檢修，使用運料防爆膠輪車載人入井，對事故發生負主要責任，且事故發生後組織實施瞞報，在事故調查中提供虛假證詞，建議移交司法機關調查處理。

10.王小兵，中共黨員，電力滿都拉煤礦礦長，負責煤礦全麵工作，安全生產的第一責任人。實際履行職責中，未嚴格執行安全生產管理製度，勞動用工管理混亂，使用無證人員上崗作業，對入井防爆膠輪車維護檢查職責不明確，對事故發生負主要領導責任，且事故發生後實施瞞報、謊報，銷毀證據。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條、三十八條、四十條的規定和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十三條、十八條、二十條的規定(處以上一年年收入220%的罰款)，建議處以罰款二十二萬元(220000元)，撤銷其《安全資格證》和《礦長資格證》，並移交司法機關調查處理。

11.任永嶺，中共黨員，內蒙古西蒙煤炭有限責任公司常務副總經理，分管公司考核等工作。事故發生後參與決策瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條、《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十三條的規定(處以上一年年收入100%的罰款)，建議處以罰款十萬元(100000元)。

12.陳湧，中共黨員，內蒙古西蒙煤炭有限責任公司總經理，負責公司全麵工作。實際履行職責中，對電力滿都拉煤礦勞動用工管理混亂、入井車輛管理存在的問題及使用無證人員上崗作業等違規行為監督管理不到位，事故發生後參與決策瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條、第四十條、《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十三條的規定(處以上一年年收入100%的罰款)，建議處以罰款十二萬元(120000元)，撤銷其《安全資格證》。

13.嚴海平，中共黨員，內蒙古西蒙煤炭有限責任公司董事長，負責公司全麵工作。實際履行職責中，對電力滿都拉礦領導及有關部門的工作監督、管理不力，對該礦勞動用工管理、入井車輛管理存在的問題及使用無證人員上崗作業等違規行為失察，事故發生後決策瞞報事故，建議移交司法機關調查處理。

14.周建國，群眾，準格爾旗煤炭局西部安監站電力滿都拉煤礦包礦安監員，負責電力滿都拉煤礦的日常安全監督管理工作。在實際履行職責中，對該礦防爆膠輪車維護撿修及入井檢查不嚴不細、作業人員未經培訓無證上崗、工人違章乘坐運料車輛等違規行為監督檢查不到位，對事故發生負有責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予記過處分，調離工作崗位。

15.王盛，中共黨員，準格爾旗煤炭局西部安監站站長，負責準格爾旗西部井工煤礦的日常安全監督管理工作。在實際履行職責中，對電力滿都拉煤礦防爆膠輪車入井檢查不嚴不細、作業人員未經培訓無證上崗及工人違章等管理漏洞監督不到位，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予記過處分。

16.劉田，中共黨員，準格爾旗煤炭局副局長，負責準格爾旗中西部井工煤礦的日常安全監督管理工作。在實際履行職責中，對電力滿都拉煤礦日常安全管理工作中存在的問題未能做到全麵有效的監管，對事故發生負領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予警告處分。

霍忠鋒整理

二十二、山西汾西正升煤業有限責任公司“9·28”重大水害事故調查報告

2013年9月28日3時許，山西汾西正升煤業有限責任公司(以下簡稱正升煤業公司)東翼回風大巷掘進工作麵發生一起重大透水事故，造成10人死亡，直接經濟損失1756萬元。

事故發生後，國務委員王勇，國家安監總局局長楊棟梁、副局長王德學、副局長、國家煤監局局長付建華，省委書記袁純清、省長李小鵬分別就事故搶險救援工作作出重要指示，要求全力以赴搶救被困人員。國家煤監局副局長李萬疆、副省長任潤厚及省有關部門領導親臨現場指揮、協調搶險救援工作。經過全體搶險人員10個晝夜的艱苦奮戰，成功救出2名被困礦工。

依據國家有關法律法規，並報經山西省人民政府同意，山西煤礦安全監察局會同省監察廳、公安廳、總工會、安監局、煤炭廳於10月9日成立了“山西汾西正升煤業有限責任公司“9.28”重大水害事故聯合調查組”，邀請山西省人民檢察院並聘請有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析等工作，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施。現將調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)山西焦煤(集團)有限責任公司概況

山西焦煤(集團)有限責任公司(以下簡稱山西焦煤)成立於2001年10月，共有山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司、西山煤電(集團)有限責任公司等21個子分公司。集團本部設有安全生產監督管理局、生產技術部等22個部室和焦化產業發展局等7個直屬單位。集團公司下屬有101座煤礦，其中資源整合煤礦67座。

(二)山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司概況

山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱汾西礦業)隸屬於山西焦煤，其前身為汾西礦務局，成立於1956年1月，2001年10月加盟山西焦煤集團有限責任公司，2005年12月，由山西焦煤集團有限責任公司、中國信達資產管理公司、中國華融資產管理公司、中國建設銀行股份有限公司共同出資重組為山西焦煤汾西礦業(集團)有限責任公司。公司資產總額461億元，職工44855人。

汾西礦業共有65個生產建設經營單位，公司本部設有地質測量處、安監局、基建處等38個職能處室。下屬煤礦36座，其中資源整合煤礦26座。36座煤礦中有10座生產礦井、16座基建礦井，10座停建、緩建礦井。

(三)山西汾西正升煤業有限責任公司概況

1、礦井基本情況

正升煤業公司位於呂梁汾陽市，建設礦井，國有控股企業，汾西礦業占51%股份，山西金暉煤焦化工有限公司占49%股份，屬瓦斯礦井。

2009年9月18日，山西省煤礦企業兼並重組整合工作領導組辦公室以《關於呂梁市汾陽市煤礦企業兼並重組整合方案的批複》(晉煤重組辦發〔2009〕43號)批準原山西楊家莊安源煤業有限公司、山西楊家莊金泰和煤業有限公司、山西楊家莊煤業有限公司、山西汾陽安興煤業有限公司和山西汾陽金平煤業有限公司五座煤礦整合為一座煤礦，整合後礦井名稱為“山西汾西正升煤業有限責任公司”，整合主體為山西焦煤，批準能力90萬噸/年，整合後井田麵積8.3572km²，開采2～11#煤層，由汾西礦業開發建設。

2、礦井建設項目審批情況

2010年11月，山西省煤炭工業廳以“晉煤規發〔2010〕1388號文”批複了山西地寶能源有限公司編製的《山西汾西正升煤業有限責任公司兼並重組整合礦井地質報告》。

2011年1月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕133號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編製的《山西汾西正升煤業有限責任公司礦井兼並重組整合項目初步設計》進行了批複。

2011年4月，呂梁煤礦安全監察分局以“呂煤監監察字〔2011〕60號文”對山西約翰芬雷華能設計工程有限公司編製的《正升煤業礦井兼並重組整合項目初步設計安全專篇》進行了批複。

2011年7月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2011〕1061號文”批準正升煤業公司建設項目開工建設，建設工期16個月。

2012年4月，因該礦利用施工措施井(整合前金平煤業主立井和回風立井)擅自組織生產出煤被查處，山西省煤炭工業廳於2012年5月以“晉煤辦基發〔2012〕411號文”撤銷了該礦開工報告。

2012年11月，山西省煤炭工業廳以“晉煤辦基發〔2012〕1553號文”對正升煤業公司重新開工建設進行批複，同意該礦於2012年11月重新開工建設，建設工期24個月。

3、礦井證照情況

《采礦許可證》證號：C1400002009121220051024，有效期至2032年12月27日，生產規模90萬噸/年，采礦權人為山西汾西正升煤業有限責任公司。

《企業法人營業執照》證號：140000115994871，有效期至2018年3月6日，企業名稱為山西汾西正升煤業有限責任公司，法定代表人為樊俊傑。

4、礦井“六長”情況

礦長，樊俊傑，《煤礦礦長資格證》編號：MK141300276，《安全資格證書》編號：第13114011300008號，有效期至2016年4月26日。

生產副礦長，宋承輝，《安全資格證書》編號：第13014021300135號，有效期至2016年5月31日。

機電副礦長，張兆一，《安全資格證書》編號：第11014021300570號，有效期至2014年11月11日。

礦長助理、通風區區長，趙建盛，《安全資格證書》編號：第12114021300835號，有效期至2015年7月20日。

礦井未配備安全副礦長和總工程師，礦井安全工作由礦長助理、通風區區長趙建盛兼管，技術業務工作由生產副礦長宋承輝兼管。

5、礦井初步設計概況

開拓方式：礦井采用立井、斜井混合開拓方式，共設置主斜井、副立井、回風立井三個井筒：新掘主斜井作為礦井的主提升井，設計長度889m，傾角20度；改造利用原金平煤業副立井作為礦井的副立井；改造利用原金泰和煤業的主立井作為礦井回風立井。

提升運輸係統：主斜井裝備一部皮帶輸送機，擔負礦井提煤任務。副立井提升選用JKMD-1.85×4型落地式四繩摩擦輪提升機，用作下料、提矸、升降人員等。井下運輸大巷采用膠帶輸送機運輸，輔助運輸采用無極繩連續牽引車運輸。

通風係統：礦井通風方式采用中央分列式，機械抽出式通風，主斜井、副立井進風，回風立井回風。

排水係統：主排水泵房設在井底車場，選用3台MD450-60×5型礦用耐磨排水泵，電機功率630kW。沿主斜井敷設2趟D325×9排水管路。

供電係統：在工業廣場新建一座35kV變電所，雙回路電源引自新陽變電所35kV不同母線段。選用兩回MYJV32-8.7/103×120型礦用電纜由地麵變電所沿主斜井至井下中央變電所。

6、工程進展情況

截止事故發生時，礦井約完成設計井巷總工程量的15%。

主斜井設計長度889m，已施工750m。

回風立井設計延伸64.6m，已完工。

副立井井底車場設計工程量160m，已施工120m。

總回風大巷設計工程量122m,已施工100m。

通風行人巷設計工程量540m，已施工120m。

東翼回風大巷(事故發生巷)設計長度747m，已掘進642m。

7、礦井目前各主要係統情況

目前，礦井各係統尚未按設計形成，均為施工用臨時係統。

礦井現有5個井筒：正在施工的主斜井、原金平煤業副立井、原金泰和煤業主立井和原金平煤業主立井、回風立井兩個措施井。

正在施工的主斜井獨立形成一個係統，局部通風機通風，斜井單鉤箕鬥提升，提升機型號為JK-2.5M，電機功率580KW。

利用原金泰和煤業主立井進行施工作業的區域獨立形成一個係統，局部通風機通風，立井帶乘人間雙箕鬥提升，提升機型號為2JK-3.0，電機功率400kw。

原金平煤業主立井、副立井、回風立井構成一個係統(原金平煤業生產係統)，東翼回風大巷掘進麵是利用該係統進行施工作業的一個作業點，具體情況如下：

通風係統：通風方式為中央並列式，機械抽出式通風。主要通風機型號為FBCNO16/B，電機功率55kw，配備有同型號、同功率的備用通風機一台。主立井、副立井進風，回風立井回風，礦井總進風量1855m3/min，總回風量1957m3/min。

提升運輸係統：主立井采用單鉤帶乘人間箕鬥提升方式，擔負礦井的原煤提升、材料下放和人員升降任務，提升機型號為JK-3×2.2/30E，電機功率630kw。

供電係統：礦井供電電源為雙回路供電，分別引自栗家莊35KV變電站和平陸35KV變電站，入井電壓為10kv。

排水係統： 中央水泵房設在副立井井底，有主副兩個水倉，水倉總容量1560m3，安裝D85-67×6型離心式水泵2台和D85-45×8型離心式水泵1台，沿副立井井筒安裝Ф114mm管路兩趟，排水高度300m。

安全檢測監控係統：係統型號為KJ70N，地麵中心站裝備兩套主機，一套使用，一套備用。

通信聯絡係統：裝備一套HRD-512C型數字程控調度通信係統，供井上下各作業點、各崗位的調度指揮與通信使用。

未裝備人員定位係統、壓風自救係統、供水施救係統、緊急避險係統。

8、事故區域概況

事故發生在東翼回風大巷，該巷道布置在9+10+11#煤層中，於2011年11月開始施工，起始於軌道下山末端， 設計長度747m，事故發生時已掘進642m，錨索、錨杆、噴漿聯合支護，為機軌合一巷，左側鋪設皮帶，右側鋪設軌道。該巷道施工初期采用炮掘作業方式，事發前采用綜掘機作業。

該礦為整合礦井，井田範圍內過去小煤窯開采嚴重，大小井筒有59個，井田西部有40餘處曆史以來采挖的小窯口，根據《山西汾西正升煤業有限責任公司兼並重組整合礦井地質報告》，事故區域上部2#煤已采空，3#、4#煤部分采空，事故區域東部、西部9+10+11#煤已采空。

9、礦井探放水情況

2012年7月，山西焦煤以“山西焦煤發 [2012]610號文”批準了山西省第三地質工程勘察院編製的《山西汾西正升煤業有限責任公司礦井水文地質類型劃分報告》，礦井水文地質類型為複雜。

2012年12月，山西省煤炭地質物探測繪院施工並編製了《山西汾西正升煤業有限責任公司采空區及采空積水區範圍地麵電法勘探報告》，截至事故發生時，該報告尚未審批通過。

由於正升煤業公司原整合礦井采空區積水條件不確定，2013年6月，正升煤業公司委托中國煤炭地質總局第四水文地質隊編製完成了《山西汾西正升煤業有限責任公司巷道掘進及采空區探放水設計》，汾西礦業經審查批準該設計。設計明確了采用主斜井揭露9+10+11#煤層後對9+10+11#煤采空區積水進行探放水的方法、步驟、鑽孔布置等內容。

東翼回風大巷探放水工作未執行批準的采用主斜井揭露9+10+11#煤層後對9+10+11#煤采空區積水進行探放水的方式，實際探放水工作由建設方和施工方在東翼回風大巷掘進中以超前探放水的方法進行。建設方負責編製東翼回風大巷總體探放水設計，施工方負責編製每次探放水施工時的鑽孔設計及安全技術措施並交由礦方審批，之後由施工方實施探放水鑽孔作業，探水作業完成後由探水隊、地測部門、安監部門三方簽字確認，再根據探水結果下發允許掘進通知單。

2013年1月正升煤業公司編製的《山西汾西正升煤業有限責任公司東翼回風大巷探放水設計》中指出：“根據有關地質鑽孔資料及巷道周邊的采掘活動情況分析，東翼回風大巷在開口往裏500-714m地段確定為采空區”(東翼回風大巷在事故發生時實際掘進642m，已進入該采空區範圍內)， “在鑽探采空區或圈定“三線”探測區域時，探放水鑽孔必須采用深孔、中深孔和淺孔相結合的原則”，並規定探放水鑽孔最少布置6個。

2013年9月12日施工單位編製的《東翼回風大巷探放水施工安全技術措施》中設計探放水鑽孔3個。

實際東翼回風大巷掘進期間采用物探與鑽探相結合的探水方式，最後一次物探、鑽探時間為2013年9月中旬，物探、鑽探均未發現積水異常。現場勘查時在現場隻看到1個探水鑽孔，鑽孔實際進尺49.75m(最後一次鑽探後巷道實際進尺49.5m)。最後一次探放水簽字確認均為施工方人員，未執行“探水隊、地測部門、安監部門三方簽字確認”的規定。

10、施工組織情況

2011年4月後，正升煤業公司建設項目經招投標、議標等程序，分別由十四冶建設集團雲南礦業工程有限公司、山東兗礦新陸建設發展有限公司(以下簡稱兗礦新陸公司)、四川煤礦基本建設工程公司、河南煤炭建設集團有限責任公司、陝西中煤建設有限責任公司等單位負責承建。

回風立井延伸及總回風巷施工單位為十四冶建設集團雲南礦業工程有限公司。該公司具有礦山工程施工總承包貳級資質，證書編號：A2074053000001-4/4，安全生產許可證號：(雲)JZ安許證字[2005]010027-3/4，營業執照注冊號：53000000011873，法定代表人為鄔煜。

主斜井掘砌工程施工單位，在今年1月前分別為河南煤炭建設集團有限責任公司(中標單位)和經議標確定的陝西中煤建設有限責任公司。今年1月，陝西中煤建設有限責任公司因完不成進尺任務被清退。隨後正升煤業公司決定引入兗礦新陸公司施工至事發，今年6月對該項工程補辦了招標手續。兗礦新陸公司具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：A1074037088302-6/1，安全生產許可證編號：(魯)JZ安許證字[2008]180679-02，企業法人營業執照注冊號：370000228063878，法定代表人為陳嘉。

東翼、西翼回風大巷工程初期施工中標單位為四川煤礦基本建設工程公司，該公司具有礦山工程施工總承包壹級資質，證書編號：A1011051010504-9/9，公司安全生產許可證號：(川)FM安許證字[2010]7341，營業執照注冊號：530000000158010，法定代表人為洋卓衛。2013年4月，東翼回風大巷掘進至99.5m處時，因裝備、技術等原因，該公司申請放棄施工，雙方中止合同。2013年5月，經正升煤業公司股東會同意，由承建主斜井掘砌工程的兗礦新陸公司接管東翼回風大巷施工，雙方至今未簽訂施工合同。

11、監理情況

經招投標，正升煤業公司建設工程由石家莊新世紀建設監理有限公司中標負責監理工作。在2011年3月雙方簽訂的監理合同中，未明確東翼回風大巷在監理項目中，監理單位未對東翼回風大巷派出監理人員。該公司具有礦山工程監理甲級資質，證書編號：E113005131-4/4，營業執照注冊號：130100000073844，法定代表人：史振平。

二、事故經過及搶險救援情況

(一)事故經過

2013年9月27日23時許，兗礦新陸公司綜掘隊隊長吳學相、帶班長謝忠寧(事故中死亡)組織零點班在東翼回風大巷作業的工人召開班前會，對當班工作進行安排。23時30分，工人開始陸續入井。28日零時左右，東翼回風大巷作業人員到達工作麵，司機胡建興(事故中死亡)啟動綜掘機開始割煤，推進0.8m進尺後，停止割煤，工人開始打頂錨杆。就在工人打錨杆的過程中，正在掘進機機尾處清理浮煤的朱邦奎、張榮飛(二人生還)發現錨杆鑽孔有水冒出，水量較大且發臭、發紅。過了二十多分鍾，鑽孔出水變小了，帶班長謝忠寧安排司機重新啟動綜掘機，綜掘機在巷道底部割了一刀沒有異常，然後在中部繼續截割，這時，張榮飛看到工作麵迎頭頂部有大塊煤掉落，同時聽到一聲悶響，一股水突然湧出,透水事故發生，當時時間為28日3時許。

事故發生時，井下共有42人，其中東翼回風大巷20人，通風行人巷9人，另有13人為信號工、排水工、皮帶司機等，事故發生後30人安全升井，12人被困井下。

28日淩晨3時10分，施工單位向礦調度室報告東翼回風大巷透水，3時15分，汾西礦業接到正升煤業公司的事故報告，隨即按規定逐級向上級有關部門進行了報告。

事發當班正升煤業公司跟班礦領導為行政副礦長何萬甫，事發時在主斜井工作麵。兗礦新陸公司正升項目部當班沒有領導帶班下井。

(二)搶險救援情況

事故發生後，山西焦煤、汾西礦業兩級集團公司領導立即趕赴現場，認真貫徹落實上級領導的指示精神，成立搶險救援指揮部，設立搶險救援、技術、物資保障、資料、後勤、醫療救護、宣傳報道、公安保衛、善後處理、綜合協調十個工作小組，迅速展開搶險救援工作。

搶險救援指揮部根據事故現場實際情況，確定了井下排水、地麵打鑽、井下打鑽及井下小斷麵掘巷三套搶險救援方案，三套方案同時實施、同步推進。搶險過程中，針對隨時出現的新情況、新問題及時調整搶險救援方案，科學施救，確保了搶險救援工作的順利推進。

經過10個晝夜的艱苦奮戰，搶險人員於10月8日12時30分找到最後一名遇難人員，搶險救援工作結束。12名被困人員中，2人成功獲救，10人遇難。

三、監管情況

汾西礦業對礦井的安全監管實行“五人小組”、“掛牌責任人”、“每季度會診”等製度，山西焦煤在今年初明確“集團公司重點監管高瓦斯和突出礦井，子公司重點監管有突水危險、自燃發火傾向等其它煤礦”。今年以來，汾西礦業、山西焦煤有關部門對該礦先後檢查過13次，檢查發現該礦“六長”配備不齊、未按要求設立專門地測機構、探放水鑽孔記錄驗收未建立台賬、工作麵淋水大、特殊工種探放水無證、井下鑽機無備用量等諸多隱患，要求限期整改。去年4月省專項行動第八督查組在對該礦夜查時發現該礦利用施工措施井和後期利用的回風井擅自組織生產，對其停建七個多月。今年8月11日，省煤炭基建局就整合改造礦井施工措施井是否已按要求拆除了措施井的運輸提升設施，是否僅服務於施工期間的通風和排水等進行檢查，但其問題未得到有效整改，仍存在違規使用措施井提升出煤問題。今年8月23日，針對該礦安全管理不到位等問題，汾西礦業檢查組曾責令該礦停止井下基建作業。

四、事故原因和性質

(一)直接原因

該礦東翼回風大巷掘進過程中未嚴格執行《煤礦防治水規定》，在超過允許掘進距離的情況下繼續掘進，導致煤壁不能承受小煤窯采空區積水壓力，造成煤壁坍塌發生透水。

(二)間接原因

1、職工安全意識淡薄，水害辨識、防治能力差。事發前支護工在打錨杆時鑽孔已出現較大水流，且水發臭、發紅，現場作業人員在出現透水征兆的情況下未引起足夠重視，及時采取停止施工、撤出人員等有效措施，而是在水流變小後啟動綜掘機繼續掘進。

2、未嚴格執行《煤礦防治水規定》。礦井防治水機構不健全，防治水專業技術人員配備不足；在事發巷道地質構造發生變化後，未及時調整探放水設計；東翼回風大巷的掘進和探放水工作均由施工方負責，違反“探、掘主體分離”的防治水規定；探放水工作從設計到執行層層打折扣，探放水現場驗收製度不落實；未嚴格執行《山西汾西正升煤業有限責任公司東翼回風大巷探放水設計》，將原設計方案雙排6個鑽孔改為單排3個水平鑽孔；事發前最後一次探水鑽孔長度為49.75m，而實際掘進距離49.5m，嚴重違反“探放老空積水最小超前水平鑽距不得小於30m”的規定。

3.礦井建設項目管理混亂。建設單位項目管理機構不健全，“六長”配備不全，無地測防治水副總工程師；礦井建設未按重新批準的開工報告實施，違規使用措施井提升出煤；建設、施工、監理各方職責不明，相互扯皮；監理合同未明確對東翼回風大巷的監理，東翼回風大巷形成監理盲區；施工單位出借資質，施工隊伍變更頻繁；事發巷道工程建設未經招標，未與施工方簽訂合同。

4.執法不嚴，監管不力。“五人小組”、“掛牌責任製”、“包保責任製”流於形式，未真正發揮監管作用；汾西礦業、山西焦煤今年以來雖多次對該礦進行檢查，但對發現的問題、存在的安全隱患督促整改不力；省煤炭廳基建局在今年8月對該礦督查時，對該礦利用措施井違規提升出煤查處不力。

(三)事故性質

調查認定：山西汾西正升煤業有限責任公司“9·28”重大水害事故是一起責任事故。

五、責任認定及處理建議

(一)司法機關已采取措施人員

1、謝忠寧，男，漢族，1963年7月生，福建省福鼎市人，兗礦新陸公司正升煤業項目部施工隊帶班班長，事故中已死亡。

因其在事故中死亡，不予追究。

2、吳學相，男，漢族，1978年8月生，浙江省泰順縣人，兗礦新陸公司正升煤業項目部施工隊隊長。

2013年11月13日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

3、曲天智，男，漢族，1962年9月生，山東昌邑人，1985年7月參加工作，中共黨員，大學學曆，2010年7月任山東礦機集團股份有限公司總經理兼榆林市天寧礦業服務有限公司(山東礦機集團控股)總經理。

2013年10月20日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

4、於繼強，男，漢族，1977年3月生，山西省汾陽市人，1998年1月參加工作，群眾，大專學曆，2013年4月至今任正升煤業公司工程部生產技術管理辦主辦。

2013年10月26日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

5、武盼盼，男，漢族，1984年1月生，山西省交城縣人，2001年8月參加工作，中共黨員，大專學曆，2013年4月至今任正升煤業公司工程部生產技術管理辦主管。

2013年10月20日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

6、宋承輝，男，漢族，1968年11月生，山西省汾陽市人，1989年8月參加工作，中共黨員，大專學曆，2009年12月至2012年4月任正升煤業總工程師，2012年4月至今任正升煤業公司副經理，負責生產和技術工作。

2013年10月20日，因涉嫌重大責任事故罪被公安機關刑拘。

以上人員待司法機關作出處理後，按幹部(職工)管理權限，及時按規定給予其黨紀政紀處分或作出其他處理。

(二)建議給予黨政紀處分或作出其他處理的人員

兗礦新陸公司人員

1、李其具，男，漢族，1955年11月生，山東滕州人，1983年參加工作，中共黨員，中專學曆，2013年3月到兗礦新陸公司正升煤業項目部工作，協助曲天智負責項目部日常管理工作(非兗礦新陸公司員工)。作為項目部日常管理工作的負責人，無安全管理人員資格證；項目部管理混亂，審核《東翼回風大巷探放水施工安全技術措施》不認真，違規代簽審批意見；對東翼回風大巷水文地質情況、采空區積水不掌握，對這起事故負有主要領導責任。

建議：給予留黨察看兩年處分，解除正升煤業項目部負責人。

2、賈愛遠，男，漢族，1966年11月生，山東昌樂縣人，1990年7月參加工作，中共黨員，大學學曆，2013年3月被兗礦新陸公司任命為兗礦新陸汾西正升煤業主斜井掘砌工程項目部安全副經理(非兗礦新陸公司員工)。作為項目部安全副經理，無安全管理人員資格證；對探放水措施審核不嚴格、對探放水作業安全監督檢查不到位。對工人管理不能嚴格實行四個百分之百，對這起事故負有主要領導責任。

建議：給予留黨察看兩年處分，解除正升煤業項目部安全副經理。

3、田勇峰，男，漢族，1979年12月生，山東肥城人，2007年10月參加工作，中共黨員，大學學曆，2013年8月被兗礦新陸公司任命為兗礦新陸汾西正升煤業主斜井掘砌工程項目部技術副經理(非兗礦新陸公司員工)。作為項目部技術副經理，不按照探放水設計要求、未按有關水文地質資料編製《東翼回風大巷探放水施工安全技術措施》，對這起事故負有主要領導責任。

建議：給予留黨察看兩年處分，解除正升煤業項目部技術副經理。

4、畢國旗，男，漢族，1965年1月生，河北省唐山市人，1985年8月參加工作，群眾，碩士研究生學曆，2013年3月被兗礦新陸公司任命為兗礦新陸汾西正升煤業主斜井掘砌工程項目部生產副經理；2013年8月又被任命為該項目部質量副經理(非兗礦新陸公司員工)。作為項目部生產副經理、質量副經理，無安全管理人員資格證；審核《東翼回風大巷探放水施工安全技術措施》不嚴格，對這起事故負有主要領導責任。

建議：解除正升煤業項目部生產副經理、質量副經理。

5、桂宏，男，漢族，1969年5月生，安徽淮南市田家庵區人，1990年8月參加工作，中共黨員，研究生學曆，2002年6月至今任兗礦新陸建設發展有限公司副總經理。作為兗礦新陸公司分管經營的副總經理，對公司施工資質管理不到位，致使存在收取手續費出借施工資質的事實；對正升煤業工程項目隻按2.6%收取管理費，未履行管理職責。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

6、陳嘉，男，漢族，1955年10月生，山東省日照市人，1973年9月參加工作，中共黨員，大學學曆，2006年9月任兗礦新陸建設發展有限公司黨委書記、董事長兼總經理。作為兗礦新陸公司董事長、公司法定代表人、黨委書記兼總經理對公司施工資質管理不到位，致使存在收取手續費出借施工資質的事實；對正升煤業工程項目隻按2.6%收取管理費，未履行管理職責。

建議：給予黨內嚴重警告、降級處分。

正升煤業公司人員

7、於耀文，男，漢族，1971年9月生，山西省汾陽市人，1993年7月參加工作，中共黨員，大專學曆，2013年4月至今任正升煤業公司綜合部生產管理辦主管。作為正升煤業公司負責安全工作的部門負責人，未及時發現東翼回風巷存在的安全隱患，未嚴格督促施工單位按探放水安全技術措施進行作業，深入現場檢查不夠，對發現的隱患督促整改不力。履行職責不到位，對這起事故應負主要管理責任。

建議：給予留黨察看一年、留用察看處分。

8、趙建盛，男，漢族，1977年8月生，山西省汾陽市人，2001年8月參加工作，中共黨員，大學學曆，2009年12月至今任正升煤業公司經理助理兼通風區區長，2013年4月至今分管安全工作。作為正升煤業公司負責安全工作的經理助理兼通風區區長，未認真履行職責，組織開展安全隱患排查不到位，防治水隱患排查工作不嚴、不細，督促施工單位整改隱患不力，未及時發現東翼回風巷探放水方麵存在的安全隱患，未按規定要求配備安全員，對施工隊現場管理不落實。對這起事故應負主要管理責任。

建議：給予留黨察看一年、留用察看處分。

9、樊俊傑，男，漢族，1973年5月生，河南省浚縣人，1994年9月參加工作，中共黨員，大專學曆，2012年5月任正升煤業公司黨委書記、經理，2013年4月至今任正升煤業公司黨委書記、董事長兼經理。作為正升煤業公司負責全麵工作的董事長兼經理，安全生產第一責任人，未嚴格執行探放水製度，未按要求成立專職的探放水隊伍實行“探掘分離”；對探放水安全措施的編製及實施要求不嚴、安排不細；落實上級單位對公司的安全檢查指令不到位；在對施工單位的監督管理中，督促安全隱患整改、工人安全教育培訓不力，疏於對施工現場的管理。對這起事故應負主要管理責任。

建議：給予留黨察看一年、留用察看處分，免除正升煤業公司董事長、經理職務。並處罰款人民幣19萬元(上年度收入的60%),吊銷其礦長資格證、礦長安全資格證,終身不得再擔任煤礦的礦長(董事長、總經理)職務。

汾西礦業集團公司人員

10、武慶雲，男，漢族，1959年10月生，山西省孝義市人，1977年5月參加工作，中共黨員，大專學曆，2010年6月至今任汾西礦業集團公司安全監察局、安全生產監督管理局直屬一分局孝義監察處處長。企業正式在冊人員。作為直屬一分局孝義監察處處長，負責正升煤業公司等整合礦井的日常安全監察工作，對正升煤業公司兗礦新陸公司項目部負責人長期不在崗，工程管理混亂等問題未能及時發現，對正升煤業公司存在的未設立專門的安監和地測、防治水機構，未建立專門的探放水專業隊伍等重大安全隱患未采取有效措施，安全監管流於形式，履職不到位，對這起事故應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

11、王鐵鎖，男，漢族，1963年8月生，山西省靈石縣人，1985年8月參加工作，中共黨員，大專學曆，2012年6月至今任汾西礦業集團公司安全監察局、安全生產監督管理局直屬一分局局長。企業正式在冊人員。作為直屬一分局局長，負責正升煤業等整合礦井的日常安全監察工作，未嚴格執行安全例會製度，未建立安全隱患排查台賬；對檢查中發現正升煤業公司存在的“六長”不全、未設立專門的安監和地測、防治水機構、未建立專門的探放水專業隊伍、未對隱患排查進行有效閉合管理，隱患排查不徹底，對這起事故應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降級處分。

12、付常青，男，漢族，1957年4月生，山西省盂縣人，1972年12月參加工作，中共黨員，大學學曆，2009年7月至今任汾西礦業集團公司副總工程師，安全監察局、安全生產監督管理局第一副局長。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司副總工程師，安全監察局、安全生產監督管理局第一副局長，全麵負責安監局日常業務管理工作，對直屬一分局日常安全檢查工作和執行隱患排查治理閉合管理製度管理不嚴，隱患排查、整改不到位，對這起事故應負重要責任。

建議：給予記大過處分。

13、王崇林，男，漢族，1963年9月生，山西省介休市人，1986年8月參加工作，中共黨員，大專學曆，2010年5月至今任汾西礦業集團公司地質測量處副處長，2012年7月至今為正升煤業公司掛牌責任人。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司地質測量處副處長、正升煤業掛牌責任人，對正升煤業公司存在的生產副經理兼總工程師、無專職防治水副總工程師、未設立專門的防治水機構、未建立專門的探放水專業隊伍、未按照探放水設計進行探放水、探掘不分離等問題未能及時發現和整改，對這起事故應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

14、趙益晨，男，漢族，1965年8月生，山西省介休市人，1985年8月參加工作，中共黨員，大學學曆，2009年5月任地質測量處處長，2013年3月至今任汾西礦業集團公司副總工程師兼地質測量處處長。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司地質測量處處長，對正升煤業公司存在的生產副經理兼總工程師、無專職防治水副總工程師、未設立專門的防治水機構、未建立專門的探放水專業隊伍、未按照探放水設計進行探放水、探掘不分離等問題未能及時發現和整改，對這起事故應負重要責任。

建議：給予記大過處分。

15、張永平，男，漢族，1964年3月生，山西省永濟市人，1988年7月參加工作，中共黨員，大學學曆，2013年4月至今任汾西礦業集團公司基本建設處副處長。企業正式在冊人員。作為集團公司基本建設處副處長，協管工程管理等工作，未能認真履行職責，對正升煤業公司東翼回風巷工程招投標手續不全、未簽訂施工合同等問題未能及時發現，監督管理不到位，對這起事故應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降級處分。

16、柴江，男，漢族，1961年12月生，山西省曲沃縣人，1981年8月參加工作，中共黨員，大學學曆，2012年11月至今任汾西礦業集團公司基本建設處處長。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司基本建設處處長，未能認真履行職責，未對正升煤業公司施工企業進行安全生產標準化檢查，對正升煤業公司東翼回風巷工程施工單位項目經理長期不在崗、工程項目部管理混亂等問題失察，對這起事故應負重要責任。

建議：給予記大過處分。

17、王東昇，男，漢族，1963年11月生，山西省陵川縣人，1984年7月參加工作，中共黨員，大學學曆，2011年6月至今任汾西礦業集團公司總調度室副主任，2012年7月至今為正升煤業公司掛牌責任人。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司煤礦安全監管五人小組成員、正升煤業公司掛牌責任人，履行職責不到位，日常監督檢查工作不細致，對工程項目部管理混亂、“六長”不全、無專門的安監和地測、防治水機構、未建立專門的探放水專業隊伍等問題失察，對這起事故應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

18、張小平，男，漢族，1955年12月生，山西省翼城縣人，1973年12月參加工作，中共黨員，研究生學曆，2011年2月至今任汾西礦業集團公司黨委常委、董事、工會主席，2012年7月至今為正升煤業公司掛牌責任人。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司煤礦安全監管五人小組第五組組長，正升煤業公司掛牌責任人，未認真組織開展相關監督、檢查工作，對正升煤業公司存在的“六長”不全、未設立專門的安監和地測、防治水機構、未建立專門的探放水專業隊伍、未按照探放水設計進行探放水、探掘不分離等問題，沒有下達停工停建督查意見，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

19、馬步才，男，漢族，1975年11月生，山西省平遙縣人，1997年8月參加工作，中共黨員，大學學曆，2013年7月至今任汾西礦業集團公司副總經理兼安全監察局、安全生產監督管理局局長。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團副總經理兼安全監察局、安全生產監督管理局局長，對安監局貫徹落實安全生產責任製指導不力，對日常安全監管工作要求不細，對隱患排查治理閉合管理工作督促不夠，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

20、郝峻青，男，漢族，1963年11月生，山西省清徐縣人，1985年8月參加工作，中共黨員，大學學曆，2012年6月至今任汾西礦業集團公司總工程師。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司總工程師，負責集團公司“一通三防”等工作，對整合礦井地測、防治水工作指導不力，對防治水安全隱患治理工作督促檢查不到位；作為汾西礦業集團公司2013年第三季度專家會診檢查組組長，發現正升煤業公司存在重大安全隱患後口頭要求正升煤業公司停工整頓，未下達監察意見，隱患整改不落實，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降級處分。

21、馮清，男，漢族，1963年4月生，山西大同人，1983年11月參加工作，中共黨員，大學學曆，2011年5月至今任汾西礦業集團公司副總經理，分管基本建設等工作。企業正式在冊人員。作為汾西礦業集團公司分管基建工作的副總經理，對基建處監督檢查基建礦井安全工作管理不力，未落實對施工企業的安全生產標準化檢查，對施工企業的安全管理檢查不到位，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

22、張仰龍，男，漢族，1964年11月生，山西省平遙縣人，1983年8月參加工作，中共黨員，研究生學曆，2012年6月至今任汾西礦業集團公司黨委常委、副董事長、總經理。企業正式在冊人員。作為集團公司總經理，對省政府有關建設礦井安全管理的政策要求貫徹落實不到位，對基建礦井安全責任落實上存在差距，對正升煤業公司存在的安全隱患重視不夠、整治不夠有力，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分、免職。

23、李貴生，男，漢族，1963年3月生，山西省介休市人，1984年12月參加工作，中共黨員，碩士研究生學曆，2011年10月至今任山西焦煤集團公司黨委常委、汾西礦業集團公司黨委書記、董事長。企業正式在冊人員。作為集團公司董事長，貫徹落實省政府有關煤礦資源整合建設礦井安全管理的政策要求不到位，對正升煤業公司基建礦井班子人員配備不齊，對該公司建設中存在的問題重視不夠，整治不夠有力，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

山西焦煤集團人員

24、劉惠平，男，漢族，1963年10月生，河北省井陘人，1982年12月參加工作，中共黨員，大學學曆，2010年1月至今任山西焦煤集團公司安全監察局、安全生產監督管理局監察二處處長。企業正式在冊人員。作為焦煤集團公司安監局監察二處處長，負責監督、監察各子公司對資源整合礦井安全監督檢查工作，對汾西礦業集團公司貫徹落實安全生產規章製度監督檢查不到位，對汾西礦業集團公司資源整合礦井安全檢查和隱患排查治理工作督促不夠，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記過處分。

25、耿明超，男，漢族，1956年1月生，遼寧省昌圖市人，1975年9月參加工作，中共黨員，大學學曆，2010年5月至今任山西焦煤集團公司資源地質部副部長，主持工作。企業正式在冊人員。作為主持工作的資源地質部副部長，負責對子公司地測防治水方麵提供業務指導和技術服務，管理督促子公司地測防治水重大隱患排查治理工作，對汾西礦業集團公司地測防治水工作指導不力，對隱患排查治理工作督促不及時，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記過處分。

26、王維軍，男，漢族，1968年1月生，北京宣武人，1990年7月參加工作，群眾，大學學曆，2006年10月至今任山西焦煤集團公司計劃發展部副部長，2010年1月兼任重點辦主任。企業正式在冊人員。作為計劃發展部副部長，負責對子公司基本建設管理工作進行指導、監督、考核。對汾西礦業集團公司基本建設管理工作指導、督促不夠，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記過處分。

27、餘原，男，漢族，1962年11月生，江蘇省南京市人，1987年11月參加工作，九三學社成員，大專學曆，2009年10月至今任山西焦煤集團公司調度信息中心副主任，2012年7月至今為正升煤業公司掛牌責任人。企業正式在冊人員。作為正升煤業公司掛牌責任人，對正升煤業公司安全檢查不嚴不細，對正升煤業公司工程項目部管理混亂、“六長”不全、無專門的安監和地測防治水機構、未建立專門的探放水專業隊伍等問題檢查不到位，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

28、張樹茂，男，漢族，1955年12月生，山西省太原市人，1975年9月參加工作，中共黨員，研究生學曆，工商管理碩士，2009年3月至今任山西焦煤集團公司董事、總會計師，2012年7月至今為正升煤業公司掛牌責任人。企業正式在冊人員。作為正升煤業公司掛牌責任人，對正升煤業公司落實安全生產規章製度、安全隱患排查工作督促不夠，檢查、指導不到位，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

29、侯水雲，男，漢族，1965年1月生，山西省稷山縣人，1985年7月參加工作，中共黨員，研究生學曆，工程碩士，2012年6月任山西焦煤集團公司總經理助理、安全監察局、安全生產監督管理局局長，2013年6月至今任山西焦煤集團公司副總經理、安全監察局、安全生產監督管理局局長，分管安全生產工作。企業正式在冊人員。作為分管安全生產工作的副總經理、安監局局長，對正升煤業公司基建施工過程中存在的主體安全責任不落實問題失察；今年7月，在山西焦煤集團公司對正升煤業公司檢查發現“六長”配備不齊、未設立專業探放水隊伍等問題後，雖要求進行整改，但跟蹤落實不到位，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

30、遊浩，男，漢族，1962年10月生，遼寧省盤山人，1983年8月參加工作，中共黨員，大學學曆，2009年3月至今任山西焦煤集團公司黨委常委、董事、總工程師，分管科技、礦井設計、地質勘探、一通三防、地測防治水等工作。企業正式在冊人員。作為分管防治水工作的總工程師，對煤礦探放水工作監督指導不到位，對正升煤業公司存在的防治水機構、人員不到位，探放水設計措施不落實等問題失察，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予記過處分。

31、金智新，山西焦煤集團公司黨委常委、副董事長、總經理。負責聯係汾西礦業集團。作為總經理貫徹落實國務院關於安全生產大檢查和省政府有關煤礦資源整合建設礦井安全管理的政策要求不到位，對這起事故應負重要領導責任。

建議：給予警告處分。

煤炭廳基建局人員

32、曹謀亮，男，漢族，1962年10月生，呂梁市嵐縣人，1980年12月參加工作，中共黨員，大學學曆，1998年5月至今任山西省煤炭廳基本建設局建設施工處副處長。作為8月11日全省煤礦措施井第二檢查組組長，未能嚴格按照省煤炭廳基建局晉煤基局發[2013]178號文件要求對正升煤業公司進行全麵檢查，對措施井存在的提升設施未按要求予以拆除，未下達任何執法文書，專項檢查流於形式，對這起事故應負重要監管責任。

建議：給予記大過處分。

以上人員涉及國有企業任命的工作人員或國有企業管理的職工的政紀處分，按管理權限由企業依據規定予以處分；對黨政紀處分權限在省外的責任人員，建議按管理權限予以處分。

責令山西焦煤集團黨委書記、董事長任福耀向省政府作出檢查。

責令山西焦煤集團向省政府作出深刻書麵檢查。

(三)對責任單位的處理建議

1、山西汾西正升煤業有限責任公司對本起事故的發生負有責任，依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》(安監總局令第42號)第十六條之規定，建議給予山西汾西正升煤業有限責任公司罰款人民幣100萬元的行政處罰。

2、山西汾西正升煤業有限責任公司在礦井存在嚴重水患且未采取有效措施的情況下進行施工作業，依據《關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院令第446號)第八條、第十條之規定，建議給予山西汾西正升煤業有限責任公司罰款人民幣200萬元的行政處罰。

3、依據山西省人民政府辦公廳《關於進一步強化煤礦安全生產工作的規定》(晉政辦發[2012]34號)，責令山西汾西正升煤業有限責任公司停建整頓，整頓結束後履行複工驗收程序，驗收合格後方可複工。

4、山東兗礦新陸建設發展有限公司存在出借資質、任命項目經理不到位、任命的其他管理層人員均不是本公司職工、隻收取管理費未履行管理職責等問題，依據《建設工程質量管理條例》(國務院令第279號)第六十一條之規定，建議沒收其非法所得11.4萬元，降低其礦山工程施工總承包資質等級。

六、防範措施及建議

(一)山西焦煤、汾西礦業兩級集團公司要深刻吸取事故教訓，認真落實安全生產主體責任，牢固樹立“以人為本、安全第一、生命至上”的安全發展理念。結合實際認真分析研究安全管理中存在的不足和漏洞，理順管理機製，健全管理製度，嚴格落實各級責任，配齊安全生產管理人員，強化安全生產“掛牌責任製”和安全監管“五人小組”等製度的落實，夯實安全生產基礎。

(二)加強煤礦防治水基礎工作，嚴格落實《煤礦防治水規定》。煤礦企業要建立健全防治水機構，配齊防治水專業技術人員，堅持“預測預報、有疑必探、先探後掘、先治後采”的防治水原則，認真落實“防、堵、疏、排、截”綜合治理措施，探明井田內及周邊老窯區、廢棄舊巷道的分布及積水範圍、積水量等水文地質情況，準確掌握礦井水患情況，嚴禁地質情況不清、水文地質條件不明、相鄰礦井資料不詳的煤礦企業組織生產和建設。當采掘活動接近老空水等災害影響範圍時，要及時采取有效措施，消除安全隱患。要進一步強化探放水管理，製定並認真落實礦井探放水製度，嚴格執行 “探、掘分離”的防治水規定和批準的探放水設計，杜絕探放水工作的隨意性，當水文地質條件發生變化時，要及時調整完善探放水設計。出現透水征兆時，要果斷采取停止作業、撤出人員等措施，嚴禁冒險作業。

(三)進一步加強煤礦基本建設項目的管理。建設單位要認真落實安全責任，嚴格落實建設項目招投標各項管理規定，杜絕使用施工隊伍的隨意性，對建設項目施工期間的各相關單位要進行統一協調管理，嚴格落實建設、施工、監理各方責任，明確各方職責，杜絕相互推諉、扯皮。要嚴格按照批準的施工組織設計進行施工作業，強化施工現場管理。對外委工程要全過程進行動態跟蹤監管，切實加強施工隊伍的勞動組織、用工管理，嚴禁層層轉包，杜絕以包代管。

(四)加大安全監督檢查和隱患排查治理力度，認真落實“五人小組”、“掛牌責任製”等各項製度。各級監管部門要以高度的責任感和使命感，認真履行安全監管職責，切實發揮監管作用，強化對防治水工作的監督檢查，加大對煤礦建設項目的監管力度，嚴格執法、有效執法。煤礦企業要認真貫徹落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》，嚴格落實隱患排查製度，深入排查治理各類安全隱患，堵塞安全漏洞。

(五)進一步加大安全培訓教育力度，提升員工素質和安全防範意識，提高職工的災害辨識及災害防治和應急處理能力。要結合礦井實際災害情況，有針對性的開展安全培訓教育，使職工對礦井的災害情況做到心中有數，未經培訓合格不得上崗作業，安全管理人員和特種作業人員必須持證上崗。

二十三、湖南省懷化市辰溪縣雙木彎煤礦6.15較大透水事故

經審理查明，1989年，辰溪縣國營五一煤礦雙木灣工區、草皮衝工區合並為雙木灣工區；2005年改製為私營股份製企業，更名雙木灣煤礦；2013年10月29日，雙木灣煤礦更名為雙木灣煤礦有限公司(以下簡稱雙木灣煤礦)，該礦為證照齊全的合法煤礦。被告人向某某任雙木灣煤礦執行合夥企業事務合夥人(即合夥企業法人代表)，主持雙木灣煤礦全麵工作，並擔任雙木灣煤礦安全生產管理領導小組組長，安全技術培訓領導小組組長，是企業安全生產主要責任人。被告人伍某某任雙木灣煤礦礦長，並擔任雙木灣煤礦一通三防領導小組副組長，防治水工作領導小組組長，全麵負責防治水各項工作，是企業安全生產第一責任人。被告人米某某任安全副礦長，並擔任雙木灣煤礦一通三防領導小組副組長，防治水工作領導小組副組長，負有生產現場防治水的安全監督管理和安全措施的執行職責，對企業安全生產負有直接責任。被告人黃某某為該礦技術員，編製一通三防、防治水工作計劃，編寫作業規程。

2010年5月，辰溪縣人民政府水文地質調查組編製了雙木灣煤礦水文地質調查報告，該礦劃分為水文地質條件複雜礦井。2014年2月，該礦成立了防治水領導小組，技術負責人劉某甲任組長，負責煤礦探放水技術工作，劉某甲自2012年起一直在長沙脫產學習，不在崗，該礦沒有按規定配備水文地質技術人員、防治水副礦長，防治水工作未得到有效落實。

雙木灣煤礦於2014年3月開始開拓礦井+200m，水平七采區+30m探煤下山掘進工作麵，即事故發生地點，該工作麵係越界開采。被告人米某某多次帶班到+30m探煤下山工作麵掘進。被告人黃某某在施工前編製的作業規程不符合煤礦防治水規定，所有資料、圖紙上的標高均為虛假標高。圖紙資料上所描述的標高與實際標高的對應關係是，+150m標高對應的實際標高為+110m，+130m標高對應的實際標高為+70m，+100m標高對應的實際標高為+30m。2014年6月15日事故發生前，+30m探煤下山工作麵掘進46m。

雙木灣煤礦生產經營過程中，防治水工作、技術管理工作、應急救援處置和現場管理工作、安全教育培訓等工作不到位。2014年3月至6月15日事故發生前期間，雙木灣煤礦在掘進作業過程中，違反有疑必探、先探後掘、先探後采，長探後每班作業都要進行短探，長探打30米，鑽孔超前距離必須保證10米以上，允掘距離是20米，短探打5米，岩巷超前距離是2米以上，煤巷超前距離是3米以上等探放水原則。4月20日以前掘進過程中，未進行探放水。同年4月20日至23日，雙木灣煤礦聘請辰溪礦山安全生產技術工程服務有限公司探水隊在七采區+30m工作麵進行一次主探，這次主探僅在巷道中部左右二側各布設一個鑽孔，沒有按照作業規程布置中心位置正前方的主探鑽孔，主探鑽孔超前距離亦未達到不小於15m的規定要求。主探後至2014年6月15日事故發生前，該工作麵在主探鑽孔沒有了超前距離和短探超前距離不夠的情況下，本應停止作業，按規定要求采取長、短探鑽孔等方法，查明+30m探煤下山工作麵巷道預掘範圍內頂、底板灰岩溶洞區的水患情況，但煤礦沒有停止作業，一直違規進行掘進。

2014年6月15日，雙木灣煤礦中班，由生產副礦長餘某甲(已死亡)安排2個作業點，李某甲、熊某甲、李某乙、鄭某甲等14名人員下井作業。因該礦礦區岩液發育，有暗河連通並與地表存在水力聯係，該礦在探水工作不到位的情況下，違章指揮工人進入灰岩溶液區作業，14時許，發生突水預兆。發現突水預兆後，現場作業人員沒有及時撤至安全區域，副礦長餘某甲在接到井下人員險情報告後沒有指揮撤人，仍冒險下井察看，貽誤逃生時機，突水後導致餘某甲、歐某甲、鄭某甲等9人被困致死。

經湖南省懷化市辰溪縣雙木灣煤礦“6.15較大水害事故調查組鑒定：

事故直接原因

1.礦區岩溶發育，有暗河連通並與地表存在水力聯係。+30m探煤山下掘進工作麵在接近岩溶時水壓1.47MPa，在岩溶水壓和圍岩應力共同作用下，滲流突變致圍岩失穩造成突水。

2.該礦在探水工作不到位的情況下，違章指揮工人進入灰岩溶洞區作業。發現突水預兆後，現場工作人員沒有及時撤至安全區域；副礦長餘某甲在接到井下險情報告後沒有指揮撤人，仍冒險下井察看，貽誤逃生時機，突水後導致9人被困致死。

(二)事故間接原因

1.煤礦防治水工作不到位。一是煤礦未按《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》、《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》、《煤礦安全生產七大攻堅舉措》的要求查明水患方麵的隱蔽致災因素。二是煤礦礦長未按探放水設計組織施工。長探設計布置3個探水孔，實際僅施工2個鑽孔；短探設計孔深5米、超前距3.2米，實際施工孔深3.8米、超前距僅2.2。三是煤礦法定代表人、礦長、安全副礦長沒有認真落實防治水領導小組的工作職責和2014年防治水計劃，沒有及時發現和糾正探放水施鑽中存在的問題。因事故工作麵在沒有長探孔超前距離的情況下，生產副礦長仍然冒險安排掘進。

2.煤礦技術管理工作不到位。一是煤礦任命的技術負責人2012年起脫產學習不能正常履職，聘請的技術員隻負責技術件的編寫和測量製圖等工作，不能有效開展技術管理工作。二是在事故地點水壓達1.47Mpa的情況下，確定的長探鑽孔超前距離為10米，不符合《煤礦防治水規定》中水壓差1.2Mpa時，探水鑽孔超前距離應大於15m的規定。三是煤礦在技術資料、圖紙上標注虛假標高，故意逃避監管。

3.煤礦應急處置和井下現場管理工作不到位。一是煤礦落實湖南煤礦安全監察局關於強化10項煤礦安全生產險情必須停產撤人的通知不到位，井下探煤下山工作麵發現突水預兆後，煤礦管理人員沒有立即下達撤人命令。二是當班沒有礦領導下井帶班，當班安全員沒有與作業人員同時進班，沒有及時到+30m探煤下山檢查，導致突水預兆後不能及時組織作業人員撤離。

4.煤礦安全教育培訓不到位。作業規程、探放水措施未組織貫徹學習，作業人員對探放水規定不清，對本礦井水害威脅認識不足，安全意識淡薄，應急處置能力不強，自保互保能力差。

5.安全監管存在漏洞。對照《辰溪縣安全生產監督管理職責規定》、《辰溪縣遏製煤礦重特大事故攻堅戰實施方案》、《辰溪縣煤礦水文地質調查工作方案》等規定，寺前鎮人民政府、辰溪縣煤炭局在重點縣攻堅戰工作中，未及時督促該礦開展水患等隱蔽致災因素的普查，在對未經批準複產的雙木灣煤礦的真盯上存在差距；未及時督促該礦整改領導帶班下井和技術管理等方麵存在的問題。辰溪縣國土未及時發現該礦+100m以下巷道越界、圖紙標注虛假標高等問題。

被告人伍某某係雙木灣煤礦礦長，任雙木灣煤礦防治水工作領導小組組長，是安全生產的第一責任者，對全礦防治水工作負總責。被告人伍某某未認真履行《安全生產法》等法律法規賦予的職責，致使防治水工作不到位、技術管理工作不到位、應急救援處置和現場管理工作不到位，安全教育培訓不到位，隱瞞圖紙資料標高造假逃避監管，組織工人長期越界開采，而發生事故，對事故發生負主要責任。

被告人向某某係雙木灣煤礦法定代表人，任雙木灣煤礦安全生產管理領導小組組長，安全技術培訓領導小組組長。被告人向某某未認真履行安全管理、防治水工作職責；技術負責人長期不在崗，未及時聘請新的技術負責人；礦井長期越界開采，圖紙資料標高造假逃避監管。安全教育培訓不到位，對事故發生負主要責任。

被告人黃某某係雙木灣煤礦技術員，煤礦技術管理工作不到位，編寫的作業規程中確定+30m探煤下山超前距離不符合煤礦防治水規定；篡改圖紙標高，提供虛假圖紙資料。對事故負主要責任。

被告人米某某係雙木灣煤礦安全副礦長。未認真履行安全管理職責，未認真落實防治水製度，未及時製止+30m探煤下山探水鑽孔無超前距離情況下掘進作業，職工安全培訓教育不到位，隱瞞圖紙資料標高造假逃避監管，對事故負主要責任。

案發後，被告人向某某、伍某某、黃某某、米某某均自動投案，並如實供述了自已的罪行，並對被害人的近親屬進行了賠償，達成了刑事和解。

二十四、2014年安徽省皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦12.15較大運輸事故

核心提示： 致3死1傷的皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦“12·15”較大運輸事故調查報告26日正式公布，共處理20名責任人，其中該煤礦黨委書記、礦長被建議給予撤職處分，同時該煤礦被處99萬元罰款。

致3死1傷的皖北煤電集團有限責任公司劉橋第一煤礦“12·15”較大運輸事故調查報告26日正式公布，共處理20名責任人，其中該煤礦黨委書記、礦長被建議給予撤職處分，同時該煤礦被處99萬元罰款。

記者從安徽煤礦安全監察局獲悉，2014年12月15日，劉橋一礦副井提升作業期間，發生一起較大運輸事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失582萬餘元。

經查明，這起事故的直接原因是：井口把鉤工違章提前發出副機信號，井口信號工未對該錯誤信號進行辨識，在副井東側罐籠下層罐內裝有乳化液泵的平板車被解除阻車裝置未推出罐籠的情況下，井口信號工未按01manbetx 規定監視確認，違章向絞車司機發送開車信號，東側罐籠向下運行過程中失穩的裝有乳化液泵的平板車從罐籠南側竄出罐籠，撞到井壁後砸到上行的西側罐籠南端，導致事故發生。經調查認定, 這起事故是一起責任事故。

根據調查報告，依照有關法律法規，共處理20名責任人，對涉嫌犯罪的2名責任人移送司法機關處理，解除勞動合同2人，實施罰款並給予黨紀、政紀處分13人，給予黨紀、政紀處分3人。其中劉橋一礦黨委書記朱亞北對事故的發生負有重要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分，建議撤銷安全資格證；劉橋一礦礦長王福清對事故的發生負有重要領導責任，建議給予撤職處分，建議撤銷安全資格證，建議給予黨內嚴重警告處分。

此外，劉橋一礦安全管理不到位，對事故的發生負有責任，被處以99萬元罰款。2014年，皖北煤電集團所屬煤礦發生5起生產安全事故死亡9人，其中發生2起較大事故死亡6人，責成皖北煤電集團向安徽省人民政府寫出書麵檢查。

二十五、安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2014年8月19日3時56分，安徽省淮南市謝家集區東方煤礦(以下簡稱東方煤礦)非法越界區域發生重大瓦斯爆炸事故，造成27人死亡、1人受傷，直接經濟損失4511.05萬元。

事故發生後，黨中央、國務院領導高度重視，國務院副總理馬凱、國務委員楊晶、郭聲琨、王勇，國家安全監管總局黨組書記、局長楊棟梁、副局長王德學和安徽省委書記張寶順、省長王學軍、副省長楊振超作出重要批示。國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華及有關同誌趕赴事故現場，傳達中央領導同誌重要批示，研究救援方案，指導救援工作。省委書記張寶順、省長王學軍、副書記李錦斌、省委秘書長唐承沛等先後趕赴現場指導搶險救援工作。副省長楊振超和安徽煤礦安監局、省經濟和信息化委、安全監管局等部門負責人第一時間趕赴現場，楊振超副省長始終坐鎮現場指揮搶險救援和善後處理工作。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律法規，由安徽煤礦安監局牽頭，組織省監察廳、經濟和信息化委、安全監管局、公安廳、總工會和淮南市政府成立安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，邀請安徽省人民檢察院派員參加，並聘請3名專家成立專家組參與事故調查。事故調查組設技術組、管理組和綜合組。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，製定了事故調查工作方案，查閱了東方煤礦圖紙、資料，查閱了淮南市、謝家集區政府及有關部門相關監管資料，查閱了省政府有關部門相關監管資料；詢問有關人員151人、製作調查取證筆錄184份；聽取了專家組對事故直接原因的分析；綜合分析淮南礦業集團救護大隊搶險救援報告和專家組報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

東方煤礦位於安徽省淮南市謝家集區望峰崗鎮境內，1996年5月建礦，1997年12月投產，設計生產能力3萬噸/年，開采D、E組煤層。原為淮南市謝家集區第二煤礦，隸屬謝家集區煤炭管理局，屬區辦集體企業。2005年4月，改製為民營股份製企業，更名為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦，法定代表人、礦長王澤君。2008年6月，淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦全部資產轉讓給繆春道等3人，繆春道為淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦法定代表人，控股股東。

後經多次股權轉讓和增資擴股，2013年4月以來，繆春道持有東方煤礦60%股權，淮南市巨源建設有限公司(該公司不參與東方煤礦管理)持有東方煤礦40%股權。繆春道仍為東方煤礦法定代表人、實際控製人，其兄繆敬道任東方煤礦經營副礦長，參與東方煤礦重大事項決策，負責銷售、財務等工作。礦級領導有礦長於清泉、生產副礦長殷學林、安全副礦長韓興先、機電副礦長朱勝利、掘進副礦長劉慶陽、總工程師沈道德、采掘副總工程師寧玉林、通風副總工程師劉多燈和地測副總工程師魯業樹。礦井設安監科、技術科、調度監控室、通風隊、機運隊、采煤隊、掘進隊和巷修隊。

礦井在冊職工211人，井下生產采用“三·八”製作業。早班作業時間6時30分～13時30分；中班作業時間13時30分～21時30分；夜班作業時間21時30分～次日6時30分。

東方煤礦2013年瓦斯等級鑒定為瓦斯礦井，絕對瓦斯湧出量1.01m3/min、相對瓦斯湧出量6.61m3/t；水文地質條件為簡單型，正常湧水量0.5m3/h、最大湧水量4.0m3/h。

東方煤礦營業執照、采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證齊全有效。

(二)礦井資源擴界情況

經東方煤礦申請，2006年9月14日，淮南市國土資源局以《關於核對淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦資源範圍的意見》(淮國土資〔2006〕278號)同意東方煤礦擴大資源範圍；擴大E組煤範圍並增加C組煤層；C組煤層開采上限-250m、下限-370m。

2007年5月，省國土資源廳以《關於淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦煤炭資源開發利用方案審查意見書備案的函》(皖國土資礦便函〔2007〕29號)進行了備案，新增儲量62.81萬

噸，增加開采C組煤層，其中C13煤層增加19.61萬噸。

(三)礦井技改情況

2005年10月，經省發展和改革委核定生產能力6萬噸/年。2008年7月，省經濟和信息化委以《關於淮南市東方煤礦延深擴界設計的複函》(皖經信煤炭函〔2008〕528號)對《延深擴界設計》進行批複，設計生產能力9萬噸/年，服務年限8年。2011年6月，礦井延深擴界技術改造工程通過竣工驗收，生產能力提升至9萬噸/年。

(四)合法區域生產係統情況

1.開拓開采係統及采掘工藝。礦井采用立井單水平上下山開拓，有混合立井、風井兩個井筒，水平標高-320m，生產采區為21采區，開采C15和C13煤層，布置1個采煤工作麵和1個掘進工作麵。

2.提升運輸係統。礦井主提升絞車為2JK-2.5×1.5P型，懸掛1.8t非標箕鬥用於提升煤炭、材料和人員。-320m運輸大巷采用礦車、人力推車運輸。

3.通風係統。礦井采用中央並列抽出式通風。風井安裝2台FBCDZ-NO14/2×45kw型軸流式抽風機，配套電機功率2×45kw，1台使用、1台備用。礦井總進風量933m3/min、總回風量964m3/min，負壓550Pa。

4.供電係統。礦井采用雙回路供電，供電電源分別來自望峰崗變電站和謝二物業變電站，電壓等級6KV，地麵變電所安裝S11-M-500/6型變壓器2台和S11-M-400/6型變壓器2台，

入井電壓660V。

5.排水係統。采用一級排水。在-320m水平建有永久水倉，主、副水倉容積分別為200m3和60m3，泵房內安裝3台D12-45×9型水泵，電機功率45kw，揚程400m，每台水泵排水能力20m3/h，1台工作、1台備用、1台檢修。鋪設2路直徑57mm的排水管。

6.防塵係統。地麵建有容量200m3蓄水池，作為井下防塵水源。主水管為直徑45mm鋼管、支管為直徑25mm鋼管。

7.防滅火係統。地麵設有灌漿池，主灌漿管為直徑89mm鋼管、支管直徑50mm鋼管。井上下建有消防材料庫，庫房內配備水泥、黃沙、紅磚、滅火器等消防材料。

8.六大係統裝備情況

(1)安全監控係統。礦井安裝KJ70N型安全監控係統，並與淮南市煤炭管理局(安監局)監控中心聯網，安裝有甲烷傳感器、一氧化碳傳感器、風速傳感器、溫度傳感器、煙霧傳感器、負壓傳感器、風門開關傳感器等。

(2)人員定位係統。礦井安裝KJ128A型人員定位係統，安裝傳輸分站2個、讀卡分站8個，配備識別卡200個。

(3)緊急避險係統。在-320m運輸大巷設置避險硐室，配備相關設備和器材。

(4)通訊聯絡係統。礦井安裝SW-2000D型礦用數字程控調度通訊機，容量100門；地麵通訊站設在礦調度所，24小時有人員值班。

(5)供水施救係統。供水水源為礦區工業廣場蓄水池，

容量260m3，主要運輸巷、采掘工作麵巷道內均設供水管路。

(6)壓風自救係統。地麵壓風機房安裝ESC75-8型壓風機(電機功率45kw)和ESC100-8型壓風機(電機功率75kw)各1台，1台工作、1台備用。

9.視頻監控係統。在混合立井上口和清理斜巷2號密閉牆前安裝攝像頭，並與淮南市煤炭管理局(安監局)視頻監控係統聯網。

(五)越界區域開采情況

1.越界時間。2010年9月，東方煤礦從合法區域-320mC13運輸巷向北施工10m沿C13煤層施工下山(第2部皮帶機巷)至-390m水平，期間同時施工第1部皮帶機巷；2011年3月，從混合立井清理斜巷底部施工軌道下山至-390m水平，形成-390m水平行人、進風、運料、運煤及回風係統。

-390m水平生產係統形成後，先開采-390m水平南北塊段煤炭資源，然後分別向-450m水平、-507m水平延深，先後開采-450m水平、-507m水平煤炭資源。2014年5月底將-507m水平東南區域密閉，2014年6月進入事故區域回采。

2.越界範圍。越界區域開采C13煤層，南至F13-7斷層、北至F13-5斷層，走向長520m，越界最深至-550m，越界麵積約0.27Km2。

3.開采煤量。2010年9月至2014年8月19日事故發生，該礦越界非法開采時間近4年，越界開采煤量20餘萬噸。根據礦長於清泉供述，2011年該礦產煤約42000噸；根據該礦調度記錄計算，2012年產煤119871噸；根據該礦產量統計員和工資核算員提供的報表統計，2013年產煤104309噸，2014年1月至8月17日產煤59182噸。4年累計產煤325362噸。根據淮南市國土資源局《淮南市望淮選煤有限公司東方煤礦二○一一年、二○一二年、二○一三年度礦山儲量年報審查結果表》，2011年、2012年、2013年煤炭產量分別為8290噸、32240噸、26450噸，3年合計66980噸。東方煤礦上報淮南市煤炭管理局(安監局)產量為：2011年1.2萬噸、2012年2.4萬噸、2013年6.2萬噸，3年合計9.8萬噸。

(六)落實淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令情況

2014年6月30日，淮南市防汛抗旱指揮部下發《關於小煤礦停產撤人的命令》(淮防汛抗旱指揮部電〔2014〕15號)，責令全市小煤礦自7月1日起停產，撤出井下所有人員，並做好封堵井口各項準備，確保安全度汛。7月1日，淮南市煤炭管理局(安監局)《轉發市防汛抗旱指揮部關於小煤礦停產撤人命令的通知》(煤局〔2014〕64號)，要求謝家集區煤炭管理局(安監局)堅決執行停產撤人命令，監督小煤礦停產情況。經調查，東方煤礦除2014年7月8日～10日因排除提升絞車故障未生產外，其他時間均正常生產。

(七)蓄意隱瞞非法違法生產情況

東方煤礦為隱瞞非法越界開采和掩蓋停產期間的生產行為，采取一係列手段逃避監管。

(1)開掘暗道。2010年底，施工越界區域第1部皮帶機巷與從井底煤倉中部開掘的暗道貫通，用於越界區域運煤；從回風巷開掘立眼，與合法區域總回風上山貫通，用於越界區域回風。2014年5月，在混合立井-320m水平向下8m處撥門施工暗道，與軌道下山上部車場貫通，用於進風、行人、運料、敷設電纜、管路。越界區域供電電源由-320m水平變電所饋出，經暗道通往越界區域。

(2)假圖紙、假資料。采用真假兩套圖紙，藏匿真圖，向有關部門上報備案的相關圖紙和與鄰近煤礦的交換圖紙均不填繪越界區域開采情況；凡涉及越界區域生產的，一律不記錄，不填寫報表和台賬、不上報；越界區域采掘作業一律不編製設計、作業規程和安全技術措施。

(3)假密閉牆。2011年3月起，為逃避檢查，在混合立井清理斜巷下口設置密閉牆，檢查時將越界區域臨時密閉，檢查後打開生產。2014年5月混合立井暗道形成後，將此處永久密閉，密閉牆標記的密閉日期為2014年5月26日。

(4)假視頻監控。在井口附近房間內專門安裝攝像頭和井口靜態照片，上傳淮南市煤炭管理局(安監局)視頻監控中心，製造礦井停產及絞車天輪靜止的假象。2014年5月底前，在混合立井清理斜巷下口設置假密閉牆，模仿謝家集區煤炭管理局專用密閉牆密閉日期標誌，並安裝攝像頭，上傳淮南市煤炭管理局(安監局)視頻監控中心，製造密閉牆完好的假象。

(5)假人員定位。作業人員入井不登記、不佩戴人員定位識別卡，帶班礦領導、瓦斯檢查員、淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)駐礦安全監督員等人員的定位識別卡由合法區域內安全員一人攜帶，在合法區域內“跑卡”，製造假象。

(6)遮擋絞車天輪。用彩鋼瓦對井架和絞車天輪進行遮

擋，使檢查人員無法看到天輪轉動、礦井生產的真相。

(7)及時轉運非法生產的煤炭。用鏟車將非法生產的煤炭及時轉運至工業廣場外的配煤場，掩蓋生產出煤的真相。

(8)設置暗哨。在礦大門外公路上設置暗哨，對來往人員和車輛進行監視，發現疑似檢查人員和車輛立即用對講機報告，通知停產。

(八)事故區域基本情況

事故區域位於越界區域的F13-7～F13-6兩條斷層之間，走向長0～200m，上至-423m、下至-533m，最深至-550m。

1.瓦斯地質。F13-7～F13-6斷層落差10～78m，次生斷層多，構造較複雜；所開采C13煤層為淮南礦業集團原謝二礦棄采的原生煤層，煤厚6m左右，傾角18°，為煤與瓦斯突出危險嚴重的煤層。該區域始突標高-390m，原謝二礦開采期間在事故區域附近的-425～520m標高實測C13煤層瓦斯壓力3.5～3.8MPa、瓦斯含量10.3～10.46m3/t。按瓦斯壓力、含量等值線推測，事故區域C13煤層瓦斯壓力應在2.5～3.5MPa、瓦斯含量11～15 m3/t。

原謝二礦在事故區域附近開采C13煤層時，曾發生8次煤與瓦斯突出事故，其中，43采區-567m軌道石門揭煤時發生大型突出，突出煤量507t、瓦斯量18159m3；曾發生過3次瓦斯爆炸，其中，1997年11月27日4312C13采煤工作麵發生特大瓦斯爆炸事故致45人死亡。東方煤礦在事故區域進行采掘作業經常聽到煤炮聲，伴隨瓦斯湧出量增大，瓦斯濃度經常達2%以上；曾在掘進過程中發生過“抽冒”等動力現象，瓦斯濃度達4%以上。

2.通風係統。從混合立井進風→軌道下山→-507m水平料場平巷→2台局部通風機→-530m回煤工作麵及掘進工作麵、第10部皮帶機下山掘進工作麵。其回風由-530m回煤工作麵刮板輸送機巷→第9部至第2部皮帶機巷→回風小眼→回風立井。

事故救援時對該區域進回風係統巷道維修清理後,救護隊分別於8月30日、9月2日兩次測得-507m水平進風量分別為420m3/min和432m3/min。

事故區域布置有-530mC13回煤工作麵、掘進工作麵和第10部皮帶機下山臨時停工的掘進工作麵3處供風地點。在-507m軌道巷安裝2台FBD-6.3型對旋式局部通風機，電機功率2×22kw，額定吸風量300～500 m3/min。一台局部通風機向-530m回煤工作麵供風，另一台局部通風機同時向-530mC13掘進工作麵和第10部皮帶機下山掘進工作麵供風。風筒直徑500mm、400mm。

3.運輸係統。-530mC13回煤工作麵、掘進工作麵安裝2台刮板輸送機，生產的煤炭經9部皮帶機運至混合立井煤倉，經箕鬥提升至地麵。矸石采用“矸石窖”充填處理。物料由混合立井下放至-328m，經兩條下山運至-507m水平，由人工運至作業地點。

4.供電係統。事故區域由-320m水平變電所饋出2路供電電源，一路專供-507m局部通風機，一路供皮帶機等設備。局部通風機有專用開關和專用電纜，沒有專用變壓器，沒有安裝風電閉鎖和瓦斯電閉鎖裝置。

5.通信係統。越界區域分別在每部皮帶機機頭、第9部皮

帶機機尾、-390m車場、-450m車場、-507m第二聯絡巷密閉牆外等處共安設14部電話。第1-10部皮帶機司機采用對講電話聯絡。

6.安全監控係統和人員定位係統。事故區域未安裝安全監控係統和人員定位係統。

7.其他係統。事故區域未設置緊急避險、排水、供水施救和壓風、防塵、防滅火等係統。

8.自救器、礦燈。礦井配備2Y×45隔絕式自救器139隻，KL4LM(D)型礦燈282盞，自救器和礦燈集中存放在地麵礦燈房，有專人管理。越界區域作業人員不發放自救器。

9.事故地點及采掘工藝。事故地點為-530mC13回煤工作麵。該工作麵位於越界區域東部，距C組煤層采礦邊界直線距離約590m。2014年6月開始掘進和回煤，至事故前已回采采空區麵積約1496m2。采用“多支巷”布置，以掘代采；風煤鑽打眼，放炮落煤。

(九)爆炸材料情況

1.爆炸材料庫建設及管理情況。東方煤礦原爆炸材料庫位於礦內工業廣場西南角，2009年8月1日公安部《民用爆炸物品儲存庫治安防範要求》(GA837-2009)和《小型民用爆炸物品儲存庫安全規範》(GA838-2009)施行後，爆炸材料庫因不符合儲存條件被淮南市公安機關責令停止使用，之後礦爆炸材料在淮南市謝家集區李郢孜鎮和三聯公司爆炸材料庫儲存。2013年6月，東方煤礦在工業廣場外約1.5公裏處新建爆炸材料庫。

新建爆炸材料庫投入使用後，配備柏躍華等4名庫房保管

員。庫房的日常管理由礦供應科民爆物品采購員李朝剛負責。

2.爆炸材料領取、使用情況。東方煤礦使用的爆炸材料為煤礦許用三級水膠炸藥和煤礦許用瞬發電雷管。

2013年7月23日，礦井私自啟用了被公安機關責令停止使用的原爆炸材料庫(以下稱非法爆炸材料存儲點)，從新建爆炸材料庫領取爆炸材料運至非法爆炸材料存儲點儲存，宮長紅專門負責非法爆炸材料存儲點的管理。公安部門爆炸材料信息係統啟用後，公安機關給東方煤煤礦爆破員配備了領取爆炸材料用的IC卡，爆破員必須使用IC卡方可領取爆炸材料。東方煤礦將所有爆破員的IC卡集中在爆炸材料庫的發放室保管。

宮長紅根據非法爆炸材料存儲點存量情況，填寫火工品申領單，經東方煤礦副總工程師以上領導審批、爆破員簽字後交李朝剛，李朝剛持申領單和爆破員或宮長紅一起到爆炸材料庫領取爆炸材料。庫房保管員根據申領單上的數量發放爆炸材料，並使用爆破員IC卡通過手持機將發放信息上傳至民用爆炸物品信息係統，領取爆炸材料後爆破員在相關台賬上簽字，無爆破員隨同時李朝剛代簽當班爆破員姓名。李朝剛將領取的爆炸材料運至非法爆炸材料存儲點，交由宮長紅保管並發放井下使用。2013年6月19日以來，東方煤礦僅在2014年6月出現2次爆炸材料退庫記錄，經調查是該礦有意從非法爆炸材料存儲點運回少量爆炸材料退至爆炸材料庫，製造退庫記錄以應付檢查。

2014年7月3日，淮南市公安局接淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令後，通知謝家集區公安分局治安大隊停止所有小煤礦爆炸材料購買審批，對各小煤礦剩餘的爆炸材料進行清點封存。7月4日，淮南市謝家集區公安分局治安大隊民警封存東方煤礦爆炸材料庫時未到庫房現場清點剩餘炸藥、雷管數量並封存，而是安排礦方人員到庫房清點、貼封條；未對爆炸材料庫房的賬物進行核對，未與民用爆炸材料信息管理係統的信息進行比對；8月3日在接受東方煤礦蓄意宴請時，擅自允許該礦私自啟封使用封存的爆炸材料。

7月4日，非法爆炸材料存儲點有炸藥2箱零17卷(55.6kg)、雷管175發。

二、事故發生經過和搶險救援情況

(一)事故發生經過

2014年8月18日20時40分，生產副礦長殷學林、總工程師沈道德主持召開夜班調度會。隨後，掘進副礦長劉慶陽到采煤隊召開班前會，安排采煤隊在-530mC13回煤工作麵作業，一個頭回煤，一個頭退後8m掘進煤巷。合法區域未安排采掘作業。放炮員陶保明領取10發雷管和20卷炸藥。當班共安排39人下井作業(帶班礦領導韓興先當班未下井，實際下井38人)，其中：采煤隊22人、運輸隊10人、瓦斯檢查員2人。21時30分，作業人員下井。19日3時56分，-530mC13回煤工作麵放炮時發生瓦斯爆炸。

(二)事故搶險救援情況

8月19日3時56分許，第4部皮帶機司機柏發福突然聽到“轟隆”一聲，一股煙霧衝過來，他立即撤至-450m繞道新鮮風流中，並電話向礦調度室彙報。3時58分，調度室接報告後，立即報告礦領導。4時50分，安全副礦長韓興先電話報告礦長於清泉；在外地的於清泉於4時58分電話向淮南市煤炭管理局(安監局)報告；同時，東方煤礦調度室調度員方玉年電話向淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)報告。淮南市煤炭管理局(安監局)及謝家集區煤炭管理局(安監局)接報告後立即逐級上報。

19日6時25分，淮南市政府、安徽省政府接到事故報告後，立即啟動事故應急預案，成立了省、市事故救援現場指揮部，調集淮南礦業集團救護大隊開展事故搶險救援。經自救和救援，11人(含1名受傷的瓦斯檢查員)安全升井；至8月26日0時50分，井下事故區域外圍的6名遇難人員升井。

因事故區域巷道斷麵狹小、垮落嚴重，設備、材料阻塞巷道，瓦斯濃度一直在1%左右，且時常有煤炮聲，救援工作十分困難。9月1日，淮南市政府第45次常務會對搶險救援專家組提交的《東方煤礦“8·19”爆炸事故井下職工生存狀況評估報告》和《東方煤礦“8·19”爆炸事故救援情況評估報告》進行了研究，決定將現場救援工作轉為遇難人員遺體搜尋。9月3日，省事故現場救援指揮部根據省委、省政府主要領導指示精神，決定在保證救援人員絕對安全的前提下，將整體工作轉入遇難人員遺體搜尋階段。同時，聘請中煤科工集團重慶研究院研究員孫東玲等5位專家對事故現場條件進行評估。9月20日，專家組提交《安徽省淮南市謝家集區東方煤礦“8·19”瓦斯爆炸事故現場條件評估及搜尋工作意見》，鑒於被困人員已無生還的可能，而後續的巷道恢複和搜尋工作期間具有再次發生瓦斯爆炸以及發生煤與瓦斯突出事故的風險，專家組建議停止事故遇難人員搜尋，做好善後工作。9月22日，淮南市政府第47次常務會對專家組評估意見進行了研究，決定終止遇難人員搜尋。10月8日，淮南市政府決定對東方煤礦閉坑封井，至10月12日井口密閉結束，21名遇難人員遺體遺留井下。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

事故區域煤層瓦斯含量高，沒有進行瓦斯抽采；采用國家明令淘汰的“以掘代采”的采煤方法；通風能力不足，局部通風機循環風；瓦斯積聚。違章放炮產生的火源。引起瓦斯爆炸。

(二)間接原因

1.東方煤礦

(1)非法越界開采。2010年9月至2014年8月19日事故發生，該礦非法越界開采時間長達近4年，開采C13煤層麵積約0.27Km2，開采煤量20餘萬噸。

(2)拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令。淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令下達後，除7月8日～10日因排除提升絞車故障沒有生產外，其他時間均正常生產。

(3)蓄意隱瞞非法違法生產行為。通過開掘暗道，采取假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位以及遮擋絞車天輪、及時轉運非法生產的煤炭、設置暗哨等手段逃避監管。

(4)越界區域現場管理混亂，不具備基本安全生產條件。

①通風管理混亂。-530mC13回煤工作麵未形成全風壓通風係統；局部通風機未實現“三專兩閉鎖”，一台局部通風機同時向2個作業地點供風，局部通風機循環風，且隨意停開。

②瓦斯管理混亂。未安設安全監控係統，出現煤與瓦斯突出預兆沒有采取針對性措施；違規對瓦斯濃度實行放限管理；工作麵及其回風流瓦斯經常超限，不停產、不撤人；瓦斯檢查不記錄，不填寫瓦斯日報和台賬，班中檢查不彙報，瓦斯檢查員不現場交接班。

③爆破管理混亂。未編製爆破作業說明書；隨意布置炮眼、填裝藥量，不使用水泡泥、坐底泥；未執行“一炮三檢”和“三人聯鎖”放炮製度。

④技術管理混亂。無設計、無規程、無措施。

⑤不執行安全管理製度。未安設人員定位係統，礦領導帶班經常不下井，事故當班帶班礦領導未下井。

(5)違法儲存使用爆炸材料。2013年7月23日以來，該礦私自啟用被公安機關責令停止使用的非法爆炸材料存儲點；淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令下達後，擅自啟封封條、領取和使用爆炸材料。

2.監管監察部門

(1)淮南市國土資源局對小煤礦超層越界開采監督檢查不到位，對煤炭資源開采監督管理不到位，“打非治違”工作不力。

淮南市政府《關於嚴厲打擊小煤礦超層越界開采違法行為

的通知》(淮府秘〔2011〕92號)和《關於印發淮南市小煤礦井下測量管理辦法的通知》(淮國土資〔2008〕378號)要求每季度由淮南市國土資源局組織對小煤礦測量和評價一次。經查，受淮南市國土資源局等部門委托的安徽精益測繪有限公司2009年至2014年6月對東方煤礦應測22次，實測11次；2012年後，淮南市國土資源局未組織對測量結果評價。淮南市國土資源局《關於建立小煤礦越界開采檢查製度的通知》(淮國土資〔2009〕152號)規定：每周檢查重點地區重點小煤礦(含東方煤礦)1-2次。實際上，自2009年以來僅組織4次執法檢查。

淮南市國土資源局《關於進一步加強全市礦山儲量動態監督管理工作的通知》(淮國土資〔2011〕267號)要求對礦山礦產資源儲量年報和礦產資源儲量報銷材料進行實地抽查，實際未抽查；也未對淮南市新源地質技術開發谘詢有限責任公司出具的年檢報告與實際煤炭產量差別很大的情況調查核實。

受淮南市國土資源局等部門委托的安徽精益測繪有限公司分別於2010年4月20日、2011年7月31日和2012年3月30日三次在向淮南市國土資源局提交《全市小煤礦井下測量情況報告》中提出“在實際測量中，現已測巷道都是小煤礦工作人員指定的，這樣就有可能難以真實反映小煤礦的采掘活動，希望市國土局、安監局、煤炭管理局能派專人配合我們的井下測量工作”等問題，淮南市國土資源局未安排人員到測量現場進行監督。

(2)淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)履行煤礦日

常安全監管職責不到位，“打非治違”工作不力；有關人員失職、瀆職。對東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位行為監督檢查不力；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令等問題監督檢查不到位；對駐礦安全監督員管理不力，對其未履行安全監管職責失察。局原總工程師收受東方煤礦賄賂，對發現的非法生產行為未製止、未報告；駐礦安全監督員對東方煤礦非法違法生產行為未製止、未上報，違規從東方煤礦領取報酬。

(3)淮南市煤炭管理局(安監局)履行煤礦日常安全監管職責不到位，“打非治違”工作不力。對東方煤礦存在的假圖紙、假資料、假密閉、假視頻監控、假人員定位行為監督檢查不力；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令等問題監督檢查不到位；檢查指導謝家集區煤礦安全監管工作不到位。

(4)淮南市公安局謝家集區公安分局對東方煤礦爆炸材料監管不到位，個別民警涉嫌瀆職。對東方煤礦2013年7月23日以來使用非法爆炸材料存儲點失察；日常檢查不仔細，對礦井正常生產期間每周僅從爆炸材料庫領取5-6班次、夜班長期未領取、未出現爆炸材料退庫等現象失察。7月4日治安大隊民警對東方煤礦爆炸材料庫進行封存時，未到庫房現場清點剩餘炸藥、雷管數量並封存，而是安排礦方人員到庫房清點、貼封條；8月3日治安大隊民警在接受東方煤礦吃請時，擅自允許礦井私自啟封使用封存的爆炸材料。

(5)淮南市公安局執行民用爆炸材料管理規定不到位。對謝家集區公安分局監督不力，對東方煤礦使用非法爆炸材料存儲點失察；對東方煤礦新建爆炸材料庫驗收和核發許可證把關不嚴。

(6)安徽煤礦安全監察局皖南監察分局對淮南市地方煤礦安全監管工作監督檢查不力。

3.地方黨委、政府

(1)淮南市謝家集區黨委、政府貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策、法律法規不到位，“打非治違”工作不力；履行煤礦安全監管職責不到位，對區煤炭管理局(安監局)有關人員失職、瀆職行為失察；2014年1月至4月，區煤炭管理局(安監局)原領導班子因受賄被采取司法措施後未按規定及時配備領導班子和監管人員。

(2)淮南市委、市政府貫徹落實黨和國家有關煤礦安全生產方針政策、法律法規不到位；督促有關職能部門開展煤礦“打非治違”工作不力；未有效監督市政府相關職能部門及謝家集區政府落實監管職責。

(三)事故性質

經調查認定，東方煤礦“8·19”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)司法機關已采取措施人員

1.繆春道，東方煤礦法定代表人、實際控製人、安全生產第一責任人。無視國家安全生產法律法規和淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令，決定非法越界開采和違法違規生產，在非法爆炸材料儲存點長期儲存爆炸材料，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月3日被刑事拘留，9月26

日被執行逮捕。

2.繆敬道，東方煤礦經營副礦長，參與東方煤礦重大事項決策並負責銷售、財務等工作。無視國家安全生產法律法規和淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令，參與決定實施非法越界開采，指使違規組織生產，在非法爆炸材料儲存點長期儲存爆炸材料，決定在淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產期間設置暗哨，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

3.於清泉，東方煤礦礦長，負責全礦安全生產工作，安全生產第一責任人。無視國家安全生產法律法規和淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令，組織實施非法越界開采；決定采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位以及開掘通往越界區域暗道等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管，采用國家明令禁止的“以掘代采”的非正規采煤方法組織生產，在非法爆炸材料儲存點長期儲存爆炸材料，在停產期間指使違法違規儲存、使用爆炸材料，安排越界區域不安設安全監控係統、人員定位係統等安全設施；對現場通風、瓦斯和放炮管理混亂不采取措施，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其礦長安全資格證，終身不得擔任任何煤礦的礦長、總經理、董事長。

4.韓興先，東方煤礦安全副礦長，事故當班帶班礦領導，分管煤礦安全生產工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產，參與采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位以及開掘通往越界區域暗道等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管；對煤礦采用國家明令禁止的“以掘代采”采煤方法組織生產以及通風、瓦斯和放炮管理混亂等未製止；事故當班帶班不下井，將人員定位係統識別卡交他人帶入井下，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

5.殷學林，東方煤礦生產副礦長，分管煤礦生產安全管理工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產，參與采取假資料、假人員定位等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管；組織采用國家明令禁止的“以掘代采”的非正規采煤方法組織生產，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月9日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

6.劉慶陽，東方煤礦掘進副礦長，分管煤礦掘進安全管理工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產；參與采取假資料、假密閉牆、假人員定位以及開掘通往越界區域暗道等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

7.朱勝利，東方煤礦機電副礦長，分管煤礦機電安全管理工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產；參與采取假圖紙、假資料、假人員定位等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管；越界區域不安設風電閉鎖、瓦斯電閉鎖裝置，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月9日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

8.沈道德，東方煤礦總工程師，分管煤礦技術和“一通三防”管理工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產；參與采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位以及開掘通往越界區域暗道等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管；對礦井通風、瓦斯和放炮管理混亂未采取措施；參與組織采用明令禁止的“以掘代采”的非正規采煤方法組織生產；越界區域采掘作業不編製設計、作業規程和安全技術措施，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月16日被刑事拘留，10月23日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

9.劉多燈，東方煤礦通風副總工程師，分管煤礦“一通三防”技術管理工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產；參與采取假圖紙、假資料、假密閉牆等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管；對礦井通風、瓦斯和放炮管理混亂未采取措施；未組織編製越界區域“一通三防”安全技術措施，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

10.寧玉林，東方煤礦采掘副總工程師，分管編製煤礦作業規程、安全技術措施，井下測量、圖紙填繪及上報等技術管理工作。參與實施非法越界開采和違規組織生產；參與采取假圖紙、假資料、假密閉牆等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管；越界區域采掘作業不編製設計、作業規程和安全技術措施，不編製爆破作業說明書，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

11.魯業樹，東方煤礦地測副總工程師，分管煤礦防治水技術管理工作，協助采掘副總工程師開展巷道測量工作。參與采取假圖紙、假資料、假密閉牆等手段蓄意隱瞞越界生產行為逃避監管，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月26日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

12.梁新房，東方煤礦通風隊長，負責煤礦“一通三防”管理工作。對礦井通風、瓦斯和放炮管理混亂未采取措施，對越界區域違規實行瓦斯放限管理，對通風能力不足、局部通風機循環風未采取措施；不填報越界區域通風、瓦斯報表和台賬，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月22日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

13.平慶成，東方煤礦安全科科長，負責煤礦安全生產管理工作。參與采取假密閉牆、假人員定位等手段蓄意隱瞞越界開采行為逃避監管；對采用國家明令禁止的“以掘代采”采煤方法組織生產以及通風、瓦斯和放炮管理混亂等未製止，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。建議撤銷其安全生產管理人員資格證。

14.李朝剛，東方煤礦爆炸材料管理員，負責煤礦爆炸材料的申請、購買和運輸工作。違反爆炸材料管理製度，在非法爆炸材料存儲點違規運送、儲存爆炸材料；在淮南市防汛抗旱指揮部下達汛期小煤礦停產指令後，違規啟封、領取爆炸材料，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留。9月26日被執行逮捕。建議撤銷其特種作業人員操作資格證。

15.宮長紅，東方煤礦爆炸材料管理員，負責爆炸材料的發放工作。在非法爆炸材料存儲點儲存爆炸材料；在淮南市防汛抗旱指揮部下達汛期小煤礦停產指令後，違規發放爆炸材料，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年8月20日被刑事拘留，9月26日被執行逮捕。

16.宮萬根，事故當班瓦斯檢查員。不執行瓦斯管理製度，事故工作麵瓦斯超限後未按規定停產撤人；越界區域瓦斯檢查不記錄，事故當班瓦斯檢查不彙報；不執行“一炮三檢”、“三人聯鎖”放炮製度，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月16日被刑事拘留，10月23日被執行逮捕。建議撤銷其特種作業人員操作資格證。

17.劉傳江，淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)駐東方煤礦安全監督員。未執行謝家區煤炭管理局(安監局)駐東方煤礦安全監督員管理規定，未按規定做到每周4次下井安全檢查，對東方煤礦非法越界生產和淮南市防汛抗旱指揮部下達汛期小煤礦停產指令期間違規生產行為未製止、未報告；經常擅離職守，安排礦方人員攜帶本人人員定位係統識別卡下井，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月18日被刑事拘留，9月30日被執行逮捕。

18.匡興旺，淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)駐東方煤礦安全監督員。未執行謝家區煤炭管理局(安監局)駐東方煤礦安全監督員管理規定，未按規定做到每周4次下井安全檢查，對東方煤礦非法越界生產和淮南市防汛抗旱指揮部下達汛期小煤礦停產指令期間違規生產行為未製止、未報告；經常擅離職守，安排礦方人員攜帶本人人員定位係統識別卡下井，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年9月18日被檢察機關決定取保候審。

19.趙明義，淮南市謝家集區公安分局治安大隊原副大隊長、一級警督。對東方煤礦使用非法爆炸材料存儲點失察；2014年7月4日封存東方煤礦爆炸材料時未到現場清點封存，而是安排礦方人員到庫房清點、貼封條；未對爆炸材料庫的賬物進行核對，未與民用爆炸材料信息管理係統的信息進行比對；8月3日擅自允許東方煤礦私自啟封使用封存的爆炸材料，對事故的發生負有直接責任，涉嫌犯罪。2014年10月10日被刑事拘留，10月23日被執行逮捕。

20.餘啟林，淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)原總工程師，分管謝家集區地方煤礦安全監管和行業管理工作。對煤礦安全生產監督管理不到位，開展煤礦“打非治違”工作不力，對東方煤礦采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位等手段隱瞞非法生產行為監督檢查不夠；2012年發現東方煤礦非法生產未采取措施；對駐礦安全監督員管理不力，對事故的發生負有直接責任。因犯受賄罪已於2014年8月18日被判處5年有期徒刑。

21.柏發新，淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)原局長。組織開展煤礦“打非治違”工作不力，對東方煤礦采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位等手段隱瞞非法生產行為監督檢查不夠；對駐礦安全監督員管理不力，對事故的發生負有主要領導責任。因犯受賄罪已於2014年8月18日被判處5年零6個月有期徒刑。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理後，按照幹部管理權限給予相應的黨紀、政紀處分。

(二)建議給予行政處罰人員

邱雲豐，東方煤礦機運隊隊長。受礦長於清泉指使，在煤礦汛期停產期間聯係實施製作假視頻監控逃避監管，對事故的發生負重要責任。建議撤消其安全生產管理人員資格證；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安全監管總局令第15號)第四十四條規定，建議處以9000元罰款。

(三)建議給予黨紀、政紀處分人員

1.楊長權，淮南市國土資源局潘集區國土資源分局書記，2009年4月～2014年7月任淮南市國土資源局地質綜合科科長，負責全市煤礦資源儲量動態監測監管工作。未按要求對礦山礦產資源儲量年報和礦產資源儲量報銷材料進行實地抽查；對淮南市新源地質技術開發谘詢有限責任公司出具的年檢報告與實際煤礦開采量差別很大的情況未予調查核實，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(監察部、國家安全監管總局令第11號)第八條第(五)項之規定，建議給予記大過處分。

2.張傳樂，中共黨員，淮南市國土資源局工會主席，2009年5月～2014年7月任淮南市國土資源局礦管科科長，負責全市煤礦資源開采監督管理工作。開展小煤礦超層越界開采監督檢查不到位，未按要求組織小煤礦測量；未按要求每周檢查重點地區重點小煤礦(含東方煤礦)1-2次；對受委托的安徽精益測繪有限公司2010年4月20日、2011年7月31日、2012年3月30日三次向淮南市國土資源局提交《全市小煤礦井下測量情況報告》中反映的測量難以真實反映小煤礦采掘活動、要求市國土資源局派員配合測量等問題未采取有效措施，2012年以來未按要求對測量結果進行評價，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

3.王玉斌，中共黨員，淮南市國土資源局副局長，分管礦管科、地質綜合科。對分管科室管理不到位，對分管工作開展情況督促檢查不力；組織開展小煤礦超層越界開采監督檢查不力，對煤礦儲量動態監測、資源開采監督管理不力，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予降級處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

4.段士進，淮南市國土資源局黨組書記、局長，負責國土資源局全麵工作。組織開展煤礦“打非治違”工作不力，開展超層越界監督檢查不夠；對分管領導和相關職能科室督促檢查不夠，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記大過處分。

5.吳智勇，中共黨員，淮南市謝家集區煤炭管理局(安監局)副局長，主持區煤炭管理局(安監局)工作。組織開展煤礦“打非治違”工作不力，對東方煤礦采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位等手段隱瞞非法生產行為及拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令監督檢查不夠；對駐礦安全監督員管理不力，對駐礦安全監督員違規從東方煤礦領取報酬和發現該礦非法違法生產行為未製止、未上報問題失察，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

6.湯俊，中共黨員，淮南市煤炭管理局(安監局)煤礦安全監督管理科科長，負責全市地方煤礦日常安全監督管理工作。落實煤礦“打非治違”和日常煤礦安全監督檢查工作不力；對東方煤礦采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位等手段隱瞞非法生產行為及拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令監督檢查不力，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

7.李玉寶，中共黨員，淮南市煤炭管理局(安監局)總工程師，分管全市地方煤礦安全監管和行業管理工作。履行煤礦安全監管職責不夠，組織開展全市煤礦“打非治違”工作不力；對東方煤礦采取假圖紙、假資料、假密閉牆、假視頻監控、假人員定位等手段隱瞞非法生產行為及拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令監督檢查不夠；對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記大過處分。

8.王懷義，淮南市煤炭管理局(安監局)黨組書記、局長，負責全市地方煤礦安全監管和行業管理工作。對煤礦安全監管工作檢查、指導不夠；組織開展煤礦“打非治違”工作不力，對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令監督檢查不夠，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

9.張衛東，中共黨員，淮南市公安局謝家集區公安分局治安大隊民警。7月4日和民警趙明義共同封存東方煤礦爆炸材料時，對趙明義安排礦方人員到庫房清點、貼封條沒有提出不同意見；8月3日對趙明義擅自允許東方煤礦私自啟封並使用爆炸材料沒有提出不同意見，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予降級處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

10.顧廣柱，中共黨員，淮南市公安局謝家集區公安分局治安大隊大隊長，負責治安大隊全麵工作。對東方煤礦使用非法爆炸材料儲存點失察；對東方煤礦爆炸材料管理監督檢查不到位；對治安大隊民警管理不到位，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記大過處分。

11.唐健，中共黨員，淮南市公安局謝家集區公安分局副局長，分管治安工作。對東方煤礦使用非法爆炸材料儲存點失察；組織開展煤礦爆炸材料監督檢查不力；對分管職能部門管理不嚴；對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

12.馬義美，淮南市公安局謝家集區公安分局黨委書記、局長，負責分局全麵工作。組織開展煤礦爆炸材料監督檢查不力；對東方煤礦使用非法爆炸材料儲存點失察；對分管領導和職能部門監督管理不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

13.洪濤，淮南市公安局黨委副書記，分管治安工作，對謝家集區公安分局民爆物品管理工作不到位失察；對東方煤礦新建爆炸材料庫驗收和核發許可證把關不嚴，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予警告處分。

14.劉亞，中共黨員，淮南市謝家集區政府副區長，分管全區煤礦安全生產工作。貫徹落實上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不到位；督促、檢查、指導區煤炭管理局(安監局)等相關職能部門開展煤礦“打非治違”工作不力；對區煤炭管理局(安監局)工作管理督促不到位，對區煤炭管理局(安監局)履行煤礦日常安全監管職責不到位、有關人員失職瀆職行為失察；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令和長期非法生產行為監督檢查不夠，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予撤職處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

15.許克剛，中共淮南市謝家集區區委副書記、區長、區政府黨組書記，主持區政府全麵工作，謝家集區政府安全生產第一責任人。貫徹落實上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作部署和要求不夠；督促區分管領導和相關職能部門開展煤礦“打非治違”工作不力；對區煤炭管理局(安監局)工作管理督促不到位，對區煤炭管理局(安監局)履行煤礦日常安全監管職責不到位、有關人員失職瀆職行為失察；對東方煤礦拒不執行淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令和長期非法生產行為監督檢查不夠；2014年1月區煤炭管理局(安監局)原領導班子因犯受賄罪被采取司法措施至東方煤礦事故的發生前，未配齊區煤炭管理局(安監局)領導班子和監管人員，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予降級處分；依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《關於實行黨政領導幹部問責的暫行規定》第五條、第七條之規定，建議免去中共謝家集區委副書記、區長、區政府黨組書記職務。

16.吳寧春，淮南市人大常委會副主任、中共淮南市謝家集區區委書記，負責區委全麵工作。貫徹落實黨和國家安全生產方針政策、法律法規和上級黨委、政府關於煤礦安全生產工作的部署和要求不夠；未有效督促區政府加強煤礦安全監督管理工作和開展煤礦“打非治違”工作；對區煤炭管理局(安監局)履行煤礦日常安全監管職責不到位、有關人員失職瀆職行為失察；2014年1月區煤炭管理局(安監局)原領導班子因犯受賄罪被采取司法措施至東方煤礦事故的發生前，未配齊區煤炭管理局(安監局)領導班子和監管人員，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《關於實行黨政領導幹部問責的暫行規定》第五條、第七條之規定，建議免去中共謝家集區委書記職務。

17. 成祖德，淮南市政府黨組成員、副市長，分管淮南市國土資源局。組織開展全市小煤礦“打非治違”工作不力；組織開展小煤礦超層越界監督檢查不到位；對淮南市國土資源局查處小煤礦超層越界督促檢查不夠，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

18.喬興力, 淮南市市委常委、市政府黨組副書記、常務副市長，分管全市安全生產工作。組織開展全市小煤礦“打非治違”工作不力；對煤礦安全監管工作檢查、指導不力；對淮南市防汛抗旱指揮部汛期小煤礦停產指令監督檢查不夠，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

19.陳艾林，中共黨員，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局監察二室主任，負責淮南市謝家集區地方煤礦安全監察工作。對淮南市謝家集區煤礦安全監管工作監督檢查不力，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

20.王國正，中共黨員，安徽煤礦安全監察局皖南監察分局副局長，分管淮南市地方煤礦安全監察工作。組織對淮南市地方煤礦安全監管工作監督檢查不力，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條第(五)項之規定，建議給予記過處分。

(四)對有關責任單位的處理建議

東方煤礦在法定開采區域外非法組織生產，依據《中華人民共和國行政許可法》和《中華人民共和國礦產資源法》等有關規定，建議淮南市政府沒收東方煤礦非法違法所得，並處以罰款。

建議有關部門依法吊(注)銷東方煤礦采礦許可證、安全生產許可證、工商營業執照。

建議責成淮南市委、市政府向省委、省政府寫出書麵檢查。

五、防範措施

(一)紮實推進煤礦“打非治違”專項行動。地方各級人民政府要切實加強對煤礦安全生產工作的領導，按照國務院安委會和省政府安委會“六打六治”專項行動的統一部署，紮實開展煤礦“打非治違”專項行動，進一步細化各部門煤礦“打非治違”工作及煤礦停產期間的責任，重點打擊證照不全或過期、非法超層越界開采、假圖紙或圖實不符及超能力組織生產、建設的行為。要健全資源監管、安全監管、行業管理以及其他有關部門的聯合執法工作機製，加強對煤炭行業發展、安全生產工作中重大問題的溝通協調並及時研究解決，形成煤礦安全監管工作合力；督促各職能部門深入基層，深入現場，做到嚴格執法、公正執法、廉潔執法，促進煤礦安全生產形勢持續穩定好轉。

(二)切實落實各部門監管職責。國土資源、煤礦安全監管、公安、稅務、供電等部門要切實履行職責，建立健全煤礦監管工作機製和執法體係。國土資源部門要完善對煤炭資源開采的執法監察製度，建立打擊煤礦非法盜采舉報獎勵製度，並在井口公布礦井的開采範圍、開采煤層、舉報電話，對舉報非法開采的單位和人員，一經查實給予重獎。煤礦安全監管部門要強化煤礦日常安全監督檢查工作，加強對派駐煤礦的安全監督員的管理，加大對煤礦非法違法生產行為的查處力度。公安部門要加強對煤礦爆炸材料的監管，嚴厲查處非法儲存和使用爆炸材料的行為，並聯合煤礦安全監管部門，根據礦井的實際生產能力量化煤礦爆炸材料的需用量。供電部門要對煤礦停產期間的供電負荷進行校核，采取隻維持礦井通風、排水等保安負荷的限電措施。稅務部門要加強對煤礦實際產能的監控，掌握煤礦實際產量。

(三)深入推進煤礦整頓關閉。地方各級人民政府和有關部門要按照國辦發〔2013〕99號、國家安全監管總局等十二部委《關於加快落後小煤礦關閉退出工作的通知》和皖政辦〔2014〕10號的要求加快淘汰落後小煤礦，明確關閉礦井目標及監管、保障措施，從源頭上進一步優化煤炭產業結構、淘汰落後和不具備安全生產條件的小煤礦。

(四)督促煤礦企業嚴格落實安全生產主體責任。地方各級人民政府和有關部門要針對這起事故暴露出的問題，督促煤礦企業認真學習貫徹新修訂的《安全生產法》和《國務院關於進一步加強企業安全生產工作的通知》，健全完善安全生產責任製等各項安全生產規章製度，嚴格落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》和瓦斯治理“十條禁令”；自覺做到不超層越界開采，合理采掘布局，嚴格瓦斯管理，完善安全監控係統和人員定位係統；加強爆炸材料管理，嚴格執行煤礦爆炸材料領退、保管等製度和井下爆破作業規定，嚴格執行“一炮三檢”和“三人連鎖”放炮製度；嚴格技術管理，加強職工培訓。

二十六、遼寧省阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司“11·26”重大煤塵爆燃事故調查報告

2014年11月26日2時34分，遼寧省阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司(以下簡稱恒大公司)5336綜放工作麵發生一起重大煤塵爆燃事故，共造成28人死亡，50人受傷(其中：事故報告期後，經全力搶救醫治無效死亡1人)，事故直接經濟損失6668.16萬元。

事故發生後，黨中央、國務院高度重視，李克強總理、馬凱副總理、楊晶和王勇國務委員作出重要批示，對事故搶險、傷員救治、善後處置、調查處理和加強安全生產等工作提出了明確要求。國家安全監管總局楊棟梁局長、王德學副局長作出具體安排，國家煤礦安監局李萬疆副局長率工作組趕赴事故現場，傳達中央領導同誌的重要批示，指導事故救援工作。

省委書記王瑉、省長李希接到事故報告後，第一時間對相關工作進行部署。省長李希、副省長譚作鈞和潘利國率相關部門負責人趕赴事故現場，指導事故搶險救援、傷員救治及善後處理等工作。

11月26日，按照《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》和遼寧省政府相關規定，遼寧煤監局會同省安監局、省煤管局、省監察廳、省公安廳、省總工會和阜新市政府成立阜新礦業集團恒大煤業有限責任公司“11•26”重大煤塵爆燃事故調查組(以下簡稱事故調查組)，遼寧省人民檢察院應邀派員參加，同時聘請6名煤礦安全生產領域專家組成專家組，參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過井下現場勘驗、調查取證和專家論證，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，針對事故暴露出的問題，提出了事故防範措施。

一、事故單位概況

(一)阜新礦業(集團)有限責任公司概況

阜新礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱阜礦集團)前身為阜新礦務局，始建於1949年1月，2002年6月改製為阜礦集團，省屬國有企業，其中本埠生產煤礦6處，核定生產能力990萬噸/年。

(二)恒大公司概況

恒大公司位於阜新市海州區境內，隸屬於阜礦集團。1978年建井，1987年投產，設計生產能力120萬噸/年，2009年核定生產能力為150萬噸/年。

恒大公司井田南北走向長3.70km，東西傾斜寬2.65km，麵積10.81km2。含煤地層為白堊係下統阜新組，自下而上共沉積高德層群、太平層群、中間層群、孫家灣層群、水泉層群等五大層群，有20個可采煤層。

恒大公司2012年度瓦斯等級鑒定結果為煤與瓦斯突出礦井。2014年，礦井測定絕對瓦斯湧出量182.28m3/min，相對瓦斯湧出量63.56m3/t。現開采煤層是太下煤層，為非突出煤層，原始瓦斯含量6.91 m3/min。太下煤層屬Ⅰ類容易自燃煤層，揮發份為37.8%，自然發火期3～6個月。煤塵爆炸指數41.52%，具有爆炸性。礦井具有衝擊地壓危險。

礦井采用立井單水平開拓，現生產水平為-650米水平，有三個立井，通風方式為中央並列與對角混合式，通風方法為抽出式。主要通風機型號為GAF-28-14-2，礦井總入風量15033 m3/min，總回風量15338 m3/min。

礦井南北兩翼開采，現有2個采區，布置2個采煤工作麵和4個掘進工作麵。即南翼126采區1361綜采工作麵、126改造皮帶道掘進工作麵(半煤岩)、1361瓦斯道掘進工作麵(岩掘)和126改造風道掘進工作麵(岩掘)；北翼153采區5336綜放工作麵和5338回風順槽掘進工作麵(煤掘)。

礦井建有地麵固定抽采泵站3座、井下移動抽放泵站2座，共有抽采泵17台，總抽采能力4910m3/min。

礦井安裝了KJ2000N安全監控係統、KJ128A井下人員定位係統、緊急避險係統、壓風自救係統、供水施救係統和通信聯絡係統，安全避險六大係統齊全。

礦井裝備健全的綜合防塵供水係統，水源分別取自地麵淨化儲水池(800m3×2)，井下有230m3/h的供水水源。通過Φ219主幹、Φ159分幹、Φ108支幹管路將水輸送到各消(防)塵地點，水量充足，分、支幹管路每50m設置一個三通閥門，用於巷道消塵。

(三)恒大公司證照情況

1.采礦許可證由遼寧省國土資源廳頒發，證號：C2100002010041120060751，有效期至2015年12月6日。

2.安全生產許可證由遼寧煤礦安全監察局頒發，編號：(遼)MK安許證字〔20130205〕，有效期至2016年12月29日。

3.營業執照由阜新市工商行政管理局頒發，注冊號：210900004009805，有效期至2015年12月6日。

4.礦長李慶剛的安全資格證由遼寧省煤炭工業管理局頒發，證書編號：第13021010911281號，有效期至2015年12月31日。

恒大公司證照齊全有效。

(四)事故地點概況

事故發生地點為5336綜放工作麵。該工作麵走向390m，傾向180m，開采的煤層為太下2、3層，煤層厚度7.6～10.6m，平均厚度8.66 m，煤層傾角3°～10°。

該工作麵回風順槽設計淨斷麵積17.25m2，運輸順槽設計淨斷麵積15.16m2。設有專用瓦斯道，設計淨斷麵積6.1m2。采用錨杆+錨索+鋼筋梯+金屬網聯合支護。

該工作麵使用111台ZF9360-22/35型液壓支架支護，上、下部各使用4台ZF9360-23/37排頭支架進行支護，下端頭使用3台ZFT25260-23/37端頭支架配合單體π型鋼梁支護，上端頭使用單體π型鋼梁支護。

采煤工藝為走向長壁後退式，綜采放頂煤，全部垮落法管理頂板，MG300/700-WD型采煤機雙向割煤，截深0.6m，SGZ-764/630(36S)、SGZ8-764/630(69S) 型刮板運輸機運煤，采煤高度3.2m，放煤高度5.46m，采放比1：1.71,日推進度為1.8m。

該工作麵入風量1420 m3/min，采用局部通風機進行均壓通風，回風風量2100 m3/min，絕對瓦斯湧出量48.09 m3/min，抽采量33.39 m3/min，風排瓦斯量14.7 m3/min，抽采率69.43%。

該工作麵采用綜合防塵措施，即實施注水預先濕潤煤體、風流淨化、轉載點噴霧、采煤機內外噴霧、架間噴霧、定期衝洗煤幫等防塵措施。入風、回風順槽按規定設有隔爆設施。

該工作麵2014年9月3日開始回采，截止11月25日已回采151.5 m。

二、事故發生及搶救經過

(一)事故發生經過

事故發生當班，5336工作麵區域共有綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊四個單位作業。

11月25日21時，綜采一隊跟班副隊長葛文新組織召開班前會，當班出勤34人，其中29人在工作麵采煤，5人在運輸順槽輔助工作，主要任務是接上班從61#液壓支架向上采煤，然後做缺口向下開采，回采1.5個循環進度。

綜維一隊當班出勤15人，其中：5人在5336綜放工作麵運輸順槽進行超前支護和文明生產，10人在153軌道下山維修；綜維二隊當班出勤20人，其中：8人在5336綜放工作麵清掃浮煤、打炮眼，12人在5336綜放工作麵回風順槽維修巷道；大修一隊當班出勤10人，在5336綜放工作麵回風順槽維修巷道。

在此區域作業的還有通風區、質檢大隊、調運隊等單位9人。巷修副總工程師蔣力在此區域帶班。

上述89人於22時後陸續到達5336綜放工作麵及相關作業地點，開始工作。

26日2時36分，5336綜放工作麵瓦檢員劉大國向礦調度彙報“5336工作麵衝出一股火流，發生事故了！快來救人”。

(二)事故搶救經過

得到事故信息後，礦調度立即向礦領導彙報。2時38分恒大公司經理李慶剛、總工程師周萬起趕到調度室，隨後恒大公司相關領導相繼趕到調度室，了解情況後，啟動應急預案，成立了地麵和井下救災指揮部。2時42分向阜礦集團調度室進行了彙報。阜礦集團領導接到事故彙報後，陸續趕到恒大公司救災指揮部，安排搶險救援工作，並向有關部門進行彙報。

恒大公司救災指揮部成立後，當即安排南翼井下值班副總工程師韓葉、高雲鵬帶領采煤二隊、掘進一隊、掘進二隊、掘進三隊等共計72人，趕赴事故地點進行搶救。救援人員到達5336綜放工作麵回風順槽、運輸順槽外，遇到從災區撤出的自救、互救受傷人員，立即將受傷人員運送至副井井口。

2時40分，恒大公司救護隊接到救災指揮部命令，於3時25分，到達5336綜放工作麵回風順槽材料道，發現兩道風門損壞，設置臨時風門，恢複工作麵通風係統。

2時56分，阜礦集團救護大隊值班室接到報警電話，3時15分，趕到恒大公司救災指揮部，隨即入井。3時51分，到達工作麵運輸順槽，沿運輸順槽進行探查至回風順槽材料道臨時風門處，共發現遇難人員24人，受傷人員8人。隨後與其他增援救護隊將受傷人員陸續運至副井井底，交付其他救護人員升井，最後將遇難的24人運出災區。

6時06分，現場救援工作結束。

事故區域內共89人，其中：遇難28人(其中2人在送往醫院途中死亡，2人醫治無效死亡)，受傷50人，安全升井11人。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

5336綜放工作麵72#～76#支架處在處理片冒的大塊煤岩體時，違章放“糊炮”爆破大塊煤岩，揚起的煤塵達到爆燃濃度，放炮引起煤塵爆燃。

(二)管理原因

1.恒大公司綜采一隊違章指揮和違章作業，阜礦集團以及恒大公司相關安全措施、安全管理和教育培訓不到位，是事故發生的主要原因。

(1)違章指揮，違章作業。現場管理人員違章指揮，作業人員違章放“糊炮”爆破大塊煤岩，違反了《煤礦01manbetx 》第三百二十八條嚴禁裸露爆破的規定和《5336綜放工作麵作業規程》(以下簡稱《作業規程》)嚴禁放“糊炮”、“明炮”處理大塊的規定。

(2)超定員多地點違規作業。事故當班，綜采一隊、綜維一隊、綜維二隊、大修一隊等隊伍在事故區域多地點同時作業，5336綜放工作麵作業人數超過規定，違反了該礦《作業規程》關於采煤工作麵人數不超過25人和省煤管局《關於簡化生產係統提高勞動效率嚴格控製井下作業人員的通知》(遼煤生產〔2006〕242號)關於采煤工作麵小班作業人數不超29人的規定；恒大公司生產及安全管理人員未采取有效措施予以製止。

(3)安全措施不落實。2014年3月，阜礦集團製定下發了《關於印發采煤工作麵放炮管理的有關規定的通知》(阜礦生字〔2014〕36號)，對采煤工作麵放炮作業提出嚴格明確的要求，但現場作業人員未按規定執行，安全監督管理人員未能及時發現並製止。

(4)技術管理不到位。《作業規程》編製不嚴謹、不細致；審查、審批作業規程工程技術管理人員不認真，沒有發現存在的問題，把關不嚴格；《作業規程》貫徹落實流於形式。

(5)安全教育培訓不到位。阜礦集團和恒大公司對幹部職工安全教育培訓重視不夠，員工安全意識淡薄，“三違”現象時有發生，自主保安和群體保安意識差。

(6)阜礦集團生產技術處對恒大公司井下生產組織指導不力；阜礦集團安監局組織開展煤礦安全生產檢查不到位，動態安全檢查不夠，未能有效組織開展安全生產隱患排查。阜礦集團生產技術處和安監局沒有采取有效措施對5336工作麵存在超定員多地點違規作業的問題予以製止。

(7)阜礦集團公司董事長、總經理對集團公司生產技術處和安監局沒有采取有效措施製止恒大公司違規作業的問題失察。

2.省煤炭工業管理局有關部門對阜礦集團恒大公司安全生產監管不力，是事故發生的重要原因。

(1)省煤炭工業管理局作為受省政府委托、主管全省煤炭行業發展和煤礦安全監管工作的直屬機構，其下設的煤礦安全監督管理局對阜礦集團恒大公司安全生產監管和日常安全檢查不到位，組織開展動態監督檢查不夠，對恒大公司超定員多地點違規作業的問題失察。

(2)省煤炭工業管理局派駐阜礦集團督導組對阜礦集團恒大公司安全生產防範措施落實情況監督檢查不到位，未能有效組織開展動態的安全檢查，沒有及時發現和糾正恒大公司超定員多地點違規作業的問題。

3.遼寧煤礦安全監察局遼西監察分局對阜礦集團恒大公司安全監察存在薄弱環節，對恒大公司超定員多地點違規作業的問題失察。

(三)事故性質

經調查認定，阜礦集團恒大公司“11•26”重大煤塵爆燃事故為責任事故。

四、對事故有關責任人員處理建議

(一)因在事故中死亡，免予追究責任人員

蔣力，恒大公司副總工程師，負責全礦巷道維修技術管理工作，事故當班，井下帶班礦領導。鑒於在事故中死亡，免予追究其責任。

(二)建議移交司法機關追究刑事責任人員

1.司炳吉，恒大公司綜采一隊放炮員。負責當班5336工作麵放炮工作。違章放“糊炮”處理大塊煤岩，導致發生煤塵爆燃事故。對該起事故負直接責任。建議移交司法機關依法處理。

2.趙洪全，恒大公司綜采一隊班長，負責當班5336工作麵安全生產全麵工作。違章指揮工人在工作麵放“糊炮”處理大塊煤岩，導致發生煤塵爆燃事故。對該起事故負直接責任。建議移交司法機關依法處理。

3.葛文新，恒大公司綜采一隊安全副隊長，負責綜采一隊當班井下安全生產全麵管理工作。超定員組織綜采一隊當班34人在5336綜放工作麵作業；沒有采取有效措施製止違章放“糊炮”處理大塊煤岩行為。對該起事故負主要責任。建議移交司法機關依法處理。

4.時福平，中共黨員，恒大公司經理助理，全麵負責5336綜放工作麵區域安全生產工作。沒有正確履行職責，超定員組織采煤生產和多地點違規作業，組織5336工作麵安全生產工作不力，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要責任。建議移交司法機關依法處理。

5.周萬起，中共黨員，恒大公司總工程師，全麵負責恒大公司技術管理工作。沒有正確履行職責，對規程措施的編製、審批過程把關不嚴；對5336工作麵超定員多地點違規作業的問題沒有采取有效措施予以製止；對綜采一隊貫徹作業規程情況的監督檢查存在薄弱環節。對該起事故負主要責任。建議移交司法機關依法處理。

6.張殿國，中共黨員，阜礦集團安全監察局駐恒大公司安全監察處處長，負責安監處全麵工作。沒有正確履行職責，抓煤礦安全監察工作措施不力，安全隱患排查和動態安全檢查組織不到位；對5336工作麵超定員多地點違規作業的問題沒有采取有效措施予以製止。對該起事故負主要責任。建議移交司法機關依法處理。

7.李慶剛，中共黨員，恒大公司董事長、經理、黨委副書記，公司安全生產第一責任者。沒有正確履行職責，同意該礦5336工作麵超定員多地點違規作業，組織煤礦安全生產工作措施不力，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要責任。建議移交司法機關依法處理。

以上人員待司法機關作出處理後，建議由具有管轄權的單位給予紀律處分或做出相應處理。

(三)建議給予紀律處分人員

1.張子安，中共黨員，恒大公司綜采一隊隊長，全隊安全生產第一責任者。沒有正確履行職責，組織作業班組貫徹執行《作業規程》措施不力；對綜采一隊井下作業人員日常管理和教育不到位，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

2.張岩東，中共黨員，恒大公司綜采一隊技術主管，負責全隊技術管理工作。沒有正確履行職責，對井下作業人員安全教育培訓不到位，對《作業規程》和安全技術防範措施貫徹落實情況檢查不力，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

3.代軍，中共黨員，恒大公司生產技術科科長，負責生產技術科全麵工作。沒有正確履行職責，對《作業規程》貫徹執行情況監督不力，組織開展煤礦安全生產監督檢查不到位，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

4.劉偉，中共黨員，恒大公司生產技術科主管工程師，負責生產技術科技術管理工作。沒有正確履行職責，對《作業規程》貫徹執行情況的監督檢查存在薄弱環節，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

5.周東琦，恒大公司生產技術科采煤專責，負責檢查作業規程和安全技術措施的執行情況等方麵工作。沒有正確履行職責，對《作業規程》和安全技術措施的執行情況沒有認真檢查，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分。

6.張軍，中共黨員，恒大公司安監科科長，負責安監科全麵工作。沒有正確履行職責，對5336工作麵超定員多地點違規作業問題沒有采取有效措施予以製止，組織安監科開展煤礦安全監察和隱患排查工作存在薄弱環節，動態監督檢查不夠，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

7.江連野，中共黨員，恒大公司安監科主管工程師(兼采煤專責)，負責安監科技術管理及采煤安全監察工作。沒有正確履行職責，對5336工作麵超定員多地點違規作業問題沒有采取有效措施予以製止，動態監督檢查不夠。對該起事故負主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

8.顧焱，中共黨員，恒大公司質量監察大隊隊長，負責質量監察大隊全麵工作。沒有正確履行職責，對5336工作麵超定員多地點作業問題沒有采取有效措施予以製止，動態監督檢查不夠，對事故當班安檢員管理教育不到位，對安檢員開展安全生產監督檢查工作組織不力。對該起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

9.李孝紅，中共黨員，恒大公司副總工程師，協助總工程師和安監處處長負責全礦安全技術監督檢查工作。沒有正確履行職責，對5336工作麵超定員多地點違規作業問題沒有采取有效措施予以製止，組織開展對工作麵《作業規程》的貫徹落實情況監督檢查不到位，動態監督檢查不夠，事故當班出現了5336工作麵作業人員違規放“糊炮”行為。對該起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

10.孫百玉，中共黨員，恒大公司副經理，負責全公司生產管理工作。沒有正確履行職責，對5336工作麵安全生產工作檢查指導不到位。對該起事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

11.劉誌鵬，中共黨員，恒大公司黨委書記，負責公司黨委全麵工作，全公司安全思想教育第一責任者。沒有正確履行職責，抓煤礦安全思想教育工作存在薄弱環節，對安全生產文件規定和規章製度的落實情況檢查指導不到位。對該起事故負主要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議撤銷黨內職務處分。

12.王玉學，中共黨員，阜礦集團生產技術處處長，負責生產技術處全麵工作。沒有正確履行職責，對恒大公司井下生產組織指導不力，對5336工作麵超定員多地點違規作業問題沒有采取有效措施予以製止。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

13.錢利新，中共黨員，阜礦集團安監局監察處處長，負責安全監察處全麵工作。沒有正確履行職責，組織開展安全監察和隱患排查不到位，對5336工作麵超定員多地點違規作業問題沒有采取有效措施予以製止，動態監督檢查不夠。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

14.王寶新，中共黨員，阜礦集團副總工程師，協助總工程師負責采、掘技術工作，協助生產副總經理負責集團公司礦井生產準備工作。沒有正確履行職責，對5336工作麵超定員多地點違規作業問題沒有采取有效措施予以製止，對恒大公司《作業規程》貫徹執行情況檢查不夠。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

15.朱光宗，中共黨員，阜礦集團副總工程師兼安監局副局長，分管安監局安全技術和管理工作。沒有正確履行職責，對下屬煤礦井下工作麵超定員多地點違規作業問題監督檢查存在薄弱環節，動態安全檢查不夠。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

16.李偉民，中共黨員，阜礦集團安監局常務副局長，2014年1月6日，阜礦集團總經理生產辦公例會決定，李偉民協助李書仁做好安全和安監局工作，負責集團公司安監局日常工作。沒有正確履行職責，未能有效組織開展隱患排查和安全生產檢查，對5336工作麵超定員多地點違規作業的問題沒有采取有效措施予以製止。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

17.李書仁，中共黨員，阜礦集團安監局局長，2014年1月6日，集團公司總經理生產辦公例會決定，由李書仁兼管生產工作。沒有正確履行職責，抓煤礦安全生產工作不到位，對恒大公司超定員多地點違規作業的問題失察。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條規定，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

18.王海兵，中共黨員，阜礦集團總工程師，負責阜礦集團本埠煤礦技術管理工作。沒有正確履行職責，對井下采煤工作麵作業規程、相關技術防範措施的貫徹執行情況檢查指導不夠，對恒大公司超定員多地點違規作業的問題失察。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記大過處分。

19.陳玉利，中共黨員，阜礦集團副董事長、總經理，負責阜礦集團全麵行政工作。督促分管領導抓安全生產管理工作不夠，對阜礦集團生產技術處和安監局沒有采取有效措施製止恒大公司違規作業問題失察。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

20.劉福祥，中共黨員，阜礦集團董事長、黨委書記，負責阜礦集團董事會和黨委全麵工作。對阜礦集團生產技術處和安監局沒有采取有效措施製止恒大公司違規作業問題失察。對該起事故負重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分。

21.耿文濤，中共黨員，遼寧省煤炭工業管理局煤礦安全監督管理局二室主任兼駐阜礦集團督導組組長，負責駐阜礦集團督導組全麵工作。對阜礦集團恒大公司安全生產防範措施落實情況監督檢查不到位，沒有及時發現和糾正恒大公司超定員多地點違規作業的問題。對該起事故負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條和五十四條規定，建議給予記大過處分。

22.石紅軍，中共黨員，遼寧省煤炭工業管理局煤礦安全監督管理局副局長，分管遼西、遼南轄區內煤礦的安全監督管理工作。對阜礦集團恒大公司安全生產監管和日常安全檢查不到位，對恒大公司超定員多地點違規作業的問題失察。對該起事故負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條和五十四條規定，建議給予記過處分。

23.栗榮良，中共黨員，遼寧省煤炭工業管理局煤礦安全監督管理局局長，負責煤礦安全監督管理局全麵工作。對阜礦集團恒大公司安全生產監管和日常安全檢查督促指導不力，組織開展動態監督檢查不夠。對該起事故負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條和五十四條規定，建議給予記過處分。

24.李文革，中共黨員，遼寧煤礦安全監察局遼西監察分局副局長，分管遼西轄區省屬國有煤礦安全監察工作。對阜礦集團恒大公司安全監察存在薄弱環節，對恒大公司超定員多地點違規作業的問題失察。對該起事故負重要領導責任。依據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予記過處分。

五、對事故發生單位及主要負責人行政處罰的建議

1.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十七條第三款規定，建議對恒大公司處罰款200萬元。

2.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十八條第三款規定，建議對恒大公司主要負責人李慶剛處上一年年收入60%的罰款，計13.9萬元。

3.依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、九十三條規定，建議由頒發證照的部門撤銷恒大公司主要負責人李慶剛的礦長安全資格證，終身不得擔任煤炭行業生產經營單位的主要負責人。

六、事故防範措施

(一)切實解決安全生產擺位問題。阜礦集團要真正把習近平總書記關於“發展決不能以犧牲人的生命為代價，這要作為一條不可逾越的紅線”的重要指示從思想和行動上落到實處，認真落實《安全生產法》和煤礦安全生產“雙七條”，依法管礦、依法治礦。集團公司各級領導越是在經濟困難時期，越要保持清醒頭腦，牢固樹立“安全第一”的思想，始終把保護礦工生命安全放到首位，不安全堅決不生產。

(二)切實落實企業安全生產主體責任。阜礦集團要認真履行法律賦予的安全生產主體責任，嚴格執行法律法規和各項規章製度，要把安全責任層層分解落實到科室、區隊、班組，覆蓋到煤礦生產的各個環節、各個崗位；全麵開展以反“三違”為主要內容的專項治理，通過不間斷地開展突擊檢查、夜間巡查，嚴肅查處“三違”行為，切實解決幹部對“三違”看慣了、現場作業人員幹慣了的問題。

(三)切實加強勞動組織管理。阜礦集團要根據生產安全條件合理安排各礦生產計劃，產量計劃不得超過批準的核定生產能力；各生產礦井要簡化生產布局，合理集中生產，切實減少用人環節，按照計劃合理確定生產強度，認真核算井下勞動定員，嚴格按照定員均衡組織生產和檢修，作業地點要實行限員掛牌管理，嚴禁超定員組織生產，堅決杜絕多區隊在同一生產區域集中作業。

(四)切實加強和改進技術管理工作。要提高技術管理人員業務素質和責任心，嚴格規程和安全技術措施的製訂、審查、審批和落實。製定的規程和安全技術措施既要符合法規標準要求，又要充分考慮現場生產過程中可能出現的隱患和問題，做到切實可行、具備可操作性；要加強現場執行管理，確保規程和安全技術措施在現場兌現、在現場落實。

(五)切實加強安全教育培訓工作。阜礦集團要在全公司開展經常性地安全警示教育活動，認真吸取“11•26”及以往事故教訓，舉一反三；要結合礦井實際情況，開展有針對性的安全培訓，如實向作業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範和應急措施，提高職工實際操作技能和自主保安、群體保安意識；要強化基層領導的安全責任和安全防範意識，提高現場管理水平。

(六)切實加強安全生產監管監察工作。各級煤礦安全監管部門要認真履行職責，發揮駐企業督導組和駐礦安監處作用，落實監管責任,強化日常監管；按要求抓緊重新核定煤與瓦斯突出、衝擊地壓等災害嚴重礦井的生產能力；各省屬國有煤礦要抓緊時間、實事求是地重新核定采區和工作麵作業人數，並報行業主管部門批準；煤礦安全監察部門也要強化對以上問題的監察。

二十七、濟南李福煤礦有限公司“12.15”較大瓦斯爆炸事故調查報告(山東煤礦安全監察局)

2014年12月15日11時55分，濟南李福煤礦有限公司-400m水平404主上山與40404平巷交岔口處發生一起瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、15人受傷。直接經濟損失約1041.4萬元。

事故發生後，山東省委、省政府高度重視，省委書記薑異康、省長郭樹清、副省長於曉明分別做出重要批示，要求抓緊搶救傷員、查清原因、嚴肅處理。濟南市委、市政府，山東煤礦安全監察局、山東省煤炭工業局主要領導和相關部門負責人迅速趕赴事故現場，指導開展搶險救援、善後處置等工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》、《煤礦生產安全事故報告和調查處理規定》等法律、法規規定，2014年12月16日，山東煤礦安全監察局魯中監察分局(以下簡稱魯中監察分局)組織濟南市安全生產監督管理局、濟南市經濟和信息化委員會、濟南市監察局、濟南市公安局、濟南市總工會等有關部門組成濟南李福煤礦有限公司 12 15 事故調查組(以下簡稱事故調查組)，並邀請濟南市人民檢察院派員參加，依法對事故進行了調查。事故調查組還聘請6位專家組成專家組，對事故原因進行了分析論證。

事故調查組嚴格按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效 的原則，通過深入井下勘查事故現場、調查詢問有關當事人、查閱有關資料和專家技術分析論證等工作，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故暴露出的突出問題，提出了防範措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故單位概況

(一)礦井概況

濟南李福煤礦有限公司原名濟南市李福煤礦，原為濟南市市屬國有企業，2001年11月改製為濟南李福煤礦有限公司(以下簡稱李福煤礦)，企業經濟類型為有限責任公司。該礦位於濟南市章丘市聖井街道辦事處李福村，礦井始建於1986年，1995年正式投產，設計生產能力18萬噸/年，2006年核定生產能力18萬噸/年。

該礦在冊職工779人，采用 三八 製組織生產。2014年1-11月生產原煤11.21萬噸。

該礦證照齊全，合法有效。企業法人營業執照注冊號370000018071897，采礦許可證證號C3700002010121120086480，安全生產許可證編號(魯)MK安許證字(2005)2-130，礦長安全資格證編號14037010110195。

該礦成立了安全生產委員會，設置了安全生產管理機構，配備了安全生產管理人員,製定了安全生產管理製度和安全生產責任製。

(二)礦井開拓和主要生產係統

開拓方式：礦井井田麵積16.7472k㎡，開采深度-50m～-600m。開拓方式為立斜井多水平開拓，有3個立井和1個斜井，3個生產采區，2個采煤工作麵和1個備用采煤工作麵，5個掘進工作麵。采煤工作麵采用走向長壁後退式采煤法，爆破落煤工藝，掘進工作麵采用炮掘工藝。

礦井通風、排水、供電、提升運輸、防塵、防滅火等主要生產係統運行正常。

通風係統：礦井采用中央並列抽出式通風，主井、2號主井和斜井進風，風井回風。主要通風機選用2台FBCDZ№B22型軸流式風機，配備電機功率2 160kw。礦井需風量2437 m /min，總進風量3404 m /min，總回風量3557 m /min，負壓1600Pa，等積孔1.79㎡。

排水係統：礦井有主井、2號主井兩套排水係統。主井排水係統采用多級排水方式,2號主井排水係統采用單級排水方式。

供電係統：礦井采用雙回路供電。礦井在主井地麵工業廣場和2號主井工業廣場分別建有變電所一座，雙回路電源分別引自李福35kv變電站二段母線。入井電壓6kv。

提升運輸係統：礦井有主井、2號主井兩個混合提升井筒,擔負提煤、提矸、運送物料、升降人員。井下采用礦車運輸，斜巷采用串車提升。

防塵、防滅火係統：礦井防塵和防滅火共用一條管路係統。地麵設有2個靜壓水池，水池容量分別為350m 、700m 。礦井共敷設管路24500m。井上和井下均設有消防材料庫。

安全監控係統：礦井安裝了KJ76N型監控係統，裝備了23台KJ76N-F型監控分站，安裝有甲烷、風速、負壓、開停、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、風門、風筒、饋電、溫度等傳感器。

人員定位係統：礦井安裝了KJ127型人員定位係統，裝備了KJ127-F型監測分站30台，其中地麵3台，井下27台。

瓦斯、煤塵、自然發火鑒定情況：礦井2014年瓦斯等級鑒定結果為瓦斯礦井，瓦斯絕對湧出量0.36m /min，相對湧出量1.52m /t。 3煤層煤塵爆炸指數19.65%，4煤層煤塵爆炸指數12.47%。3煤層、4煤層均為不易自燃煤層。

地質構造和水文地質情況：礦井地質條件中等，開采3煤層、4煤層時，水文地質類型劃分為簡單類型。

(三)事故地點概況

事故發生在404區域的404主上山與40404平巷交岔口處。404區域開采標高-439.5 m～-464.5m，走向長150m,傾斜長700m，煤層厚度0.8m，煤層傾角8 ，地質儲量11.76萬噸，可采儲量10萬噸。有兩條邊界正斷層，F0-4斷層落差28m，傾角70 ，F0-2斷層落差30m，傾角65 。

404區域采用兩條上山開拓，其中，404主上山長375m，404副上山長320m。40404平巷位於404主上山345m處，沿煤層頂板掘進，已施工178m。2014年8月28日，施工人員密閉了40404平巷，根據礦井安排到4013平巷進行擴修、臥底、整修軌道及清挖水溝等工作。12月15日早班，礦井安排啟封40404平巷密閉恢複施工。

404區域內巷道均為高2.0m、寬2.2m，斷麵4.4㎡。頂板采用錨杆( 16mm 1600mm)配W鋼帶(BHW-280-3.00)支護，間排距800mm；巷幫采用2根錨杆支護，間排距800mm。掘進工藝為炮掘。

404主上山采用JD-1.6型25kw絞車提升，絞車安裝在404主上山上部車場，距離40404平巷交岔口3m處。絞車開關型號為BQZ200N，位於絞車前方1m巷道左幫處。

40404平巷采用型號為YBT-5.5的局部通風機供風，404副上山采用型號為YBT-11的局部通風機供風。

事故當班井下人數為174人，事故影響區域的人員共26人，其中8人安全升井，3人死亡，15人受傷。

事故當班下井帶班的礦領導為機電副總工程師蔡福吉。

(四)逃避監管違規組織生產情況

1.未經審批違規組織生產。發生事故的404區域屬於李福煤礦井田範圍。經調查，2013年11月，礦長婁純水與生產副礦長李長青兩人商定，404區域開采範圍較小，作為單獨一個采區編製生產作業計劃，上級煤炭行業管理部門可能不予審批，於是擅自決定開采404區域。

2.隱瞞作業地點蓄意逃避監管。地方監管部門到礦檢查時，李福煤礦從圖紙資料、井下現場等方麵進行造假隱瞞。在資料方麵：采取單獨繪製圖紙、單獨填寫通防報表，在調度記錄、安全辦公會議記錄、月度隱患排查、上報備案等資料中不填寫404區域相關情況逃避監管檢查。在井下現場：404區域不安設安全監控係統和人員定位係統，作業人員不佩戴人員定位識別卡，采用預先做好的可快速施工的臨時密閉，並懸掛密閉說明牌、封閉整個區域等手段逃避監管部門檢查。

2014年，濟南市經濟和信息化委員會煤炭工業局對李福煤礦共組織安全檢查3次，要求李福煤礦嚴格按照審定的采掘工程開拓開采計劃組織生產，不得隨意增加或擅自改變工作地點。若條件發生變化時應及時修改采掘接續計劃，並按程序報批。李福煤礦始終未將開拓404區域的情況進行彙報，並采用隱瞞的方式，逃避監管部門對404區域的檢查。

二、事故經過及搶險救援過程

(一)事故發生經過

2014年12月15日7時30分，李福煤礦召開調度會。生產副礦長李長青安排掘進三工區啟封40404平巷密閉，恢複通風，安裝設備，並安排安全監察科副科長杜繼剛派瓦斯檢查員檢查瓦斯。會後，掘進三工區區長部先才安排職工趙海富、馬振學、吳德祿等3人啟封40404平巷密閉恢複通風。安排電鉗工蔡衍坤恢複40404平巷密閉內的JD-1型11.4kw調度絞車的供電，並配合劉家亮等5人安裝設備。因工作量較大，蔡衍坤下井過程中邀請采煤一工區電鉗工張軍協助工作。杜繼剛安排包片瓦斯檢查員韓立軍檢測巷道密閉內瓦斯濃度。9時30分，韓立軍到達40404平巷密閉處，此時啟封密閉人員尚未到達，隨後去了404副上山等其他作業地點，沒有對密閉啟封過程中的瓦斯濃度進行檢測。10時15分，趙海富、馬振學、吳德祿到達40404平巷門口，清理雜物，啟封密閉，接掛風筒，恢複通風。隨著風筒向裏延伸，40404平巷內積聚的高濃度瓦斯被排出。電鉗工蔡衍坤、張軍在沒有按規定停電的情況下，打開控製JD-1.6型25kw絞車的BQZ200N開關上接線室，用絕緣電阻表搖測40404平巷內的供電電纜，在絞車開關上接線室敞開的情況下，進入40404平巷，在巷道口以裏96m處拆開電纜三通接線盒進行搖測檢查。此時，絞車司機崔仕祥操作JD-1.6型25kw絞車進行提升作業，絞車開關上電纜接頭產生電氣火花，引爆了排出的瓦斯。

(二)事故搶險救援過程

12月15日11時55分，在4013平巷門口的瓦斯檢查員韓立軍聽到爆炸聲，並從爆炸區域撤離的人員了解到是404區域發生了爆炸。韓立軍立即到4013底車場用電話報告了調度室。12時15分，調度員李長生接到事故報告後，先後向值班副總工程師張建波和礦長婁純水作了彙報。12時30分，生產副礦長李長青、安全副礦長趙茂行、總工程師劉健、安全監察科副科長杜繼剛等人下井組織救援。礦長婁純水在地麵指揮救援。13時10分，第一名受傷礦工升井。14時30分，救援人員分別在40402平巷門口和40402車場發現了2名遇難礦工。16時，15名受傷礦工和2名遇難礦工陸續升井，受傷礦工分別被送至章丘市中醫院、埠村煤礦醫院救治。12月16日9時40分，最後一名遇難礦工在40404平巷以裏100m處被找到、運送升井，搶險救援工作結束。

三、事故瞞報過程

12月15日11時55分，李福煤礦發生瓦斯爆炸事故。經調查，礦長婁純水認為事故發生地點位於404隱瞞區域，自行決定不向有關部門報告事故真實情況，實施隱瞞。15時40分，章丘市120急救中心接到煤礦的救援請求後，向章丘市政府進行了彙報，章丘市政府安排應急辦核實情況，應急辦和有關部門人員到達後，該礦才向上級有關部門報告。16時，濟南市經濟和信息化委員會接到李福煤礦事故報告後，立即上報市安委會，市委市政府主要領導、濟南市經濟和信息化委員會及相關單位主要負責人立即趕赴事故現場組織救援。16時27分，魯中監察分局接到礦長婁純水報告，稱井下發生瓦斯燃燒事故，2人燒傷，無生命危險。山東煤礦安全監察局、魯中監察分局主要負責人立即趕赴事故現場，到達現場後礦長婁純水仍然沒有報告事故真實傷亡情況。隨後，濟南市、章丘市公安部門動用警力300多人次，對事故當班下井的174人逐一進行調查核實，登記簽字、填寫身份證號碼和電話號碼，現場進行錄像取證。之後，公安部門又派人到事故當班下井的每位職工所在的鄉鎮、街道派出所逐一進行信息比對，連夜調查核實，到16日淩晨4時，最終確認瓦斯爆炸事故共造成3人死亡，15人受傷。

四、事故的原因分析

(一)直接原因

李福煤礦沒有按規定啟封40404平巷密閉恢複通風，瓦斯超限作業，電纜接頭產生電氣火花，引爆了排出的瓦斯。

(二)間接原因

1.違規組織生產。李福煤礦沒有報請上級煤炭行業管理部門批準，自行決定開采404區域，隱瞞采掘作業地點。在404區域采用不安裝安全監控係統和人員定位係統，作業人員不佩戴人員定位識別卡，對圖紙、資料造假，井下采用假密閉等手段逃避監管檢查。

2.現場安全管理混亂。李福煤礦在啟封40404平巷密閉恢複通風的過程中，井下電鉗工不攜帶便攜式甲烷檢測儀，在沒有按規定停電、檢測瓦斯濃度的情況下，違章作業，違規使用絕緣電阻表(普通型) 檢測該巷道電纜絕緣電阻。李福煤礦安監人員對404區域不安裝安全監控係統和人員定位係統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行製止或者向上級管理部門報告。

3.技術管理混亂。李福煤礦在啟封40404平巷密閉恢複通風時，沒有編製安全技術措施，沒有按照規定排放瓦斯，沒有檢測回風流中瓦斯濃度，沒有通知停電、站崗和撤人，也未召請救護隊參與啟封密閉和排放瓦斯。

4.李福煤礦對404區域瓦斯賦存條件分析排查嚴重缺失。40404平巷處在兩條落差分別為30m和28m的斷層附近，且該平巷施工中還揭露了6條落差在0.6m-0.8m的斷層，區域地質條件已經發生變化。李福煤礦沒有對這一變化情況進行研究，沒有對封閉區域可能聚集高濃度瓦斯的條件進行分析，沒有認識到封閉區域高濃度瓦斯的存在。

5.勞動組織混亂。李福煤礦在啟封40404平巷密閉恢複通風過程中，同時安排該地點的機電設備安裝工作，恢複通風排放瓦斯與設備安裝平行作業。

6.安全教育不到位。現場作業人員安全意識淡薄，自主保安能力差，對啟封密閉恢複通風排放瓦斯的危險性認識不足，現場存在違章指揮、違章作業的情況。

(三)事故性質

根據現場勘察、調查取證、技術分析，事故調查組認定該起事故為責任事故。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)對事故有關責任人員的處理建議

1.婁純水，中共黨員，李福煤礦礦長，負責礦井的全麵工作，是礦井安全生產的第一責任者。事故發生後，自行決定瞞報事故；在未經批準的情況下，與生產副礦長李長青共同決定開采404區域，並隱瞞該區域采掘作業地點,逃避監管；安全生產主體責任落實不到位，現場安全管理混亂。對瞞報事故負有直接責任，對事故的發生負有主要責任。涉嫌犯罪，建議移交司法機關追究刑事責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予開除黨籍處分。依據《安全生產法》第九十二條、第一百零六條之規定，建議給予上一年年收入100%的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷礦長安全資格證。依據《安全生產法》第九十一條之規定，建議自刑罰執行完畢或者受處分之日起，5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

2.李長青，中共黨員，李福煤礦生產副礦長，分管礦井生產和調度工作。與礦長共同決定開采404區域，隱瞞該區域采掘作業地點,逃避監管；履行安全管理職責不力，事故區域現場安全管理混亂，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予開除黨籍處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予9000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

3.劉 健，李福煤礦總工程師，負責全礦的技術管理工作。對404區域未安設安全監控係統、人員定位係統等重大事故隱患沒有采取措施；調度會上生產副礦長布置啟封40404平巷密閉恢複通風，沒有安排編製瓦斯排放措施，沒有履行技術管理職責，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予9000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

4.張建波，李福煤礦通風副總工程師，負責礦井 一通三防 技術管理工作。對404區域未安設安全監控係統的重大事故隱患沒有采取措施；沒有組織編製啟封40404平巷密閉恢複通風措施，沒有履行技術管理職責，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

5.蔡福吉，李福煤礦機電副總工程師兼機電科長，負責機電技術和提升運輸管理工作，事故當班下井帶班。未嚴格執行礦領導下井帶班製度，事故當班參加完調度會議才下井帶班，沒有到啟封40404平巷密閉恢複通風的地點進行檢查，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

6.部先才，李福煤礦掘進三工區區長，全麵負責掘進三工區的安全生產工作。違反煤礦安全生產有關規定，在未采取有效安全措施的情況下，違章安排啟封40404平巷密閉恢複通風，同時又安排機電設備安裝作業，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。

7.蔡衍坤, 李福煤礦掘進三工區電鉗工。在沒有按規定停電、檢測瓦斯濃度的情況下，違章作業，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十條之規定，建議撤銷特種作業操作證。

8.張 軍, 李福煤礦采煤一工區電鉗工。在沒有按規定停電、檢測瓦斯濃度的情況下，違章作業，對事故的發生負有直接責任。建議給予開除處分。依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第三十條之規定，建議撤銷特種作業操作證。

9.於福軍，李福煤礦機電副礦長，分管礦井機電技術和提升運輸管理工作，負責安全監控係統、人員定位係統安裝維護。沒有按照規定在404區域安設安全監控係統和人員定位係統，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

10.趙茂行，李福煤礦安全副礦長，分管礦井的安全監督檢查工作。對404區域未安裝安全監控係統和人員定位係統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行製止或向上級報告，監督檢查不力；對現場存在的平行作業等問題沒有及時發現和製止，對事故的發生負有主要責任。建議給予開除處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條之規定，建議給予5000元的罰款。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

11.杜繼剛，中共黨員，李福煤礦安全監察科副科長。對404區域未安設安全監控係統和人員定位係統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行製止或向上級報告，監督檢查不力；安排瓦斯檢查員對啟封40404平巷密閉恢複通風檢查瓦斯時，沒有要求進行重點盯靠，履行安全檢查職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予留黨察看一年處分。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

12.張丙祿，中共黨員，李福煤礦安全監察科科長。對404區域未安設安全監控係統和人員定位係統，作業人員不佩戴人員定位識別卡等問題，沒有進行製止或向上級報告；對沒有措施啟封40404平巷密閉恢複通風，監督檢查不力，履行安全檢查職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。依據《中國共產黨紀律處分條例》第十條、第一百三十三條之規定，建議給予留黨察看一年處分。依據《安全生產法》第九十三條之規定，建議撤銷安全資格證。

13.於文泉，李福煤礦調度室主任，負責調度室全麵工作。對安全監控係統和人員定位係統不能覆蓋404區域，沒有采取措施，履行職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。

14.李 輝，李福煤礦技術科技術員, 負責掘進三工區技術管理工作。掘進三工區啟封40404平巷密閉恢複通風前，沒有編製安全技術措施，對事故發生負有重要責任。建議給予開除處分。

15.李延功，李福煤礦監控室主任，負責安全監控係統和人員定位係統的管理和維修。未按照規定在404區域安設安全監控係統和人員定位係統，履行安全管理職責不到位，對事故的發生負有重要責任。建議給予開除處分。

(二)行政處罰建議

1.李福煤礦核定生產能力18萬噸/年，發生一起較大責任事故，按照《山東省人民政府辦公廳關於貫徹國辦發〔2013〕99號文件進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(魯政辦發〔2014〕4號)文件規定，建議濟南市人民政府依法作出關閉決定。

2.李福煤礦安全管理混亂，對事故的發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條之規定，建議給予100萬元的罰款；事故發生後，李福煤礦瞞報事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條之規定，建議給予200萬元的罰款；李福煤礦隱瞞404區域的采掘作業地點，提供虛假圖紙資料，依據《煤礦安全監察條例》第四十五條之規定，建議給予9.9萬元的罰款；合並處罰，建議給予李福煤礦共計309.9萬元的罰款。

六、防範措施和建議

(一)紮實開展煤礦 打非治違 專項行動。濟南市要深刻汲取事故教訓，認真學習貫徹落實習近平總書記關於安全生產係列重要講話精神，進一步強化 紅線意識 ，深入貫徹安全生產法，建立健全安全生產責任體係，切實強化煤礦安全生產。要按照國務院安委會和省政府安委會 六打六治 專項行動的統一部署，嚴厲打擊提供虛假圖紙資料、隱瞞作業地點等違法違規行為。督促煤礦企業深刻吸取事故教訓，舉一反三，認真貫徹落實有關煤礦安全生產的法律、法規，嚴格按照批準的作業地點組織生產。

(二)強化煤礦現場管理。認真貫徹落實國家安全監管總局 雙七條 和山東煤礦安監局9個 七條規定 ，嚴禁違章指揮、違章作業。健全完善煤礦安全監控、人員定位係統，確保實現井下全覆蓋。加強機電作業人員的管理，嚴禁違規帶電作業，井下電鉗工必須攜帶便攜式甲烷檢測儀。嚴格執行礦領導下井帶班製度，切實做到與職工同時上、下井。

(三)落實技術管理製度。建立健全以總工程師為第一責任人的技術管理體係，嚴格落實各項安全技術措施的編製、審查、落實和監督。進一步加強煤礦 一通三防 管理，啟封密閉排放瓦斯必須製定安全技術措施，必須召請專業救護隊實施。

(四)提高瓦斯防治意識。徹底摒棄 低瓦斯礦井不會發生瓦斯事故 的錯誤認識，切實從思想上高度重視瓦斯防治工作，保證瓦斯治理資金到位、技術管理到位、措施落實到位、監督檢查到位。

(五)強化安全培訓教育。進一步提高從業人員遵章操作意識和自主保安能力，切實提高職工的業務技能和風險辨識能力；增強責任心，嚴禁違章指揮、違章作業。

二十八、河南長虹礦業有限公司“3•21”重大煤與瓦斯突出事故調查報告

2014年3月21日10時3分，河南長虹礦業有限公司發生一起重大煤與瓦斯突出事故，突出煤岩量970噸、瓦斯量31381立方米，造成13人死亡，直接經濟損失1555.46萬元。

一、礦井基本情況

河南長虹礦業有限公司(以下簡稱長虹公司)為中國平煤神馬集團控股的股份製企業，由中國平煤神馬集團所屬河南省許平煤業有限公司(以下簡稱許平公司)下轄的梨園礦對其生產經營和安全進行監督管理。長虹公司位於河南省汝州市臨汝鎮, 始建於1988年，原設計生產能力21萬噸/年，2008年核定生產能力39萬噸/年;各種證照齊全;2009年經審批進行升級改造，升級後生產能力60萬噸/年，事故發生前，升級改造已完成，處於聯合試運轉期間。

礦井主采煤層為二1煤層，2008年鑒定為煤與瓦斯突出(以下簡稱突出)礦井。該礦在二水平軌道下山-150米水平測得煤層瓦斯壓力為1.6MPa，瓦斯含量11.7m3/t。2013年礦井絕對瓦斯湧出量7.52 m3/min,相對瓦斯湧出量5.23 m3/t。煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數為20.17%。煤層具有自燃傾向性，自然發火類型為III類不易自燃。

一、事故經過

2014年3月21日八點班，全礦共入井250人，帶班領導為生產副經理蘇臻。6時30分左右，綜掘一隊召開班前會，安排當班在二1-21010機巷掘進工作麵和避難硐室正常掘進作業。7時40分左右，跟班副隊長王學平在井下現場安排7人在掘進工作麵迎頭作業，5人在避難硐室作業，另有瓦斯檢查員、皮帶司機、看風機工各1名，二1-21010機巷共出勤16人。10時左右，掘進工作麵迎頭工人正在修棚打穿杆作業，避難硐室工人正在裝填炸藥，看風機工申周現往掘進麵迎頭送鋸條，瓦斯檢查員張誌祥開始從掘進頭出來巡回檢查。10時35分左右，張誌祥在局部通風機處檢查瓦斯，皮帶司機馬玉戰和副隊長王學平在皮帶機頭查看變速箱異響情況，突然從掘進頭吹出一股風，將王學平吹倒;在防突風門外的張誌祥聽到“咚”的一聲響，看到地麵煤塵揚起，防突風門在振動，發生了煤與瓦斯突出事故。

長虹公司調度室於10時35分發現二1-21010機巷工作麵瓦斯傳感器和打鑽視頻監控係統全部斷線，二1-21010機巷外瓦斯傳感器顯示瓦斯濃度40.09%。值班調度員打電話到掘進頭詢問情況，電話無人接聽，隨後接到井下瓦斯檢查員張誌祥電話彙報井下發生了事故，立即下令撤出井下人員。經核實，當班237人安全升井，13人下落不明。

11時11分，長虹公司調度室向梨園礦調度室彙報了事故情況。11時25分，梨園礦調度室向許平煤業調度室進行了報告。同時，梨園礦礦長和梨園礦調度室先後向中國平煤神馬集團總調度室報告了事故。中國平煤神馬集團總經理楊建國11時30分許接到事故有關情況報告後，於14時許才安排上報事故事宜。中國平煤神馬集團及梨園礦從14時9分開始向政府有關部門報告了事故。

三、事故原因和性質

(一)直接原因

長虹公司為煤與瓦斯突出礦井，所采二1煤層為突出煤層; 二1-21010機巷掘進工作麵在出現了噴孔、頂鑽等突出預兆，實際已進入突出危險區，未采取區域綜合防突措施，沒有消除突出危險性，繼續掘進作業，工人修棚打穿杆作業擾動煤體，誘發煤與瓦斯突出。

(二)間接原因

1.違章指揮工人冒險作業。二1-21010機巷掘進過程中未執行《梨園礦長虹公司2014年度防突措施計劃》規定的區域防突措施，在二1-21010機巷施工驗證孔、措施孔和校檢孔過程中均出現噴孔、頂鑽等突出預兆和局部措施校檢指標超限的情況下，未采取有效措施消除突出危險性，仍繼續組織人員冒險作業。

2.未嚴格執行有關防突規定和措施。該礦明知道對±0米標高以深區域(含21采區)的預測實際是開拓前預測，但仍違反《防治煤與瓦斯突出規定》用於指導工作麵采掘作業;在煤厚大於4.2米地段，未按本礦防突措施規定增加局部措施鑽孔排數和數量;鑽孔抽排時間未達到不低於2個小時的規定，且抽放管路未安裝計量裝置。

3.現場管理不到位。掘進工作麵未配備專職瓦檢員，未按規定進行現場監鑽, 事發時瓦檢員不在掘進工作麵;當出現噴孔現象後，現場人員沒有按照專項防突措施規定停電、撤人;二1-21010機巷局部通風機司機擅離工作崗位;在二1-21010機巷工作麵掘進同時安排避難硐室掘進施工，造成在避難硐室施工的5人死亡，導致事故擴大。

4. 礦井安全管理混亂。井下發現噴孔、頂鑽、響煤炮、瓦斯異常等情況後，未按規定上報和處理;安全管理資料、記錄不全，井下多次出現打鑽異常情況，局部校檢指標超限，打鑽廢孔，但未查出防突隊有記錄;打鑽工兼職防突預測員;事故當班放炮員無證上崗;地質預報不到位，地質預報人員未到現場實測收集數據，僅根據通防部前探鑽孔記錄出具《地質預報通知單》，未發現掘進工作麵前方地質構造異常。

5.河南理工大學未嚴格按照《防治煤與瓦斯突出規定》和《煤與瓦斯突出危險性預測方法》對該礦進行區域突出危險性預測。2012年出具的預測報告采用的是2008年的數據，未對2008年以後開拓的區域進行實測;

6.梨園礦對長虹公司安全生產管理不力。沒有認真研究長虹公司防突工作，對長虹公司沒有嚴格按照《防治煤與瓦斯突出規定》要求編製的防突措施審批把關不嚴;沒有采取有效措施消除長虹公司二1-21010機巷出現的噴孔、頂鑽、響煤炮、瓦斯異常等情況;履行安全檢查職責不力，對長虹公司隱患排查、現場安全管理，特別是防突工作檢查管理不到位。

7.許平煤業對長虹公司安全生產督促檢查不到位。在審批長虹公司突出危險性區域劃分結果過程中，對河南理工大學出具的《中平能化集團河南長虹礦業有限公司二1煤層區域突出危險性預測研究報告》審查把關不嚴，對長虹公司突出危險性區域劃分不準確;沒有督促長虹公司采取有效措施消除二1-21010機巷出現的噴孔、頂鑽、響煤炮、瓦斯異常等情況;對長虹公司安全生產工作檢查不力，安全管理及隱患排查工作督促檢查不到位。

8.中國平煤神馬集團煤礦安全監管不力。在防突工作中存在薄弱環節，對長虹公司防突技術措施要求不嚴;對長虹公司安全管理和防突工作中存在的問題失察;煤礦安全生產管理層級過多，監管不到位。

五、事故防範措施

(一)提高防突認識，強化防突管理。長虹公司要吸取事故教訓，高標準、嚴格執行《防治煤與瓦斯突出規定》，已劃分的非突出區域凡有動力現象或突出預兆的一律升格為突出危險區;瓦斯和構造異常區域必須采取區域防突措施;始突標高以下不得采用開拓前預測方法劃分非突出區域。

(二)建立礦井瓦斯和地質異常快速處理反應體係。長虹公司要加強對煤層地質情況的探測，對礦井采掘過程中出現的瓦斯及地質構造異常情況，要建立台賬，對每次異常情況都要由主管礦領導組織分析評價，製定針對性處理措施，確定專人負責監督落實，並將異常處置情況報上級公司。

(三)加強突出礦井安全及現場管理。長虹公司要加強安全管理和現場管理力度，健全完善安全管理製度，嚴格執行防突措施;瓦斯檢查員、放炮員、突出參數預測預報員必須嚴格執行規程規定，不得從事兼職工作;要完善各類現場記錄，確保現場監鑽到位;嚴禁違章指揮、冒險作業,嚴禁平行作業;不準在工作麵正前實施近距離的風鎬、手鎬落煤作業。

(四)加強防突知識培訓。長虹公司要對井下從業人員特別是工程技術人員進行全員防突知識培訓，確保人人熟悉防突知識;嚴格遵守防突規定，防突措施和作業規程必須嚴格按照防突規定編製、審批;要充實防突區隊、通防科室的技術力量，完善防突管理體製;建立符合礦井實際情況的突出參數和敏感臨界指標評價體係;要加強對預測員的業務培訓，確保預測規範、數據準確。

(五)加強防突工作力度。中國平煤神馬集團要進一步提高安全生產意識，要提高防突工作標準，增加防突技術人員，切實加強防突工作;要認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決取締全集團突出礦井不執行區域措施的采掘工作麵;要進一步完善隱患排查治理措施，提高以“一通三防”及防突為重點的隱患排查治理效能。

(六)強化安全管理。中國平煤神馬集團要堅持“安全第一”方針，優化安全管理體製，明確各級公司安全管理責任，增強安全管理力度，提高安全工作管控能力;要加強對兼並重組礦井的管理，高標準、嚴要求，確保兼並重組礦井符合安全生產條件;嚴格執行事故報告製度，不得遲報、瞞報煤礦安全事故。

(七)加強對瓦斯評估和鑒定機構的管理。鑒定機構資質管理部門要認真履行監管職責，切實加強對煤與瓦斯突出鑒定機構的檢查管理;河南理工大學要加強對煤與瓦斯突出鑒定資質管理，完善管理製度，對使用鑒定資質的相關報告要嚴格審查把關;河南理工大學煤礦安全工程技術研究中心要認真排查整改資質使用過程中的問題，嚴格按照相關規定開展中介服務工作，確保采集數據客觀、真實，出具的結論準確、科學。

二十九、貴州省六枝工礦(集團)公司新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故調查報告

2014年6月11日0時5分許，貴州六枝工礦(集團)公司(以下簡稱六枝工礦)新華煤礦(以下簡稱新華煤礦)發生重大煤與瓦斯突出事故，突出煤(岩)量約1010噸，瓦斯湧出量約12萬立方米，造成10人死亡，直接經濟損失1634萬元。

事故發生後，國務院副總理馬凱、國務委員王勇立即作出重要批示；國家安全監管總局局長楊棟梁、國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華、貴州省委書記趙克誌、省長陳敏爾等領導立即對事故搶險和善後處理等作出了安排部署；貴州省、六盤水市、六枝特區三級政府及相關部門人員立即趕赴現場傳達國家和省主要領導的重要批示精神，指導搶險救援和善後處理工作；國家煤礦安監局副局長李萬疆、貴州省副省長王江平率有關人員趕赴現場指導搶險、善後處理和事故調查工作。

6月11日，按照國家有關規定，省政府成立了以貴州省安監局、貴州煤礦安監局局長李尚寬為組長，貴州煤礦安監局副局長陳富慶、省監察廳執法室主任馮澤民、六盤水市副市長尹誌華為副組長，貴州煤礦安監局、省安監局、監察廳、公安廳、國資委、總工會、能源局及六盤水市人民政府和相關部門有關人員，並邀請省、市檢察院介入的事故聯合調查組，對事故全麵進行調查；同時聘請有關專家對事故發生的直接原因進行鑒定。

事故調查組經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故原因，認定了事故性質，劃清了事故責任，並提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)礦井概況。

新華煤礦為設計生產能力120萬噸/年、手續齊全的新建礦井，隸屬於貴州華隆煤業有限公司(以下簡稱華隆煤業)。華隆煤業是由六枝工礦和華潤電力控股有限公司於2007年9月13日注冊成立的合資企業，其中六枝工礦占股51%，華潤電力控股有限公司占股49%，組建初期按《中華人民共和國公司法》獨立運作。由於兩家股東在管理上存在分歧，2012年3月後，經股東雙方商定，由六枝工礦履行對華隆煤業新華煤礦的管理職責，華隆煤業主要工作是辦證、融資和對外協調。

該礦於2009年9月8日開工建設，設計主平硐、中央進風斜井、中央回風斜井3條井筒。至事故發生，一采區主體工程已基本完成，正進行首采麵的施工。礦井建成了高負壓永久瓦斯抽放、雙回路供電、安全監測監控、人員定位和壓風自救等係統。

井田範圍內有可采煤層從上至下M6、M16、M18、M27共4層，全井田共劃分12個盤區、7個采區，分為三個煤組開采，其中，M6煤層為上煤組，礦井首采區為上煤組的1盤區。M6煤層平均厚度3.41米，傾角8°，煤層瓦斯含量為12.49～18.38立方米/噸，瓦斯壓力0.13～1.65Mpa，經鑒定具有煤與瓦斯突出危險性，礦井屬煤與瓦斯突出礦井。

事故發生時，井下布置有1601回風順槽、1601運輸順槽、1601回風順槽2#聯絡巷、1340西軌道大巷、1345西膠帶大巷等5個掘進作業點。2014年5月9日新華煤礦在未獲得六枝工礦批複同意、未實施招投標的情況下，與隸屬於成都市國資委的四川煤礦基本建設有限公司(全民所有製企業)簽訂了《建設工程施工合同》，將新華煤礦1601回風順槽裏段、1601運輸順槽裏段及切眼等井巷工程的施工外包給該公司。1601回風順槽2#聯絡巷於5月13日起，由四川煤礦基本建設有限公司新華項目部施工。

新華煤礦在建設中聘請有甲級監理資質的河南工程谘詢監理有限公司(國有企業)承擔該礦的井巷工程(不含主平硐、軌道井、風井、石門)監理；在新華煤礦設有新華礦井監理部，負責礦井施工進度、工程質量驗收，參與審批煤礦施工安全技術措施，並監督落實，對建設工程安全承擔監理責任。

(二)事故點簡況。

事故點1601回風順槽2#聯絡巷開口點位於101瓦斯巷，距101瓦斯巷開口點336米。設計從底板揭穿M6煤層，長度51.59米，坡度+25°30′，與1601回風順槽方位夾角20°。設計淨斷麵10.03平方米，其中淨寬3.5米，淨中高3.25 米，采用錨網噴支護，錨杆間排距0.8米×0.8 米，頂板破碎地段采用U型棚支護，排距0.8米×0.8 米；掘進方式為放炮掘進。

2012年12月26日開始施工，至2013年1月5日施工了23.4米後，停止掘進實施揭煤的區域防突措施。此後陸續組織施工，2014年6月5日0點班揭開M6煤層，目前該巷道已掘35米，處於揭煤過煤門階段，支護方式為25號U型鋼架棚支護，巷道頂部已揭露M6煤層約1.2米。

2014年3月初，通風工區設計了1601回風順槽2#聯絡巷防突反向風門，該設計要求風門兩邊各掏槽0.2米，風門牆厚0.8米。4月17日，總工程師陳文組織會審通過的《102瓦斯巷(反掘)與102瓦斯巷(正掘)貫通通風係統調整方案及安全技術措施》中，明確“101瓦斯巷(反掘)300米處構築正反向風門一組”；2014年5月8日，通風工區相關人員在設計指定位置(距101瓦斯巷反掘開口處300米)施工了2組防突反向風門，通風隊副隊長王祥井下值班並監督防突反向風門施工，施工完成後未驗收；其中，101瓦斯巷內側防突反向風門距1601回風順槽2#聯絡巷掘進工作麵為57米。

(三)防突設計及實施情況。

礦井首采M6煤層設計采用底板抽放巷布置穿層鑽孔預抽煤層條帶瓦斯、工作麵形成後順層鑽孔預抽區段煤層瓦斯的區域防突方案；據此，礦井在M6煤層底板布置有101、102瓦斯抽放巷並施工穿層抽放鑽孔預抽1601首采麵運輸、回風巷的條帶瓦斯作為區域防突措施。該抽放巷由六枝工礦恒達公司負責施工、接抽及檢測101、102瓦斯巷的穿層抽放鑽孔，2012年12月～2013年3月，在101瓦斯巷內事故區域段施工了共計12組(第72～83組)，每組8個底板穿層預抽鑽孔，鑽孔直徑89毫米，實行邊施工抽放鑽孔邊接抽放管路抽放的方式，抽采至事故發生前，未開展區域措施效果檢驗。

1601回風順槽2#聯絡巷為了揭M6煤層，於2013年1月8日掘進工作麵距M6煤層法向距離7米時，停止掘進，開始按設計施工揭煤區域措施抽放鑽孔。按照新華煤礦《瓦斯抽采考核管理辦法》，鑽孔施工放線由通風瓦斯工區技術員、分管鑽探班管理人員負責，每孔施工結束時由作業區域安全檢查員、瓦檢員、施工人員共同驗收簽字；而實際施工中由工人自行用羅盤給定方位角、用坡度規給定傾角，施工結束後由施鑽工人自行檢驗孔深並填寫鑽孔驗收小票。2月1日施工完成99個鑽孔並接管抽放，至2月28日，抽放觀測記錄顯示共檢測了16次，該礦采用算術平均的計算方式計算出抽放28天抽出的瓦斯純量113384.09立方米，並將該數據作為2014年5月12日編製的《一采區1601回風巷順槽2#聯絡巷揭M6煤層消突評價報告》中的評價參考指標；2013年3月5日，在距離1601回風順槽2#聯絡巷工作麵起坡點15.3米處施工了5個檢驗測試孔，測得最大殘餘瓦斯含量為6.659立方米/噸和最大殘餘瓦斯壓力為0.437Mpa。2014年5月20日，新華煤礦在距起坡點21.3米位置，施工了3個檢驗測試孔，測得最大殘餘瓦斯含量4.542立方米/噸，殘餘瓦斯壓力0.222 Mpa。

六枝工礦批複了新華煤礦上報的《1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層安全技術措施》，同意該措施，並提出“揭煤點前方鑽孔過稀，達不到設計抽放半徑要求，且未標注控製範圍”，要求新華煤礦核實。新華煤礦將恒達公司在101瓦斯巷施工的預抽1601回風順槽條帶瓦斯穿層鑽孔成果圖作為“揭煤點前方鑽孔過稀”的補充措施上報六枝工礦備案。

6月5日0點班揭開M6煤層，6月6日四點班，該掘進工作麵采用鑽屑瓦斯解吸指標K1值和瓦斯放散初速度進行考察，其中K1值達到0.79，瓦斯放散初速度未超標；總工程師陳文得知後安排施工短孔進行排放，6月6日四點班在無設計下施工了7個排放孔，在未考察情況下6月7日0點班放炮掘進；6月7日四點班進行考察，隻考察了瓦斯放散初速度、鑽屑量、溫度，經考察以上三個指標未超標，據此，總工程師陳文在不采用考察敏感指標K1值的情況下批準掘進1.6米；由於施工隊伍人員不足，6月8、9日未掘進，6月10日8點班恢複掘進直至事故發生。

(四)玉舍煤礦“5·25”事故後，六枝工礦及新華煤礦工作開展情況。

玉舍煤礦“5·25”事故發生後，六枝工礦立即通知六盤水市境內所屬煤礦從25日中班全部停止生產或建設，要求所屬煤礦進行隱患排查、治理，整改結束必須經六枝工礦驗收合格後方可恢複生產或建設；印發了《關於加強當前安全生產工作的通知》(六工礦通字〔2014〕142號)等4個文件，要求公司及所屬煤礦加強安全生產工作；5月27日，六枝工礦召開了安全生產緊急會議，會議由總經理何宗輝主持，參會人員分別為六枝工礦領導、部室負責人及各煤礦書記、礦長、安全副礦長、總工程師參加，會上由六枝工礦總工程師皮禮明對玉舍煤礦“5·25”事故進行了初步分析，總經理何宗輝、董事長施文剛分別就下一步工作進行了安排部署；會後由六枝工礦總經理、副總經理等公司領導帶隊，相關部室參加，對所屬煤礦逐一進行檢查，共檢查17礦次，查出隱患185條。

玉舍煤礦“5·25”事故後，新華煤礦按照六盤水市政府及六枝工礦要求，停建整改進行隱患排查，通過自身排查，共查出38條隱患；5月26日，特區執法局對新華煤礦檢查並查出11條隱患，責令煤礦立即進行整改；當天特區煤炭局也到礦檢查，查出隱患5條，要求整改結束後由六枝工礦組織驗收；5月27日，六枝工礦批複了新華煤礦編製的隱患整改方案；5月31日，六枝工礦安全監察部副部長史相福帶隊到新華煤礦就煤礦自查出的38條隱患和特區執法局所查11條隱患進行驗收和檢查，通過現場檢查驗收，史相福在特區執法局所查11條隱患綜合驗收結論欄填寫“經現場驗收，以上隱患已整改合格”，但對新華煤礦自查的38條隱患由於還有4項未整改結束，沒有填寫驗收結論；同時，對當天檢查出的“101瓦斯巷風門運輸時風門同時打開，造成通風係統不穩定，且無鐵風筒，無防逆流設施，未閉鎖，達不到反向風門要求”等20條隱患下達了檢查意見書，提出驗收不通過，要求煤礦“結合地方查出的隱患進行整改”。當天下午，新華煤礦在驗收未通過情況下，在自查的隱患綜合驗收結論欄自行填寫“複查合格，同意複工”，並將兩份驗收表格作為六枝工礦驗收合格的依據，向新華安監站申請複查、恢複建設；6月2日，經新華煤礦申請，特區執法局對新華煤礦進行了複查，下達了複查意見書，確認11條隱患已按要求整改完畢。

6月3日，新華煤礦分管安全的副總經理朱勇到六枝工礦安全監察部部長段仕勇辦公室，部長段仕勇在明知新華煤礦隱患未整改完畢的情況下，應朱勇的要求將驗收結論改為“整改合格，確認無隱患，同意申請複查，同意恢複生產”，並在日期上簽寫為2014年5月31日；6月5日，特區執法局對新華煤礦進行檢查，共查出9條隱患(未到1601回風順槽2#聯絡巷現場檢查)，並要求限期整改；6月7日，駐礦安監員張中華、吳光順查出“1601回風順槽2#聯絡巷未按揭煤措施刷斜麵”等6條隱患，張中華將發現的隱患記錄在自己的工作筆記上，告知新華煤礦總經理劉永軍，並要求其簽字認可；6月10日，特區執法局對新華煤礦進行安全檢查，檢查時新華煤礦布置有1340西軌道大巷、1345西膠帶大巷、1601回風順槽、1601運輸順槽(已停掘)、1601回風順槽2#聯絡巷、103瓦斯聯絡巷等5個掘進麵，全部進行了檢查，檢查共查出11條隱患，對檢查時發現正在作業的1340西軌道大巷、1601回風順槽、1601運輸順槽和103瓦斯聯絡巷，責令新華煤礦立即停止掘進；因檢查時1601回風順槽2#聯絡巷未作業，故未要求該工作麵停止掘進作業。

二、事故發生及搶險救援情況

(一)事故發生經過。

2014年6月10日14時30分，當班地麵值班礦領導、新華煤礦機電副總工程師雷正興組織召開四點班調度會。當班出勤129人，分別在井下9個地點作業，其中，1601回風順槽2#聯絡巷班長曾瑞基帶6人掘進施工，巡查員1人。

四點班井下帶班礦領導為生產副總經理朱黔斌，由於當天下午特區執法局在該礦進行安全檢查，朱黔斌陪同於12時40分左右入井檢查，16時左右升井參加交換意見，20時左右才檢查結束，朱黔斌實際未入井帶班。

川煤新華項目部16時左右開完班前會，曾瑞基帶領當班工人陸續到達1601回風順槽2#聯絡巷，開始出渣、架棚作業。10日23時45分左右，四點班礦調度員劉海濤在撤出除事故區域的其他作業地點人員後，交班給11日0點班調度員劉寶成時說：“井下除1601回風順槽2#聯絡巷作業人員外，其餘人員已全部撤出，等中班安檢員施紹波彙報後就可以放炮”；24時整施紹波向11日0點班礦調度員劉寶成彙報“2#聯絡巷工作麵人員已撤完，崗站好，電源已停，準備放炮”，劉寶成同意放炮。11日0時5分，1601回風順槽2#聯絡巷工作麵發生煤與瓦斯突出，該工作麵的T1瓦斯濃度10%，T2瓦斯濃度4.13%。經清點10人被困(含事故點10日4點班未撤出的8人，恒達公司1名工作人員，0點班提前入井瓦檢員1人)。

(二)事故信息上報情況。

6月11日0時5分，新華煤礦發生煤與瓦斯突出事故，1時32分，新華煤礦電話向六枝特區安監局值班中心報告了事故情況；2時25分，六枝特區書麵將事故情況向六盤水市安監局應急救援中心報告； 2時53分，六盤水市安監局應急救援中心電話向省安監局調度值班室彙報了事故情況；3時9分，六盤水市安監局應急救援中心書麵向省安監局調度值班室彙報了事故情況；省安監局於6月11日3時10分向省應急辦報告。

(三)事故救援情況。

當班調度員發現井下瓦斯大麵積超限後，立即向礦有關領導進行彙報，總工程師陳文於11日0時6分到達調度室，通過監控係統發現瓦斯異常，初步判斷是放炮後發生煤與瓦斯突出。0時8分，陳文安排立即停掉井下全部動力電源，並將1340西軌道大巷、1601回風順槽、主平硐進風聯絡巷11日0點班已入井人員全部撤到地麵；同時通知增大礦井風量，避免了事故進一步擴大；安排駐礦救護隊入井偵察，並召請六枝工礦救護大隊。駐礦救護隊從措施井進入偵察，0時40分偵察到措施斜井310m處發現第1名遇難人員，此後在措施斜井及井底車場陸續發現7名遇難人員，偵察到措施井井底車場往裏50m處發現第9名遇難人員，身上背有光學式瓦斯檢測儀和放炮器；2時20分，六枝工礦救護大隊到達礦上，立即從主平硐入井偵察，沿1340進風巷、3#聯絡巷，經1350總回風進入101瓦斯抽放巷，在進去340米處發現最後一名遇難人員，隨身攜帶光學式瓦斯檢測儀和瓦斯檢查記錄本。

接事故報告後，省、市、特區三級政府及相關部門人員立即趕赴現場指導搶險救援和善後處理工作；六枝工礦、特區政府及相關部門等先期趕到礦上，立即成立事故臨時搶險救援指揮部，積極組織搶險；國家煤礦安監局副局長李萬疆、貴州省副省長王江平率有關人員及時趕赴現場指導搶險、善後處理和事故調查工作。

搶險指揮部根據現場偵察的情況，命令將遇難人員搬運出井。5時10分救護隊將10名遇難人員全部搬運出井，搶險救援結束。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

該礦區域和局部防突措施落實不到位，1601回風順槽2#聯絡巷揭穿的M6煤層未消除突出危險性，石門揭煤時放炮誘發煤與瓦斯突出。

(二)間接原因。

1.新華煤礦。

(1)防突措施落實不到位。一是煤礦未對揭煤區域煤層鬆軟、煤層過厚、煤層透氣性等瓦斯地質條件進行認真分析，抽采鑽孔由於垮孔嚴重，使得鑽孔中垮孔位置以裏的部分抽放效果受到影響甚至沒有抽放效果；且未對區域抽放鑽孔施工和驗收進行管理，致使鑽孔不能按設計施工到位。二是該掘進工作麵消突評價報告中區域效果檢驗采用1年前的檢驗結果，未考慮停抽後瓦斯重新分布情況。三是工作麵局部防突措施采用鑽孔排放瓦斯，排放孔無設計、無施工管理記錄、無驗收，不能保證局部防突措施落實到位。四是局部防突措施效果檢驗不符合規定要求，在6月6日測定的K1值達0.79後，礦上施工了排放鑽孔，但在6月7日中班瓦斯排放完畢後僅測定了瓦斯湧出初速度，未按規定測定K1值，便作出已消除突出危險的結論，但實際未消突。

(2)管理混亂，安全設施存在嚴重問題。一是放炮措施不落實。事故當班1601回風巷2#聯絡巷掘進工作麵放炮，未嚴格按要求落實放炮前撤人、警戒，造成突出時掘進工作麵本班作業人員和在1601回風巷掘進工作麵巡查的瓦檢員未撤出。二是通風設施不合格。1601回風巷順槽2#聯絡巷反向風門設計不嚴謹，施工管理不到位，竣工未驗收；風門設置位置不合理，最後一道反向風門距工作麵距離小於70米，僅設置了2道反向風門，且反向風門牆體厚度和強度均達不到設計要求。三是在公司安全監察部發現該礦自查38條隱患有4條未整改完成，作出驗收不通過後，礦安監部擅自在綜合驗收結論欄填寫“複查合格，同意複工”，並將兩份驗收表格作為六枝工礦驗收合格的依據，向新華安監站申請複查予以恢複建設。四是礦井監測監控係統、人員定位係統維護和管理不到位。監測監控係統5月1日—19日無監控數據，事故發生後總回瓦斯傳感器濃度最大為0.61%，係統運行不正常；人員定位係統存在傳輸程序未編製，數據不能上傳、漏卡等現象。

2.施工及監理單位。

(1)四川煤礦基本建設有限公司對新華項目部未實施有效管理。新華項目部主要負責人無安全資格證；未設置安全管理機構，也未配備特種作業人員；對招錄的從業人員未簽訂勞動用工合同，也未對從業人員進行崗前培訓；在揭煤放炮前未組織撤人、站崗。

(2)河南工程谘詢監理有限公司未按要求認真履行監理職責，質量監理不到位，安全隱患監督整改力度不夠。

3.六枝工礦。

(1)管理關係不順，計劃審批不結合實際。一是六枝工礦作為控股單位，未處理好與股東之間的關係；在取消華隆煤業管理職責，將所屬礦井生產建設、安全管理並入六枝工礦內部管理後，未及時完善相關手續，且管理不到位。二是針對新華煤礦上報的2014年生產計劃(原煤60萬噸、掘進進尺5200米)，六枝工礦經審批要求完成原煤產量35萬噸，並且要求首采麵8月份要形成、10月份進行聯合試運轉，但對新華煤礦準備煤量的瓦斯抽采是否到位、突出危險性是否消除等未進行進一步核實和論證，以致於煤礦冒險蠻幹。

(2)製度不健全，技術措施審批不到位。一是未嚴格按規定進行防突專題研究，也未做到由企業主要負責人每季度、每月進行防突專題研究。二是未按有關規定和要求建立瓦斯抽放鑽孔的施工、驗收、管理及通風設施的設計、施工、驗收等製度，也未督促所屬煤礦健全相關管理製度，導致新華煤礦1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層的區域措施鑽孔未按設計施工到位，通風設施質量不符合要求。三是未按規定程序先審批《消突評價報告》後再審批《揭煤安全技術措施》。四是會審中已發現新華煤礦消突評價報告中的區域措施鑽孔“揭煤點前方鑽孔過稀，達不到設計抽放半徑要求”，未退回采取補充措施，確保達到設計要求後再批複。

(3)隱患排查、治理工作不到位。一是隱患排查工作不到位。多次到礦檢查，未能排查出新華煤礦在鑽孔施工、驗收等方麵存在的重大隱患。二是隱患排查、治理工作不閉合。對查出的“無通風設施檢查、維護製度和反向風門砌築專項設計”、“各類鑽孔施工管理、記錄不規範，上圖分析不及時”等重大隱患，未督促煤礦整改落實到位；對查出新華煤礦“礦井未配備地測副總和通風副總”的隱患，至事故發生相關人員仍未配備到位，而在隱患信息平台中顯示已整改完成。

(4)未認真汲取玉舍煤礦“5·25”事故教訓。一是玉舍煤礦“5·25”事故後，六枝工礦雖開了會、下了文件，但未從事故發生的真正原因上去分析、去采取措施，也未從公司管理層麵上去查找存在的問題，雖然製定出台了一些製度和措施，但未嚴格督促公司各級、各部門、各單位認真貫徹落實。二是對停產(建)煤礦驗收把關不嚴。六枝工礦相關部室5月31日到新華煤礦就恢複建設進行複查驗收，在新華煤礦自查隱患未整改完畢，同時又查出井下存在新的20條隱患，現場提出驗收未通過，但安全監察部主要負責人卻作出了“整改合格，確認無隱患，同意申請複查，同意恢複生產”的驗收結論，使煤礦“帶病”恢複了建設。

4.六枝特區政府和相關部門。

(1)六枝特區安監局及新華安監站執法能力不足，駐礦安監員管理製度不完善。對現有人員的專業技術水平不能滿足對省屬國有煤礦監管工作需要，未采取針對性措施解決；駐礦安監員發現煤礦存在重大安全隱患時，隻明確其向安監站彙報，並由安監站處置，沒有要求駐礦安監員和安監站及時向特區安監局彙報。

(2)六枝特區行業管理工作不細、不實。一是執行上級相關檢查的文件存在缺漏，在落實《關於開展全省基本建設煤礦安全大檢查的通知》(黔能源科技〔2014〕27號)文件時，未對轄區內國有及國有控股煤礦基本建設礦井進行檢查。二是對5月26日到新華煤礦進行檢查發現“1601風巷揭煤後煤門成為全煤巷，正在施鑽排放，但排放鑽孔數量不足，巷道兩側未分布”等5條隱患，督促落實不到位。

(3)六枝特區政府在貫徹落實《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《省人民政府辦公廳關於貫徹落實〈國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見〉的實施意見》(黔府辦發〔2013〕60號)上存在差距，在對省屬國有煤礦屬地監管工作上存在不足；煤礦包保人未按照《關於調整六枝特區煤礦安全生產聯係和包保責任製的通知》(六特辦通字〔2014〕37號)每月分別不少於1次的要求，對新華煤礦進行監督檢查。

(三)事故性質。

經調查認定，新華煤礦“6·11”重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)建議移送司法機關追究刑事責任的人員。

1.劉寶成，中共黨員，新華煤礦事故當班調度員。事故當班未按照《新華煤礦1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層安全技術措施》要求，未認真核查井下撤人警戒工作是否到位、未向揭煤總指揮請示的情況下擅自下達放炮命令，放炮誘發突出事故導致人員傷亡。對事故的發生負直接責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

2.王祥，中共黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區副區長(5月30日前任通風隊副隊長，負責礦井通風設施的構築和維護工作)。對通風設施的施工管理不到位，2014年5月8日，現場帶班施工1601回風順槽2#聯絡巷防突風門，未按設計要求指揮工人構築防突風門，以致於事故發生後防突風門被衝擊波推倒，造成風流逆轉，災區擴大。對事故的發生負直接責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

3.羅士國，中共預備黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區副區長(5月30日前任通風隊隊長)，負責通風技術管理工作。2013年1月對揭煤區域防突措施99個抽放鑽孔施工、驗收管理不到位，致使鑽孔未按設計施工到位，區域未消突。對1601回風順槽2#聯絡巷防突風門施工監督不到位，且未按要求組織驗收。對事故的發生負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

4.張勇，中共黨員，2014年1月26日起任新華煤礦安監部部長。對六枝工礦5月31日檢查出的“101瓦斯巷風門運輸時風門同時打開，造成通風係統不穩定，且無鐵風筒，無防逆流設施，未閉鎖，達不到反向風門要求”等隱患未及時組織整改；且在驗收未通過的情況下，仍安排部室人員在驗收表中寫下“複查合格，同意複工”。對事故的發生負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

5.朱勇，中共黨員，新華煤礦安全副總經理。對六枝工礦5月31日排查出的20條隱患未認真組織整改；在隱患整改未完成的情況，提出填寫整改合格的結論。對事故發生負主要責任。事故後已免職。2014年6月13日被公安機關依法刑事拘留。建議由司法機關依法追究其刑事責任，並吊銷其煤礦管理人員安全資格證。

6.陳文，中共黨員，新華煤礦總工程師，揭煤工作總指揮。對揭煤區域煤層的瓦斯地質條件不進行認真分析，揭煤區域防突措施抽放鑽孔、局部防突措施排放鑽孔施工等驗收管理要求不嚴格，導致鑽孔未按設計施工到位，區域和局部防突措施不到位；在未經論證的情況下，未按規定采用敏感指標K1值進行考察，造成局部措施效果檢驗失真，並批準掘進1.6米；對礦井通風設施的設計、施工、驗收管理不到位，導致構築的2#聯絡巷防突風門位置不正確、數量不夠、強度達不到要求。對事故的發生負直接責任，事故後已免職，建議移送司法機關追究其刑事責任，並吊銷其煤礦管理人員安全資格證。

7.段仕勇，中共黨員，六枝工礦安全監察部部長。六枝工礦相關部室5月31日到新華煤礦就恢複建設進行複查驗收，在明知新華煤礦自查隱患未整改完畢、驗收未通過的情況下，將綜合驗收結論修改為“整改合格，確認無隱患，同意申請複查，同意恢複生產”。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

8.毛陳敏，四川煤礦基本建設有限公司新華煤礦項目部項目經理，負責項目部全麵工作。無執業資格承接煤礦井下建設工程；項目部未設置安全管理機構、未配備特種作業人員，未對招錄工人進行崗前培訓就安排入井作業；在揭煤放炮前1小時，未按照《新華煤礦1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層安全技術措施》要求安排項目部撤人站崗組負責人入井組織撤人站崗，導致事故擴大。對事故的發生負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。

9.朱黔斌，中共黨員，新華煤礦生產副總經理(6月9日總經理劉永軍到貴陽學習期間主持全礦行政工作)。作為6月10日4點班帶班礦長，在陪同特區執法局檢查時，未安排其他領導代替入井帶班，且檢查組走後也未繼續履行帶班職責；對引進四川煤礦基本建設有限公司，未按要求進行審查，以至於不具備資格的施工隊伍進場施工；事故發生後，未按規定及時報告事故。對事故發生負主要責任，事故後已免職，2014年6月13日被公安機關依法刑事拘留。建議由司法機關依法查處。

以上人員待司法機關作出處理後，由有關單位按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、行政處分。

(二)建議給予處分及行政處罰的企業人員。

10.稅建文，中共黨員，四川煤礦基本建設工程公司總經理，負責公司經營、管理工作。未督促新華項目部完善安全生產管理機構、配齊管理人員、主要負責人按規定取得相應的執業資格。對事故發生負重要責任，鑒於其2014年4月剛上任，建議給予記過處分。

11.陳曉光，中共黨員，河南工程谘詢監理有限公司新華項目部總監。對1601回風順槽2#聯絡巷防突反向風門質量監理不到位。對事故的發生負有重要責任，建議給予記過處分。

12.張曉傑，中共黨員，2014年5月30日起任新華煤礦通防工區區長，負責通防工區全麵工作。未督促分管區長對揭煤局部防突措施排放鑽孔的施工、驗收進行有效管理。對事故發生負主要責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

13.雷正興，中共黨員，新華煤礦機電副總工程師，事故當班值班礦領導。1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層遠距離放炮前，未督促值班調度員按有關要求落實放炮前撤人、警戒。對事故的發生負主要責任，建議給予撤職、黨內嚴重警告處分。

14.李紅，新華煤礦黨委書記，分管黨務及宣傳工作。未嚴格按“黨政同責”的要求履行好安全生產職責，對黨的安全生產方針政策，宣傳貫徹不到位。對事故的發生負重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

15.劉永軍，新華煤礦總經理、黨委委員，煤礦安全生產第一責任人。未認真組織製定本單位安全生產規章製度和01manbetx ，管理製度不健全，安全技術措施落實不到位，安全管理混亂；未按規定要求做到每季度、每月進行防突專題研究，防突措施不落實；對引進四川煤礦基本建設有限公司，未按要求進行審查，以至於不具備資格的施工隊伍進場施工。對事故的發生負主要責任，事故後已免職，建議給予撤職、撤銷其黨內職務處分，並吊銷煤礦企業主要負責人安全資格證，終身不得擔任任何煤礦企業的主要負責人；依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條的規定，建議處以19萬元的罰款。

(三)建議對玉舍煤礦“5·25”、新華煤礦“6·11”六枝工礦兩起事故一並處理人員。

16.趙海生，中共黨員，六枝工礦通風瓦斯部部長。對玉舍和新華煤礦“一通三防”方麵存在的隱患，檢查、督促整改不到位；未按六枝工礦要求，對所屬礦井揭煤區域措施消突評價報告進行專項審批，在礦井揭煤前未組織專項檢查。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負主要責任，建議給予降級、黨內嚴重警告處分。

17.周維新，中共黨員，六枝工礦副總工程師，協助總工程師抓“一通三防”工作。未督促公司相關部室對所屬礦井“一通三防”方麵的隱患整改進行跟蹤落實；未按總工程師安排組織對《關於新華煤礦1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層安全技術措施》進行會審，在生產技術部形成會審意見後，也未認真審核。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負重要責任，建議給予記大過、黨內警告處分。

18.皮禮明，中共黨員，六枝工礦總工程師，負責“一通三防”等工作，分管通風瓦斯部、計劃部等部室。對玉舍和新華煤礦“一通三防”技術管理、防突管理不到位；未完善公司及督促所屬礦井健全通風、瓦斯抽采等方麵的製度；未參加對《關於新華煤礦1601回風順槽2#聯絡巷揭M6煤層安全技術措施》的會審，對會審提出的意見審查把關不嚴，且未督促相關人員對新華煤礦進行揭煤前的專項檢查。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負主要領導責任，事故後已免職，建議給予降級、黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局令第15號)第四十四條的規定，建議處9000元的罰款。

19.高世俊，六枝工礦黨委委員、副總經理，負責安全生產、質量標準化等工作，分管安全監察部等部室，包保新華煤礦。公司隱患排查治理工作無閉合機製；對安全監察部等部室及相關人員的工作督促、檢查不力，重大隱患整改跟蹤落實不到位；未認真履行包保人的職責，對新華煤礦檢查、督促隱患整改不到位。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負主要領導責任，事故後已免職，建議給予降級、黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(國家安監總局令第15號)第四十四條的規定，建議處9000元的罰款。

20.何宗輝，六枝工礦副董事長、黨委副書記、總經理，六枝工礦安全生產第一責任人。未認真組織製定本單位安全生產規章製度和01manbetx ，公司及所屬礦井在瓦斯抽采、通風設施管理等方麵的製度不完善；未按規定要求做到每季度、每月進行防突專題研究；在督促公司分管領導及相關部室認真履行職責、抓好安全生產工作上不到位；玉舍煤礦“5·25”事故後，未進行深入全麵的分析，查找出公司及所屬礦井在瓦斯治理、防突方麵存在的問題，並針對性地采取措施；複產(工)驗收工作走過場。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負重要領導責任，建議給予記大過、黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條的規定，建議處19萬元的罰款。

21.施文剛，六枝工礦董事長、黨委書記，主持六枝工礦董事會、黨委全麵工作。將新華煤礦納入六枝工礦內部管理後，未及時完善相關手續，管理不到位；六枝工礦改製期間，未做好公司班子及二級單位管理人員、職工思想工作，造成思想混亂、隊伍不穩定、工作不紮實、管理不到位；未認真督促公司及所屬礦井認真吸取玉舍煤礦“5·25”事故教訓，複產(工)驗收工作走過場。對玉舍煤礦“5·25”較大、新華煤礦“6·11”重大兩起事故的發生負重要領導責任，建議給予記大過、黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條的規定，建議處19萬元的罰款。

(四)建議給予黨、政紀處分的國家機關工作人員。

22.李德剛，中共黨員，六枝特區新華安監站站長，負責新華、牛場等4個鄉鎮的煤礦日常監管工作。對駐礦安監員報告的重大隱患未及時采取有效措施處理。對事故的發生負主要責任，建議給予行政降級、黨內警告處分。

23.熊翱，六枝特區煤炭局副局長，負責煤礦兼並重組、新華鄉、箐口鄉等片區煤炭等工作，分管行管股、煤礦技術服務中心。對5月26日到新華煤礦檢查發現“1601風巷揭煤後煤門成為全煤巷，正在施鑽排放，但排放鑽孔數量不足，巷道兩側未分布”等5條隱患，督促整改不到位。對事故的發生負重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

24.丁勇，六枝特區煤炭局、經信局局長。執行上級相關檢查的文件存在缺漏，在落實《關於開展全省基本建設煤礦安全大檢查的通知》(黔能源科技〔2014〕27號)文件時，未對轄區內國有及國有控股煤礦進行檢查。對事故發生負重要領導責任，建議給予行政記過處分。

25.牛誠，六枝特區安監局黨組成員，執法局專職副局長，受局長委托，負責執法局日常工作。對省屬國有煤礦的監管工作不細、不實。對事故的發生負重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

26.吳江，六枝特區安監局黨組副書記，安監局、執法局局長，主持行政全麵工作。對現有人員的專業技術水平不能滿足對省屬國有煤礦監管工作需要，未采取針對性措施解決；對駐礦員發現重大隱患後的信息上報、處理工作製度存在的缺陷，未及時修訂完善。對事故的發生負重要領導責任，建議給予行政記過處分。

27.周金平，中共黨員，六枝特區人民政府副區長，負責安全生產等工作，分管特區安監局、煤炭局等，新華煤礦包保聯係人。未認真履行包保聯係人職責，到礦檢查和調研的次數達不到規定要求。對事故的發生負重要領導責任，建議給予行政警告處分。

建議責成六枝特區區委、區政府分別向六盤水市委、市政府作出書麵檢查；

對這起事故有關部門的國家機關工作人員，如涉嫌瀆職犯罪的，由檢察機關依法查處。

(五)對責任單位的處理建議。

1.新華煤礦未嚴格落實兩個“四位一體”的綜合防突措施，對發生的重大事故負有責任。事故後已被責令停建整頓，依據《安全生產事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)第三十七條的規定，建議處100萬元的罰款。

2.四川煤礦基本建設有限公司對新華項目部未實施有效管理。新華項目部主要負責人無安全資格證；未設置安全管理機構，也未配備特種作業人員；對招錄的從業人員未簽訂勞動用工合同，也未對從業人員進行崗前培訓。依據《國務院關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院令第446號)第十六條的規定，建議對四川煤礦基本建設有限公司處以49萬元的罰款。

四川煤礦基本建設有限公司新華項目部負責人無資格承接工程，安全管理混亂，建議中止其在新華煤礦的施工。

3.河南工程谘詢監理有限公司未按要求認真履行監理職責，對煤礦相關的規程及安全技術措施未認真進行審查；6月份以來未對 1601回風順槽2#聯絡巷進行現場監理，履行監理職責，對事故的發生負有責任。違反《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第一十四條的規定，由所在地建設管理部門依據《建設工程安全生產管理條例》(國務院令第393號)第五十七條的規定，建議對河南工程谘詢監理有限公司處以29萬元的罰款。

五、防範措施建議

(一)六枝工礦所屬煤礦要停產(建)進行隱患自查，編製整改方案，報經六枝工礦批複同意後進行整改；整改結束，報經六枝工礦組織預驗收合格後，報請貴州省安全生產監督管理局驗收合格，方能恢複生產和建設。

(二)六枝工礦要切實加強煤礦防突，特別是石門揭煤工作。要嚴格執行《防治煤與瓦斯突出規定》，認真落實兩個“四位一體”綜合防突措施，加強對現場鑽孔施工的管理，嚴厲打擊弄虛作假行為；進一步優化礦井采掘部署，切實減少煤礦井下石門揭煤次數；進一步加強煤礦井巷揭煤的安全管理，井巷揭穿突出煤層必須製定揭煤安全技術措施，嚴格執行遠距離放炮安全防護措施，嚴格落實停電、撤人和警戒等專項措施；高度重視揭煤防突專項設計的審批和區域效果檢驗的審查備案工作，確保設計和措施落實到位。同時對所屬礦井進行安全檢查時，在瓦斯治理方麵必須檢查綜合防突措施的編製、審批和落實情況。鑒於新華煤礦存在煤與瓦斯突出的重大隱患，由六枝工礦組織專家進行專題分析和研究，製定出具有針對性、切實可行的瓦斯治理方案。

(三)要加強通風設施和施工驗收管理。新華煤礦要加強 “一通三防”管理力度，通風設施均要有專項的設計及審批，井下通風設施要進行現場的驗收，且驗收資料要存檔備查，確保通風設施安設合理、質量可靠。

(四)認真開展隱患排查治理工作。六枝工礦要建立隱患排查治理長效機製和重大隱患分級掛牌督辦製度，實現隱患排查治理工作常態化、規範化、科學化。重大生產安全隱患排查治理工作要按照“五落實”的要求，真正做到措施不落實、隱患不排除不得生產和建設，必須按要求進行複查和驗收，確保隱患消除。切實開展好“查大係統、除大隱患、防大事故”活動，以礦井通風係統、瓦斯抽采係統和防突為重點，切實加強煤礦通風設施的檢查，對通風設施設置不合理、數量不足、質量不合格等重大隱患，必須做到真查、真改和立查、立改；對安全係統存在重大隱患的，必須堅決停產停建，及時治理隱患。

(五)嚴格建設項目的管理。要嚴格落實對建設項目的合法性審查，督促其健全建設手續，依照批複的開采方案設計和安全設施設計進行建設；並嚴格執行國家有關部門的規定，建設單位不能將井下三期工程外包，監理單位要切實履行質量和安全監管職責，施工單位要建立安全管理機構、配齊特種作業人員，項目負責人要具備相應的從業資質。

(六)各級政府及部門要切實履行煤礦安全生產監管責任。繼續加強監管隊伍建設，強化對基層監管人員和駐礦安監員專業知識和業務能力的培訓，切實加強基層安監站巡查檢查力量，加大監管執法力度，同時，要進一步完善安全監管工作管理製度，確保監管工作落到實處。要按照《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《省人民政府辦公廳關於貫徹落實〈國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見〉的實施意見》(黔府辦發〔2013〕60號)的要求，進一步明確安全監管職責，進一步加強對轄區國有煤礦的監督和檢查，細化工作措施，完善安全生產工作機製。

三十、重慶市能源投資集團南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦“6·3”重大瓦斯爆炸事故調查報告

2014年6月3日16時58分，重慶市能源投資集團南桐礦業公司硯石台煤礦(以下簡稱硯石台煤礦)發生重大瓦斯爆炸事故，造成22人死亡、7人受傷，直接經濟損失1654.59萬元。

事故發生後，國務院總理李克強、副總理馬凱，國務委員楊晶、郭聲琨、王勇，國家安全監管總局局長楊棟梁，中共中央政治局委員、重慶市委書記孫政才、市長黃奇帆等立即作出重要批示。時任國家安全生產監管總局副局長、國家煤礦安監局局長付建華，國家煤礦安監局副局長李萬疆和重慶市政府市長黃奇帆、副市長劉強等立即趕到事故現場，指導事故救援和調查處理工作，並成立了以劉強副市長任指揮長的“6·3”重大瓦斯爆炸事故現場應急處置指揮部，組織搶險救援工作。按照有關法律法規規定，成立了由重慶煤礦安全監察局局長方佳軍任組長，重慶煤礦安全監察局副局長田洪、市監察局副局長左奇、市安監局副局長劉光才任副組長，相關部門負責人為成員的事故調查組，組織專家組開展技術鑒定，並邀請重慶市人民檢察院參加。通過調查取證，查清了事故發生的原因、經過和性質，提出了事故有關責任的處理建議和事故防範措施。現報告如下：

一、煤礦企業概況

(一)公司概況。

重慶市能源投資集團有限責任公司是重慶市最大的綜合性能源投資開發和生產經營企業，是大型國有企業。重慶南桐礦業有限責任公司隸屬重慶市能源投資集團有限責任公司，成立於1957年11月，前身為南桐礦務局，2003年破產重組改製為國有股份製企業。

(二)礦井概況。

重慶南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦位於重慶市萬盛經濟技術開發區叢林鎮，始建於1958年，1959年12月投產，礦井設計能力45萬噸/年，2006年核定能力33萬噸/年；1962年1月與魚田堡煤礦合並更名為魚田堡煤礦直屬四井；1965年魚田堡煤礦被撤銷後更名為南桐礦務局直屬四井；1979年8月更名為南桐礦務局硯石台煤礦；2003年破產重組更名為重慶南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦。2013年生產原煤30.63萬噸；2014年1～5月生產原煤11.6萬噸；現有職工1218人。該礦持有采礦許可證、煤礦安全生產許可證、工商營業執照，礦長安全資格證；屬證照齊全的合法生產礦井。

(三)開采條件。

礦井開采二疊係上統龍潭組煤層，煤層厚度K1煤層0.23～5.02m，K3煤層0.40～3.19m；煤層傾角31°～80°。2013年瓦斯等級鑒定為煤與瓦斯突出礦井，相對瓦斯湧出量21.20m3/t，絕對瓦斯湧出量10.42m3/min。礦井水文地質類型為中等。煤塵具有爆炸性。K1、K3煤層屬自燃煤層。K3煤層經西安科技大學堆煤自燃實驗測得起始溫度為28.6℃的最短自燃發火期為56.3天。

(四)開采現狀。

礦井采用平硐+明斜井開拓，有主斜井、副斜井、人車斜井、+320m水平主平硐(2003年報廢)、+320m至570m矸石斜井、+320m進風平硐、芭蕉灣風井7個井筒。

礦井分+320m、+210m、±0m、-250m、-500m五個水平。其中，-250m為生產水平；-500m為延深水平。-250m生產水平分南北兩翼，北翼劃分為一區、三區、五區、七區，南翼劃分為二區、四區、六區。南翼開采K1(6號)、K3(4號)煤層，北翼開采K1煤層。礦井現有3個采煤工作麵，8個掘進工作麵。

礦井采用走向長壁采煤法和偽斜柔性掩護支架采煤法，放炮或風鎬落煤；兩翼對角抽出式通風，北翼抽出式風機兩台BD-Ⅱ-8-№20型2×90KW；南翼芭焦灣抽出式風機兩台BDKⅡ-8-№22型2×185KW；主提升為斜井箕鬥提升，輔助提升為斜井1t礦車串車提升；在+210m、±0m、-250m、-500m水平分別安裝有主排水泵；采用雙回路供電，6KV高壓入井，井下設中央變電所、采區變電所、采區石門配電點；地麵建有一套瓦斯永久抽放係統，2014年1～5月抽采瓦斯221.9萬m3。礦井有監測監控、人員定位、通訊聯絡、緊急避險、壓風自救、供水施救“六大係統”。

(五)事故工作麵情況。

事故工作麵位於礦井南翼六采區，該工作麵標高-156～-226m，走向長度平均504m，傾斜長度平均72m；煤層結構簡單，賦存較穩定，煤層傾角60°～80°，平均74°；K3煤層厚2.3m～2.9m，平均2.6m；煤層頂板為黑色、灰色粘土岩和砂泥岩，含黃鐵礦結核，中部夾薄層泥質粉砂岩層厚0.98～6.95m，平均2.53m;底板為黑色泥岩，含黃鐵礦結核及植物碎片化石層厚0.60～5.50m，平均2m。

2014年5月5日開始初采，至事故發生工作麵水平方向回采70m，架尾距開切眼下口距離17m。作業循環采用三班八小時工作製，“三采三準”的作業形式，三班采煤，班內準備。

工作麵采用俯偽斜柔性掩護支架采煤法，選用φ26mm～28mm鋼繩連接1.7m掩護支架形成整體隔離采空區，用DZ20型外注式單體液壓支架控架，風鎬落煤，後退式回采，全部垮落法管理頂板，為防止采空區形成大麵積懸頂，采用強製放頂安全技術措施。工作麵形成了U型負壓下行通風係統，配風量200m3/min。

工作麵設計采用下行通風、均壓防滅火技術、汽霧阻化、風巷埋管注黃泥漿、進風巷增濕、監測監控、定期取樣分析等措施，但實際未嚴格實施，事故發生前掩護支架背局部無墊層、采空區無噴霧、無注氮、采空區未做板牆。在風巷、機巷和工作麵安裝了3台CH4和1台CO傳感器；在機巷石門進風流安設兩台2×11KW局部通風機，對采空區進行均壓。事故發生時采煤工作麵正常生產。

二、事故經過、搶險及善後情況

(一)事故發生經過。

2014年6月3日14時，事故當班全礦185人入井，其中事故工作麵29人。16時58分，發生瓦斯爆炸事故，機巷皮帶司機楊毓清和風巷瓦斯檢查工陳興發分別立即向礦調度室報告，礦調度室立即向礦領導和重慶南桐礦業有限責任公司報告，並組織井下156人安全出井。

(二)搶險救援情況。

事故發生後，重慶市人民政府立即啟動應急預案，市政府應急辦公室、重慶煤礦安全監察局、市煤炭工業管理局、市安全生產監督管理局、市公安局、市衛生局、市監察局、市檢察院、市總工會、市國資委、萬盛經濟技術開發區管委會、市能源投資集團有限責任公司、重慶南桐礦業有限責任公司等有關負責人立即趕到事故現場，在現場應急處置指揮部的統一領導下，展開搶險救援工作。同時，調集重慶南桐礦業有限公司救護大隊及所屬南桐煤礦、魚田堡煤礦等救護中隊立即趕到現場，開展搶險救援。經搶救，至次日6時25分，將22名遇難人員遺體全部運出井，並將7名受傷人員送當地醫院醫治，事故搶救工作結束。

(三)善後處理情況。

事故發生後，在市公安局、萬盛經濟技術開發區管委會、萬盛經濟技術開發區公安分局等的指導幫助下，煤礦與22名遇難人員家屬分別簽訂了賠償協議，並支付補償金；事故善後工作得到妥善處理，當地社會穩定。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

4406S2采煤工作麵采空區漏風、大麵積空頂，積聚大量達到爆炸濃度的瓦斯，遇火源引起瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1. 采空區防止漏風措施執行不到位。工作麵掩架平架上方未嚴格按該礦4406S2段采煤工作麵采煤作業規程規定設置板牆，掩架背的墊層局部未達到規定的1米厚度，向采空區漏風增大。

2.工作麵采空區未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，增大了采空區瓦斯聚積的空間。上隅角采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。

3.防滅火措施落實不到位。未按4406S2段采煤工作麵防滅火安全技術措施規定每班實施汽霧阻化，實際實施4次汽霧阻化，向上隅角采空區撒鹽9次；規定的噴霧量1.55t，實際噴霧量600kg；未實施采區注漿輔助防滅火措施。

4.煤礦安全管理不到位。煤礦未認真開展隱患排查，對強製放頂、防采空區漏風、防滅火措施現場落實差等問題未及時發現和整改;工作麵5月21日後的初采期未按規定安排科室人員跟班。事故當班185人入井中有79人的人員定位識別卡使用不正常，造成人數清理困難。

5.煤礦安全教育培訓不力。未按《應急救援預案》開展應急演練；煤礦職工未隨身攜帶自救器，自救互救意識差。

6.重慶南桐礦業有限責任公司安全生產監督檢查不力。在事故工作麵尚未安裝注漿設施、CO傳感器數量不足的情況下，仍通過投產驗收，審核把關不嚴；開展“一通三防”等安全檢查工作不力，未能及時發現並督促整改事故工作麵存在的安全隱患；落實上級工作要求不力，未按照《關於推進遏製煤礦重特大事故攻堅戰的通知》(渝能源發〔2014〕61)規定，及時製訂實施方案，並有效開展重大安全隱患排查。

7.重慶市能源投資集團有限公司督促管理不力。未深入工作麵現場對該礦開展日常安全檢查，對所發現安全隱患的整改落實跟蹤不到位；在集團印發《關於推進遏製煤礦重特大事故攻堅戰的通知》之後，未嚴格按照文件規定，督促製定實施方案，開展重大安全隱患排查工作；牽頭開展安全專項整治工作力度不夠；對該礦安全檢查不力，對發現的安全隱患整改落實情況跟蹤不到位。

8.萬盛經開區安監局(煤管局)履行屬地監管職責不力。未按照《重慶市人民政府關於進一步加強中央在渝和市屬企業安全生產屬地監管工作的通知》(渝府發〔2011〕90號)和《重慶煤礦安全監察局、重慶市煤管局關於落實市屬國有煤礦安全生產屬地監管工作的通知》(渝煤監辦發〔2013〕159號)精神要求，將轄區內國有煤礦作為日常監管對象，僅僅通過與重慶煤礦安全監察局渝南監察分局共同執法的方式，對國有煤礦實施定期監管；未及時發現該礦在防滅火措施方麵存在的重大安全隱患；對國有煤礦屬地監管不力，機構編製、人員配備和裝備落實不到位。

9.萬盛經開區管委會是南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦的屬地監管主體，負有督促所屬職能部門具體落實屬地監管責任的職責。未有效督促安全生產監督管理局(煤管局)貫徹落實市政府和重慶煤礦安全監察局的文件精神，履行屬地監管主體職責不力。

10.重慶煤礦安全監察局渝南監察分局開展執法監察和監督指導工作不力。未按照《國有重點煤礦瓦斯治理安全監察規定》的要求，將硯石台煤礦列為重點監察對象，僅在執法計劃中將其確定為定期監察對象，對煤礦安全隱患排查、安全管理執法監察不到位，尤其是2014年5月27日對硯石台煤礦的專項檢查不到位，未能及時發現督促整改硯石台煤礦存在的防滅火措施不到位等安全隱患。未嚴格按照相關規定，對萬盛經開區安監局(煤管局)履行國有煤礦屬地管理職責的情況進行有效監督指導。

11.重慶市煤炭工業管理局是全市煤炭行業管理和煤礦安全監管主體，負有指導全市煤礦安全生產隱患排查治理等職責。對南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦的安全生產隱患排查治理工作督促指導不力，未有效履行工作職能職責。

(三)事故性質。

經調查認定，這是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員和單位的處理建議

(一)公安機關立案查處人員。

1.辜琪林，中共黨員，礦長，礦主要負責人。對采空區防止漏風措施執行不到位。工作麵掩架平架上方未嚴格按該礦4406S2段采煤工作麵采煤作業規程規定設置板牆，掩架背的墊層局部未達到規定的1米厚度。對工作麵采空區放炮混亂督促檢查不力，工作麵采空區未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。明知事故工作麵未采取防滅火注漿措施仍強行組織生產。煤礦安全管理不到位，未認真組織開展隱患排查、治理。對此事故的發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交公安機關依法處理。

2.張軍，中共黨員，礦總工程師，負責技術管理、“一通三防”、生產部署和組織編製、審查作業規程、安全技術措施工作。對采空區防止漏風措施執行不到位。工作麵掩架平架上方未嚴格按該礦4406S2段采煤工作麵采煤作業規程規定設置板牆，掩架背的墊層局部未達到規定的1米厚度。對工作麵采空區放炮混亂未采取措施，未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。明知事故工作麵未安裝防滅火注漿設施未采取有效措施。對此事故的發生負主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移交公安機關依法處理。

(二)檢察機關立案查處人員。

1.呂鳳熙，中共黨員，萬盛經開區安監局(煤管局)局長。負責國有煤礦屬地監管工作。放棄國有煤礦屬地監管職責；未按規定對國有煤礦開展專項檢查。涉嫌玩忽職守罪，由檢察機關立案偵查。

2.鍾永明，中共黨員，重慶煤礦安全監察局渝南監察分局副局長，分管監察計劃編製、執行和監察執法工作。未按照《國有煤礦瓦斯治理安全監察規定》將硯石台煤礦確定為重點監察對象；未將安全監控係統、安全技術措施、綜合防治煤層自燃措施等納入監察內容；2014年5月27日帶隊到該礦檢查，未檢查相關書麵資料。涉嫌玩忽職守罪，由檢察機關立案偵查。

(三)建議給予黨紀、行政處分人員和行政處罰人員。

1.江中誌，中共黨員，采煤122隊副隊長，分管隊安全管理、現場安全檢查和督促隱患整改工作。工作失職，對工作麵采空區放炮混亂未采取措施，未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。對事故工作麵放老塘煤、掩架墊層厚度達不到規定督促檢查不力。對此事故的發生負重要責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處9000元的罰款。

2.楊濤，中共黨員，通風隊隊長。負責瓦斯、監控、通風設施、通風係統的檢查工作。工作失職，采空區防止漏風措施執行不到位。工作麵掩架平架上方未嚴格按該礦4406S2段采煤工作麵采煤作業規程規定設置板牆，掩架背的墊層局部未達到規定的1米厚度，向采空區漏風增大。防滅火措施落實不到位，未按4406S2段采煤工作麵防滅火安全技術措施規定每班實施汽霧阻化，實際實施4次汽霧阻化，向上隅角采空區撒鹽9次；規定的噴霧量1.55t，實際噴霧量600kg；未實施采區注漿輔助防滅火措施。對此事故的發生負重要責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處9000元的罰款。

3.唐愛國，中共黨員，通瓦副總工程師。協助總工程師負責礦井安全技術管理工作。工作失職，采空區防止漏風措施執行不到位。工作麵掩架平架上方未嚴格按該礦4406S2段采煤工作麵采煤作業規程規定設置板牆，掩架背的墊層局部未達到規定的1米厚度，向采空區漏風增大。防滅火措施落實不到位，未按4406S2段采煤工作麵防滅火安全技術措施規定每班實施汽霧阻化，實際實施4次汽霧阻化，向上隅角采空區撒鹽9次；規定的噴霧量1.55t，實際噴霧量600kg；未實施采區注漿輔助防滅火措施。對此事故的發生負重要責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處9000元的罰款。

4.趙鬆，中共黨員，生產副礦長。分管生產管理、生產過程中的重大安全隱患排查和治理工作。對工作麵采空區放炮混亂未采取措施，未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。對防滅火措施落實不到位仍組織生產采取措施不力。對此事故的發生負重要責任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處9000元的罰款。

5.簡剛，中共黨員，礦黨委書記。負責黨務工作、黨風建設、精神文明建設和安全思想教育工作。工作失職，對工作麵采空區未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂、采空區放炮的隨意性大和采空區防止漏風措施執行不到位、煤礦安全管理不到位等安全隱患和問題失察；對職工的安全教育不力。對此事故的發生負重要責任，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處8000元的罰款。

6.廖中澤，中共黨員，副礦長，分管安全管理、安全檢查及督促隱患整改、安全教育培訓工作。工作失職，對工作麵采空區放炮混亂監督檢查不力，未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。對煤礦安全管理不到位監督不力，督促煤礦開展隱患排查、采空區防止漏風措施、防滅火措施落實、科室人員跟班、組織應急救援演練、防滅火注漿措施及人員定位識別卡使用不力。對此事故的發生負重要責任，建議給予行政降級、撤銷黨內職務處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處9000元的罰款。

7.文革，中共黨員，礦安全副總工程師兼安全科科長，協助安全副礦長工作，負責組織安全檢查、隱患整改工作。工作失職，對工作麵采空區放炮混亂督促檢查不力，未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂，采空區放炮的隨意性大，工作麵已采70米，按規定應放炮50次，實際調度記錄放炮7次；放頂炮眼深度規定1.6m～1.8m，實際深度1.3m～1.4m；規定排距1.4m、間距0.3m，實際炮眼排距2.1m、間距0.4m；規定仰角26°～30°、與煤層走向30°夾角，實際仰角15°左右、與煤層走向夾角大約15°左右。煤礦安全管理不到位，督促煤礦開展隱患排查治理、采空區防止漏風措施、防滅火措施落實、科室人員不跟班、組織應急救援演練、防滅火注漿措施及人員定位識別卡使用不力。對此事故的發生負重要責任，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處9000元的罰款。

8.任梅青，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司副總經理、總工程師，分管“一通三防”工作。工作失職，未認真履行日常工作職責，未嚴格按照公司辦公會和防重會精神要求，有效開展“一通三防”等方麵防重安全檢查，未能及時發現事故工作麵采空區防止漏風措施執行不到位的問題。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處7000元的罰款。

9.陳克熙，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司通瓦副總工程師兼通瓦部部長，負責“一通三防”工作。工作失職，對該礦采空區防止漏風措施執行督促檢查不力。未按照2014年公司安全辦公會及防重會的要求對事故工作麵的防滅火措施執行進行研究和督促落實，未對事故工作麵納入專業隱患排查。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處5000元的罰款。

10.劉子清，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司生產副總工程師，協助生產副總經理分管生產工作。工作失職，對工作麵采空區未按該礦4406S2段采煤工作麵強製放頂安全技術措施規定布置炮眼放頂、采空區放炮的隨意性大、防滅火措施落實督促檢查不力；牽頭組織事故工作麵投產驗收把關不嚴。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處5000元的罰款。

11.沈永紅，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司通瓦部副部長，負責“一通三防”工作。工作失職，對該礦事故工作麵采空區防止漏風督促檢查不力；對事故工作麵投產驗收把關不嚴。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處5000元的罰款。

12.袁興祿，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司安監部部長，負責安全監督檢查工作。工作失職，對該礦安全管理不到位、采空區放頂、采空區防止漏風、隱患排查治理報告、防滅火措施實施、人員定位識別卡使用、安全培訓等督促檢查不力。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處5000元的罰款。

13.陳紅，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司副總經理，分管安全工作。工作失職，對公司防重工作不落實、對該礦安全管理不到位、采空區放頂、采空區防止漏風、隱患排查治理報告、防滅火措施實施、人員定位識別卡使用、安全培訓、應急救援演練等督促檢查不力。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處6000元的罰款。

14.古世富，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司副總經理，分管生產工作。工作失職，對該礦頂板管理、防重工作專業隱患排查和監督檢查不力。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處6000元的罰款。

15.塗曉東，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司總經理，公司主要負責人。工作失職，對煤礦安全專項整治不到位，未有效督促分管領導和部門開展隱患排查。對該礦采空區強製放頂和放炮管理、防止漏風措施和防滅火措施跟蹤督促檢查不力。對此事故的發生負重要領導責任，建議給予行政記大過處分；依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第三項的規定，建議按其上一年收入295192元的60%處177115元的罰款。

16.張敬中，中共黨員，重慶南桐礦業有限責任公司董事長，公司主要負責人。工作失職，對防重工作落實不到位，對該礦采空區放頂、防止漏風、防滅火措施等隱患排查治理督促檢查不力。對此事故的發生負重要領導責任，建議給予行政記大過處分；依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十八條第三項的規定，建議按其上一年收入 332470元的60%處199482元的罰款。

17.李小歐，中共黨員，重慶能投集團公司安全監督部副部長，負責煤礦安全監督工作。2014年遏製煤礦重特大事故攻堅督導二組聯絡員。工作失職，對該礦安全生產專項整治、隱患排查治理督促檢查不力。對此事故的發生負主要領導責任。建議給予行政記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處4000元的罰款。

18.徐印，中共黨員，重慶能投集團公司安全監督部部長。負責牽頭實施“壓事故、保安全”攻堅行動和推動遏製煤礦重特大事故攻堅戰，對南桐公司安全專項整治不力；對該礦隱患排查治理督促檢查不力。對此事故的發生負主要領導責任，建議給予行政記大過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條第七項規定，建議處5000元的罰款。

19.陳國政，中共黨員，重慶市能源投資集團有限責任公司資深經理，分管安全工作，2014年8月退休。工作失職，組織開展安全隱患排查治理及督促整改工作不到位，對南桐公司未認真落實上級有關安全專項整治工作要求，以及硯石台煤礦未認真落實防滅火措施等問題監管不力。對此事故的發生負重要領導責任，本應按照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款規定，給予黨紀政紀處分，鑒於其已退休，建議不再追究黨紀政紀責任。

20.劉德忠，中共黨員，重慶市能源投資集團有限責任公司黨委副書記、總經理。工作失職，作為2014年度遏製煤礦重特大事故攻堅戰督導二組組長。對南桐礦業有限責任公司企業的安全生產監督管理工作不到位；組織開展安全生產隱患排查不力，未嚴格按照《關於推進遏製煤礦重特大事故攻堅戰的通知》要求開展督導工作，對集團分管領導和相關部門以及南桐公司、硯石台煤礦未認真履行職責的問題失察。對此事故的發生負重要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款規定，建議給予行政記過處分。

21.鄧建明，中共黨員，萬盛經開區安監局(煤管局)國有企業安全監督管理科科長。對國有煤礦的日常監管失職，沒有嚴格按照有關文件精神要求，履行對轄區內國有煤礦的屬地管理職責。在2014年5月27日對硯石台煤礦進行檢查時，沒有履行自身對硯石台煤礦的日常監管職責，也未按照《關於在全市煤礦集中開展壓事故、保安全百日攻堅行動的通知》要求，到事故工作麵進行檢查，致使CO傳感器安裝數量不足、沒有實施注漿滅火措施等生產安全隱患未及時發現和整改。對此事故的發生負主要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款規定，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

22.劉天林，中共黨員，萬盛經開區安監局(煤管局)副局長，分管國有煤礦安全監督管理科工作。對國有煤礦的日常監管失職，沒有嚴格按照有關文件精神要求，履行對轄區內國有煤礦的屬地管理職責。在萬盛經開區安監局(煤管局)下發的煤礦安全管理文件中，均不涵蓋區內的國有煤礦，在日常監管中僅以同步參與市煤管局、渝南分局執法檢查的方式開展工作。對此事故的發生負重要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款規定，建議給予行政記大過處分。

23.趙修華，中共黨員，重慶煤礦安全監察局渝南監察分局監察二室主任。工作失職，在2014年5月27日對該礦監察中，作為檢查書麵材料的成員之一，在檢查《瓦斯檢測日報》等書麵資料時，沒有發現工作麵CO濃度變化，對此事故的發生負主要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款和《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條第一款規定，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

24.翁強，中共黨員，重慶煤礦安全監察局渝南監察分局監察一室主任。工作失職，對萬盛經開區安全生產監督管理局履行國有煤礦屬地管理職責督促指導不力；對該礦隱患排查、安全管理執法監察不到位，對此事故的發生負重要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款規定，建議給予行政記大過處分。

25.嚴錦，中共黨員，重慶煤礦安全監察局渝南監察分局局長。工作失職，對萬盛經開區安全生產監督管理局履行國有煤礦屬地管理職責督促指導不力；審查製定渝南分局2013年～2014年度執法計劃時，未將硯石台煤礦列為重點監察對象，未有效督促渝南分局的分管領導和主管部門對事故煤礦工作麵的安全隱患進行排查整治。對此事故的發生負重要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款規定，建議給予行政記過處分。

26.胡 俊，中共黨員，萬盛經開區管委會副主任，黨工委委員，分管安全生產工作。工作失職，貫徹落實渝府發〔2011〕90號、渝煤監辦發〔2013〕159號文件精神不力，對萬盛區安全生產監督管理局(煤管局)未將轄區國有煤礦(含硯石台煤礦)與鄉鎮煤礦一並作為日常監管對象，僅通過與重慶煤礦安全監察局渝南監察分局共同執法的方式對國有煤礦實施定期監管，以及落實屬地監管機構編製、人員配備和工作裝備不到位等問題失察，對此事故的發生負重要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款規定，建議給予行政記過處分。

27.李敏，中共黨員，重慶煤礦安全監察局、重慶市煤炭工業管理局黨組成員，重慶市煤炭工業管理局副局長。工作失職，未有效督促當地煤礦監管部門對事故煤礦工作麵的安全隱患進行排查整治，對此事故的發生負重要領導責任，依照《安全生產領域違紀違法行為政紀處分暫行規定》第四條第一款規定，建議給予行政記過處分。

(四)對事故有關責任單位的處理建議

1.重慶南桐礦業有限責任公司對煤礦安全隱患排查、治理和職工安全培訓教育不力，違反《安全生產法》第四條、第二十二條規定，依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》第十六條第二項的規定，建議處150萬元的罰款。

2.由重慶市國有資產監督管理委員會對重慶南桐礦業有限責任公司硯石台煤礦予以關閉。

3. 萬盛經濟技術開發區管委會對煤礦安全生產履行屬地監管職責不力，責成其向市政府作出書麵檢查；

4. 重慶市能源投資集團有限責任公司對煤礦安全生產督促檢查不力，責成其向市政府作出書麵檢查；

5.重慶煤礦安全監察局渝南監察分局對煤礦安全監察執法不力，責成其向重慶煤礦安全監察局作出書麵檢查。

五、事故防範措施

(一)切實加強采空區頂板管理，嚴格執行強製放頂措施，強製放頂炮眼數量、深度、方位角和組距等符合安全措施規定，並實施計劃裝藥、放炮防止采空區大麵積空頂。

(二)切實加強通風設施管理，確保礦井通風係統、工作麵通風有效、可靠。加強對礦井通風設施維護檢查，防突工作麵必須采用專用回風巷回風，並嚴禁在專用回風巷作業。嚴格執行防滅火規定，嚴防采空區煤炭自燃，切實從氣樣采集、分析化驗、預警指標等方麵加強采空區自燃發火監測分析，加強對工作麵采空區防漏風設施和工作麵掩架墊層厚度的監督檢查，嚴格控製采空區漏風。

(三)切實加強現場管理，嚴格執行“四不生產”原則。切實加大煤礦隱患整改力度。認真執行煤礦隱患排查、治理和報告製度，對排查出的事故隱患，要嚴格按照“五定”要求落實整改責任，及時消除事故隱患。嚴格執行安全生產規章製度，嚴肅查處“三違”行為。

(四)切實加強安全培訓，提高職工安全綜合素質。加強安全生產法治教育，提高安全生產法治意識。加強應急知識培訓，認真組織開展應急演練，提高職工井下安全生產自救、互救能力。

(五)認真落實市屬煤礦屬地安全監管責任，區縣地方政府要按照市屬煤礦屬地監管要求，配備與屬地監管工作相適應的煤礦安全專業技術人員和安全監管人員，切實加大安全監管日常監督檢查力度，嚴防各類事故的發生。

(六)切實加強對市屬國有重點煤礦安全監察執法。進一步加強對國有煤礦煤與瓦斯突出礦井的重點監察、專項監察、定期監察，嚴厲查處煤礦安全生產違法行為。

三十一、曲靖市富源縣後所鎮紅土田煤礦4.21重大瓦斯爆炸事故

三十二、2014年新疆生產建設兵團大黃山豫新煤業公司一號井“7.5”瓦斯爆炸事故

一、礦井基本情況

(一)礦井概況

大黃山煤礦始建於1958年，是新疆生產建設兵團第六師的直屬企業，2007年通過改製與河南義煤集團合作，組建新疆大黃山豫新煤業有限責任公司(義煤集團持有股份49%，六師國資公司持有股份51%)。

2010年，經再次整合重組成為百花村股份有限責任公司(以下簡稱百花村公司)下屬的控股子公司。百花村公司統一負責總公司及其子公司的日常工作，百花村公司黨委對各下屬子公司黨委實行統一領導，履行領導、管理和業務指導職責。各子公司領導班子成員由百花村公司董事會(黨委)提名，經六師考察、考核同意後百花村公司董事會(黨委)任命，財務管理實行並表報送師(市)財務局。2014年豫新公司與第六師直接簽訂安全生產責任書。

2014年義煤集團經整合重組成為河南能源化工集團下屬子公司，河南能源化工集團新疆公司實行區域化管理，將河南能源化工集團所屬在疆全資和控股企業交由新疆公司統一管理。對參股企業參照企業章程進行管理，誰控股誰負責安全管理工作。

豫新公司下轄一號井、七號井。因2009年七號井發生“6•5”煤與瓦斯突出事故，造成7人遇難，兵團下發了《關於做好兵團煤礦清理整頓關閉工作的緊急通知》(兵發電〔2009〕1號)封閉管理至今。豫新公司2009年決定撤銷礦級建製，由公司施行“扁平化”直接管理一號井。2012年2月起，由公司副總經理李丁夫兼任礦長。

2005年該礦生產能力為60萬噸/年，2010年核定生產能力為100萬噸/年。

該礦采礦許可證、工商營業執照、安全生產許可證和礦長安全資格證等證照齊全且均在有效期內。

(二)礦井煤層賦存和開拓情況

井田內地質構造簡單，倒轉向斜是區內唯一的褶曲構造，侏羅係下統八道灣組含煤6～11層，井田可采和大部分可采煤層5層，主要開采中大槽煤層和八尺槽煤層，煤層傾角25°～42°，其中，中大槽煤層厚度為23.5米,八尺槽煤層厚度為4.5米。

斜井多水平開拓。現有猴車斜井(專用提人斜井)及帶式輸送機斜井、副斜井、東斜風井和西斜風井五個井筒。中大槽為走向長壁斜切分層綜采放頂煤采煤法，八尺槽為走向長壁綜采放頂煤采煤法。

礦井通風方式為兩翼對角式，通風方法為機械抽出式。副斜井、專用提人斜井及帶式輸送機斜井進風，東、西斜風井回風。東風井安裝FBDCZ54-8-№23型軸流式通風機2台，一台工作、一台備用，額定功率2×185kW，風量4980～7800m3/min。西風井安裝BDK54-8-20型軸流式通風機2台，一台工作、一台備用，額定功率2×110kW，風量2520～5580 m3/min。

煤炭科學研究總院沈陽研究院2011年《大黃山豫新煤業有限公司一號井中大槽、八尺槽煤與瓦斯突出鑒定》報告，中大槽煤層絕對瓦斯壓力1.51MPa、八尺槽煤層在+720米水平具有煤與瓦斯突出危險性。據2013年資料，該礦井相對瓦斯湧出量為49.96m3/t, 絕對瓦斯湧出量為67.71m3/min。屬煤與瓦斯突出礦井。

新疆維吾爾族自治區煤炭產品質量檢查中心2008年《檢驗報告》，煤層具有自燃傾向性，自燃傾向性為Ⅱ級(自燃)。煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數39.5%。

礦井主井口標高+981.2米，事故地點標高為+708米，事故地點距地表273.2米。自井口到事故地點約2200米。以主井筒為界，井田東翼長約2000米，西翼長約1500米。

(三)礦井工作麵布置情況

礦井現布置三個采煤工作麵，+735米中大槽綜放麵(位於井田西翼,以下簡稱735工作麵)、+733米八尺槽綜采麵(位於井田東翼，以下簡稱733工作麵)和+708米中大槽綜放麵(位於井田西翼，以下簡稱708工作麵)，+708米中大槽綜放工作麵為接替采麵、此次事故工作麵。

708工作麵采用全部垮落法頂板管理，走向長壁斜切分層綜采放頂煤采煤工藝，運輸巷沿煤層頂板布置，標高為+708米，回風巷沿煤層底板布置，標高為+750米，工作麵可采走向長度為1180米，傾斜長度為110米，工作麵坡度為32°～38°。708工作麵上部為735工作麵采空區，工作麵切眼前煤壁與735工作麵采空區西邊界投影距離為4米，735工作麵采空區傾向南邊界投影位於708工作麵35號支架，架頂距735工作麵采空區(6～8)米。

735工作麵為主生產工作麵，采用全部垮落法頂板管理，走向長壁斜切分層綜采放頂煤采煤工藝，運輸巷沿煤層頂板布置，標高為+735米，回風巷沿煤層底板布置，標高為+770米，工作麵可采走向長度為1235米，傾斜長度為100米，工作麵坡度為22°～33°，已回采1140米，剩餘約95米。735工作麵曾因自燃發火封閉。上部為倉儲式采空區，部分區域有地表火燒區。

733工作麵為輔助工作麵，采用全部垮落法頂板管理，走向長壁一次采全高綜采放頂煤采煤工藝，運輸巷沿煤層頂板布置，標高為+733米，回風巷沿煤層底板布置，標高為+810米，工作麵可采走向長度為1430米，傾斜長度為162米，工作麵坡度為25°～29°，已回采840米，剩餘約590米。

(四)708工作麵防滅火情況

708工作麵於2014年3月6日開始試運行。至3月18日，工作麵下順槽推進7.5米，上順槽推進8.4米時，工作麵第34號支架掩護梁處出現明火，經現場處理，未得到有效控製，3月19日對工作麵進風巷、回風巷及其西翼的運輸石門實施密閉(780邊界石門設置板閉兩道、二四磚閉兩道；750回風在U型段采用水封，同時在750回風落平段設置兩道二四磚閉；708下順槽設置兩道板閉，在距工作麵切眼380米處采用水封), 並利用施工鑽孔向著火位置實施灌注防滅火材料，事故前共計灌注稠化泥漿和黃泥漿混合量為14752m3、灌注複合膠體凝劑2793kg。

(五)708工作麵瓦斯抽采情況

豫新公司瓦斯抽采係統采用地麵及井下移動泵聯合抽放。地麵瓦斯抽采泵站，安裝兩台型號為2BEF72-500水環真空泵，抽采能力500m3/min/台，井下733八尺槽安裝一台型號為2BEC40水環真空泵，抽采能力90m3/min/台、一台2BEC40水環真空泵，抽采能力85m3/min/台(備用)；780八尺槽西安裝型號為2BEC40水環真空泵，抽采能力90m3/min/台；600八尺槽安裝一台2BEA353水環真空泵，抽采能力85m3/min/台。地麵500 m3/min抽放泵主要抽采采麵架後及采空區瓦斯，移動泵主要抽采本煤層瓦斯。

708中大槽頂板巷北幫每隔5米布置一組瓦斯抽放鑽孔，每組瓦斯抽放鑽孔5條抽放孔，控製標高708至730水平，鑽孔進尺320米，共計鑽孔進尺80000米；南幫(預抽下部煤層瓦斯)每隔8米布置一組瓦斯抽放鑽場，每個瓦斯抽放鑽場8條抽放孔，鑽場進尺為494米，共計鑽孔進尺67678米。截止2013年5月10日對回采區域(708至750水平區域)實施瓦斯抽采評判，測得煤層殘餘瓦斯壓力為0.21MPa，實測煤層殘餘瓦斯含量為5.228m3/t。

二、事故發生經過及搶險救援情況

(一)事故發生經過

6月20日,百花村公司黨委副書記兼總經理、豫新公司董事長侯鐵軍主持召開了由公司聘請的專家及豫新公司、百花村公司、師有關部門和安全技術管理人員參加的豫新公司防滅火專題會，會議主要議題是：大黃山煤礦西翼火情及其治理。

6月24日調度室副主任何國順主持召開了公司防滅火專題會議，要求救護隊6月25日早晨拿出708封閉區偵查方案。

6月25日百花村公司黨委副書記兼總經理、豫新公司董事長侯鐵軍要求按程序對《大黃山豫新公司一號井+708采麵封閉區域偵查、壓縮方案及安全措施》(以下簡稱壓縮方案)報批。

6月26日公司救護隊嚐試從780邊界上山進入708工作麵進行偵查，因巷道垮落嚴重，未能進入。

7月1日豫新公司總經理冉旭、分管生產副總經理李丁夫、分管安全副總經理趙軍鋒、總工程師趙雲鋒及有關部門負責人召開了735和708采麵接替和開拓掘進專題會議，對 735和708采麵接替及開拓掘進進行了研究。會議認為從735工作麵啟封時的檢測氣體指標看，所采取的注氮、灌漿等滅火措施距離火區較遠，火區高溫並未消除；同時認為708工作麵前方735工作麵采空區可能存在火區，必須超前治理，決定對708頂板巷密閉牆進行壓縮，在距工作麵煤幫以東施工滅火措施巷，治理708工作麵火區，同時超前處理上部735工作麵采空區，確保708工作麵啟封後安全生產。會議決定708頂板巷的水抽完後，鎖風啟封原密閉牆，清理巷道，綜掘二隊配合在皮帶機尾處重新打密閉牆。

7月2日公司救護隊嚐試從750底板巷進入708工作麵進行偵查，因巷道積水嚴重，未能進入。

7月2日17時總經理冉旭再一次主持召開了公司防滅火專題會議，安排救護隊修訂《壓縮方案》和製定瓦斯排放安全措施。

7月2日17時36分開始對708巷道斷層處的積水進行抽排，至7月4日3時左右積水降到巷道頂板以下。

7月3日公司救護隊修訂的《壓縮方案》和瓦斯排放安全措施經公司通風部、安監部有關負責人和公司安全副總、總工程師審核通過。

7月4日23時～7月5日1時期間組織救護隊進行了封閉區鎖風偵察,在708工作麵的上、中、下部采樣點對氧氣、瓦斯、一氧化碳、環境溫度等進行了現場檢測和取樣，並對綜采支架、高壓管、電纜線等進行了現場觀察記錄。現場檢測氧氣最高濃度為10%、一氧化碳最高濃度為20ppm、瓦斯最低濃度為15%最高為30%、溫度最低為22℃最高為26℃；取樣化驗瓦斯最低濃度為6.12%最高為37.26%；取樣化驗氧氣濃度多處超過19%。在第27副支架處發現垮落較為嚴重；第27～第45副支架前端柱均已卸壓；第27～第45副支架間的高壓管已被烘烤露出鐵絲保護網；監控線纜過火後隻剩銅絲線，並可捏成粉狀；第45副支架以上的塑料把手已高溫變形。救護隊偵查後立即將情況向調度室進行彙報。

7月5日，總經理冉旭、分管安全副總經理趙軍鋒召集有關管理及技術人員召開了晨會，分管安全副總經理趙軍鋒通報了偵查情況和現場氣體檢測數據，晨會對偵查情況進行了研究，決定對708頂板巷進行鎖風啟封壓縮板閉。

7月5日中班井下共安排5個作業地點，即735工作麵回采28人，733工作麵回采19人，750底板巷噴漿15人，708頂板巷救護隊鎖風啟封13人、運送封閉材料和清理巷道等9人(因礦燈故障其中1人提前升井)，772頂板巷鑽孔34人，向井下放材料14人，區隊管理人員7人，豫新公司管理人員7人，值班領導1人，共入井147人。

16時救護隊13人到達井口布置鎖風啟封壓縮708頂板巷板密閉任務，綜掘二隊派9名工人配合運料和清理斷層處的巷道，16時30分救護隊到達708頂板巷原板閉處，留2名救護隊員管理鎖風閉，其他隊員進入封閉區施工新的板閉，救護隊總工孫向前負責檢查氣體。進入後，確定在距工作麵1.8米處施工板閉牆，檢測瓦斯濃度為2%、無一氧化碳。完成第一道板閉後，留兩名隊員抹麵，其他隊員後退1.5米施工第二道板閉，救護隊總工孫向前檢測瓦斯濃度超過2%，氧氣很充足，要求大家幹活快點，小心點。20時31分完成板閉施工任務，第一道板閉用時近2小時，第二道板閉用時1個多小時。此時外麵兩道板閉鎖風門已打開、兩道板閉均被拆掉2塊板(0.3米×2.0米),風筒口距鎖風閉約3米遠。

施工完後，救護隊副隊長田洪山出去打電話彙報，其他救護隊員收拾好工具撤離，其中一名救護隊員段緒康負責收尾工作，正在與綜掘二隊副隊長耿順商量建磚閉位置和運料事宜。此時救護隊副隊長田洪山進來告訴段緒康妻子受傷，讓他立即升井，段緒康立即往外走。走出約100米左右處遇到掘進隊幾個人在清理淤泥、雜物，先前撤出救護隊員也行至此處。段緒康繼續急行過完斷層積水正準備翻下皮帶時，感覺到耳膜一鼓，聽到一聲悶響，將其衝倒並前推(6～7)米，反應過來時，感覺呼吸到高溫氣體，嗓子有灼燒感，右後耳有灼燒感覺，並聞到有頭發燒焦的氣味。

(二)搶險救援經過

20時43分，礦井調度室監控係統顯示708頂板巷臨近區域氣體波動，沿途氣體、溫度傳感器斷線，判斷井下發生事故。值班調度員陳應武立即於20時45分通知豫新公司有關領導和救護隊，並利用人員定位係統緊急呼叫井下人員撤離。22時17分井下除被困和入井搜救人員外全部撤離。

救護隊13名指戰員接警後立即趕到井口待命，21時16分安監部部長譚成殿帶領第一組6名隊員入井進行搜救，21時26分分管生產副總經理李丁夫帶領第二組6名隊員入井支援搜救。

救護隊進入708巷道後，在350米處發現局部通風機風筒已脫節(局部通風機仍在運行)，此處檢測瓦斯濃度為0.3%。在450米處檢測瓦斯濃度為2%，一氧化碳濃度為0ppm。在斷層處檢測瓦斯濃度為3%，一氧化碳濃度為300ppm，氧氣濃度為15%,水深約0.8米左右。自斷層向西約100米處檢測瓦斯濃度為3.4%，一氧化碳濃度為1000ppm，氧氣濃度為12%，溫度為26℃，煙霧較大，能見度約為1米左右。

救護隊在搜救過程中發現第一名幸存者在斷層積水段以東約5米處；4名遇難人員在2號上山處；2名遇難人員在2號上山東麵約10米處；再往東不遠處又發現第二名幸存者，在其附近發現2名遇難人員；在兩名遇難人員東不遠處的皮帶下發現第三名幸存者；在此往東約10米處，發現1名遇難人員, 未找到其他人員。至7月5日23時50分成功救出3名幸存人員，17名人員遇難，所有入井搜救人員於7月6日零時5分全部升井。

與此同時，豫新公司立即啟動應急預案，並向六師和兵團報告。兵團司令員劉新齊，兵團黨委常委田建榮，副秘書長郝佩祥，兵團安監局、煤監局、公安局、公安局消防局、工信委等部門及六師主要領導先後趕赴現場指揮救援，成立了搶險救援指揮部，下設搶險救災組、善後組、安全保衛組、後勤組、宣傳組和事故處理總值班室，全力開展搶險救援工作。搶險救援指揮部協調調動自治區礦山救援基地25人、八師天富電力集團礦山救護隊17人、二師金川礦業有限責任公司救護隊12人、昌吉州救護隊14人先後趕到事故現場參加災害事故處理工作。

7月6日專家組和救援指揮部成員對災區的情況進行了科學分析，鑒於遇險人員在高濃度一氧化碳環境已無生命體征，井下有再次發生瓦斯爆炸的危險，第六師決定采取先滅火後搜尋的處置方案，對礦井西翼708以上進行全部封閉，建立防爆牆。

7月7日開始實施臨時封閉，7月9日完成；7月11日開始施工防爆密閉牆，至7月15日早班對礦井西翼708以上全部封閉，搶險救援工作暫告結束。

(三)事故善後情況

按照兵團領導同誌的要求，第六師、百花村公司及豫新公司積極努力的開展傷員救治、遇難礦工家屬的安撫和賠償工作。

三、事故原因和性質

(一)事故直接原因

該礦在708工作麵密閉火區未熄滅的情況下，盲目決定縮小封閉範圍。在違規打開原密閉、施工新密閉過程中，新鮮風流進入封閉區域，氧氣和瓦斯濃度達到爆炸界限，遇采空區明火，發生瓦斯爆炸。

(二)事故間接原因

1.企業安全生產主體責任不落實，違章指揮，違規作業。

(1)豫新公司安全責任不落實：①百花村公司黨委副書記、總經理兼豫新公司黨委書記、董事長，既要全麵負責百花村公司的日常工作，又要承擔安全生產第一責任人職能職責，不能經常在礦和經常深入井下履行安全生產監督管理職責，履職不到位；豫新公司總經理負責公司日常生產經營和安全管理工作，非煤專業人員，到公司工作6個月左右時間，到任前長期從事政工工作，履職能力不足。②分管生產、安全和技術的副總經理、總工程師未認真履行安全生產職能職責,把關不嚴，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下積極主導和推動《壓縮方案》的實施。③組織結構不清，職責不明，豫新公司和一號井實為一體，公司即是一號井，一號井又為公司，公司直接對一號井生產經營、安全生產等進行管理，原一號井副礦級領導幹部和職能科室等行政機構撤銷後，保留礦長職位，由分管生產的副總經理兼任，無決策權力，形同虛設。

(2)豫新公司技術管理不到位：①沒有以科學的態度和方法對礦井隱蔽致災因素進行普查，特別是對礦井火區分布情況掌握不清把握不準，沒有采取有效措施對地麵、井下采空區等火區進行有效治理；②沒有科學研究製定急傾斜特厚煤層、煤與瓦斯突出礦井安全開采技術方案，在火區下部區段進行開采未留設隔離煤柱，開采後垮落導致上下采區相通，下部開采區向上部采空區漏風，上部采空區火災向下部開采區蔓延。③以總工程師為首的技術管理體係不健全，安全、生產、通風等技術管理部門，未認真履行“一通三防”技術管理職責，未對照《煤礦01manbetx 》對災區偵查基礎資料進行認真分析，並嚴格按照《煤礦安全規程》有關規定對《壓縮方案》審核把關。

(3)豫新公司火區管理不力：①地麵裂隙與井下相通導致向封閉的采空區漏風；水封巷道抽水後，通過板閉向封閉區嚴重漏風。②未按《煤礦安全規程》規定在708工作麵預先設置防火門。③對采取的注漿、注氮措施效果以及相關檢測數據是否滿足防滅火需求未進行認真分析。

(4)豫新公司鎖風啟封方案不科學：①製定的《壓縮方案》章節不全，內容不完善，無啟封時井下或相關區域必須停電撤人規定，未明確井下基地設置地點，設定的瓦斯超限撤人濃度不符合規定等。

(5)勞動(施工)組織混亂無序：①在危險區域內施工密閉時，安排大量人員井下多地點平行作業，特別是在實施鎖風啟封區域同時安排清理巷道，致使人員長期滯留在危險區域內；②未嚴格按照《煤礦安全規程》和《礦山救護規程》的相關規定進行火區處理，事故發生時地麵指揮部總指揮冉旭、副總指揮趙雲峰、趙軍鋒、李丁夫(單位派李丁夫帶隊外出)和前線指揮部負責人陳傳紅均不在崗;③未向配合單位綜掘二隊提交708工作麵鎖風啟封方案，未告知作業人員鎖風啟封作業的危險性;④救護隊在危險區域內作業時未按《礦山救護規程》規定檢測瓦斯、一氧化碳、氧氣等氣體濃度，在瓦斯濃度超過2%、氧氣濃度充足情況下未立即終止施工，撤出人員，⑤安排實習救護隊員無證上崗。

(6)豫新公司未執行監管監察指令和相關規定擅自啟封火區：①未執行兵團煤監局、六師安監局要求對735、708工作麵火災隱患掛牌督辦監察指令，在火災隱患未得到整改情況下，組織人員入井生產。②未執行兵團煤監局《關於加強煤礦井下密閉管理及啟封工作的通知》(兵煤監局發〔2013〕9號)規定，在《壓縮方案》未經批準的情況下，擅自實施708工作麵鎖風啟封。

(7)百花村公司對豫新公司安全管理不力：①對師安監局下達的《煤礦重大安全隱患掛牌督辦通知書》執行不力；②未認真檢查指導豫新公司煤礦的“一通三防”工作，對豫新公司未嚴格執行火區管理製度和防滅火措施失察。

2.第六師的安全生產監管責任不落實，相關部門未認真履行對豫新公司的安全生產監管職責。

(1)第六師：①貫徹落實國家有關煤礦安全生產法律法規不到位，未認真督促檢查相關部門履行對所屬煤礦安全監管職責情況；②落實兵團煤監局針對現場檢查時發現的708工作麵火區管理存在的問題下達的《加強和改善安全管理建議》監察指令不力。

(2)第六師工業局：①煤炭行業安全監管職能職責不到位，未貫徹落實管行業必須管安全的要求；②對豫新公司未嚴格執行火區管理製度和防滅火措施失察。

(3)第六師安全生產監督管理局：①重大隱患掛牌督辦責任落實不力，未認真指導和督促檢查百花村公司對重大火災隱患及時整改；②對豫新公司安全生產工作監督檢查不到位，對豫新公司未嚴格執行火區管理製度和防滅火措施失察。

(三)事故性質

經調查認定，豫新公司“7•5”重大瓦斯爆炸事故為責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

1. 冉旭，中共黨員，豫新公司總經理，全麵負責公司生產經營和安全生產工作，鎖風啟封指揮部總指揮。非煤專業管理人員，到崗工作6個月時間，履職能力不足，多次召開防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下，違規決策實施《壓縮方案》，違反了《煤礦安全規程》第二百四十八條和《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第十七條的規定；違規決策在鎖風啟封期間安排井下多地點平行作業，違反了《煤礦安全規程》第二百四十九條的規定；未執行兵團煤監局、六師安監局下達的火災隱患掛牌督辦監察指令和兵團煤監局《關於加強煤礦井下密閉管理及啟封工作的通知》規定，在《啟封方案》未獲批準的情況下決策實施《壓縮方案》，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第十七條第四款的規定；未充分認識到在火區下部區段進行采掘工作不按規定留設煤柱的危害性，導致開采後上下采區垮落相通，下部開采區向上部采空區漏風，上部采空區火災向下部開采區蔓延，違反了《煤礦安全規程》第二百五十條的規定；未充分認識到火災隱患的危害性，沒有積極主導采取有效措施對地麵、井下采空區等火區進行有效治理，違反了《煤礦安全規程》第二百二十八條的規定；事故發生時不在崗，對密閉施工現場瓦斯超限、氧氣濃度充足等變化情況不能及時發現並終止施工，嚴重失職，事發後能積極參與搶險救災工作，對事故發生負主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案查處。

2.趙雲鋒，中共黨員，豫新公司總工程師，負責公司和礦井“一通三防”和技術管理工作，鎖風啟封指揮部副總指揮。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下，積極主導和推動對708火區進行鎖風啟封，違反了《煤礦安全規程》第二百四十八條和《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第十七條的規定；多次參與研究在鎖風啟封期間安排井下多地點平行作業，違反了《煤礦安全規程》第二百四十九條的規定；未充分認識到在火區下部區段進行采掘工作不按規定留設隔離煤柱的危害性，導致開采後上下采區垮落相通，下部開采區向上部采空區漏風，上部采空區火災向下部開采區蔓延，違反了《煤礦安全規程》第二百五十條的規定；對未經批準情況下實施《壓縮方案》沒有提出不同意見，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第十七條第四款的規定；未充分認識到火災隱患的危害性，沒有積極主導采取有效措施對地麵、井下采空區等火區進行有效治理，違反了《煤礦安全規程》第二百二十八條的規定；未嚴格按照《煤礦安全規程》有關規定對《壓縮方案》審核把關;事故發生時不在崗，對密閉施工現場瓦斯超限、氧氣濃度充足等變化情況不能及時發現並終止施工，嚴重失職，事發後能積極參與搶險救災工作，對事故發生負主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案查處。

3.趙軍鋒，中共黨員，豫新公司安全副總經理，負責公司和礦井安全管理工作，鎖風啟封指揮部副總指揮。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下，主導了《壓縮方案》的實施，違反了《煤礦安全規程》第二百四十八條和《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第十七條的規定；多次參與研究在鎖風啟封期間安排井下多地點平行作業，違反了《煤礦安全規程》第二百四十九條的規定；未充分認識到在火區下部區段進行采掘工作不按規定留設隔離煤柱的危害性，導致開采後上下采區垮落相通，下部開采區向上部采空區漏風，上部采空區火災向下部開采區蔓延，違反了《煤礦安全規程》第二百五十條的規定；對未經批準情況下實施《壓縮方案》沒有提出不同意見，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十六條、第十七條第四款的規定；未充分認識到火災隱患的危害性，沒有積極主導采取有效措施對地麵、井下采空區等火區進行有效治理，違反了《煤礦安全規程》第二百二十八條的規定；未嚴格按照《煤礦安全規程》有關規定對《壓縮方案》審核把關;事故發生時離崗，對密閉施工現場瓦斯超限、氧氣濃度充足等變化情況不能及時發現並終止施工，嚴重失職，事發後能積極參與搶險救災工作，對事故發生負主要責任。涉嫌犯罪，建議移送司法機關立案查處。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，由紀檢監察機關給予相應的黨紀、政紀處分。

(二)建議給予黨紀、政紀處分人員

依據《中國共產黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》(中華人民共和國國務院令第495號)、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》(中華人民共和國監察部、國家安全生產監督管理總局令第11號)，建議對下列人員給以黨紀、政紀處分。

1.陳傳洪，豫新公司安監部副部長兼救護中隊隊長，負責公司安全監管和救護中隊工作，鎖風啟封指揮部成員兼井下基地指揮。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下實施《壓縮方案》未提出不同意見；對違規安排鎖風啟封期間井下多地點平行作業未提出不同意見；違規安排未取得資質證書的隊員從事搶險救災工作；未嚴格按照《煤礦安全規程》有關規定對《壓縮方案》審核把關；事發時不在崗，對密閉施工現場瓦斯超限、氧氣濃度充足等變化情況不能及時發現，對事故發生負主要領導責任。建議給予其撤職處分。

2.何國順，中共黨員，豫新公司調度室副主任，負責生產調度和井下氣體監控工作，鎖風啟封指揮部成員。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下實施《壓縮方案》未提出不同意見；對違規安排鎖風啟封期間井下多地點平行作業未提出不同意見；未嚴格按照《煤礦安全規程》對災區偵查基礎資料進行認真對照分析，對事故發生負主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

3.吳中，中共黨員，豫新公司通風部部長，負責“一通三防”管理工作，鎖風啟封指揮部成員。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下實施《壓縮方案》未提出不同意見；對違規安排鎖風啟封期間井下多地點平行作業未提出不同意見；未安排通風隊按照《煤礦安全規程》要求在事故發生采區預先設置防火門; 未對照《煤礦安全規程》對災區偵查基礎資料進行認真分析，未嚴格按照《煤礦安全規程》有關規定對《壓縮方案》審核把關；對地麵裂隙與井下采空區漏風及水封巷道抽排水後漏風危害未引起高度重視，對事故發生負主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

4.譚成殿，中共黨員，豫新公司安監部部長，負責安全隱患排查工作，鎖風啟封指揮部成員。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下實施《壓縮方案》未提出不同意見；對違規安排鎖風啟封期間井下多地點平行作業未提出不同意見；對采取的注漿、注氮措施效果以及相關檢測數據是否滿足防滅火需求未進行認真分析; 未對照《煤礦安全規程》對災區偵查基礎資料進行認真分析，對事故發生負主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

5.劉如民，中共黨員，豫新公司總經理助理、副總工程師兼生產技術部部長，鎖風啟封指揮部成員，負責編製審查采掘作業規程、安全技術措施。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下實施《壓縮方案》未提出不同意見；對違規安排鎖風啟封期間井下多地點平行作業未提出不同意見；未充分認識到火災隱患的危害性，沒有積極主導采取有效措施對地麵、井下采空區等火區進行有效治理；未充分認識到在火區下部區段進行采掘工作不按規定留設隔離煤柱的危害性；未對照《煤礦安全規程》對災區偵查基礎資料進行認真分析，對事故發生負主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

6.李炳田，中共黨員，豫新公司黨委副書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業幹部職工安全思想教育和培訓工作不到位，對事故發生負重要領導責任。建議給予黨內嚴重警告處分。

7.李丁夫，中共黨員，豫新公司生產副總經理，負責公司生產技術管理工作，是名義上的礦長，鎖風啟封指揮部副總指揮。多次參加防滅火專題會議及晨調會，在火災隱患未得到有效治理和不具備啟封條件情況下，積極主導和推動實施《壓縮方案》；多次參與研究在鎖風啟封期間安排井下多地點平行作業；未充分認識到在火區下部區段進行采掘工作不按規定留設隔離煤柱的危害性，導致開采後上下采區垮落相通，下部開采區向上部采空區漏風，上部采空區火災向下部開采區蔓延；對未經報批情況下實施《壓縮方案》沒有提出不同意見；未充分認識到火災隱患的危害性，沒有積極主導采取有效措施對地麵、井下采空區等火區進行有效治理，事故發生當日單位委派帶隊外出，對事故發生負主要領導責任。建議給予其撤職、黨內嚴重警告處分。

8.侯鐵軍，中共黨員，百花村公司黨委副書記、總經理兼豫新公司黨委書記、董事長，全麵主持百花村公司的日常經營管理工作，是豫新公司法定代表人，安全生產第一責任人。貫徹落實國家安全生產法律法規和兵團有關規定不力；未認真落實兵團、師有關煤礦重大隱患限期消號的監察指令；雖然要求《壓縮方案》應當報批，但盯得不緊不到位；未認真研究解決該礦井工作中存在的重生產、輕安全的問題，對事故發生負主要領導責任。建議給予其記大過、黨內嚴重警告處分。

9.溫成新，中共黨員，百花村公司總工程師，分管生產技術工作。督促檢查分管部門及豫新公司開展生產技術管理和“一通三防”工作不到位；對分管部門及有關人員未認真履行職責的問題未及時發現，對豫新公司未嚴格執行火區管理製度和防滅火措施失察,對事故發生負重要領導責任。建議給予其記過處分。

10.王東，中共黨員，百花村公司副總經理，分管安全工作。督促檢查分管部門及豫新公司安全生產工作不到位；對分管部門及有關人員未認真履行職責的問題未及時發現，對豫新公司未嚴格執行火區管理製度和防滅火措施失察，對事故發生負重要領導責任。建議給予其記過處分。

11.劉威東，中共黨員，百花村公司黨委書記、董事長，公司安全生產第一責任人。貫徹落實國家安全生產法律法規和兵團有關規定不力；督促檢查豫新公司落實安全生產責任製工作不力，對事故發生負重要領導責任。建議給予其警告處分。

12.拜曉東，中共黨員，第六師工業局局長。貫徹落實國家安全生產法律法規和兵團有關規定不到位；對內設職能職責不清楚，未認真履行煤炭行業安全監管職責，對事故發生負重要領導責任。建議給予其行政記過處分。

13.王占剛，中共黨員，第六師安全生產監督管理局局長。貫徹落實國家安全生產法律法規和兵團有關規定及監察指令不到位；未認真組織開展煤礦安全監管工作，對事故發生負重要領導責任。建議給予其行政記過處分。

14.董慶利，第六師黨委常委，副師長，分管工業和安全生產工作。貫徹落實國家生產法律法規和兵團有關規定不到位，對分管的安全監管局、工業局履行煤礦安全監管和行業安全管理職責情況督促檢查不到位，對事故發生負重要領導責任。建議給予其行政警告處分。

(三)行政處罰建議

1.依據《〈生產安全事故報告和調查處理條例〉罰款處罰暫行規定》(國家安全生產監督管理總局第令13號)(以下簡稱《暫行規定》)第十六條；依據《煤礦安全監察行政處罰辦法》(國家煤礦安全監察局令第4號)第二十六條、《煤礦企業安全生產許可證實施辦法》(國家安全生產監督管理局令第8號)四十三條和煤礦企業安全質量標準化考核評級辦法等規定，由兵團煤礦安全監察局對該礦井停產整頓、暫扣煤礦企業安全生產許可證和撤銷一級安全質量標準化礦井命名，並對豫新公司處199萬元罰款。

2.依據《暫行規定》第十八條，由兵團煤礦安全監察局對豫新公司副總經理兼一號井礦長李丁夫處以上一年年收入60%的罰款；依據《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局令第52號)第四十二條第二款，由考核發證部門撤銷李丁夫主要負責人安全資格證，終身不得再取得煤礦企業主要負責人安全資格證，也不得再擔任任何煤礦的礦長。

3.依據《暫行規定》第十八條，由兵團煤礦安全監察局對豫新公司總經理冉旭處以上一年年收入60%的罰款；依據《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局令第52號)第四十二條第二款，由考核發證部門撤銷冉旭主要負責人安全資格證，終身不得再取得煤礦企業主要負責人安全資格證，也不得再擔任任何煤礦企業主要負責人。

4.依據《暫行規定》第十八條，由兵團煤礦安全監察局對百花村公司黨委副書記、總經理兼豫新煤業公司黨委書記、董事長侯鐵軍處以上一年年收入60%的罰款。依據《煤礦安全培訓規定》(國家安全生產監督管理總局令第52號)第四十二條第二款，由考核發證部門撤銷侯鐵軍主要負責人安全資格證。

5.依據《暫行規定》第十八條，由兵團煤礦安全監察局對百花村公司黨委書記、董事長劉威東處以上一年年收入60%的罰款。

五、事故防範措施建議

(一)嚴格落實企業安全生產主體責任, 嚴禁違章指揮、違章作業行為

一是要牢固樹立“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產方針，嚴格按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的總要求，堅持管行業必須管安全，管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的具體要求，落實各級安全生產責任。

二是要建立健全安全管理體製，理順公司和礦井的關係。建立以董事長和總經理為公司安全生產第一責任人的安全生產管理體係，安全責任落實到部門和人頭。建立以礦井長為礦井安全生產第一責任人的安全生產管理體係，嚴格落實《煤礦礦長保護礦工生命安全七條規定》和煤礦攻堅克難“七大舉措”，切實做到鐵七條、剛執行、全覆蓋、真落實、見實效。

三是要加強企業技術管理工作。技術管理工作要嚴謹、細致，以科學的態度和方法對礦井進行隱蔽致災因素普查治理工作，認真排查和治理井下采空區的火災隱患，按規定采取有效的防滅火措施，並加以徹底治理。給決策層提供科學的依據，並嚴格遵守國家的相關法律法規和《煤礦安全規程》的要求，嚴禁提供偽數據。

(二)進一步加強井下采空區的防滅火管理

一是要摸清搞準礦區火區情況，編製相應的防止自然發火技術措施，采取地麵覆蓋和井下預防性灌漿或全部充填、注阻化泥漿、注惰性氣體等措施對采空區、冒落孔洞等空隙進行處理，要在作業規程中明確灌漿(注惰氣)時間、灌漿(注惰氣量)和防滅火效果檢驗手段，發現自然發火征兆時，必須停止作業，采取有效措施進行處理，在自然發火征兆得不到有效控製時，必須遠距離封閉發火危險區域。進行封閉施工作業時，所有區域非救護隊員必須全部撤出。

二是要加強封閉采空區的管理，特別是要防止已自然發火的采空區漏風，要建立自然發火預測預報製度，明確自然發火預測預報指標氣體，明確指標氣體濃度、溫度的預報臨界值；必須建立自然發火早期預測預報監控係統，采取監控係統、人工巡查和定期取樣化驗“三位一體”的綜合監測方法，及時檢測和發現氣體濃度、溫度變化情況。

三是要提前製定防止自然發火及一旦發火及時封閉的專項措施，按規定構築防火門，確保防火門能隨時有效關閉。必須嚴格執行有關火區啟封和注銷的規定，啟封前要對礦井滅火效果進行有效監測、分析，科學論證啟封條件，科學製定啟封方案，嚴禁違法違規擅自啟封火區。

(三)進一步加強安全教育與培訓，強化勞動施工組織管理，切實保障煤礦企業員工權益

煤礦企業要加強職工的安全培訓工作，嚴格從事煤炭安全生產管理人員和特種作業人員的學曆和資格審查工作，100%持證上崗，全員考試合格後上崗。尤其是要有針對性地開展新工人上崗前的安全培訓工作，向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施，增強防範事故的能力；有針對性地開展防治煤與瓦斯突出礦井的安全技術培訓；要增強職工的安全意識和維權意識，嚴禁災區救護隊員和工人平行作業。

(四)進一步加強對第六師下屬煤炭企業技術保安工作的監管和監察

六師及其煤炭行業管理部門、安全監管部門以及負有安全生產監管職責的有關部門，要堅持管行業必須管安全的原則，認真履行職責、嚴格進行把關，深入基層、深入現場，加大執法力度，深入開展“打非治違”工作，認真整治煤礦安全生產中的突出問題，發現企業存在重大隱患不治理的，要進行追責。第六師下屬煤礦企業的地質條件十分複雜，應進一步加強在技術保安方麵的日常監督檢查。一是要對急傾斜煤層區段煤柱留設，要監督企業根據煤層厚度、傾角、硬度、結構及構造影響等實際情況，進行組織論證，科學留設，嚴防發生安全問題。二是要對采空區容易引發的安全問題引起高度重視，淘汰國家明令禁止的采煤方法和采煤工藝，突出煤層中的突出危險區、突出威脅區，嚴禁采用放頂煤采煤法、水力采煤法、非正規采煤法采煤。加強對自燃發火煤層管理監督力度，依法依規、科學有效打好密閉，並對密閉質量等加強常態監管，確保不出現安全隱患問題。

(五)進一步建立健全事故應急預案，科學處置井下各類災害

加強礦山救護基地和救援隊伍建設，熟練事故應急預案，煤礦進行災害處置時，應認真分析災區現狀以及可能發生的危險，以國家、兵團的法律法規、規定、辦法和《煤礦安全規程》為依據、以安全可靠為原則來製定科學的應急處置方案。

三十三、2014年河北省冀中能源峰峰集團有限責任公司梧桐莊礦7.27較大事故

7月26日，冀中能源峰峰集團梧桐莊礦182306工作麵采空側底板發生出水事故。事故造成礦井停產，出水地區人員已安全撤離。目前事故搶險工作正在緊張有序進行，生產自救已經展開。

梧桐莊煤礦。資料圖片

梧桐莊礦地處邯鄲磁縣境內，北距邯鄲市60公裏，南鄰風景優美的嶽城水庫，東接國家南北交通大動脈——京廣鐵路和107國道，地理位置優越，交通十分便利。礦井於1992年10月開工建設，2003年10月正式投產，是峰峰集團按照高產高效模式建設的大型現代化礦井，年設計生產能力120萬噸，服務年限80年，是峰峰集團的支柱企業。

梧桐莊煤礦領導參加活動照片。資料圖片

據了解，梧桐莊礦工作麵位於三采區右翼，東為182304采空區，西為182308采空區，南為三采右翼出煤巷，北為F25邊界斷層。可采走向長度950m，傾向長度145m，可采儲量66萬噸。於2013年11月10日開始回采，已推進870米。

7月25日早7時30分，工作麵開始底板出水。早8時許，工作麵湧水量達到55m3/h。26日淩晨零時42分，湧水量達到100m3/h。淩晨2時30分，達到200m3/h。該礦立即啟動應急預案，組織182306、182302兩個工作麵人員進行了安全撤離。26日下午3時20分，湧水量突增，瞬間進入采區泵房。下午3時26分，礦立即組織停產撤人，全部人員安全升井。27日早晨4點53分水已進入中央泵房。梧桐莊礦中央泵房將7台臥泵、11台潛水泵全部啟動，但水位仍一直上漲，直至進入泵房。7月27日上午11時，指揮部決定將井下剩餘值守的7名人員全部安全升井，搶險工作告一段落。現已轉入打鑽注漿、封堵出水點和抽排水階段。整個搶險救災過程沒有任何人員傷亡，也沒有發生任何次生災害事故。

之前，梧桐莊礦按照規程要求，進行了物探、底板注漿加固、回采前安全評價等措施。據初步分析，懷疑該出水處係現有技術手段還難以探測到的隱伏構造，造成奧灰突水所致。

事故發生後,冀中能源、峰峰集團高度重視,迅速啟動應急預案，相關領導第一時間趕赴現場, 成立了事故應急處置指揮部，目前各項工作正在按應急預案有序進行。河北煤監局、河北省煤安局以及邯鄲市安監、煤監部門的領導也到現場指導搶險。

峰峰集團在7月27日、28日連續召開緊急會議，通報了梧桐莊礦出水導致全礦停產的情況。並對下一步梧桐莊礦搶險救災、集團公司生產經營、生產自救進行了再次部署。目前職工隊伍思想穩定，各項工作運轉正常。

三十四、2014年黑龍江省鶴崗市興成煤礦有限責任公司7.5較大瞞報頂板事故

三十五、2014年河南省大有能源股份有限公司千秋煤礦3.27衝擊地壓事故

2014年3月27日11時18分,河南大有能源股份有限公司千秋煤礦(以下簡稱千秋煤礦)發生一起較大衝擊地壓事故，造成6人死亡、13人受傷，直接經濟損失705.22萬元。

事故發生後，國家煤礦安全監察局、河南省委、省政府高度重視，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安全監察局局長付建華，省委書記郭庚茂，省長謝伏瞻，副省長張維寧等領導分別對事故搶救做出了重要批示，國家煤礦安全監察局事故調查司副司長常進軍、河南煤礦安全監察局巡視員薛純運、副局長許勝銘等親臨現場指揮事故搶救工作。

根據國家煤礦安全監察局和省委、省政府的要求，依據《煤礦生產安全事故報告和調查處理條例》之規定，2014年3月28日，河南煤礦安全監察局豫西監察分局與三門峽市安監局、監察局、工信局、公安局、總工會等單位成立河南大有能源股份有限公司千秋煤礦“3.27”較大衝擊地壓事故調查組，並邀請三門峽市檢察院派員參加，聘請了衝擊地壓方麵專家協助事故調查。經過現場勘察、調查取證、技術鑒定和綜合分析，查清了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防範措施。現將事故調查情況報告如下：

一、千秋煤礦基本情況

(一)礦井概況

義馬煤業集團股份有限公司(以下簡稱“義煤公司”)為河南能源化工集團有限公司(以下簡稱“河南能源”)的控股子公司，河南大有能源股份有限公司(以下簡稱“大有能源”)為義煤公司的控股子公司，義煤公司實際上履行著大有能源所屬礦井的安全管理工作職能。截止2014年3月27日，大有能源的高管為：總經理杜毅敏，副總經理吉躍卿、杜青炎、別小飛、楊運峰、張寅，大有能源的總經理和副總經理沒有具體分工，張寅兼任生產與裝備部部長，其他副總經理分別兼任其所在礦的礦長，總經理杜毅敏於2014年1月1日已書麵向公司董事會提出辭呈。

千秋煤礦係大有能源的分公司，位於三門峽市義馬市南1～2km，始建於1956年，1958年簡易投產，礦井設計生產能力60萬噸/年，1960年達到設計能力，經過多次技術改造，2007年核定礦井生產能力為210萬噸/年。礦井“五證”齊全有效。現主要開采侏羅係二1煤、二3煤，屬長焰煤種。2012年礦井瓦斯等級鑒定為高瓦斯，煤塵具有爆炸危險性，屬於易自然發火煤層。該礦為衝擊地壓礦井。目前開采水平為二水平。

事故發生時礦井證照齊全並均在有效期內：采礦許可證證號為C4100002009041120011879，有效期至2020年6月；安全生產許可證證號為豫MK安許證字﹝2011﹞051719，有效期至2014年5月16日；營業執照證號為411281000005686；礦長別小飛，礦長資格證證號為MK41YIM1705，安全資格證證號為MK41YIM1705，有效期至2014年12月30日。

礦井采用立井、斜井、上下山混合式開拓方式，通風方式為混合抽出式。安裝有KJ95N型安全監控係統、KJ222(A)型人員定位係統，建有瓦斯抽放係統、衝擊地壓預測預報係統、壓風係統、供水防塵係統、通信聯絡係統、緊急避險係統、防滅火係統、氣體監測監控係統等。

礦井共有三個生產采區即21采區、18采區和16采區。現有兩個回采工作麵，即21112工作麵和18220工作麵。兩個掘進工作麵，即21032回風上山，16采區軌道下山。

千秋煤礦為衝擊地壓礦井，自1991年首次發生衝擊地壓現象以來，隨著礦井開采深度的不斷增加，衝擊地壓的危害更加突出。2008年6月5日15時59分，21201回采工作麵下巷發生衝擊地壓事故，受損巷道105m，造成13人死亡，11人重傷；2011年11月3日19時18分，21221下巷掘進工作麵發生衝擊地壓事故，造成350m巷道嚴重變形破壞，死亡10人。

針對受衝擊地壓威脅的難題，義煤公司邀請有關科研單位及高校科技人員與工程技術人員一道，開展了衝擊地壓研究工作，建立了礦壓所、防衝科、防衝隊三級衝擊地壓防治機構，製定了《義馬煤業集團股份有限公司衝擊地壓防治管理辦法》和《義馬煤業集團股份有限公司衝擊地壓綜合防治實施細則》等一係列規章製度，陸續購置了ARAMIS、ESG微震監測係統以及KBD-5、KBD-7電磁輻射儀(係統)、KZ-301礦震儀等監測設備，對衝擊危險區實施了煤層深孔卸壓爆破、超前卸壓爆破、煤層深孔注水、大直徑卸壓鑽孔、斷底卸壓爆破和斷頂卸壓爆破等防治措施，對采掘工作麵開采實施了“四個一”製度即“一評價、一設計、一論證、一措施”。按照2011年“11.3”事故防範措施及建議停止了21采區西翼下部煤層的開采，將礦井生產能力由210萬噸/年壓減到168萬噸/年，在21采區對應地表設置了128個岩層移動觀測點。

(二)開采技術條件

本井田含煤地層為侏羅係義馬組，主要可采煤層為二1煤、二3煤。二1煤在井田內大部分可采，煤層傾角3°～13°，全層厚0.14～7.40m，平均厚度3.6m。煤層結構較為複雜，含夾矸1～4層，穩定夾矸兩層，其中一層矸厚0.4m，為細粒砂岩，對回采有較大影響。二3煤層厚度0.20～7.73m，平均厚4.21m。

二1煤、二3煤在21區合成一層稱為二煤，二1煤頂板即為二煤的頂板，二3煤底板即為二煤底板。二煤直接頂板為泥岩，厚度4.4m～42.2m，平均厚度24m。岩性致密、均一、裂隙不發育，由東向西逐漸加厚，屬一級頂板。二煤底板岩性複雜，由礫岩、砂岩、粉砂岩、泥岩及含礫相土岩組成，厚度0.3m～32.81m。當煤層底板為礫岩、砂岩時，巷道底板比較穩定，無底臌現象，若底板為含礫粘土岩泥岩、煤矸互疊層時,遇水易膨脹，隨開拓、回采推進礦井壓力增大，底臌現象較為嚴重。

(三)事故地點概況

1.事故地點位置及施工情況。

21032回風上山掘進工作麵位於21采區上山東翼、礦井二水平大巷以北，西部450米以外為18上山采空區，東臨21采區上山采空區，南為大巷保護煤柱，北部為原輔助軌道運輸巷及18151工作麵采空區，處在500m×900m大孤島煤柱中。21032回風上山掘進工作麵平均埋深497.4m，煤層厚度6.0-8.0m。

21032回風上山設計長度為148m，巷道設計淨高3.7m，淨寬5.5m,淨斷麵為16.69m2。該回風上山掘進工作麵頂板自下而上為：泥岩，厚度18.9m-23.0m；中侏羅紀砂礫岩，厚度為207.5m-187.6m；上侏羅紀礫岩厚度為238.7m；表土層厚度5.4m-23.7m。2014年1月9日，21032回風上山自底部車場繞道曲終點沿水平方向開始掘進，水平方向共計掘進28.5m，見二煤底板後起坡沿+22°掘進48.3m，見頂板後沿頂掘進，事故發生前共掘進130.3m。

2.事故地點衝擊地壓防治工作開展情況。

千秋煤礦於2013年12月6日編製了《大有能源千秋煤礦21032工作麵回風上山掘進防衝專項措施》，2014年1月6日編製了《大有能源千秋煤礦21032回風上山掘進作業規程》，2014年2月14日編製了《21032工作麵掘進衝擊危險性評價》、《21032工作麵掘進防治衝擊地壓專項設計》，並於2014年3月2日組織專家進行論證。於2014年3月23日，河南大有能源公司以《關於千秋煤礦21032工作麵掘進期間防衝專項設計的批複》(大有發﹝2014﹞22號文)對千秋煤礦《21032工作麵掘進衝擊危險性評價》、《21032工作麵掘進防治衝擊地壓專項設計》進行批複。

事故地點采取的防治措施主要包括：

(1)使用強力支護。采用“錨網索+36U型鋼棚+36U對焊點柱”進行加強支護，斷麵16.69m2。巷道變坡點附近采用“錨網索+36U型鋼棚+門式支架”複合支護。錨杆采用Φ22mm×2400mm左旋高強度錨杆，間排距800mm×800mm，錨索采用Φ21.6mm×6300mm19絲高強度預應力錨索，間排距1600mm×1600mm，棚距800mm。

(2)多種手段監測預警。采用ARAMIS微震監測係統、KBD-5與KBD-7電磁輻射儀(係統)、鑽屑法、巷道變形量觀測等監測預警方法。

(3)主動采取各種防治措施。采用正前及兩幫卸壓爆破、兩幫實施卸壓鑽孔與注水鑽孔進行消衝，其中正前采用“20進10”的卸壓工藝即施工20m孔深的卸壓爆破掘進10m，兩幫施工孔深20m的卸壓爆破，間距5m，卸壓爆破裝藥量均為8Kg；兩幫每隔20m施工60m深注水鑽孔進行注水；巷道東幫實施卸壓鑽孔，孔徑125mm，孔深20m等。

(4)嚴格安全防護。進入人員必須穿防衝服，佩戴防衝頭盔，躲炮時間不少於40min，躲炮距離不小於400m等。

3.事故地點衝擊地壓防治工作結論。

采取上述各種防治措施後，21032工作麵回風上山通過采用微震監測、電磁輻射監測、鑽屑法、變形量等多種方式進行衝擊地壓監測預警工作，事故發生前，各項監測指標正常，均沒有發現異常情況。微震頻次、能量均沒有明顯波動，KBD-5電磁輻射監測值均在25mv以下，沒有超過65mv預警值，KBD-7電磁輻射監測基值平穩，鑽屑量沒有超過2.8Kg預警值，三月份巷道變形量平緩。依據上述指標，礦井得出事故地點可進行正常施工。

二、事故發生及搶險救援經過

(一)事故發生經過

2014年3月27日八點班，千秋煤礦當班共入井526人，其中掘進一隊入井18人。掘進一隊作業地點為21032回風上山掘進工作麵，當班安排任務是正常掘進。因礦組織安全大檢查，掘一隊隊長何建民現場分工安排如下：班長趙麥軍帶領席國強、李國峰、常保偉、林勝均、田龍龍、武大偉、高玉龍共8人在工作麵正前打錨杆掛網、兩幫補打錨杆，電工組長周留青帶領張穎林、劉紹江、張小濤、郭海亮共5人在距工作麵15米處巷道東幫整理電纜托架，技術員牛少偉在工作麵進行錨杆壓力測量，任京文在巷道內鋪行人台階，嶽奇在21032回風上山風門外把口，副隊長黃懷超跟班。

10時30分左右，掘一隊隊長何建民安排完工作後，離開工作麵，隨後升井。生產科劉中敏、安檢科曹紅朝進入21032回風上山分別進行工程質量和安全檢查，防衝隊楊西亭進入21032回風上山吊掛防衝牌板，防衝科彭國建進入21032回風上山進行電磁輻射測量。因工作麵打錨杆需要出煤，郭海亮和劉紹江分別去操作第三部和第二部刮板運輸機。

11時19分，二水平3米提升機房提升機操作工婁文傑向千秋煤礦調度室彙報：“聽見一聲響，電停了，巷內煤塵大，看不清楚”。調度室監控大屏幕顯示新井主通風機單級運轉，調度人員立即通知機電二隊值班隊長李民查看主通風機運轉情況，要求恢複雙級運轉，保證主通風機運轉正常，通知防衝科對這次事件進行定位。同時通知井下跟班安全副礦長王延國及正在井下安全檢查的總工程師魏向誌、副總工程師劉景書、調度室副主任潘景峰等去查看情況。經現場落實，21032回風上山兩道風門摧毀、局部通風機風筒斷裂、通風係統局部風流短路。礦調度室命令二水平以下所有作業地點停產撤人，11時48分，向義煤集團公司調度室報告千秋煤礦21032回風上山掘進工作麵發生衝擊地壓事故。11時55分召請義煤集團公司救護大隊直屬中隊救援。

事故發生後，風門外把口工嶽奇、第三部刮板運輸機操作工郭海亮、第二部刮板運輸機操作工劉紹江及在風門裏4-5米處休息的任京文4人先行撤出工作麵，班長趙麥軍帶領工作麵作業的席國強、李國峰、常保偉、林勝均、武大偉、高玉龍及技術員牛少偉向外撤離，途中先後遇到了周留青、彭國建、張小濤，他們11人一同撤出工作麵。至此，在21032回風上山工作麵作業的21名工人有15人自行升井，6人被困。

(二)事故搶救經過

事故發生後，河南能源義煤公司迅速啟動應急預案，成立了以馬正蘭董事長為指揮長的事故搶險救援指揮部並立即開展施救。

指揮部調集搶險救援力量，製定了恢複局部通風逐段排放瓦斯措施。在維修加固支護保證搶險人員安全的情況下，采取人工攉煤、高壓水衝煤和小斷麵清理的措施快速打通救援通道。

27日12時22分，千秋煤礦搶險人員在21032回風上山回風聯絡巷口(以下簡稱回風口)以上18米處，發現第一名遇難者(張穎林)。12時40分，義煤集團公司救護隊到達事故現場開始救援，12時50分，在回風口以上2米處發現第二名遇難者(防衝隊楊西亭)；16時50分，在回風口以上40米處發現第三名遇難者(曹紅朝)；17時50分，在回風口以上64米處發現第四名遇難者(劉中敏)；19時5分，在回風口以上55米處發現第五名遇難者(黃懷超)；28日6時15分，在回風口以上68米處發現最後1名遇難工人(田龍龍)，至此6名被困人員全部找到，搶險救援工作結束。事故共造成6人遇難，13人受傷。

(三)事故上報經過

事故發生後，千秋煤礦礦長別小飛僅安排礦調度室主任於11:48分向義煤公司調度室進行了彙報，之後，其本人一直在搶險指揮部堅守崗位，未再對事故上報工作做出安排。接到千秋煤礦事故報告後，義煤公司主要領導及時趕赴現場，組織查明事故情況，開展搶險救援工作，由於事故區域巷道破壞嚴重，現場通訊中斷，現場情況難於查明，直到當日14:10分，才將事故基本情況經由義煤公司安監局電話報豫西監察分局，致使事故遲報112分鍾。

三、事故原因和性質

(一)事故直接原因

千秋煤礦二煤及其頂板具有衝擊傾向性；事故發生區域以北已全部采完、以東、以西已大部分采完，處在大煤柱孤島(500m×900m)高應力區，且掘進工作麵臨近F3-7和F3-9斷層，工作麵埋深已接近500m，造成事故區域應力集中；在采礦擾動、上覆巨厚礫岩層活動的作用下，應力瞬間釋放，造成了此次衝擊地壓事故。

(二)事故間接原因

1.千秋煤礦對大煤柱孤島應力集中、采深已接近500m、巷道底煤厚度出現變化產生衝擊地壓的機理認識不足，采取的防衝措施有效性不強。

2.千秋煤礦安全管理工作不到位。《21032回風上山掘進工作麵防衝專項設計》在義煤公司未審批同意的情況下擅自施工；千秋煤礦相關部門對作業規程會審把關不嚴，在《21032回風上山掘進工作麵防衝專項設計》未報義煤公司批複同意的情況下，會審通過了《21032回風上山掘進工作麵掘進作業規程》。

3.義煤公司有關部門安全管理不到位。對千秋煤礦製定的防衝措施有效性認識不足，對21032回風上山掘進工作麵在防衝專項設計未經義煤公司審批的情況下擅自施工未能及時發現並督促整改。

(三)事故性質

經調查認為，千秋煤礦“3.27”較大衝擊地壓事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)對事故責任人員的處理建議

1.楊超，中共黨員，河南大有能源股份有限公司千秋煤礦防衝科副科長，主持防衝科全麵工作。對大煤柱孤島應力集中、巷道底煤厚度出現變化產生衝擊地壓的認識不足，采取的防衝措施有效性不強，且該工作麵在防衝設計未經集團公司審批的情況下擅自施工，對此次事故應負主要領導責任。建議給予楊超記大過處分。

2.張帥，中共黨員，河南大有能源股份有限公司千秋煤礦生產科科長。對《21032回風上山掘進工作麵掘進作業規程》會審把關不嚴，在《21032回風上山掘進工作麵防衝專項設計》未報義煤公司批複同意的情況下，會審通過了《21032回風上山掘進工作麵掘進作業規程》，對此次事故應負重要領導責任。建議給予張帥記過處分。

3.楊運奇，中共黨員，河南大有能源股份有限公司千秋煤礦安檢科科長。對《21032回風上山掘進工作麵掘進作業規程》會審把關不嚴，在《21032回風上山掘進工作麵防衝專項設計》未報義煤公司批複同意的情況下，會審通過了《21032回風上山掘進工作麵掘進作業規程》，對此次事故應負重要領導責任。建議給予楊運奇記過處分。

4.王延國，中共黨員，河南大有能源股份有限公司千秋煤礦安全副礦長，分管礦井安全生產、開拓掘進工作。對《21032回風上山掘進工作麵防衝專項設計》未經集團公司審批的情況下擅自施工未能及時製止，對此次事故應負重要領導責任。建議給予王延國記過處分。

5.魏向誌，中共黨員，河南大有能源股份有限公司千秋煤礦常務副礦長兼總工程師，分管礦井技術工作。對大煤柱孤島應力集中、巷道底煤厚度出現變化產生衝擊地壓的認識不足，采取的防衝措施有效性不強，對《21032回風上山掘進工作麵掘進作業規程》及相關措施會審把關不嚴，且該工作麵在防衝設計未經集團公司審批的情況下擅自施工，對此次事故應負主要領導責任。事故發生後河南能源義煤公司已對其進行免職處理，建議給予魏向誌記大過處分。

6.別小飛，中共黨員，河南大有能源股份有限公司千秋煤礦礦長。對大煤柱孤島應力集中、采深已接近500m、巷道底煤厚度出現變化產生衝擊地壓的認識不足，采取的防衝措施有效性不強；對礦井安全管理不到位，造成21032回風上山掘進工作麵在防衝專項設計未經集團公司審批同意的情況下擅自施工；事故發生後，未在規定時間內安排向煤礦安全監察機構報告，對此次事故應負主要領導責任。事故發生後河南能源義煤公司已對其進行免職處理，建議給予別小飛記大過處分，依據《罰款處罰暫行規定》第十一條第二項和第十八條第二項以及第二十條，並處上年收入100%的罰款，共計187025元。

7.張寅，中共黨員，河南大有能源股份有限公司生產處、礦壓研究所負責人。對千秋煤礦製定的防衝措施有效性認識不足，對《21032回風上山掘進工作麵防衝專項設計》在未經集團公司審批的情況下擅自施工未能及時發現並督促整改，對此次事故應負重要領導責任。建議給予張寅記過處分。

8.楊隨木，中共黨員，河南能源化工集團有限公司義煤公司總工程師。對千秋煤礦製定的防衝措施有效性認識不足，對21032回風上山掘進工作麵在防衝專項設計未經集團公司審批的情況下擅自施工未能及時發現並督促整改，對此次事故應負重要領導責任。建議給予楊隨木警告處分。

(二)對事故單位的處理建議

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定暫扣安全生產許可證，依據《罰款處罰暫行規定》第十五條第二項之規定，建議給予河南大有能源股份有限公司千秋煤礦處罰款49萬元的行政處罰。

以上行政罰款由河南煤礦安全監察局豫西監察分局執行。

五、防範措施及建議

1.優化采掘布局，製定切實有效的防衝措施。千秋煤礦要組織專家研究安全可靠的防衝開采方式；必須重新核減礦井生產能力，合理布置開采強度、優化采掘布局，避免造成影響安全生產的應力集中區，嚴禁在孤島煤柱中布置采掘活動；要修改完善防衝措施，留足安全煤柱，加強預測預報，加強安全支護，加強個體防護，確保措施安全有效。

2.加強管理。河南能源義煤公司和千秋煤礦要嚴格落實各級各部門安全責任，嚴格執行技術措施審批製度，對未經審批擅自施工者嚴肅處理；要加強對規章製和防衝措施現場執行情況的監督檢查，確保防衝措施每一個環節都按設計和作業規程要求執行到位，確保各項規章製度落實到位。

3.加強領導，超前預防。河南能源義煤公司及千秋煤礦要成立衝擊地壓防治工作專門機構，衝擊地壓礦井要配置專職防衝副礦長。河南能源義煤公司要組織開展對千秋煤礦、躍進煤礦、耿村煤礦、常村煤礦、楊村煤礦等五對礦井的衝擊地壓區域治理等綜合防治工作，研究製定出礦區內衝擊地壓礦井的開采防治技術路線，實現整體規劃，超前預防。

4.河南能源義煤公司要加強技術基礎工作。積極開展衝擊地壓機理及防治攻關研究，總結分析衝擊地壓發生的多種因素及相關規律，確定出針對義煤公司區域的敏感指標，劃定衝擊危險區域，選擇有效的衝擊地壓預測預警係統、開采方式、支護方式、解危措施及效果檢驗手段，實現對衝擊地壓的分級、有效防治。在未確定防衝措施切實有效的情況下，停止衝擊危險區域一切采、掘活動。

5.加強防治衝擊地壓知識培訓。千秋煤礦要深刻吸取曆次衝擊地壓事故教訓，開展警示教育，進行全員培訓，增強職工防衝安全意識。河南能源義煤公司要組織對相關技術與管理人員進行防衝專業培訓，對衝擊地壓礦井職工進行防衝災害安全培訓，提高複雜條件下衝擊地壓防治的應急處置能力。

三十六、2014年新疆吐魯番星亮礦業有限公司二礦6.16較大運輸事故

三十七、2014年陝西省澄城縣鑫合煤業有限公司12.12較大火災事故

三十八、2015年山西大同煤礦集團有限責任公司薑家灣煤礦“4·19”重大水害事故調查報告

2015年4月19日18時50分，大同煤礦集團有限責任公司(簡稱同煤集團)薑家灣煤礦發生一起重大透水事故，造成21人死亡，直接經濟損失1724萬元(截至2015年6月1日)。

事故發生後，國務院副總理馬凱、國務委員楊晶和王勇等領導同誌相繼作出重要批示。國家安全監管總局、國家煤礦安全監察局對事故搶險救援等工作及時進行安排部署，並派工作組連夜趕赴事故現場，指導事故搶險救援。山西省委省政府領導就搶險救援工作在第一時間做出具體部署。20日上午，省委書記王儒林、省長李小鵬趕赴事故現場，對搶險救援、善後處理及安全生產等工作提出具體要求；省委常委、副省長付建華接到事故報告後，立即帶領省煤炭廳、省安監局、山西煤礦安全監察局等部門主要負責人趕赴事故現場，成立了省政府“4·19”事故搶險救援領導小組，一線指導事故搶險救援工作。大同市政府及有關部門領導緊急趕赴事故現場，協助救援及善後工作。同煤集團、大同地方煤炭有限責任公司(簡稱地煤公司)及大同市薑家灣煤礦(簡稱薑家灣煤礦)迅速成立事故搶險救援指揮部，組織井下人員撤離，同煤集團礦山救護大隊參與搶險救援。事故當班井下共有作業人員247人，其中223人安全升井。截止4月23日3時35分，24名被困礦工全部找到，其中3人生還，21人遇難，現場救援工作結束。

依據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，2015年4月23日，山西煤礦安全監察局組織省監察廳、公安廳、煤炭廳、安監局、總工會等單位成立了同煤集團薑家灣煤礦“4·19”重大水害事故調查組(簡稱事故調查組)，並邀請山西省人民檢察院派員參加。還聘請了3名防治水專家組成專家組協助調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘察、調查取證、技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，製定了防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)同煤集團概況。

同煤集團是省屬國有重點煤礦企業，其前身為大同礦務局，成立於1949年8月30日，2000年7月改製為同煤集團。同煤集團是一個以煤炭生產經營為主，電力、化工、冶金、機械製造、建築建材、物流貿易、文化旅遊等多業並舉的特大型綜合能源集團，現有煤礦72對，所屬子公司、分公司和二級單位139個，在職職工20萬人。

同煤集團安全生產許可證證號：(晉)MK安許證字〔2013〕GQ002Y1B1，有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。

(二)同煤集團大同地方煤炭有限責任公司概況。

同煤集團地煤公司是同煤集團下屬的一家以生產經營煤炭為主的全資子公司，其前身為大同市地方煤炭集團有限責任公司，是大同市屬國有企業，成立於2001年6月。2003年12月，山西省委、省政府將大同市地方煤炭集團有限責任公司重組劃歸同煤集團。2008年2月，同煤集團成立了地煤公司，負責統一經營管理大同市區域內2003年底重組進入同煤集團的11對煤礦，薑家灣煤礦為其中之一。地煤公司現有職工17756人，煤炭產能10000Kt/a。

地煤公司安全生產許可證證號為：(晉)MK安許證字〔2014〕GQ036Y1B1, 有效期：2014年7月14日至2017年7月13日。

地煤公司設有安監分局，並組建了安全監管五人小組，由總經理直管，其具體工作由安監分局負責。安全監管五人小組主要職責：依據法律法規、製度標準和同煤集團、地煤公司規定，深入煤礦現場檢查，監督煤礦建立健全安全生產責任製和安全生產管理製度，監督煤礦嚴格執行安全規程、作業規程、01manbetx ，監督煤礦按有關的規範、規定開展安全生產工作；重點督促煤礦落實“一通三防”、防治水、頂板、提升運輸等安全基礎設施、基礎管理工作，及時製止、報告存在的重大違法違規生產行為，對存在的重大安全隱患問題應立即彙報；監督煤礦領導幹部帶班下井製度執行情況等。安全監管五人小組每周對分管礦井檢查一次，每日檢查情況以報表形式上報公司安監分局副局長、局長及公司安全副總經理，每周將檢查情況彙總後同時還要報總經理。

(三)薑家灣煤礦概況。

1.礦井基本情況

薑家灣煤礦位於大同市南郊區雲岡鎮薑家灣村，1964年建礦，原為大同市地方國有煤礦，2001年6月，與大同市青磁窯煤礦組建成立大同市地方煤炭集團有限責任公司，2003年12月該公司劃歸同煤集團。薑家灣煤礦隸屬於地煤公司，生產礦井，核定生產能力1500Kt/a，現有職工4150人。

礦井井田麵積8.2799 km2，采礦許可證批準開采侏羅係2#、3#、7#、8#、9#、11#、12#煤層，其中9#、12#煤層不可采，2#、3#煤層已采完，現主采7#、8#、11#煤層。

礦井為瓦斯礦井，現開采的7#、8#、11#煤層自燃傾向性等級為 Ⅱ級，各煤層煤塵均具有爆炸性。礦井水文地質類型中等，礦井正常湧水量58.33 m3/h，最大湧水量75m3/h。

薑家灣煤礦有10名礦級領導，下設安監部、調度室、技術部、地測科、機電部、通風區6個職能科室，設有10個生產隊組和9個輔助生產單位。煤礦設立了由礦長為主要負責人的防治水領導機構，總工程師具體負責防治水技術管理工作，另配備有地測防治水副總工程師，地測科負責礦井防治水具體工作。

2.生產係統概況

(1)開拓係統

礦井采用斜井單水平多煤層聯合開拓方式，共有皮帶斜井、行人斜井、材料斜井、郭家坡風井、大北風井5個井筒。開采水平+1050水平，開采深度230米。井下根據自然地質構造共劃分為六個盤區：301、402、303、404、305和406盤區，現開采五個盤區，分別為7#煤層406盤區；8#煤層305、404盤區；8-2#煤層303盤區和11#煤層303盤區。發生事故的8446綜采工作麵位於8#煤層404盤區。采煤方法為傾斜長壁後退式，采用全部垮落法管理頂板。

(2)提升運輸係統

礦井主斜井使用帶式輸送機，擔負礦井原煤運輸任務；行人斜井設有架空人車，擔負人員上下井任務；材料斜井使用絞車單鉤串車提升，擔負礦井設備、材料的提升任務。

(3)通風係統

礦井通風方式為對角式，通風方法為機械抽出式，皮帶主斜井、行人斜井、材料斜井進風，郭家坡風井、大北風井回風。郭家坡風井裝有兩台2K58-11NO24型主扇，電機功率為380KW，大北風井裝有兩台FBCDZ-8-NO26B型主扇，電機功率為2×315KW，均為一台工作、一台備用。礦井總進風量10498 m3/min，總回風量10696 m3/min。

(4)供電係統

礦井地麵工業廣場建有10KV變電所一座，雙回路供電，分別引自吳官屯變電站兩個不同母線端。

(5)排水係統

井下中央水泵房安裝3台200D43×7型主排水泵，一台運轉、一台備用、一台檢修；配套電機功率360KW，流量280m3/h，揚程301m,最大排水能力560m3/h，水倉容積1500m3,鋪設2趟8吋排水管路。在8#煤層404盤區機軌合一巷設一盤區水倉，水倉容積約60 m3，安裝2台4DA-8×9離心泵，額定流量54m3/h，揚程144m，並配備兩趟4吋PE排水管及專用防水電纜；8446綜采工作麵湧水排入該盤區水倉後，再排到13號暗斜井上部+1050m水平大巷水溝，經水溝流入中央水倉。

(6)安全避險係統

礦井安裝有監測監控、人員定位、緊急避險、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險係統。

(四)礦井證照情況。

采礦許可證編號：C1400002009091220038468，有效期限：2011年9月30日至2015年6月30日。

安全生產許可證編號：(晉)MK安許可證字〔2015〕 GAO15Y5B1，有效期限：2015年3月30日至2015年6月30日。

企業法人營業執照編號：140000105903394，經營期限：1998年3月9日至2015年9月11日。

省煤炭廳生產要素公告能力1500Kt/a。

(五)礦井水文地質與探放水情況。

1.地質構造情況

井田位於大同煤田北部，地處大同向斜北段，井田內地層走向為北東—南西向，傾向南東，地層傾角較為平緩(3o-6o)，在井田中發育波幅平緩、延展不長的短軸褶曲，其軸向北東。井田內落差在10m以上的斷層有2條，5-10m的斷層有1條，其餘為0.5-5m的斷層。

2.水文地質條件

寒武係石灰岩岩溶裂隙含水層：寒武係石灰岩是侏羅係煤係地層的基底，根據地質報告，本井田岩溶水水位標高+960-+1000m，透水區域8#煤層底板標高+1074m以上，煤層開采不帶壓。

大同組砂岩裂隙含水層：大同組含水層是開采煤層直接充水含水層，根據十裏河床雲111#孔抽水試驗資料，單位湧水量0.0268L/s·m，滲透係數0.122m/d，富水性弱。

雲崗組砂岩裂隙含水層：雲崗組地層在井田廣泛出露，為風化殼組成部分，侵蝕基準麵以上，砂岩透水不含水，侵蝕基準麵以下隨著埋深愈來愈大，含水性逐漸變弱。

第四係孔隙含水層：第四係含水層分布於十裏河河床、河漫灘，岩性為砂、砂礫石，厚度在10m左右，據水7#孔抽水試驗資料，單位湧水量0.58L/s·m，滲透係數18.18m/d，富水性中等。

3.礦井充水條件

礦井所在區域為大陸性幹旱氣候，屬雁北高寒地帶，氣候寒冷幹燥，年降水量遠小於年蒸發量。礦井井田所在區域屬海河流域桑幹河水係，井田內無大的地表水體，較大溝穀也常年無水。根據礦井地質及水文地質資料分析，大氣降水、老空積水、大同組砂岩裂隙水是礦井主要充水水源，老空(巷)、斷層、煤層開采形成的導水冒落裂隙帶是主要導水通道。

4.井田內及周邊煤礦開采情況

薑家灣煤礦井田外東北、東、南與同煤集團雲岡礦相鄰；西與山西中新北辛窯煤業有限責任公司、山西煤炭運銷集團黃土坡煤業有限責任公司、山西煤炭運銷集團張家灣煤業有限責任公司相鄰；西北部與鎮川鄉西溝煤礦及前郭家坡煤礦(已關閉)相鄰。井田內有已關閉的原薑家灣煤礦三產開辦的三對礦辦小井，主要采煤方法為刀柱式、倉房式，分別為原大同市薑家灣煤礦勞動服務公司一礦，建於1964年，開采7#、8#煤層，2003年關閉；原大同市薑家灣煤礦勞動服務公司二礦，建於1988年，開采3#、7#煤層，1999年關閉；原大同市薑家灣煤礦實習礦，建於1986年，開采3#、7#、8#、9#、11#煤層，2002年關閉。

5.采空區積水情況

根據山西省煤炭地質115勘查院2013年5月編製的《大同煤礦集團地煤薑家灣煤業有限公司生產礦井地質報告》，3#煤層積水麵積54萬m2，積水量約68萬m3 ；7#煤層積水麵積41萬m2，積水量約35萬m3 ；8#煤層積水麵積23萬m2，積水量約9萬m3；11#煤層積水麵積57萬m2，積水量約38萬m3，井田內各煤層采空區共有積水約150萬m3。

礦井7#煤層充水性圖顯示，8#煤層8446綜采工作麵對應的上覆區域及附近分布有7#煤層編號為“7×4”、“7×8”的兩處積水區，分別為已關閉的原大同市薑家灣煤礦勞動服務公司一、二礦老空積水，積水量約3萬m3、8萬m3。8446綜采工作麵2446運輸巷基本位於“7×4”積水區積水線下方，終掘位置距“7×8”積水區積水線68m;開切眼距7#煤層采空區32m；已關閉的原大同市薑家灣煤礦勞動服務公司二礦 7#煤層兩條老巷道位於8446綜采工作麵5446風巷及開切眼上方，其中一條與工作麵開切眼上下交叉,另一條與5446風巷接近。

6.事故地點及相鄰區域情況

(1)8#煤層404盤區概況

8#煤層404盤區位於礦井西南翼，北與303盤區(已采完)相鄰，南部、西部為礦界，東部以F1斷層為界；以斷層與大同市原薑家灣煤礦勞動服務公司一礦西一盤區(已報廢)為界，盤區被F43斷層分為東西兩翼，西翼大部分已開采且已封閉，東翼原為棄采區。該區域整體地形為南高北低、西高東低。盤區大巷采用兩巷布置，現北部8438、8440兩個工作麵已采完，南部布置有8446和8448兩個工作麵，8448工作麵正在準備，由掘進一隊掘進5448風巷，截止發生事故時已掘184m；機掘二隊掘進2448運輸巷，截至發生事故時已掘144m。該區煤層厚度1.2～1.8m，8446綜采工作麵煤層厚度為1.5m。

(2)8446綜采工作麵情況

發生透水的8446綜采工作麵位於404盤區東翼，采用雙巷布置，原設計2446運輸巷長830m，5446風巷長857.5m。2014年11月21日2446運輸巷掘進至740m處，進行超前鑽探(順層)時有兩個鑽孔出現流水。相關管理人員懷疑工作麵前方有危險積水區域，經研究決定停止掘進，在2446運輸巷736m處施工開切眼。

8446綜采工作麵2446運輸巷為機軌合一巷，規格為寬4.2×高2.6m，長度736m；5446風巷，規格為寬3×高2.6m，長度764m。工作麵采用綜采工藝，使用ZYB4400/0.85/1.8支撐掩護式液壓支架，超前支護采用單體液壓支柱。8446綜采工作麵作業方式為“四六”製，早班為檢修班，其它班生產。根據距8446綜采工作麵開切眼最近的雲412#鑽孔資料，8#煤頂板距7#煤底板的間距為12.69m，8#煤層頂板上部為3.5m厚的砂質頁岩、下部為9.19m厚的中砂岩。

8446綜采工作麵未按同煤集團地煤公司《綜采、炮采工作麵安全生產準入管理辦法》的規定經地煤公司有關部門驗收。綜采一隊2015年4月2日進入該工作麵，3日開始回采，至2015年4月19日，5446風巷回采推進34m，2446運輸巷回采推進42m。

(3)8446綜采工作麵防治水工作開展情況

8446綜采工作麵上覆7#煤層采空區的積水情況，從礦井充水性圖和其它資料均有反映，該礦在8446工作麵回采前做了以下探放水工作：

一是在工作麵兩順槽巷道掘進期間每隔100m由地測科進行一次直流電法超前物探，共探19次，物探結果均未發現異常。掘進期間實施鑽探時按照順煤層3孔扇形布設鑽孔，保留30m的安全距離進行超前鑽探，共鑽探86次，進尺約14000m，沒有發現異常。

二是編製了掘進工作麵探放水設計，包括對上覆7#煤層探放水設計，實施探上覆7#煤層采空區鑽孔44個，排放上覆采空區積水共計12800 m3，其中：進風順槽2個鑽孔排水12600 m3，回風順槽1個鑽孔排水200 m3,另外11個孔穿過采空區但未見水，30個孔打在了實體煤上。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過。

2015年4月19日上午11時左右，綜采一隊跟班隊長高元主持召開班前會，當班參會人員11人，會後工人陸續入井。13時左右，副隊長高元帶領10名工人到達8446工作麵，隨即開始作業。14時開始啟動采煤機組從機尾向機頭方向割煤，在割完一刀煤後，機組空返至機尾，剛到機尾，工作麵刮板運輸機因故障停了下來，小隊長鍾利兵便安排王智勇、王維東更換截齒，袁樂義與薛雁飛推移支架，自己向機頭走去查看原因，出去後發現皮帶機頂閘停電，鍾利兵就打電話安排看皮帶的張學清聯係送電。在機尾處作業的支架工袁樂義工作了一段時間後去5446風巷小便，剛小便完，突然聽到工作麵後方“轟隆”的頂板垮落聲，並伴隨著“嘩嘩”的水聲，他回頭看到水從工作麵采空區翻騰奔湧出來，水麵高過工作麵刮板輸送機尾0.3m左右，他大喊“透水了，快跑”，隨即沿5446風巷迅速往外跑，跑到聯絡風門處時風門已經打不開了，袁樂義就從回風聯絡巷跑了出來。與此同時，在轉載機處的鍾利兵、李永興也已聽見“嘩嘩”的聲音，同時聽到正在工作麵機頭處的跟班隊長高元喊：“出水了，快跑”，他們立即沿2446運輸巷往外跑，並聽到後麵有轟隆隆的水衝出來的聲音，他們一直順著404盤區機軌合一巷跑到+1050m大巷人車乘車點。

18時50分，安全員孟銀鳳從井下向調度員劉永強彙報，綜采一隊8446工作麵發生透水，采空區大量積水通過2446運輸巷湧向2448運輸巷(機掘二隊作業點)和5448風巷(掘進一隊作業點)。

經調查，事發當班沒有礦領導跟班。

(二)事故應急處置情況。

接井下事故報告後，薑家灣煤礦立即下達撤人指令，並啟動應急救援預案，核實被困人員，製定初步搶險救援方案，由生產礦長到井下現場指揮、組織撤人；19日19時46分上報地煤公司，地煤公司主要領導以及應急指揮部成員立即趕赴現場，參與事故搶救。20時35分同煤集團接報後，集團公司董事長、總經理等有關領導、部門負責人立即趕赴事故現場，迅速成立了以董事長、總經理為組長的應急救援領導組和現場搶險救災指揮部，製定搶險救援方案；指令集團公司礦山救護大隊緊急出動，入井偵查，排放瓦斯，迅速恢複事故區域通風係統；調集、安裝水泵、管路，增設應急排水係統；觀察水情變化，檢測有害氣體，保障現場救援安全，全力展開搶險救援。

20日淩晨，省委常委、副省長付建華帶領有關部門負責人深入井下現場查看災區情況。20日5時30分，國家煤礦安全監察局領導率工作組到達事故現場後，與付建華副省長共同分析災情，進一步製定了疏通巷道自流排水、井下水泵排水和地麵打鑽相結合的搶險救援方案，集中力量，全力組織搶險。

在山西省委省政府的正確領導下，在國家安全監管總局、國家煤礦安全監察局的直接指導下，在省、市有關部門的大力支持下，薑家灣煤礦“4·19”事故應急處置反應迅速，決策果斷，方案科學，組織有力，搶險救援有序。經過81個小時奮力搶救，截至4月23日淩晨3時35分，共調配排水泵18台、排水管7990m、電纜1290m、地麵鑽機車兩台，累計排水7930m3，出動救護隊27隊次275人次，成功救出3名被困礦工，避免了次生災害的發生。

三、事故現場勘察及技術分析

(一)現場勘察情況。

1.8446綜采工作麵采煤機滾筒在60架附近緊貼煤壁。采煤機機身及煤幫側底板、支架拉架道、刮板均被水衝刷得十分幹淨。旁邊石塊被衝成一團，最大石塊體積為1.5m×1.2m×0.3m,為8#煤層頂板砂岩塊。

2.在8446綜采工作麵機尾段，觀測到機尾部位采空區頂板全部垮落；第66與67架之間空隙寬度達45cm；一塊舊風筒布被水衝到68架旁邊的矸石上；66、67、68架頂梁上的鏽蝕被水流衝刷掉，底板岩層全部裸露且衝洗幹淨；一些條形絮狀物的末端指向機頭方向。

3.8446綜采工作麵轉載機被水衝移至14m外。原工作麵22KW水泵被衝移至距轉載點38m外，且連接的4吋管路斷開,電源線抽脫。

4.在404機軌合一巷距5446風巷口6.6m處見到水淹痕跡，水位距底板高度2.2m,5446風巷距現工作麵切眼約31m範圍內有過水痕跡。

5.2446運輸巷變坡點處堆積大量石塊及雜物，部分區段距頂板僅1m左右，堆積長度10m左右。

6.在2446運輸巷距8446綜采工作麵開切眼660m處有一鑽場，向頂板方向打1個鑽孔，鑽孔已封閉。

7.在2446運輸巷距8446綜采工作麵開切眼600m處頂板有淋水。

8.在2446運輸巷距8446綜采工作麵開切眼560m處有順層探水孔。

從現場勘察情況看，透水位置明顯，衝淹工作麵切眼、巷道痕跡明顯，水流方向明確，衝擊破壞力較強。

(二)技術原因分析。

1.對8#煤層上覆老空水水害分析、防治重視不夠。

薑家灣煤礦可采煤層多，開采曆史久，資源已近枯竭，老空區分布密集，在井田內曾經有3對小煤礦進行開采，老空區積水情況不完全清楚。從7#煤層采空區與8#煤層8446綜采工作麵平麵位置關係圖可以看出，8446綜采工作麵開切眼距原大同市薑家灣煤礦勞動服務公司二礦(1999年已關閉)7#煤層采空區最短距離約32m，並有兩條7#煤層老巷道位於8446綜采工作麵5446風巷及開切眼上方，其中一條與工作麵開切眼上下交叉，在8446綜采工作麵東南方向分布有7#煤層編號為“7×8”的積水區，積水量約8萬m3。分析認為，這些采空區及老巷道均為原大同市薑家灣煤礦勞動服務公司二礦所留，存在相互連通關係，有利於老空水形成導水、補給通道。礦領導及有關業務部門對7#煤層采空區、老巷道中積水給8#煤層工作麵安全回采帶來的嚴重威脅認識不足，對老空水水害分析、防治重視不夠，給8#煤層安全開采埋下了隱患。

2.探放水技術措施、探測手段針對性不強，探放水規定落實不到位。

該礦井水害主要是頂板上覆老空積水,礦上在進行探放水時，一是對7#煤層充水性圖上明確顯示的5446風巷及開切眼上方的兩條老巷道，隻設計了一個探水鑽場，施工了3個探水孔，而且在未探到老巷道的情況下，沒有繼續探查，給8446綜采工作麵的回采留下了安全隱患；二是對8446綜采工作麵上方7#煤層上世紀90年代礦辦小井采用刀柱式、倉房式開采所形成的采空區，設計、實施的鑽孔密度達不到探放水規定要求，存在漏探區域；三是8446綜采工作麵未按照“有采必探”的要求，製定專門的回采過程中探放水措施，同時也未按上級公司有關規定報請驗收即組織生產；四是在掘進2446運輸巷和5446風巷及開切眼進行超前物探時，僅采用了隻能沿巷道前方超前探測，而不能對上覆老空水進行探測的直流電法物探方法，探測手段局限性大，不能探明上覆老空區積水。綜上所述，礦上未嚴格執行“預測預報、有掘必探、有采必探、先探後掘、先探後采”原則，水害分析不全麵，探放水措施針對性不強，探放水規定落實不到位，造成工作麵回采前未能探明上覆老空(巷)積水情況，不能采取有效防治措施進行治理，從而使8446綜采工作麵回采作業受到水害直接威脅。

3.對出現的出水異常、透水征兆未采取有效治理措施。

4月14日8446綜采工作麵在二班生產時，綜采隊長楊林發現有水從采空區流出，便停止生產，並報告生產礦長徐守兵。徐守兵安排地測科長韓存勝到現場查看水情，韓存勝隨即安排值班科長趙智平到8446綜采工作麵查看水情。趙智平發現工作麵3#架至7#架之間水深至膝蓋，水源不清楚。4月15日韓存勝安排地測科副科長丁海取水樣進行化驗，化驗結果PH值為7.56。當天15時20分礦作業會前韓存勝、丁海共同向地測副總工程師田興福彙報井下情況及化驗結果，共同分析認為井下湧水為頂板裂隙水。當日17時30分，工作麵湧水經抽排已不影響生產，綜采一隊隊長楊林決定恢複生產。當晚，楊林在生產礦長徐守兵辦公室將已恢複生產情況告訴徐守兵，徐守兵聽到彙報後未提出異議。

礦上出現出水異常、透水征兆後未有效判識、采取治理措施。一方麵，現場作業和相關管理人員警惕性差，水害防範意識薄弱，出水征兆辨識能力不強，未能引起警覺和足夠重視而停止作業，隻是加強排水後，繼續組織生產；另一方麵，現場查看人員及相關技術人員專業敏感性差，水害防範意識薄弱，對出水異常、透水征兆未進行認真科學的分析、判識，隻是簡單地推斷為頂板裂隙水，未能作出正確判斷和決策，未能查明原因、搞清水源、采取有效措施進行治理，未能及時發出水害預警。

4.工作麵繼續回采，頂板垮落導通上覆老空積水。

8446綜采工作麵從4月3日開始回采至事故發生時，機頭、機尾分別推進42m、34m。4月9日機頭推進18m時進行放炮強製放頂(老頂)，4月13日機尾推進17.5m時進行放炮強製放頂(老頂)。此後工作麵繼續推進，機頭部位在4月12日推進到30m時頂板已自行垮落(與落差1.25m的小斷層有關)，而工作麵機尾部位仍存在懸頂。隨著工作麵回采連續推進，支架前移，機尾段支架後方頂板懸頂麵積也持續增大，在上覆岩體和老空(巷)水體共同壓力作用下，支架後方懸頂的懸梁結構失衡而瞬間冒裂垮落，導通了上覆7#煤層老空(巷)大量老空積水突然潰入8446綜采工作麵切眼，並迅速灌入地勢較低的2446運輸巷、機掘二隊2448運輸巷和掘進一隊5448風巷等巷道，導致這些巷道被水衝淹，造成在其內作業的21名礦工遇難。

(三)事故類別。

經事故調查組分析認定，該起事故為水害事故。

四、事故人員傷亡情況和直接經濟損失

經調查核實，事故造成21人死亡，直接經濟損失1724萬元。

五、事故原因和性質

(一)事故原因。

1.直接原因

對8446綜采工作麵上覆7#煤層老空(巷)積水和回采過程中出現的透水征兆，未采取有效措施治理，隨著工作麵推進，采空區懸頂麵積不斷增大，在上覆岩體和7#煤層老空區水體共同壓力作用下，頂板瞬間垮落導致大量上覆老空積水突然潰出，是造成這起事故發生的直接原因。

2.間接原因

(1)未嚴格執行《煤礦防治水規定》。

對上覆采空區探水設計、實施的鑽孔密度達不到探放水規定要求,且審批把關不嚴格，存在漏探區域，在對8446綜采工作麵上覆7#煤層采空區的積水未探測到位的情況下，沒有製定加強探測措施和補充探查方法；探放水隊人員數量配備不足，沒有實現探掘分離；探放水孔施工驗收製度不規範。

(2)職工安全意識淡薄，水害辨識、防治能力差。

員工安全培訓教育不到位，日常培訓針對性不強；技術管理人員專業素質不高，對水害威脅認識不足；職工水害防範意識淡薄，對透水征兆認識不足、辨識能力差；現場應急處置技能、自救互救能力不強。

(3)礦井日常安全管理混亂。

未嚴格落實礦領導帶班下井製度，19日事故發生當班無礦領導帶班上崗；未執行同煤集團及地煤公司關於回采工作麵安全準入規定，8446綜采工作麵未經地煤公司安全準入驗收自行組織生產；安全管理製度不健全，安監部門對各部門、各專業安全工作監督不力，對綜采安全準入、探放水驗收、安全隱患排查治理等製度執行情況監督落實不到位；4月14日二班發現8446綜采工作麵出現出水異常後，隻采取停止生產、更換水泵加大排水的措施，15日二班繼續組織生產。

(4)地煤公司日常安全檢查不認真，安全製度監督落實不到位，安全管理存在盲區。

地煤公司對薑家灣煤礦生產中存在的探放水技術管理、現場管理、隱患排查治理等方麵問題失察；公司安全監管五人小組日常安全監管不到位，對薑家灣煤礦8446綜采工作麵未按規定經公司準入驗收和批準擅自投入生產的行為未進行製止，對突水征兆辨識不清，未向上級領導報告有關情況。

(5)同煤集團對下屬子公司及其所屬礦井日常安全管理不到位。

同煤集團未按照省政府晉政辦發﹝2012﹞37號文件要求，安排本集團公司相關人員為薑家灣煤礦安全生產掛牌責任人；未按照省煤炭廳晉煤安辦發﹝2013﹞1550號文件要求，建立由集團公司直接管理的安全監管五人小組；集團公司職能部門疏於對地煤公司及其所屬礦井開展安全生產監督檢查工作。

(6)煤礦安全監管監察部門對同煤集團及薑家灣煤礦安全生產工作監管監察不力。

(二)事故性質。

經調查認定，本次事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任認定與處理建議

(一)對事故責任人的處理建議。

由司法機關立案偵查的人員

1.丁海，男，漢族，42歲，群眾，中專學曆，同煤薑家灣礦地測科副科長，分管防治水工作。對薑家灣煤礦防治水設計的編製工作監督不嚴不細，落實防治水製度不到位；對8446綜采工作麵上覆層老空區積水治理情況沒有排查清楚，在工作麵出現異常湧水征兆後隻做簡單化驗，導致水源誤判，未查明原因並采取相應的安全技術措施，對這起事故的發生應負主要責任。

因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月10日已被公安機關刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民檢察院批準逮捕。

2.韓存勝，男，漢族，42歲，中共黨員，大專學曆，同煤薑家灣礦地測科科長，負責礦井水文地質和礦井測量技術管理工作。對薑家灣煤礦防治水設計沒有認真審核把關，對8446綜采工作麵上覆層老空區積水治理情況沒有排查清楚，在工作麵出現隱患、異常湧水征兆後未引起高度重視，對水源誤判，導致未查明原因並采取相應的安全技術措施，對這起事故的發生應負主要責任。

因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月10日已被公安機關刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民檢察院批準逮捕。

3.田興福，男，漢族，52歲，中共黨員，中專學曆，同煤薑家灣礦地質副總工程師，協助總工分管地測科、探水隊、技術科，負責日常礦井地測防治水技術管理工作。對礦井防治水設計未認真審核把關，對8446綜采工作麵上覆層老空區積水治理情況沒有排查清楚，在工作麵出現異常湧水征兆後未高度重視，對水源誤判，導致未查明原因並采取相應的安全技術措施，對這起事故的發生應負主要責任。

因涉嫌重大責任事故罪，於2015年5月10日已被公安機關刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民檢察院批準逮捕。

4.楊煬，男，30歲，中共黨員，地煤公司五人小組A組負責人，主持小組工作。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已於2015年5月5日對其立案偵查，2015年6月15日被取保候審。

5.張梁，男，35歲，中共黨員，地煤公司五人小組負責人。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已於2015年5月5日對其立案偵查，2015年6月15日被取保候審。

6.朱聞嘉，男，33歲，群眾，地煤公司五人小組成員，主管地測防治水工作。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已於2015年5月5日對其立案偵查，2015年6月15日被取保候審。

7.李彥卿，男，28歲，中共黨員，地煤公司五人小組成員。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已於2015年5月5日對其立案偵查， 2015年6月15日被取保候審。

8.黃鵬，男，28歲，群眾，地煤公司五人小組成員。因涉嫌玩忽職守罪，檢察機關已於2015年5月5日對其立案偵查，2015年6月15日被取保候審。

以上責任人員待司法機關作出處理後，建議由有關部門按幹部人事管理權限及時給予相應的黨紀、政紀處分和其它處理。

建議給予黨政紀處分或作出其它處理的人員

根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十七條，《行政機關公務員處分條例》第二十條，《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十二條、第十七條、第十八條等有關規定,建議給予以下人員黨政紀處分或其他處理：

9.楊林，男，漢族，50歲，中共黨員，本科學曆，同煤薑家灣礦綜采隊長、生產部副部長，負責綜采隊日常工作，全隊安全生產和質量標準化管理第一責任人。不認真執行安全準入規定，8446工作麵未實施安全準入即組織工人進行生產；不認真執行停產複產相關規定，4月14日隱患未完全消除，4月15日綜采隊工人即恢複生產，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：給予留黨察看一年、留用察看處分。

10.張慧，男，漢族，48歲，中共黨員，大專學曆，同煤集團薑家灣礦生產部部長、調度室主任，負責落實領導帶班下井製度，掌握全礦井采煤、掘進安全生產等情況，組織督促檢查解決安全生產問題。未認真落實領導帶班下井製度，領導帶班記錄弄虛作假；8446綜采工作麵未進行安全準入即組織回采；對8446綜采工作麵出現出水加大情況重視不夠，未向上級彙報，未及時跟蹤落實水情原因，未采取相應措施，對這起事故的發生應負主要責任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

11.薑澤春，男，漢族，45歲，中共黨員，大專學曆，同煤薑家灣礦安全副總工程師、安監部部長，協助總工和安全礦長負責貫徹安全生產法規，參與災害防治、隱患排查、標準化建設，負責安監部日常工作。對綜采安全準入、探放水驗收、礦井安全隱患排查治理等工作監督落實不到位，8446綜采工作麵出現湧水異常情況後未采取相應安全防範措施，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

12.楊貴文，男，漢族，44歲，中共黨員，大專學曆，同煤薑家灣礦采煤副總工程師，協助總工程師和生產礦長負責采煤技術管理工作。未認真執行領導幹部帶班下井製度，在事故當班未帶班上崗。對這起事故的發生應負重要責任。

建議：給予記大過處分,免職。

13.張大為，男，漢族，51歲，中共黨員，本科學曆，同煤薑家灣礦安全副礦長，分管安檢部、培訓科等部門。對各部門各專業口安全工作監督不力，在綜采安全準入、探放水驗收、安全隱患排查治理、職工安全培訓教育等工作上監督落實不到位。對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降職處分。

14.許殿晟，男，漢族，51歲，中共黨員，大專學曆，同煤薑家灣礦總工程師，分管技術部、地測科、通風區等部門，對全礦技術工作和“一通三防”工作全麵負責。對防治水設計審批把關不嚴，對防治水有關措施製度落實、8446綜采工作麵上部采空區積水治理情況和存在重大安全隱患情況監督檢查不力、管理不到位，不認真落實領導帶班下井製度，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

15.徐守兵，男，漢族，43歲，中共黨員，大專學曆，同煤薑家灣礦生產副礦長，負責組織協調各生產單位的安全生產工作，分管采掘隊組和生產勞動組織管理等工作。對領導帶班下井製度督促落實不力；對安全生產隱患排查治理各項製度和措施貫徹執行不力；在4月15日主持早班會時，對生產過程中發現的重大隱患沒有啟動應急機製，未向上級彙報，未采取有效措施進行處置，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予留黨察看一年、留用察看處分。

16.李小平，男，漢族，54歲，中共黨員，中專學曆，同煤薑家灣礦黨委書記。未認真貫徹落實黨的安全生產方針政策，對職工日常安全教育不夠，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分，免職。

17.韓建樂，男，漢族，53歲，中共黨員，大專學曆，2015年1月23日起任同煤薑家灣礦代理礦長，煤礦安全生產第一責任者。未認真履行職責，對薑家灣煤礦防治水管理製度、技術措施、責任製落實等工作領導不力，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予留黨察看一年、撤職處分。

18.張向東，男，漢族，43歲，中共黨員，大學學曆，地煤公司安監分局主任工程師，負責綜采工作麵開采前的安全準入工作。對薑家灣煤礦8446綜采工作麵未經安全準入驗收擅自開采問題監督不力，對這起事故的發生應負重要責任。

建議：給予黨內嚴重警告、記大過處分。

19.李強，男，漢族，48歲，中共黨員，本科學曆，地煤公司生產技術部部長，負責地煤公司采掘運生產的現場管理和安全監管工作。對薑家灣礦8446綜采工作麵沒有安全準入即組織生產，不認真執行停產複產有關規定等問題監督不力，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

20.陳喜，男，漢族，49歲，中共黨員，大專學曆，地煤公司地測防治水管理部部長，負責對所屬礦地測防治水工作進行業務管理和技術指導、監督檢查地測防治水工作等。對薑家灣煤礦8446綜采工作麵存在的防治水隱患分析排查不到位，未製定和實施專門針對7#層老空水的回采探放水措施、上層老空區積水情況掌握不清楚等問題失察，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

21.田福，男，漢族，51歲，中共黨員，本科學曆，地煤公司安全副總工程師兼安監分局局長，負責組織開展安全檢查和隱患排查工作。對薑家灣煤礦安全檢查和隱患排查工作不力，對薑家灣煤礦8446綜采工作麵未經安全準入驗收擅自開采失察，五人小組第二組組長辭職後，長期不配組長，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

22.陳建軍，男，漢族，48歲，中共黨員，大學學曆，地煤公司安全副總經理，負責地煤公司安全生產工作。對地煤公司安監分局日常安全監管工作要求不細，對隱患排查治理工作督促不力，對薑家灣礦8446綜采工作麵沒有安全準入驗收擅自開采失察，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分,免職。

23.武繼生，男，漢族，49歲，中共黨員，研究生學曆，地煤公司生產副總經理，負責地煤公司生產組織管理工作，對生產過程及分管範圍的安全生產負責。對薑家灣煤礦不認真落實領導帶班下井製度，8446綜采工作麵沒有安全準入即組織生產，4月14日發生出水異常、透水征兆未按規定停產複產、職工安全生產培訓不到位失察，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降職處分。

24.石銀，男，漢族，56歲，中共黨員，本科學曆，地煤公司總工程師，地煤公司煤礦地質防治水專業委員會主任，薑家灣礦安全生產掛牌責任人，地煤公司防治水技術工作第一責任人。對薑家灣礦8446綜采工作麵未嚴格執行有關探放水規定，存在技術管理、礦井管理不嚴、不實、不細等問題監督不到位，對薑家灣礦8446綜采工作麵沒有安全準入即擅自生產失察，對這起事故的發生應負主要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

25.張久儒，男，漢族，53歲，中共黨員，大專學曆，地煤公司黨委書記，負責公司黨務工作。未認真落實黨的安全生產方針政策，未能夠按照黨政同責的規定做好地煤公司及其薑家灣煤礦安全生產工作，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分。

26.賀仰興，男，漢族，49歲，中共黨員，本科學曆，地煤公司總經理，負責地煤公司全麵生產安全工作，公司五人小組的直接領導。對安全隱患排查治理工作重視不夠，監督不力，對五人小組管理不到位，對長期不配備五人小組組長問題失察，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、撤職處分。

27.周滿福，男，漢族，54歲，中共黨員，大專學曆，地煤公司董事長，負責公司全麵工作，地煤公司安全生產第一責任者。未能認真貫徹落實煤礦安全生產方麵的定，對薑家灣煤礦存在的不認真落實領導帶班下井製度、安全生產準入製度，發現透水征兆不報告等問題失察，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降職處分。

28.南培珠，男，漢族，51歲，中共黨員，研究生文化，同煤集團生產技術部部長，負責同煤集團的生產技術管理和生產調度指揮。對地煤集團及其薑家灣煤礦生產安全工作指導不力，對8446工作麵存在的未經安全準入驗收擅自開采、生產安全隱患不報告等問題監督不力，對這起事故發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、記大過處分。

29.丁學良，男，漢族，52歲，中共黨員，大學學曆，同煤集團安全監管五人小組管理部部長，負責同煤集團安全監管五人小組管理工作。對地煤公司五人小組工作指導不夠，不按要求製定同煤集團安全監管五人小組管理製度，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分，免職。

30.劉勝，男，漢族，52歲，中共黨員，博士研究生學曆，同煤集團地質勘測處處長，負責同煤集團地測處全麵工作。對地煤公司及其薑家灣煤礦地測防治水工作指導不力，對水害隱患排查治理工作監督不力，對這起事故發生負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降職處分。

31.薛龍山，男，漢族，53歲，中共黨員，大學學曆，同煤集團安全管理監察局局長，負責同煤集團安全生產監督管理工作。對地煤公司及其薑家灣煤礦安全工作監管不力，對隱患排查治理工作監督不力，不按要求製定同煤集團領導掛牌責任人製度、事故報告製度，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、降職處分。

32.閻誌義，男，漢族，59歲，中共黨員，大學學曆，同煤集團副總工程師(地質防治水)兼煤礦資源籌備處處長，同煤集團煤礦地質防治水專業委員會副主任。作為防治水工作的專職副總工程師，對地煤公司及其薑家灣煤礦探放水工作技術指導不到位，對8446綜采工作麵上部采空區積水隱患情況重視不夠，對重大安全隱患情況監督檢查不力、管理不到位，對這起事故發生負有重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告處分，免職。

33.陳旭忠，男，漢族，45歲，中共黨員，研究生學曆，同煤集團生產副總經理，協助總經理抓好生產管理工作，對分管範圍及生產過程中的安全負責。對地煤公司生產過程中的安全指導檢查不到位，對薑家灣煤礦生產管理工作重視不夠，認識不到位，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

34.王存權，男，漢族，49歲，中共黨員，大學學曆，同煤集團副總經理(安全)，負責集團公司安全管理工作。對同煤集團存在的不認真落實省政府煤礦掛牌責任人要求、安全監管五人小組要求、事故報告要求等問題審核把關不嚴，對地煤公司及其薑家灣煤礦安全監督檢查不力，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予黨內嚴重警告、記大過處分。

35.於斌，男，漢族，53歲，中共黨員，大學學曆，同煤集團總工程師，同煤集團煤礦地質防治水專業委員會主任。將防治水技術管理主要精力集中在直屬礦井，對地煤公司及其薑家灣煤礦水害隱患、水防治工作重視不夠，對現場存在的問題掌握不多，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

36.郭金剛，男，回族，52歲，中共黨員，博士研究生學曆，同煤集團副董事長、總經理，同煤集團安全生產和經營管理工作主要負責人。對薑家灣煤礦安全生產指導、管理不到位，對同煤集團存在的不認真落實省政府煤礦掛牌責任人要求、安全監管五人小組要求、事故報告要求等問題把關不嚴、管理不到位，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

37.張有喜，男，漢族，58歲，中共黨員，博士研究生學曆，同煤集團董事長、黨委書記，同煤集團安全生產第一責任者。對同煤集團存在的對薑家灣煤礦安全管理不到位問題，不認真落實省政府煤礦掛牌責任人要求、安全監管五人小組要求、事故報告要求等問題監管不到位，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分

38.劉根，男，漢族，51歲，中共黨員，大學學曆，山西煤礦安全監察局大同監察分局調研員，負責對薑家灣煤礦安全監察。對薑家灣煤礦安全檢查和隱患排查工作監察不力，未發現8446工作麵相關巷道存在的安全隱患，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議： 給予記大過處分 。

39.李建廷，男，58歲，漢族，大專文化，中共黨員，省煤炭廳安全生產監督管理處處長。負責全省煤礦安全生產綜合監管業務等工作。對同煤集團上報的煤礦掛牌責任人、安全監管五人小組等製度審核把關不嚴，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記大過處分。

40.楊茂林，男，漢族，58歲，中共黨員，大學學曆，省煤炭廳副廳長。負責煤炭廳日常工作，分管安全、行管、安監、救援等部門，聯係同煤集團。對分管部門工作要求不嚴、不細，對同煤集團安全生產工作，以及存在的不認真落實省政府煤礦掛牌責任人要求、安全監管五人小組要求、事故報告要求等問題指導檢查不力，對這起事故的發生應負重要領導責任。

建議：給予記過處分。

以上人員涉及國有企業任命的工作人員或國有企業管理的職工的處分，按管理權限由企業依據規定予以落實。

(二)對事故礦井的處理建議。

1.同煤集團薑家灣煤礦發生重大水害責任事故，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第三項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第77號)第16條第(二)項規定，建議給予薑家灣煤礦行政罰款300萬元。

2.同煤集團薑家灣煤礦存在嚴重水患且未采取有效措施治理，依據《關於預防煤礦生產安全事故的特別規定》(國務院令第446號)第8條第二款第(六)項、第10條第一款的規定，建議給予薑家灣煤礦責令停產整頓的行政處罰，停產整頓結束後由同煤集團嚴格按照規定進行複產驗收。

3.依照《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第77號)第18條第(三)項規定，建議給予韓建樂上一年年收入(37.98萬元)60%的罰款，計22.79萬元；

依照《生產安全事故信息報告和處置辦法》第24條、《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第77號)第5、11條，建議給予韓建樂上一年年收入60%的罰款，計22.79萬元；

依照《煤礦領導帶班下井及安全監督檢查規定》第21條規定，建議給予韓建樂上一年年收入60%的行政罰款，計22.79萬元；

以上3項合並處罰30萬元。

(三)對同煤集團的處理建議。

建議同煤集團向省人民政府作出深刻檢查。

根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》(國家安全監管總局令第77號)第7條第二款，以上對事故責任人、事故煤礦的行政罰款，由山西煤礦安全監察局大同監察分局負責實施。

七、防範措施及建議

(一)全麵落實企業安全生產主體責任。同煤集團、地煤公司和薑家灣煤礦要牢固樹立安全“紅線”意識，強化底線思維，始終堅持依法治安。要堅決貫徹執行國家安全監管總局印發的《企業安全生產責任體係五落實五到位規定》(安監總辦〔2015〕27號)，建立健全安全生產責任體係，強化企業安全生產主體責任落實；要按照新《安全生產法》等法律法規的要求，不斷完善安全生產製度，健全完善礦井水害、瓦斯等重大災害治理責任製，堅決落實煤礦安全生產“雙七條”規定，落實煤礦礦長安全生產第一責任人責任和總工程師技術管理責任，各級管理人員和職工要認真履行崗位職責，自覺做到按製度管理、依程序辦事、照措施執行。對履行責任不到位的要嚴格追究責任。

同煤集團要加強對安全監管五人小組的管理，安全監管五人小組要加強對整合兼備礦井、水患嚴重的礦井和安全管理薄弱的礦井日常安全監管工作。要按照季節特點和轄區煤礦安全生產實際情況，科學製定安全監管計劃，同時不定期地開展“四不兩直”突查、暗查。要嚴格執法，對不落實防治水有關規定、不落實技術措施、違規組織生產建設的礦井，依法進行嚴厲查處；對存在重大隱患的礦井，要堅決責令停產整頓。要進一步理順安全監管體製，減少管理層級，提高管理效能。

(二)切實加強煤礦水害防治工作。同煤集團及所屬礦井要嚴格執行《煤礦防治水規定》，設立專門防治水機構，落實探放水的“三專”要求，建立專業探放水隊伍、由專業探放水人員使用專用探放水設備開展探放水工作。煤礦企業要做到有掘必探、探掘分離、先探後掘、有采必探、有疑必治、先治後采，開掘工作麵施工前必須進行防治水安全評價，提出“有掘必探”總體設計(包括物探和鑽探設計)，回采工作麵安裝前必須采用兩種以上物探方法進行探測，其中必須有一種針對水體敏感的物探方法，對物探異常區必須進行鑽探驗證，查清異常區範圍和性質，地測部門依據探測與驗證結果，提出采掘工作麵防治水安全評價，並經審批後方可采掘。對采掘過程中出現的異常征兆必須立即停止作業、撤出人員、認真分析處理。

建立健全水害防治“一礦一策、一麵一策”編製、審查、審批和防治水方案、防治水設計，以及水害預測預報、隱患排查治理、預案應急演練、安全投入等製度。強化現場管理工作，地測部門負責探放水設計的編製和“兩單”(探放水通知單和允許掘進通知單)發送，探放水隊組按照探放水設計和探水通知單負責探水作業，開掘隊組按照允許掘進通知單施工，地測、安監部門組織現場檢查驗收，實現探掘分離、循環作業。對采掘過程中出現的異常出水，要及時到具備資質的檢測機構進行水質化驗。要保障防治水專項資金投入，嚴格按年度計劃、中長期規劃進行資金安排，優先安排防治水隱患治理資金計劃。

(三)紮實開展煤礦安全隱患大排查。同煤集團要對資源整合礦井進行全麵水患排查，強製查明煤礦水害方麵隱蔽性致災因素，進行水文地質補充勘查，查明水文地質條件；受老空水威脅的煤礦要通過小窯調查、地麵勘查、鑽探驗證等綜合手段，摸清礦區範圍及周邊老空水、小窯水、采空水的位置和水量，做到掘前、采前水害資料清晰。對排查出的重大水害隱患，要在精細勘查和預測評價基礎上，進行分類定級，掛牌督辦，製定專門治理計劃，落實治理責任、方案、資金、人員、物資、期限和安全預案等，實行掛牌督辦，確保整改到位。

(四)不斷強化技術創新和職工培訓工作。同煤集團及所屬礦井要堅持走“產學研用”相結合的道路，加大對煤礦水害勘查和防治研究；同時學習借鑒兄弟省份煤礦防治水工作的經驗，積極引進、消化、吸收國內外先進適用的技術、裝備。積極利用三維地震技術，探明井田範圍內的斷層、陷落柱等地質構造，推廣使用頂板水害防治“三圖雙預測法”、底板水害防治“脆弱性指數法”和“五圖雙係數法”防治水方法，逐步建立“預測探查、綜合治理、效果驗證、安全評估”煤礦防治水工作體係，實現防治水工作由被動治理向主動超前防範、由措施防範向工程治理、由局部治理向區域治理的轉變。

要製定年度防治水技術培訓計劃，加強職工防治水知識教育和培訓，掌握井下透水征兆，熟悉避水災路線，提高職工防治水工作技能和防範水害事故能力。所有地測技術人員每三年必須進行一次業務培訓。對整合礦井在技術方麵實施大礦扶持小礦的政策。要按照工作需求及時補充、引進防治水專業人才。

三十九、2015年貴州省黔西南州普安縣樓下鎮政忠煤礦8.11重大煤與瓦斯突出事故

四十、2015年關於黑龍江龍煤集團雞西礦業公司杏花煤礦“11•20”重大火災事故

各產煤省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團煤礦安全監管部門、煤炭行業管理部門，各省級煤礦安全監察局，司法部直屬煤礦管理局，有關中央企業：

2015年10月底以來，全國煤礦接連發生1起重大事故和4起較大事故，共造成40人死亡、1人下落不明，給人民群眾生命財產安全造成重大損失，教訓十分深刻。現將有關情況通報如下：

(一)11月20日，黑龍江省龍煤集團雞西礦業公司杏花煤礦發生重大火災事故，造成21人遇難、1人下落不明。

事故發生後，黨中央、國務院領導同誌高度重視，分別作出重要批示。國家安全監管總局局長楊煥寧立即組織研究部署，並委派總局副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治率領工作組趕赴事故現場，會同黑龍江省政府有關負責同誌，認真貫徹落實黨中央、國務院領導同誌重要批示精神，全力以赴搶救被困礦工。目前，事故搶險救援工作仍在緊張進行。

杏花煤礦1985年建礦，核定生產能力200萬噸/年。礦井采用立井多水平開拓，為高瓦斯礦井。事故發生在東一采區皮帶道，皮帶機型號DTC120/50/3×400，皮帶麵寬1.2米、長度1100米，坡度22°。經初步分析，事故的直接原因是：皮帶道皮帶著火，有毒有害氣體沿風流進入30#層左四采煤工作麵，造成該工作麵作業人員中毒窒息死亡。事故暴露出的主要問題：一是現場安全管理薄弱。檢修人員沒有按規定對該皮帶機進行定期維護保養、更換托輥，造成皮帶跑偏、灑貨嚴重。二是安全隱患治理不到位。皮帶道出現底鼓、片幫等問題後，沒有及時修理，給安全生產帶來了隱患。三是法律意識淡薄。事故發生後，沒有依法及時報告，遲報近9個小時。

四十一、2015年四川省龍泉煤礦有限公司鄰水龍泉煤礦3.13較大頂板事故

四十二、2016年重慶市永川區金山溝煤礦10·31瓦斯爆炸事故

2016年10月31日，重慶市永川區金山溝煤業有限責任公司發生特別重大瓦斯爆炸事故，造成33人死亡、1人受傷，直接經濟損失3682萬元。這是一起因超層越界、違法開采而導致的責任事故。司法機關對23人采取刑事強製措施。

中文名

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故

事發地點

重慶市永川區來蘇鎮金山溝煤礦

事發時間

2016年10月31日中午11時30分左右

遇 難

33人

目錄

1.1 事故背景

2.2 事故經過

3.3 事故傷亡

1.4 事故救援

2.5 事故結果

3.▪ 調查分析

1.▪ 處置結果

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故事故背景

編輯

事故礦井，為鄉鎮煤礦，低瓦斯礦井，設計生產能力為6萬噸/年，證照齊全。

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故事故經過

編輯

2016年10月31日中午11時30分左右，重慶市永川區來蘇鎮金山溝煤

礦發生一起特別重大瓦斯爆炸事故。 [1]

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故事故傷亡

編輯

2016年10月31日20:50分，已發現15具遇難者遺體，仍有18人下落不明。 [2]

2016年11月1日下午，事故已造成18名礦工遇難，15名礦工下落不明。 [3]

2016年11月2日2時03分，其他15名被困礦工已找到，均已無生命體征。救援隊繼續對礦井進行全麵徹底搜尋，4時04分，搜救工作結束，全部遇難礦工遺體升井。 [4]

該起事故共造成33人死亡、1人受傷。

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故事故救援

編輯

事發後，重慶市長黃奇帆及主要領導、相關負責人已赴現場。第一批進入礦井的搜救人員已返回，初步確定

12名被困人員大致方位。第二批救援人員預計31日晚返回地麵。 [5]

安監總局要求國家應急救援指揮中心迅速組織、調集周邊煤礦(礦山)救援專業力量，支持幫助重慶，同時要求重慶市安監局、重慶煤監局在當地黨委政府統一領導下，全力以赴、科學高效組織救援，全力搶救被困人員，嚴防次生事故。 [6]

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故事故結果

編輯

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故調查分析

一、違法組織生產。初步了解，事故區域標高為+93m，該礦采礦許

可證上載明開采煤層標高為+410m至+207m，且事故區域超出采礦許可證批準的礦界範圍，屬超層越界違法組織生產。

二、采用落後淘汰的以掘代采采煤工藝違規生產。

三、逃避安全監管。該礦圖紙均不填繪越界區域開采情況；凡涉及越界區域生產的一律不記錄，不填寫報表和台賬、不上報。

四、安全管理混亂。礦井安全監測監控係統、人員定位係統不能正常運行；越界區域采掘作業不編製設計、作業規程和安全技術措施，在越界區域無任何技術資料。

五、違規越界生產區域恢複生產沒有驗收。 [7]

事發當日，金山溝煤礦在違規開采區域使用一台局部通風機違規同時向多個作業地點供風，風量不足造成瓦斯積聚，遇違章“裸眼”爆破產生的火焰引發爆炸。

10·31重慶煤礦瓦斯爆炸事故處置結果

司法機關對23人采取刑事強製措施，其中，公安機關對相關企業和中介機構等14名人員分別以涉嫌重大責任事故罪、非法儲存爆炸物罪、非法采礦罪、出具證明文件重大失實罪依法采取刑事強製措施，檢察機關對9名涉嫌職務犯罪人員分別以涉嫌濫用職權罪、玩忽職守罪立案偵查或采取刑事強製措施；對28名責任人員給予黨紀政紀處分和通報建議。責成重慶市人民政府向國務院作出深刻檢查，對金山溝煤礦處1300萬元的罰款，依法吊銷其相關證照，實施關閉。

時間軸

截至2016年11月29日，公安機關已對涉嫌重大責任事故罪、非法采礦罪和出具證明文件重大失實罪的11名責任人依法刑事拘留。 [8]

2016年11月29日，檢察機關對重慶市金山溝煤業有限責任公司煤礦“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故所涉瀆職犯罪人員依法立案偵查。 [9]

11月5日，重慶市檢察院第五分院依法對該事故所涉瀆職犯罪以事立案，開展偵查。偵查發現，永川區煤炭工業管理局副局長張富強、安全科監管二組組長戴傳波，永川區五間鎮副鎮長鄧澤軍、安監辦(煤監辦)主任苟懷郎，永川區公安局治安支隊二大隊大隊長餘連高等7人在對金山溝煤礦的安全監管、複工複產驗收、民爆物品使用管理中涉嫌瀆職犯罪。日前，重慶市檢察院第五分院確定戴傳波、張富強為犯罪嫌疑人，永川區、渝中區、南岸區檢察院分別對餘連高、苟懷郎和鄧澤軍等5人以涉嫌瀆職犯罪立案偵查並采取強製措施。

四十三、2016年內蒙古自治區赤峰寶馬礦業有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故

2017年9月8日，安全監管總局公布了《內蒙古自治區赤峰寶馬礦業有限責任公司“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調查報告》，認定該事故是一起生產安全責任事故，建議依法依規對6個責任單位和72名責任人進行責任追究。調查報告內容摘要如下。

2016年12月3日，內蒙古自治區赤峰寶馬礦業有限責任公司(以下簡稱寶馬煤礦)發生特別重大瓦斯爆炸事故。

黨中央、國務院高度重視，國務院總理李克強，國務院副總理劉延東、馬凱，國務委員兼國務院秘書長楊晶，國務委員郭聲琨、王勇等領導同誌立即作出重要批示，要求千方百計搜救被困人員，做好傷員救治和遇難礦工家屬安撫，查明事故原因並嚴肅問責，深刻吸取事故教訓，進一步加強安全排查治理和監管，決不能有絲毫鬆懈和僥幸心理，決不放過任何安全隱患。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規，經國務院批準，成立了國務院內蒙古自治區赤峰寶馬煤礦“12·3”特別重大瓦斯爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治任組長，安全監管總局、監察部、全國總工會、國家能源局、國家煤礦安監局以及內蒙古自治區人民政府派員參加，全麵負責事故調查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請了煤礦通風、瓦斯、機電等方麵專家參與事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、檢測鑒定、模擬分析、專家論證，查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查清了寶馬煤礦越界違法開采等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，指出了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。

調查認定，內蒙古自治區赤峰寶馬煤礦“12.3”特別重大瓦斯爆炸事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

(一)事故經過。

12月3目7時30分，寶馬煤礦礦長呂國友主持召開礦調度會，由生產副礦長董國青安排井下當班生產任務。當班入井179人，其中合法生產區域12人，主要進行係統維護；越界違法生產區域167人，主要進行生產作業。越界違法生產區域中，6040巷采工作麵16人，6040綜放工作麵42人，6040第一部至第三部皮帶巷區域(含軌道巷)27人，6041準備工作麵36人，清理皮帶巷浮煤7人，其他區域39人。

8時30分左右，16人到達6040巷采工作麵開始作業；42人到達6040綜放工作麵，開啟刮板輸送機運出工作麵落煤，隨後進行檢修采煤機、打護幫錨杆、縮皮帶等作業。10時左右，6040巷采工作麵準備放炮時，局部通風機停電停風，6040巷采工作麵所有人員撤至盲巷口休息、吃飯。

11時左右恢複供電後，電工顧亞學(事故中遇難)啟動局部通風機，恢複6040巷采工作麵通風。此時，6040綜放工作麵打眼工張利明、李雪光在第7#綜放支架附近的煤壁打工作麵護幫眼，打眼監護工閆才在第8#綜放支架處麵向打眼工監護頂板，電焊工張然然和楊章利(均在事故中遇難)在第12#綜放支架處使用電焊維修支架，電工張國慶在回風端頭處向減速機注油，瓦檢員劉子軍在工作麵巡檢。

1l時7分左右，閆才看到正在打護幫艱的張利明、李雪光突然向6040工作麵回風順槽方向奔跑，同時聽到“噗”的一聲，回頭看到一團火球從張然然和楊章利的位置竄過來。閆才燒傷昏迷。張國慶正在回風端頭支架下作業，一股強風吹掉了安全帽，頭發燒焦。正在回風順槽與聯絡巷交叉口處的液壓泵工王良，被從聯絡巷風門方向衝過來的強風衝倒受傷。劉子軍在第3#綜放支架處，感覺到頭預像有一團火，喘不上氣來、受傷。放炮員張玉寶正從進風端頭準備進入工作麵，看到前麵一片火光，隨即被強風衝倒、受傷昏迷。打點工謝連生在進風端頭處，看到一道火光從工作麵出來，被衝倒受傷昏迷。在盲巷板閉前休息、吃飯的工人郭鳳林、宗玉軍，聽到“轟”的一聲響，被風吹倒，並看到巷道頂部火苗亂竄。

11時10分左右，運輸隊副隊長馬豔臣在6040第二部皮帶機頭處聽到爆炸聲，看到煤塵揚起，急忙通知運輸隊人員撤出，11時30分向礦調度室電話報告。技術科副科長劉海清在東區變電所附近聽列爆炸聲後，趕到東區變電所，11時30分友右向調度室電話報告。

(二)人員傷亡和直接經濟損失。

事故共造成32人死亡、20人受傷。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721—1986)等標準和有關規定統計，事故直接經濟損失4399萬元。

二、事故應急救援情況

(一)事故信息報告及響應。

12月3日11時30分，寶馬煤礦調度室接到井下事故報告電話後，向礦總工程師劉傑和安全副礦長張洪峰報告，並通知井下作業人員立即升井。11時40分，該礦向赤峰寶馬煤炭物資有限責任公司(寶馬煤礦上級公司，以下簡稱寶馬煤炭物資公司)報告。11時45分，劉傑帶領通風科3名工人下並，修複被衝擊破壞的風門。12時10分，該礦切斷了災區的全部電源。井下礦工組織自救和互救，成功救出15名受傷礦工。

寶馬煤礦分別於12時23分、12時27分、12時55分，向元寶山區安全監管局、平莊煤業(集團)有限責任公司救護大隊和內蒙古煤礦安監局赤峰監察分局報告了事故。

13時00分，赤峰市人民政府應急辦接到元寶山區人民政府應急辦事故報告。14時02分，內蒙古自治區人民政府接到赤峰市人民政府應急辦電話報告事故信息，立即啟動事故應急響應，成立應急處置指揮部。內蒙古自治區、赤峰市及元寶山區黨委政府及有關部門負責人陸續到達事故現場，全力組織事故搶險救援。

15時02分接到事故報告後，安全監管總局、國家煤礦安監局主要負責人率工作組緊急趕赴事故現場，指導事故救援和善後處理等工作。

15時35分，內蒙古自治區人民政府應急辦向國務院總值班室報告事故信息。

(二)事故現場應急處置。

平莊煤業(集團)有限責任公司救護大隊接到寶馬煤礦救援電話後，先後派出6個小隊共76名救護隊員參加搶險救援。12時45分救護隊員入井進行災區偵查搜救，至14時35分，相繼發現17名遇難礦工和2名傷員。至19時25分，又相繼發現12名遇難礦工和3名傷員。23時40分，發現最後3名遇難礦工。至此，災區所有巷道偵查搜救完畢，共發現32名遇難礦工、搶救出5名傷員。

12月4日9時30分，32名遇難礦工遺體全部升井，搶險救援工作結束。至此，事故共造成32人遇難、20人受傷。

(三)善後處理和傷員救治。

應急處置指揮部成立了善後處置組，分32個工作小組，開展遇難人員家屬安撫工作。至12月11日，32名遇難人員家屬全部簽定了補償協議，遇難人員遺體全部火化，善後處理工作結束。截至2017年6月14日，20名傷員中，已有16人康複出院，4人仍在醫院治療、傷情平穩。

三、事故直接原因

事故直接原因是：寶馬煤礦借回撤越界區域內設備名義違法組織生產，6040巷采工作麵因停電停風，造成瓦斯積聚；1小時後恢複供電通風，積聚的高濃度瓦斯排入與之串聯通風的6040綜放工作麵，遇到正在違規焊接支架的電焊火花引起瓦斯燃燒，產生的火焰傳導至6040工作麵進風順槽，引起瓦斯爆炸。

(一)事故類別。

經調查認定，這起事故是瓦斯爆炸事故。

(二)瓦斯爆炸點。

經調查認定，瓦斯爆炸發生在6040工作麵進風順槽內，有兩個爆炸點，第一爆炸點是6040巷采工作麵口往6040綜放工作麵方向的6040工作麵進風順槽25米至67米區域，第二爆炸點是盲巷口。

(三)瓦斯爆炸原因及相關因素。

1.火源。6040綜放工作麵電焊作業產生的火花引起瓦斯燃燒，燃燒的火焰傳導至6040工作麵進風順槽引起瓦斯爆炸。

2.瓦斯源。6040巷采工作麵停風造成大量瓦斯積聚。未按規定排放瓦斯，直接開啟局部通風機“一風吹”，6040巷采工作麵高濃度瓦斯排入6040綜放工作接排麵。

3.氧氣條件。事故發生前，6040綜放工作麵正常通風，有人員作業，風流中的氧氣濃度滿足瓦斯爆炸供氧條件(氧氣濃度大於12%)。

(四)爆炸過程。

6040巷采工作麵排放的瓦斯進入6040綜放工作麵，遇到正在違規焊接支架的電焊火花引起燃燒，逆風向6040工作麵進風順槽迅速傳導，引起6040巷采工作麵口往工作麵方向25米至67米的區域達到爆炸濃度範圍內的瓦斯發生第一次爆炸。爆炸衝擊波將盲巷板閉摧毀，盲巷內積存的瓦斯湧出發生第二次爆炸。

四、有關責任單位存在的主要問題

(一)寶馬煤礦及寶馬煤炭物資公司。

1.長時間、長距離、大範圍，大規模瘋狂進行越界違法開采。

寶馬煤礦違反《中華人民共和國礦產資源法》第十九條的規定，從2008年開始超越采礦許可證規定的采礦範圍，最長越界直線距離近2千米，越界區域麵積約1.45平方千米。違反《煤礦安全規程》第九十五條的規定，事故發生前，越界區域布置2個綜采放預煤工作麵、1個巷采工作麵、3個綜合機械化掘進工作麵和2個炮掘工作麵。

2016年1月14日越界開采行為被查處後，不執行“責令該礦立即停止越界開采，封閉所有越界開采區域”的指令，3月底開始以撤回設備的名義，繼續在越界區域違法組織生產。

2.弄虛作假，掩蓋越界區域，銷毀證據，蓄意逃避監管。

寶馬煤礦采用假密閉、假圖紙、假數據、假回撤等手段隱蔽越界區域，蓄意逃避藍管。該礦在通往越界區域的巷道內建有經過偽裝的假密閉，越界區域內未安設安全監控係統和人員位置監測係統，並隱匿各類圖紙、資料、台賬、數據。事故發生後，該礦違反《中華人民共和國安全生產法》第八十條的規定，隱匿監控設備硬盤，銷毀越界區域的測風記錄等資料。

3.越界區域內管理混亂，冒險蠻幹。長期采用國家明令禁止的“巷道式采煤”工藝。

通風瓦斯管理製度不落實。違反《煤礦安全規程》第一百五十條的規定，6040巷采工作麵與6040綜放工作麵串聯通風；違反《煤礦安全規程》第一百七十六條的規定，6040巷采工作麵采用“一風吹”的方式違規排放瓦斯時，未檢查甲烷濃度、未停電撤人；違反《煤礦安全規程》一百八十條的規定，管理人員未配備便攜式甲烷檢測報警儀；違反《煤礦安全規程》第一百六十四條的規定，6040巷采工作麵使用1台局部通風機同時向2個采掘作業地點供風，且局部通風機無“三專兩閉鎖”；違反《煤礦安全規程》第一百五十五條的規定，6040聯絡巷風門等通風設施漏風嚴重；違反《煤礦安全規程》第一百四十條的規定，越界區域經常不測風，即使測風後也不記錄、不上報。

電氣設備管理製度不落實。違反《煤礦安全規程》第二百五十四條的規定，違規使用電焊，僅2016年11月11日至27日，有14天在6040綜放工作麵使用電焊；違反《煤礦安全規程》第四百八十一條的規定，不執行停送電報告、審批製度，隨意停送電；違反《煤礦安全規程》第四百八十二條的規定，電纜、開關等電氣設備失爆現象嚴重；違反《煤礦安全規程》第十四條的規定，越界區域無供配電係統圖和電氣設備布置圖，隨意布置電氣設備。

強令工人冒險作業，“要錢不要命”。違反《煤礦安全規程》第一百三十五條的規定，回撤已回采完畢的6039工作麵設備時，一氧化碳濃度最高達0.05%(500ppm)，工人不同程度出現頭疼、惡心等症狀，不僅未立即停止作業、排除隱患，而是讓工人服用腦立清、葡萄糖、氨酚待因等藥物，繼續組織工人冒險作業。

(二)內蒙古自治區、赤峰市、元寶山區相關部門。

內蒙古自治區、赤峰市、元寶山區相關部門履職不到位，未發現寶馬煤礦長期存在的越界違法開采問題。在2016年查實寶馬煤礦越界開采行為後，監督檢查不到位，未能有效製止寶馬煤礦越界違法開采行為。

1.國土資源管理部門。

(1)赤峰市國土資源局元寶山區分局未認真履行對煤礦開采活動進行監督管理的職責，對寶馬煤礦長達8年越界違法開采行為和地質勘查中介機構出具的虛假報告失察。在得知寶馬煤礦存在越界違法開采行為後，對寶馬煤礦越界違法開采行為進行查處時，執法不到位、程序不規範。赤峰市國土資源局元寶山區分局執法監察局於2016年3月16日至17日在查處寶馬煤礦越界違法開采案件時，對越界的時間、範圍、規模等問題未深入調查；未按規定對違法開采煤炭數量和價值進行認定，僅憑礦方口頭提供的違法開采煤炭數量和價值，實施沒收違法所得145萬元的行政處罰；未按規定將此案件向赤峰市國土資源局報告。6月16日、8月1日、10月20日先後三次到寶馬煤礦進行檢查，未發現寶馬煤礦以回撤設備的名義繼續越界違法開采行為。

在查實寶馬煤礦越界違法開采行為後，2016年4月8日在未對寶馬煤礦越界違法開采整改情況進行複查的情況下，做出該礦采礦許可證2015年度年檢合格的結論。

(2)赤峰市國土資源局未認真履行對煤礦開采活動進行監督管理的職責，對煤礦超層越界開采問題的監督管理工作缺失。對赤峰市國土資源局元寶山區分局履職不力、未能有效製止寶馬煤礦以回撤設備的名義繼續越界違法開采和違規通過寶馬煤礦采礦許可證年檢等問題失察。未按規定為赤峰市國土資源執法監察支隊配備專業技術人員。對國土資源相關社會中介機構監管不到位，對中介機構出具虛假報告情況失察。

(3)內蒙古自治區國土資源廳未認真貫徹落實礦產資源開發利用有關法律法規，未認真落實監督指導下級國土資源部門履行行政執法工作職責，對赤峰市國土資源局和赤峰市國土資源局元寶山區分局長期未組織開展煤礦開采活動的監督檢查工作等問題失察。對赤峰市國土資源局和赤峰市國土資源局元寶山區分局執法監察人員不足、專業技術力量薄弱、執法監察人員長期被挪用等問題未及時督促整改。

2.煤礦安全監管部門(煤炭行業管理部門)。

(1)元寶山鎮安全監管站未發現寶馬煤礦存在的長期越界違法開采的重大隱患，特別是2016年初至事故發生，到寶馬煤礦現場檢查21次，未發現該礦在越界區域內繼續生產行為。在寶馬煤礦回撤設備期間，未按照元寶山區人民政府區長辦公會議紀要的要求，對該礦退出回撤執行情況進行監督。

(2)元寶山區安全監管局在重慶市永川區金山溝煤業有限責任公司“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故後，未認真貫徹落實《國家安全監管總局國家煤礦安監局關於深化煤礦安全生產大檢查的通知》(安監總煤監【2016】115號)等文件精神，未針對寶馬煤礦開展超層越界等“八查”為重點內容的安全大檢查。

未嚴格執行內蒙古煤礦安監局向元寶山區人民政府送達的《加強和改善安全管理建議書》，參加元寶山區人民政府區長辦公會議時，未對寶馬煤礦回撤越界區域設備的提議提出反對意見。在未對現場情況進行核實的情況下，就批複同意寶馬煤礦越界區域回撤設備的巷道準備工程。

2016年4月14日至事故發生時，赤峰市煤礦安全監控中心視頻監控北片工業視頻工控機(Ⅱ)(含寶馬煤礦視頻監控)係統長時間出現故障，未進行處理。

2016年6月16日、10月20日，兩次組織元寶山區相關部門對寶馬煤礦進行現場檢查時，未對越界區域進行全麵檢查，對寶馬煤礦以回撒設備的名義繼續越界違法開采的行為失察。

(3)赤峰市安全監管局對寶馬煤礦存在的越界違法開采重大隱患未按規定進行掛牌督辦。在重慶市永川區金山溝煤業有限責任公司“10·31”特別重大瓦斯爆炸事故後，落實《國家安全監管總局國家煤礦安監局關於深化煤礦安全生產大檢查的通知》(安監總煤監【2016】115號)文件精神不力，未針對煤礦超層越界等重點內容深入開展安全檢查。對赤峰市人民政府交辦的寶馬煤礦越界違法開采舉報件，未下井實地調查核實，便形成報告上報，也未對此問題監督指導元寶山區安全監管局整改落實並掛牌督辦。未對元寶山區安全監管局處理寶馬煤礦越界違法開采問題進行監督指導。未按規定製定地方煤礦年度監督檢查計劃，對地方煤礦疏於監管。

(4)內蒙古自治區煤炭工業局對赤峰市安全監管局落實《國務院安委會辦公室關於深入開展安全生產大檢查切實加強歲末年初安全生產工作的通知》(安委辦明電【2016】13號)、《國家安全監管總局國家煤礦安監局關於深化煤礦安全生產大檢查的通知》(安監總煤監【2016】115號)等文件精神指導監督不力。未按照有關規定製定2016年度煤礦監督檢查計劃。

(三)內蒙古自治區人民政府，赤峰市、元寶山區和元寶山鎮黨委政府。

1.元寶山鎮黨委政府未督促落實煤礦隱患排查治理、專項整治和“打非治違”等工作；對相關部門履行職責情況督促檢查不力，對寶馬煤礦長期存在越界違法開采問題失察；特別是在內蒙古煤礦安監局查處寶馬煤礦越界違法開采後，未落實赤峰市元寶山區人民政府區長辦公會議紀要相關要求，對寶馬煤礦退出回撤執行情況缺乏有效監督，未製止寶馬煤礦繼續越界違法開采行為。

2.元寶山區黨委政府未認真貫徹落實國家有關礦產資源管理和安全生產法律法規、《國務院安委會辦公室關於深入開展安全生產大檢查切實加強歲末年初安全生產工作的通知》(安委辦明電【2016】13號)、2016年11月27日國務院安委會召開的全國安全生產電視電話會議等一係列文件會議精神，未認真貫徹落實內蒙古自治區及赤峰市關於煤礦安全生產工作的部署和要求，未有效監督檢查元寶山區人民政府有關部門、元寶山鎮黨委政府認真履行礦產資源管理、安全生產監管職責。未認真落實內蒙古煤礦安監局向元寶山區人民政府送達的《加強和改善安全管理建議書》，未有效製止寶馬煤礦越界違法開采行為，對寶馬煤礦以回撤設備的名義繼續越界違法開采失察。

3.赤峰市黨委政府未認真貫徹落實國家有關礦產資源管理和安全生產法律法規、《國務院安委會辦公室關於深入開展安全生產大檢查切實加強歲末年初安全生產工作的通知》(安委辦明電【2016】 13號)、2016年11月27日國務院安委會召開的全國安全生產電視電話會議等一係列文件會議精神，未認真落實安全生產“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，未有效督促指導赤峰市人民政府有關部門及元寶山區委政府認真履行職責，對有關部門未發現寶馬煤礦長期存在越界違法開采問題、越界違法開采查實後未采取有效措施製止寶馬煤礦以回撤設備名義繼續越界違法開采的問題失察。

4.內蒙古自治區人民政府未切實加強對煤礦安全生產工作的領導，未有效督促自治區國土資源廳、自治區煤炭工業局依法履行監管職責；未有效督促赤峰市人民政府認真履行煤礦安全生產相關職責。

(四)內蒙古煤礦安監局及赤峰監察分局。

1.內蒙古煤礦安監局赤峰監察分局未認真貫徹上級有關煤礦安全監察工作的安排部署，在寶馬煤礦越界違法開采重大隱患查處後，對內蒙古煤礦安檢局向元寶山區人民政府下達的《加強和改善安全管理建議書》跟蹤督促不力。未認真指導元寶山區安全監管局開展煤礦安全監管執法工作。

2.內蒙古煤礦安監局未認真做好對赤峰監察分局的監督、檢查和指導工作；對寶馬煤礦越界違法開采重大隱患下達《加強和改善安全管理建議書》後，未及時跟蹤元寶山區人民政府落實“將處理意見2016年3月31日前函告我局”的要求。

(五)中介機構。

1.內蒙古天信地質勘查開發有限責任公司未按照有關規定對寶馬煤礦井下實際開采情況進行實測，僅憑礦方提供的虛假資料編製了2014年度礦產資源儲量監測報告，報告內容與實際情況嚴重不符。

2.赤峰宏遠地質勘查有限公司未按照有關規定對寶馬煤礦井下實際開采情況進行實測，僅憑礦方提供的虛假資料編製了2015年度礦產資源儲量檢測報告，報告內容與實際情況嚴重不符。

事故發生單位和事故相關單位及相關責任人員處理意見(略)。

五、事故主要教訓

(一)事故企業知法犯法，肆無忌憚，冒險蠻幹。

寶馬煤炭物資公司的3名股東，其中，1人是內蒙古自治區人大代表，1人是元寶山區人民法院公職人員，1人是寧城縣水利局公聯人員，本應遵紀守法，卻利欲熏心，為一己私利，知法犯法，長期大範圍大規模越界盜采國家資源，特別是在越界違法行為被查處後，拒不整改，繼續違法盜采。無視國家有關安全生產法律法規，在越界區域內嚴重違反《煤礦安全規程》，無視礦工生命安全，違章指揮，冒險蠻幹，管理極其混亂，不具備安全生產基本條件。

(二)國土資源管理部門日常監管缺失，履職不力。

國土資源管理部門對煤礦超層越界違法行為的監督檢查工作長期缺失，對已經查實的超層越界行為製止不力、處罰不力。對煤礦企業的日常監管和審查審批工作重形式，輕現場檢查；對地質勘查中介機構缺乏監管。對煤礦的礦產資源開發專項整治行動和安全生產大檢查流於形式。對煤礦超越批準采礦範圍的重大違法案件查處不到位，未執行越界開采的煤炭數量和價值認定及案件上報等相關製度。

(三)地方政府安全發展理念不牢，安全生產大檢查不認真，查處違法行為態度不堅決。

赤峰市人民政府未擺正安全與發展的關係，沒有牢固樹立紅線意識和安全發展理念，落實國務院安委會及其辦公室一係列關於安全生產大檢查的文件、會議精神仍然停留在口頭、文件和會議上，流於形式、不嚴不實、措施缺乏針對性，各職能部門打擊煤礦超層越界執法聯動機製缺失；對下級人民政府及相關職能部門履行礦產資源管理、安全生產監管職責情況督促檢查不到位。

元寶山區和元寶山鎮人民政府在處置寶馬煤礦越界違法開采行為時，態度不堅決，措施搞變通，監督落實走形式，實質上縱容了事故煤礦的違法違規行為。貫徹落實國務院安委會及其辦公室一係列文件、會議精神缺乏針對性、實效性，安全檢查重形式、走過場。對相關職能部門履行礦產資源管理、安全生產監管職責情況檢查督促不到位。

(四)煤礦安全監管(行業管理)部門安全檢查不力，煤礦安全監察機構跟蹤落實不力。

地方煤礦安全監管(行業管理)部門對查處煤礦越界開采重大隱患認識不足、重視不夠，對寶馬煤礦回撤設備監督管理不嚴，特別是在《國家安全監管總局國家煤礦安監局關於深化煤礦安全生產大檢查的通知》(安監總煤監【2016】115號)印發後，明確要求查處煤礦超層越界等重大隱患的情況下，執法檢查缺乏針對性，對寶馬煤礦越界開采重大隱患查處不力。

駐地煤礦安監機構在查處寶馬煤礦越界開采重大隱患並向元寶山區人民政府送達《加強和改善安全管理建議書》後，對元寶山區人民政府落實情況疏於跟蹤，對寶馬煤礦越界開采重大隱患整改情況跟蹤督促不到位。

(五)中介機構無視法律，唯利是圖，弄虛作假。

內蒙古天信地質勘查開發有限責任公司和赤峰宏遠地質勘查有限公司在明知寶馬煤礦提供虛假資料情況下，為牟取幾萬元的蠅頭小利，置國家法律法規及行業規範於不顧，不遵守職業道德，未到現場實測核查，為寶馬煤礦編造虛假的年度礦產資源儲量監測報告。

六、事故防範措施及建議

(一)牢固樹立安全發展理念，加強安全生產工作。

內蒙古自治區各級黨委政府要牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條紅線，切實維護人民群眾生命財產安全。深化全區安全生產領域改革創新，全麵加強和改進安全生產工作。製定落實《中共中央國務院關於推進安全生產領域改革發展的意見》實施細則。進一步加強對下級人民政府及有關部門落實安全生產工作職責的領導和監督，提高安全生產工作的嚴肅性、針對性、實效性。紮實認真開展安全大檢查，既要有部署，也要有檢查督促。嚴格落實《國務院關於煤炭行業化解過剩產能實現脫困發展的意見》(國發【2016】7號)等文件要求，推進化解過剩產能工作，督促引導180處產能小於60萬噸/年的煤礦有序退出，加快淘汰52處產能小於30萬噸/年的煤礦。

(二)開展專項行動，嚴厲查處違法違規行為。

內蒙古自治區人民政府要舉一反三，在全區範圍內開展一次以打擊煤礦超層越界為主要內容的專項整治行動，對超層越界開采的煤礦企業和盜采煤炭資源的犯罪分子，要依法嚴懲，並研究建立長效機製，嚴防出現監管“真空”。在全區煤礦企業開展一次“遵法守法”專題警示教育活動，以寶馬煤炭物資公司和寶馬煤礦負責人知法犯法為反麵教材，集中對煤礦企業、特別是小煤礦企業主要負責人進行法律培訓教育，提高守法意識。

(三)國土資源管理部門要提高履職能力，切實加強礦產資源監管。

內蒙古自治區各級國土資源管理部門要提高認識，認真履行煤礦開采活動監督管理、查處違法違規行為職責，切實加強對礦產資源開采的監督管理工作。加強執法監察隊伍建設，充實專業技術人員，加強業務培訓，進一步提高執法監察能力。將煤礦企業列入礦產資源監管執法重點，定期進行現場檢查。加強煤礦采礦權動態監管工作，開展審查審批及年檢工作時，應重視對煤礦井下現場的監督檢查。

(四)從嚴從細落實安全監管監察執法工作職責，研究製定一套檢查“五假”的方法，切實盯住重大事故隱患整改。

內蒙古自治區各級安全監管監察部門要認真履行安全監管監察執法工作職責，嚴格貫徹落實國家有關會議和文件精神，以新發展理念為指導，創新監管監察方式，嚴格規範執法，確保執法到位。在組織安全生產大檢查時要實，在謀劃部署上要實，針對性要強，要求要具體，措施要管用。對煤礦違法生產中采用假密閉、假圖紙、假數據、假報告和假整改等“五綴”手段蓄意逃避監管檢查的情況，認真研究對策，製定一套切實可行的檢查“五假”的方法，通過多種方法、多種渠道、多種手段查找“五假”等違法違規問題。要敢於碰硬，不避實就輕。對煤礦重大隱患，要緊盯不放，跟蹤到位，依法監督煤礦企業落實整改。要按照《國家安全監管總局國家煤礦安監局關於開展煤礦全麵安全體檢專項工作的通知》(安監總煤監【2017】11號)要求，認真開展煤礦全麵安全“體檢”專項工作，查找薄弱環節和突出問題，提高執法工作的針對性和有效性。

(五)強化中介機構監管，完善中介服務信用體係。

地質勘查資質頒發部門要進一步完善中介機構的管理製度，要強化對中介機構經營活動的監管和查處，開展一次中介機構教育清查話動，嚴厲打擊不誠信、不守信、弄虛作假等違反行業規範和道德的行為，查處情況要向社會公開。

(六)加大舉報獎勵力度，用好群眾舉報這個有力手段。

內蒙古自治區各級人民政府及有關部門要建立完善信訪舉報平台，暢通群眾舉報渠道，進一步加大群眾舉報違法違規生產經營建設行為的獎勵力度和宣傳力度，有效防止明退暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動無藏身之地。

四十四、2016年大同煤礦集團同生安平煤業有限公司“3·23”頂板大麵積垮落導致瓦斯爆炸重大事故調查與後續防範整改措施

2016年12月27日，山西煤礦安全監察局公布《大同煤礦集團同生安平煤業有限公司“3·23”頂板大麵積垮落導致瓦斯爆炸重大事故調查報告》，認定該事故是一起重大責任事故，建議依法依規對2個責任單位和49名責任人進行責任追究。

2016年3月23日22時07分37秒，大同煤礦集團同生安平煤業有限公司(以下簡稱安平煤業)8117綜采工作麵發生一起頂板大麵積垮落導致瓦斯爆炸重大事故，造成20人死亡，1人受傷，直接經濟損失2804.37萬元。

事故發生後，國務院副總理馬凱、國務委員郭聲琨和王勇等領導分別作出重要批示。安全監管總局局長楊煥寧及副局長、國家煤礦安全監察局局長黃玉治對事故搶險救援工作及時進行安排部署，國家煤礦安全監察局副局長李萬疆帶領工作組緊急趕赴事故現場，指導搶險救援。山西省委省政府領導就搶險救援工作在第一時間做出具體部署，24日上午，時任省委書記王儒林、省長李小鵬趕赴事故現場，對搶險救援、善後處理等工作做出具體安排和要求；時任省委常委、副省長付建華接到事故報告後，立即帶領省安監局、省煤炭廳、山西煤礦安全監察局等部門主要負責人趕赴事故現場，指導搶險救援。大同煤礦集團有限責任公司(以下簡稱同煤集團)迅速成立搶險救援指揮部，全力展開搶險救援。經過全體救援人員的全力搜救，至3月25日12時26分，搜救人員發現最後1名遇難礦工，救援工作結束。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規規定，山西煤礦安全監察局於2016年3月25日組織省監察廳、公安廳、安監局、煤炭廳、總工會等單位成立了大同煤礦集團同生安平煤業有限公司“3·23”頂板大麵積垮落導致瓦斯爆炸重大事故調查組，並邀請山西省人民檢察院派員參加，另外還聘請10名專家組成專家組協助調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”原則，通過現場勘察、技術鑒定、調查取證等工作，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人、責任單位的處理建議，製定了防範措施及整改建議，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)同煤集團概況

同煤集團為省屬國有重點煤炭企業，其前身為大同礦務局，成立於1949年8月，2000年7月改製成為同煤集團。

同煤集團是一個以煤炭生產經營為主，電力、化工、冶金、機械製造、建築建材、物流貿易、文化旅遊等多業並舉的特大型綜合能源集團，所屬二級單位139個，在職員工20餘萬。現有煤礦73座，其中生產礦井39座，建設礦井34座，煤炭總產能9660萬噸/年。安全生產許可證有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。

(二)大同煤礦集團同生煤礦生產管理有限公司概況

大同煤礦集團同生煤礦生產管理有限公司(以下簡稱同生公司)是同煤集團下屬的一家以煤炭生產為主的全資子公司，其前身為大同煤礦集團煤礦生產管理分公司，成立於2005年2月，2009年11月正式注冊為現在的同生公司。公司下屬有9座煤礦，安平煤業為其中之一，分布在大同、朔州、忻州三個地市，煤炭總產能720萬噸/年，現有員工5400餘人。安全生產許可證有效期：2014年9月15日至2017年9月14日。

(三)安平煤業概況

1.礦井基本情況

安平煤業隸屬於同生公司，屬國有控股企業，其中同生公司占股比51%，自然人李玉寶占股比49%，為生產礦井，核定生產能力90萬噸/年。

礦井位於朔州市山陰縣馬營村東，其前身為山西山陰安平煤業有限公司，原為鄉鎮煤礦，1986年7月建礦。2009年8月經“晉煤重組辦發〔2009〕35號文”批準，由原山西山陰安平煤業有限公司、山西山陰東灣溝煤業有限公司和部分新增區域整合為現在的安平煤業。

礦井井田麵積10.7041km2，批準開采3-2-1一8#煤層，地質儲量25200萬噸，現主采5-1#煤層。2015年鑒定礦井絕對瓦斯湧出量0.89m3/min，相對瓦斯湧出量0.39m3/t，屬瓦斯礦井。5-1#煤層自燃傾向性等級為Ⅱ類，屬自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性。礦井水文地質類型為中等，井田地質構造簡單。采礦許可證有效期限：2012年9月12日至2042年9月12日。安全生產許可證有效期限：2015年2月2日至2018年2月2日。企業法人營業執照有效期限：2012年1月16日至2042年1月16日。法定代表人：魏建功。

礦長：魏建功，礦長安全資格證有效期限：2013年11月29日至2016年11月29日。

2.礦井生產係統概況

(1)開拓係統礦井采用斜井單水平多煤層聯合開拓方式，布置有主斜井、副斜井、1號回風斜井和2號回風斜井，l號和2號回風斜井在井口附近通過聯絡巷連通，並聯回風。礦井設一個主水平開采全井田，開采水平標高+1491m.全井田劃分三個盤區，現開采一盤區5-1#煤層，共布置有8116、8117兩個綜采放頂煤工作麵和5個掘進工作麵。

(2)提升運輸係統主斜井傾角20。，斜長570m，安裝一部大傾角帶式輸送機擔負原煤提升任務；副斜井傾角25。，斜長210m，采用單鉤串車提升物料，安裝一套架空乘人裝置運送人員。

(3)通風係統礦井通風方式為中央分列式，通風方法為機械抽出式。主、副斜井進風，回風斜井回風。回風井安裝兩台FBCDZ(B)No26型對旋軸流式主要通風機，配套電機功率為2×185KW，一台運行，一台備用。礦井總進風量6913m3/min，總回風量7162m3/min。

(4)供電係統礦井采用雙回路35KV電源供電，在工業廣場建有一座35/10KV變電站，入井電壓10KV。

(5)排水係統礦井在副斜井井底布置有中央水泵房，安裝3台MD85—45×3型排水泵，一台工作、一台備用、一台檢修，配套電機功率75KW，每台排水泵最大排水能力85m3/h，主副水倉有效容量為1500m3。沿副斜井井筒鋪設兩趟排水管，一趟工作，一趟備用。

(6)安全避險係統礦井安裝一套KJ70N型安全監測監控係統，共安設CO、CH4、溫度、煙霧等傳感器130餘台。另外還安裝有人員定位、緊急避險、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險係統。

(四)徐州和邦礦業工程有限公司概況

徐州和邦礦業工程有限公司(以下簡稱和邦公司)於2011年8月31日注冊成立，注冊地為江蘇省徐州市銅山區，法定代表人高家勝，屬民營企業。

公司具有礦山工程施工總承包三級資質，經營範圍有礦山工程施工(爆破工程除外)、礦山設備安裝、礦山生產技術服務、礦山機械設備及配件銷售、國內勞務派遣服務。

2013年10月28日，和邦公司與安平煤業簽定《15119掘進工程施工合同書》，開始進駐安平煤業從事礦井相關工程施工作業。2014年3月安平煤業進入聯合試運轉階段後，和邦公司所屬兩個綜采隊和4個機掘隊繼續以承包形式在井下從事采掘活動。安平煤業考慮到轉為生產礦井後采掘工作麵嚴禁外包，於是與和邦公司簽定《勞務合作協議》，議定從2015年1月1日開始雙方實行勞務輸出的合作模式。

2015年12月，安平煤業與和邦公司就收編和邦公司施工隊伍相關事宜達成一致。2016年1月23日，安平煤業向同生公司提交了《關於將徐州和邦礦業工程有限公司成建製施工隊改為礦成本隊組的請示》。2016年1月29日，同生公司在黨政聯席會議上確定以和邦公司現有的成建製施工隊伍為基礎，組建安平煤業自有生產隊伍。2016年2月4日，安平煤業與和邦公司簽定了《勞務合作關係解除協議》，開始著手施工隊伍的收編工作，但直至事故發生時相關收編工作仍在進行中，施工隊伍仍按原管理模式運行。

二、事故區域基本情況

本起事故發生在8117綜采放頂煤工作麵。

(一)8117工作麵布置情況

8117工作麵布置在一盤區西北部的5-1#煤層中，北部與已采的8119綜放工作麵相鄰，西南部與馬營煤業采空區相鄰。煤層賦存深度200m左右，煤層結構簡單。

由於該工作麵回風巷在掘進至800m處時與原馬營煤業越界進入安平煤業(資源整合前)的老采空區貫通，為避開采空區，遂砌築6m厚密閉牆，退出到770m處施工70m外切眼，然後繼續往裏掘進270m布置130m裏切眼。巷道工程全部完工後，8117工作麵呈“刀把式”布置，其中裏切眼長130m，外切眼長70m，皮帶進風巷長1037m，回風巷長1040(770+270)m。該工作麵於2015年12月27日開始回采，發生事故時工作麵與外切眼延長段已對齊，形成傾斜長200m的工作麵。

工作麵上覆4#煤層基本上是以外切眼為界，以裏未采，以外為整合前安平煤業巷采采空區，與5-1#煤層平均間距18.52m，煤厚3.2—8.78m。工作麵采用走向長壁後退式綜采放頂煤采煤方法，全部垮落法管理頂板。機采高度3.5m，放頂煤高度7—11.49m，按一刀一放組織正規循環作業，循環進度、放煤步距均為0.8m。工作麵偽頂為炭質泥岩、頁岩，厚度0—0.4m，平均0.2m；直接頂為粗砂岩、砂質泥岩、炭質泥岩，厚度0.73—9.3m；老頂以粗砂岩為主，厚度13—29.6m，平均24m。

(二)8117工作麵通風瓦斯情況

8117工作麵采用“一進一回”通風方式，進風量1474m3/min，回風量1487m3/min。煤層原始瓦斯含量2.30m3/t，殘存瓦斯含量1.75m3/t，工作麵瓦斯絕對湧出量0.30m3/min，相對湧出量0.05m3/t。

(三)8117工作麵頂板特殊處理情況

8117工作麵直接頂比較堅硬，不易垮落，《8117工作麵作業規程》開采技術論證意見第三條明確提出：“工作麵在開采期間，應加強頂板管理，發現工作麵壓力增大要及時加快推進速度，防止工作麵出現台階下沉。開采初期要注意老塘的垮落，如直接頂未初次跨落，嚴禁人工放頂煤，防止頂板大麵積塌落形成暴風及老塘瓦斯湧出”。

截止事故發生前，8117工作麵共進行過三次頂板特殊處理：

第一次是2015年12月24—25日，工作麵開采之前對頂板進行了預裂爆破。

第二次是2016年1月2日，工作麵推進至30m時，對頂板進行了強製放頂。

第三次是2016年3月23日事故發生前，工作麵推進至與外切眼對接位置時，對外切眼70m延長段頂板進行預裂爆破。

三、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2016年3月23日14時，綜采二隊隊長劉同軍組織中班(16:00—24:00)作業的17人(當班出勤共18人，陳業啟提前入井未參加班前會)召開了班前會。班前會上劉同軍安排對8117工作麵70m延長段已提前打好的炮眼進行裝藥爆破預裂頂板，孟獻良、茆生冬負責放炮(2人均無爆破資格證)。技術員王世強在會上貫徹了預裂爆破安全技術措施，班長邢永標對當班各項工作作了具體安排。

會後，技術員王世強自行入井，工人高海欽領取放炮器和放炮線後從副斜井直接入井，另外15人隨劉同軍(綜采二隊唯一持爆破資格證者)到炸藥庫領取火工品，領完火工品後劉同軍返回未下井，其餘15人攜帶400m導爆索、60發雷管、13箱(24kg/箱)炸藥從主斜井步行入井。到工作麵後，班長邢永標安排6人聯接移溜千斤頂，其餘人員做裝藥等放炮準備工作。裝完1個炮眼後，技術員王世強到達工作麵指導裝藥作業，裝完8個炮眼後，王世強離開工作麵升井。2l時30分許，工作麵70m延長段裝完9個炮眼，班長邢永標安排邢永飛和孔德車到回風順槽風門外設置放炮警戒，二人隨後離開工作麵到達警戒地點，約20分鍾後聽到工作麵方向傳來響聲，風門突然被吹開，一股黑煙吹出，伴隨有嗆人的氣味，看不清周圍東西，緊接著又有一股氣流衝出，兩人被衝倒，邢永飛礦燈損壞。二人在原地等了約30分鍾後，孔德車經風門進入回風順槽察看，走了約200m後發現滿巷煙霧，看不清裏麵，於是退出，到一盤區變電所打電話向礦調度室彙報了井下情況。

約22時08分，礦調度員馬誌明發現監控係統顯示8117工作麵CO濃度超限，井下工業電視黑屏，緊接著接到中央變電所值班人員郭誌清電話彙報說：“變電所門被吹壞”，主斜井井口李豐勇電話彙報說：“井口吹出黑煙”。馬誌明接完電話後，立刻打電話向調度室主任張國清進行了彙報，張國清接到電話後，立即趕到礦調度室，安排調度員向礦領導和相關部室負責人進行彙報。

(二)事故應急處置情況

接到事故報告後，礦方立即通知井下作業人員撤離出井，並啟動應急救援預案，成立應急救援指揮部。指揮部初步核實情況後，安排安全礦長楊紹林帶領相關人員佩戴保護裝備入井偵查並組織撤人。

22時50分左右，楊紹林帶領相關人員入井，在主斜井煤倉附近發現1名受傷人員和1名遇難人員，在一盤區軌道巷發現6名遇難人員。由於對災變及災區情況不明，礦方人員未深入采、掘工作麵及更遠區域進行偵查搜救。

23時01分，安平煤業向同生公司報告了事故情況，23時03分，向同煤集團進行了報告。同煤集團、同生公司接到礦方事故報告後，相關領導及部門負責人立即趕赴事故現場，成立搶險救援指揮部，製定搶險救援方案，全力展開救援工作。

23時18分，同煤集團礦山救護大隊接到安平煤業事故召請，隨即調派朔州煤電救護中隊的一個小隊和平旺中隊的兩個小隊趕赴事故現場投入搶險救援。

經過全體救援人員的全力搜救，至3月25日12時26分，搜救人員發現最後1名遇難礦工，救援工作結束。

事發當班全礦共130人入井，事故造成20人死亡，1人受傷，其餘人員安全升井。遇難20人中，綜采二隊12人，其他隊組8人。

朔州煤礦安全監察站於3月24日1時05分接到安平煤業事故報告。

四、事故基本要素和類別認定

(一)事故基本要素認定

1. 3月23日在8117工作麵70m延長段違規實施頂板預裂爆破誘發了采空區頂板大麵積瞬間垮落。

2.采空區內存在足夠量的、濃度在爆炸範圍內的瓦斯。

3.頂板大麵積瞬間垮落壓出采空區內瓦斯等有毒有害氣體形成了衝擊波，衝擊波強度足以將部分大型設備運移、損壞並造成人員傷亡。

4.工作麵下隅角采空區頂部有一個約1.5m×4m的孔洞，頂板大麵積瞬間垮落時，采空區處於爆炸濃度範圍內的瓦斯主要通過該通道逆流進入皮帶進風巷。

5.頂板大麵積瞬間垮落形成的衝擊波造成皮帶進風巷距工作麵機頭243m處的10KV高壓電纜受外力撞擊破壞產生電火花引爆瓦斯。

6.頂板大麵積瞬間垮落形成的衝擊波和瓦斯爆炸產生的衝擊波疊加，加劇了工作麵和盤區內設備的損壞和人員傷亡。

7.頂板大麵積垮落時間為3月23日22時07分37秒，瓦斯爆炸時間為3月23日22時07分50秒。

(二)事故類別認定

調查認定：本起事故為頂板大麵積垮落導致瓦斯爆炸重大事故。

五、事故單位管理方麵存在的主要問題

(一)安平煤業管理方麵存在的問題

1.違規使用勞務派遣隊伍。安平煤業從2015年2月2日轉為生產礦井後，到2016年2月1日一直使用和邦公司勞務派遣隊伍進行井下采掘活動。盡管於2016年2月4日簽訂了《勞務合作關係解除協議》，但直至事故發生仍按原《勞務合作協議》管理模式運行。

2.出入井管理混亂。事故當班入井130人，人員定位係統隻顯示70人；主井口對出入井人員未登記，副井口檢身工隻在全礦入井登記表上填寫隊組入井人數，沒有具體人名，台帳數據不清，造成事故發生後傷亡人數無法及時準確認定。

3.現場管理不到位。現場交接班製度執行不嚴，安檢工、瓦檢工提前離崗，不執行“一炮三檢”和“三人聯鎖放炮”製度；現場爆破未將作業人員撤到安全距離外。

4.違規爆破作業，技術管理不到位。8117綜放工作麵在采動區進行預裂爆破違反了《煤礦安全規程》第六十八條規定；預裂爆破的安全技術措施編製不完善，相關技術管理人員對措施的會審把關不嚴。

5.未按規定配備安全管理人員，領導帶班製度執行不嚴。通風部部長未按省煤炭廳規定兼任礦長助理；部分部室領導存在“一兼多職”現象；事故當班無礦領導下井帶班，綜采二隊無區隊幹部下井跟班。

6.爆破作業人員無證上崗。綜采二隊隻有劉同軍持有爆破作業資格證，現場實施爆破作業的孟獻良、茆生冬均無證上崗。

7.礦壓在線監測係統不能正常使用。雖然8117綜放工作麵安裝了礦壓在線監測係統，但由於資金問題，該係統一直未能正常運行，無法實現在線監測，也未采取其它有效的監測措施對礦壓實施監測。

8.超規定數量布置工作麵，超能力組織生產。布置了2個綜放工作麵，5個掘進工作麵；核定生產能力90萬噸/年，2015年實際產量368.5萬噸，超能力309%；2016年1月份完成36.1萬噸(8117工作麵產煤20.7萬噸)，2月份因春節放假未生產，3月份截止23日完成29.7萬噸(8117工作麵產煤18.3萬噸)。

9.事故發生後遲報。2016年3月23日22時07分37秒事故發生，直到24日01時05分才上報朔州煤礦安全監察站。

(二)同生公司管理方麵存在的問題

1.安全準入把關不嚴。在安平煤業8117綜放工作麵開采設計未經審查批複的情況下就對該工作麵進行安全準入，並同意開始生產。

2.未嚴格執行節後複產驗收規定。安平煤業2016年春節放假超過10天，按省政府文件規定應由同煤集團組織複產驗收並批複，但同生公司違反此規定，自行驗收後批複安平煤業恢複生產。

3.技術管理不到位。對安平煤業綜放工作麵頂板預裂爆破的方案技術指導不力；對安平煤業8117綜放工作麵開采設計初審未通過，提出的問題未跟蹤落實。

4.對安平煤業勞動用工監管不到位。沒有及時督促解決安平煤業采掘工作麵使用勞務派遣人員的問題。

5.對安平煤業安全管理鬆懈。掛牌責任人未認真履行職責；日常檢查流於形式，對安平煤業存在的出入井管理混亂和違規實施頂板預裂爆破等問題失察。

6.違規下達超能力生產計劃。2015年給安平煤業下達的生產計劃為393.79萬噸，2016年1月份計劃為45萬噸，2月份因春節放假未下達生產計劃，3月份計劃為38萬噸。

(三)同煤集團管理方麵存在的問題

1.未深刻吸取同煤集團薑家灣煤礦“4·19”事故教訓，不到一年時間連續發生兩起重大安全生產事故。

2.相關部門對資源整合礦井監管職責不明晰，造成業務監管弱化。根據同煤集團2012年成立資源整合礦井管理處文件規定：“資源整合礦井的責任主體在子公司和所在礦，年度及月度生產任務由集團公司生產技術部下達，資源整合礦井管理處主要行使管理職能，包括資源整合礦井的技術業務管理等九項。”2015年“4·19”事故後，6月4日同煤集團下發的《關於各專業職能部門開展對三級礦井業務延伸實施方案的通知》規定：“資源整合礦井管理處負責資源整合礦井生產建設、勞動組織、證照辦理、安全管理等方麵的業務延伸。”10月15日又下發了《同煤經辦字〔2015〕370號專業會議紀要》中明確：“探討對資源整合礦井實施‘每月進行安全評估，實施分類管理’的新模式，第一類，像安平煤業這類安全有保證的礦井，以監控為主，除每月一次安全評估及五人小組正常檢查外，不再安排業務處室安全檢查。”2016年1月同煤集團下發的《關於印發2016年安全管理製度的通知》(同煤經辦字〔2016〕3號)規定：“煤礦采掘運專業委員會對煤礦(生產、建設、延深、資源整合)采掘運專業係統安全生產工作負監管責任。生產技術部是煤礦(生產、建設、延深、資源整合)采掘運專業係統安全生產監管的責任主體部門。資源整合礦井管理處具體負責資源整合礦井的綜合安全監管工作，是資源整合礦井綜合安全生產監管的責任主體部門”。

3.對安平煤業日常安全管理不到位。五人小組和安全監察處沒有檢查出礦井存在的重大安全隱患，有關領導及業務處室對安平煤業存在的安全隱患重視不夠，管控力度不夠。

六、事故原因

(一)事故直接原因

8117工作麵(70m延長段)違規實施頂板預裂爆破誘發工作麵采空區頂板大麵積垮落，使得該工作麵采空區瓦斯等有毒有害氣體瞬間湧出形成衝擊波造成設備損壞和人員傷亡；該采空區內處於爆炸濃度範圍的瓦斯，逆流到工作麵皮帶進風巷，衝擊波造成10KV高壓電纜受外力撞擊破壞產生電火花引爆瓦斯導致了事故擴大。

(二)事故間接原因

1.安平煤業對技術工作重視不夠，管理不到位礦井技術管理不到位，對預裂爆破可能誘發采空區頂板大麵積瞬間垮落形成衝擊波、湧出采空區瓦斯缺乏針對性安全技術措施；安全技術措施審批把關不嚴，8117工作麵在采動區進行預裂爆破違反了《煤礦安全規程》第六十八條規定；8117工作麵礦壓在線監測係統不能正常使用，也未采取其它有效礦壓監測措施，頂板管理沒有科學依據支撐，存在隨意性和盲目性。

2.安平煤業重生產、輕安全，安全管理混亂安平煤業違規使用勞務派遣隊伍從事井下采掘活動，且對勞務派遣隊伍未能實施有效管控；違反規定多布置采掘工作麵，超能力組織生產；領導帶班下井製度執行不嚴，事故當班無礦領導帶班下井、綜采二隊無跟班隊領導；出入井管理混亂，人員定位係統、出入井登記表均不能準確顯示、記錄出入井人員情況；現場交接班及“一炮三檢”和“三人聯鎖放炮”製度執行不嚴，安檢工、瓦檢工提前離崗；安全培訓不到位，爆破作業人員無證上崗；現場爆破作業未按規定將人員撤到安全距離以外。

3.同生公司執行安全生產有關規定和製度不嚴格，安全管理鬆懈同生公司對安全生產工作重視不夠，執行安全生產有關規定和製度不嚴格，安全生產責任製落實不到位，安全管理鬆懈。安全監管人員未認真履行職責，日常檢查流於形式。對安平煤業勞動用工監管不到位、技術指導不力、安全準入把關不嚴。

4.同煤集團對下屬子公司及煤礦安全管理不到位同煤集團未深刻吸取薑家灣煤礦“4·19”事故教訓，對安全生產工作重視不夠，對下屬子公司疏於管理，對子公司落實安全生產有關規定和製度要求不嚴，監督落實不夠。對所屬煤礦安全監管不到位，尤其對資源整合礦井監管職責不明、管控不力。安全監管人員未認真履行職責，安全檢查不深入、不細致。

5.煤礦安全監管監察部門對同煤集團及安平煤業安全生產工作監管監察不到位。

七、事故性質

調查認定：本起事故是一起責任事故。

事故責任的認定以及對事故責任人員和責任單位的處理建議(略)。

八、防範措施及整改建議

同煤集團在不到一年的時間裏先後發生薑家灣煤礦“4·19”和安平煤業“3·23”兩起重大事故，損失極為慘重，影響極為惡劣。為深刻吸取事故教訓，舉一反三，查找漏洞，完善措施，狠抓落實，有效防範各類生產安全事故，特別是遏製重特大事故的發生，提出如下防範措施及整改建議：

(一)同煤集團各級管理人員，一定要深刻認識和反思事故暴露出的深層次問題，從自身做起，不斷加強安全生產有關法律法規的學習和宣傳，牢固樹立“紅線”意識，牢記發展不能以犧牲人的生命為代價，尤其在當前經濟下行的情況下，一定要把安全工作放在首位，創新工作方法，狠抓責任落實。

(二)針對資源整合礦井由於沒有做到“真投入、真控股、真管理”致使安全管理不到位的問題，同煤集團要下大決心，拿出切實可行的管理辦法，凝聚安全生產共識，建立健全風險共擔、利益共享的合作機製，真正做到依法辦礦，依法管礦。

(三)針對本地區煤礦較堅硬頂板在開采過程中不易垮落的問題，同煤集團要加強技術研究，堅持走“產、學、研、用”相結合的道路，大力推進煤礦科技攻關工作，及時推廣先進可行的技術成果；加強對不同類型頂板條件下采掘工作麵礦山壓力顯現規律的分析研究，采取科學可靠方法管理頂板；深入研究預裂爆破誘發采空區懸頂垮落的機理，優化和完善爆破預裂參數，保障頂板預裂安全和效果；進一步強化圍岩礦壓觀測工作，及時收集和分析處理礦壓監測數據，科學指導頂板管理；嚴禁在采動影響區域進行頂板預裂爆破，堅決杜絕頂板管理的隨意性和盲目性。

(四)要嚴格執行勞動用工有關規定，規範勞動用工管理。同煤集團要立即著手對煤礦井下作業人員進行甄別篩查，做到規範用工，統一管理，嚴禁使用外委隊伍從事井下采掘活動。

(五)要進一步強化現場管理。從煤礦管理層到操作層，所有人員必須加強崗前和崗中培訓，健全安全生產管理各環節的運行機製，做到行為有規範，人人受監督，問責要到位；要嚴格執行綜放工作麵的開采設計、批複及安全準入有關規定；建立健全安全生產管理機構，配齊、配足安全生產管理人員，認真落實礦、部、隊三級領導帶班、跟班製度，嚴格執行現場交接班製度；嚴禁超能力、超定員、超強度組織生產。

(六)同煤集團要建立健全安全風險分級管理和隱患排查治理雙重預防的工作機製，在避免“想不到、看不到、查不到、整治不到”上下功夫，查清各類隱蔽性致災因素，嚴防重特大事故發生。

(七)各級監管監察部門要針對事故暴露出來的問題，舉一反三，進一步加大監管監察力度。對發現的違法生產行為和安全隱患，要嚴格執法，依法處罰，以“零容忍”的態度對待事故隱患，強化整治效果。

四十五、2016年吉林省吉煤集團通化礦業(集團)公司鬆樹鎮煤礦“3.6”重大煤與瓦斯突出事故調查報告

2016年3月6日10時53分，吉林省吉煤集團通化礦業(集團)有限責任公司(簡稱通礦公司)鬆樹鎮煤礦+100m東一采區4112運輸巷掘進工作麵發生重大煤與瓦斯突出事故，造成12人死亡，1人受傷，直接經濟損失1286萬元。

事故發生後，國務院領導高度重視，國務委員楊晶、王勇分別作出重要批示。國家安全監管總局局長楊煥寧，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治立即做出批示指示，並委派國家煤礦安監局副局長桂來保率工作組連夜趕赴事故現場，指導事故搶險救援、善後處理、事故調查等工作。按照吉林省委書記巴音朝魯、省長蔣超良批示指示要求，吉林省常務副省長高廣濱、副省長李晉修立即帶領吉林煤礦安監局、省安全監管局等有關部門負責同誌趕赴現場，組織指導事故搶險救援和善後處理等工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦安全監察條例》等法律法規，經省政府同意，3月9日，依法成立了由吉林煤礦安監局主要負責人李峰同誌為組長，吉林煤礦安監局和吉林省紀委監察廳、安監局、公安廳、總工會及白山市政府相關人員參加的吉林省吉煤集團通礦公司鬆樹鎮煤礦“3•6”重大煤與瓦斯突出事故調查組(簡稱事故調查組)，並邀請吉林省人民檢察院派員參加，同時聘請了有關專家成立專家組參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘察、調查取證、查閱有關資料並綜合分析搶險救援報告和專家鑒定報告，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和事故責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防範措施。現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

(一)礦井概況。

鬆樹鎮煤礦隸屬於吉煤集團通礦公司，為省屬國有煤礦，位於吉林省白山市江源區鬆樹鎮境內。1965年12月建成投產，設計能力為45萬噸/年。2015年核定生產能力為120萬噸/年，當年實際生產原煤55.5萬噸。

礦井采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證及工商營業執照均在有效期內，礦長辛茂臣。全礦共有職工2450人，實行早、中、晚三班作業。

礦井開拓方式為斜井多水平分區式開拓，全礦井共有四個水平，現生產水平為+100m(第四水平)，有+100m東一采區、+100m西一采區、+100m東一補石門采區(準備區)三個采區，共有2個采煤工作麵(其中1個為回撤工作麵)，4個掘進工作麵。

礦井通風方式為兩翼對角式通風，礦井總入風量8625 m3/min、總排風量9138 m3/min。采用多段式排水，雙回路供電，皮帶機運輸及斜井串車混合提升。共有1﹟、2﹟兩個可采煤層，采煤方法為綜合機械化采煤。

礦井2003年發生煤與瓦斯突出事故後被鑒定為煤與瓦斯突出礦井，2015年測定礦井絕對瓦斯湧出量12.54m3/min，相對瓦斯湧出量8.57 m3/t，1﹟、2﹟煤層自燃傾向性等級均為II類，屬自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，礦井地質類型為極複雜。

根據《防治煤與瓦斯突出規定》相關要求，鬆樹鎮煤礦成立配備了專門的防突機構和人員，建立了地麵低負壓、井下移動高負壓礦井瓦斯抽采係統，采取了煤層瓦斯地質綜合法區域預測、底板岩巷穿層鑽孔巷道條帶區域預抽、順層長鑽孔抽采、超前排放鑽孔、井下直接測定殘餘瓦斯含量進行區域措施效果檢驗、鑽屑瓦斯解吸法進行工作麵預測和措施效果檢驗、反向防突風門外遠距離放炮、壓風自救及避難硐室等兩個“四位一體”綜合防突措施。

(二)事故發生地點情況。

2014年12月，該礦聘請煤科集團沈陽研究院有限公司對+100m水平東部采區進行了區域突出危險性預測，測定結果為1﹟、2﹟煤層均有突出危險，其中1﹟煤層瓦斯壓力為0.62～1.75Mpa、瓦斯含量2.91～5.63 m3/t、破壞類型為Ⅱ～Ⅴ、堅固性係數(f)為0.35～0.92、瓦斯放散初速度(△p)為1.7～2.6。

根據該礦編製的4112運輸巷底板穿層鑽孔抽放瓦斯的區域防突設計，自2015年9月29日至11月18日，在底板瓦斯抽采巷內共施工預抽鑽孔23組(每組5個鑽孔)115個，施工鑽孔直徑94mm、封孔長度8～10m、套管長度12～18m。共劃分三個地質單元，其中第一單元施工預抽鑽孔9組45個、第二單元施工預抽鑽孔8組40個、第三單元施工預抽鑽孔6組30個。第一單元控製區域70m，累計抽采瓦斯28753 m3，平均抽采瓦斯量0.22 m3/min，預抽瓦斯率為20.3%，測定殘餘最大瓦斯含量為4.12 m3/t、殘餘瓦斯壓力0.49Mpa、可解吸量為2.5812 m3/t，經礦內檢驗評判合格。實際上，由於 U11火成岩岩牆伴生斷層落差發生變化，致使底板瓦斯抽采巷穿層鑽孔在事故點附近控製巷道下幫距離有兩個鑽孔沒有達到設計規定。

該工作麵掘進前又施工了10個(1﹟、2﹟煤層各5個)順層補充鑽孔進行卸壓排放瓦斯，並規定掘進施工前每個小班都要進行突出危險性預測，預測孔為6個(1﹟、2﹟煤層各3個)，孔深8～10m，隻有經預測沒有突出危險後，方可進行掘進作業。

該工作麵位於向斜的南翼深部，地質構造複雜，附近有3條斷層，落差6～7m，並有火成岩侵入，屬地塹構造。1﹟、2﹟煤層傾角均為9°～10°，平均厚度分別為3.0m和3.1m，煤層間夾石平均厚度為0.7m。

該工作麵於2016年2月28日開始施工，施工方式為放炮掘進，沿1﹟煤層頂板施工，U型鋼棚支護，棚距0.8m，斷麵12㎡，事故發生前已施工19.2m。該工作麵自3月4日開始出現煤體變軟和片幫現象，同時工作麵瓦斯湧出也出現異常，濃度由0.09%上升到0.51%，忽大忽小，工作麵施工由放炮掘進改為手鎬掘進，並采取打排杆子維護幫頂措施。3月5日中班、晚班和3月6日早班在沒有進行工作麵突出危險性預測的情況下進行掘進作業，共架棚4架，進尺3m。

二、事故發生經過和搶救過程

(一)事故發生經過。

3月6日中班全礦入井705人，分別在4個采區的2個采煤工作麵、4個掘進工作麵和其他地點作業。當班帶班礦領導為該礦地測副總工程師郝正勇。該礦生產副礦長劉洪田布置當班工作任務。

4112運輸巷掘進工作麵當班共出勤6人，另有防突預測工1人。班長宋傳洲等6人於8時30分左右到達工作麵後，開始出貨、加強支護、運U型鋼棚及金屬網等支護材料。事故發生前，副礦長劉洪田在檢查完其他兩個工作麵後，來到4112運輸巷掘進工作麵檢查，看到礦技術科王曉冬、劉璋、楊健3人在工作麵後側用激光導向儀進行導向定位，另外一個掘進麵工人孫洪喜到該工作麵取起重機，同時發現工作麵煤體變軟，工作麵迎頭右側上部片幫約300mm，當班未進行工作麵突出危險性預測，便安排班長宋傳洲在技術科人員完成導向定位後再打排杆和預測孔，並要求預測工李廣治做好預測工作，之後離開。當劉洪田行至第二集中上山回風口時，遇見掘進六隊書記張緒森進入工作麵，行至第一道(從外向裏)防突門時遇見技術科主任工程師郭誌信進入工作麵。大約行至+100m東一石門泵站處(距4112工作麵100m)時，劉洪田突然感到背後一股衝擊波衝來，隨後看到煤塵飛揚，自身攜帶的瓦斯報警儀報警，濃度達到極限值4%，待報警儀停止報警，煤塵稍微減弱後，立即用泵站附近的擴音電話通知全采區撤人，然後返回4112工作麵探察，在進入第二道防突門時，看到第三道防突門已打開，巷道裏充滿了煤岩，第三道防突門口煤岩堆積高度約有1m左右，意識到發生事故了，立即趕到+100m東翼采區變電所向礦調度報告事故。

(二)事故搶救過程。

礦調度室調度值班員接到事故報告後，立即向礦長辛茂臣和當時在井下的總工程師於學洋、地測副總郝正勇、通風副總張雪峰等人報告事故，並通知井下人員全部升井，礦救護隊入井救援，隨後按規定向當地監管監察部門報告事故。12時05分，救護隊趕到現場，與先期進入現場施救人員合力將遇險人員王曉冬救出，並在其附近發現2名遇難人員。由於突出煤岩充滿工作麵巷道，第二集中上山回風口以裏5m瓦斯濃度80%，二氧化碳濃度5%，救援難度增大。

由市、區兩級黨委政府和吉煤集團、通礦公司組成的事故搶險救援指揮部迅速調集通礦公司救護大隊所屬其他救護隊陸續趕到鬆樹鎮煤礦，共有4個救護中隊的9個救護小隊參與救援。根據搶險指揮部安排，救護隊員在恢複通風、排放瓦斯後，開始安設電話、甲烷傳感器和延長刮板輸送機，於16時開始清貨搜尋失蹤人員，至3月7日5時15分，失蹤人員全部找到，均已遇難，搶險救援工作結束。

當地政府及通礦公司、鬆樹鎮煤礦積極開展事故善後工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

4112運輸巷掘進工作麵位於複雜地質構造帶，第一單元45個區域防突底板穿層抽采瓦斯鑽孔中，有個別鑽孔控製巷道兩幫距離不符合規定，采取的順層鑽孔補充防突措施未能消除工作麵突出危險；未執行該礦班班都要進行工作突出危險性預測要求，事故前連續3個小班未進行工作麵突出危險性預測；工作麵出現煤層變軟、片幫、瓦斯忽大忽小等突出預兆後沒有認真分析並及時采取措施；掘進工作麵片幫、漏頂誘導煤與瓦斯突出。

(二)間接原因。

1.礦井沒有認真落實煤礦防突規定和企業內部防突要求。

一是沒有嚴格按照區域防突設計進行施工。在底板瓦斯專用抽放巷中，施工的瓦斯抽采穿層鑽孔與設計存在偏差，在第一單元45個抽采鑽孔中有2個鑽孔沒有達到控製巷道兩幫至少各15m的規定範圍，不符合《防治煤與瓦斯突出規定》第四十九條第一款的規定。

二是沒有落實局部防突要求。事故工作麵從3月5日中班起至事故發生，連續3個班累計進尺3m，現場防突預測工均未按規定進行突出危險性預測，沒有執行該礦班班都要進行工作麵突出危險性預測的要求，相關人員對此監督檢查不力。

三是不按防突規定進行現場防突預測。事故工作麵自掘進施工以來，現場防突預測工不按防突規定測定鑽孔全部鑽屑量和鑽屑瓦斯解吸指標，填寫的《采掘工作麵突出危險預測記錄》與《防突預測員手冊》記錄的鑽孔深度、鑽屑瓦斯解吸指標不一致，嚴重影響突出預測效果。

2.礦井防突安全技術管理存在漏洞。

一是未按《防治煤與瓦斯突規定》第六十九條要求，對工作麵突出敏感指標和臨界值進行試驗確定。

二是沒有認真落實瓦斯異常分析製度。事故前工作麵瓦斯濃度由原來的0.09%左右上升到0.51%，瓦斯湧出出現異常，忽大忽小,沒有嚴格按照該礦製定的通風瓦斯分析製度進行瓦斯異常分析。

三是對出現的突出預兆沒有及時采取有效措施。事故工作麵自3月4日開始出現煤層變軟和片幫現象，但有關人員沒有意識到這是明顯的突出預兆，更沒有及時采取停止作業、撤出人員等有效措施。

3.礦井防突安全教育培訓不到位。

一是對複雜地質條件下的高地應力危害認知不足。事故地點位於地塹式複雜地質構造區域，煤層變軟，地質構造應力疊加，對這種複雜地質條件下的高地應力危害認知不足，未能采取針對性消突卸壓措施。

二是防突意識淡化弱化。該礦領導層、管理層，包括技術層、執行層，防治煤與瓦斯突出的意識淡化弱化，對複雜地質構造可能導致突出事故的敏感性不強，對出現的突出預兆麻痹大意、重視不夠。

三是防突知識和能力不足。雖然該礦按規定建立配備了相應的防突機構和人員，但對防治突出的有關規定標準理解掌握有差距，對先進的瓦斯防治技術了解掌握不足，防治突出的技術基礎工作薄弱。

4.通礦公司對鬆樹鎮煤礦日常防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，要求不嚴，隱患排查與安全管理不力，未能及時糾正該礦存在的沒有落實防突規定和要求、防突安全技術管理有漏洞、防突安全教育培訓不到位等問題。

5.吉煤集團對通礦公司和鬆樹鎮煤礦區域防突措施落實、局部防突管理、消除地質構造威脅等工作監督指導不力。

6.江源區安監局及駐礦安監站編製的煤礦安全監管計劃不科學、不合理，在日常安全監管工作中未落實“全覆蓋監管檢查”要求，落實上級有關做好煤礦安全生產文件精神和督促企業嚴格執行防治煤與瓦斯突出規定不力；江源區政府對區安監局工作監督檢查和落實上級有關做好“兩會”期間煤礦安全文件精神不到位；白山市安監局、白山煤礦安全監察分局對煤礦安全監管工作指導、監督不到位。

(三)事故性質。

經調查認定，吉煤集團通礦公司鬆樹鎮煤礦“3•6”重大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

(一)建議移送司法機關處理人員。

1.徐日春，鬆樹鎮煤礦防突預測工，負責4112運輸巷掘進工作麵防突預測工作。3月6日早班在工作麵未進行突出危險性預測的情況下，未按該礦《防突工崗位安全操作規程》規定停止工作麵掘進作業(進尺架棚)，也未及時向有關領導彙報，沒有執行該礦班班都要進行工作麵突出危險性預測的要求；事故發生之前幾班填寫的《采掘工作麵突出危險預測記錄》與《防突預測員手冊》記錄的鑽屑瓦斯解吸指標不一致。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理，依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第二十九的規定，建議撤銷其特種作業操作證。

2.杜誌超，鬆樹鎮煤礦防突預測工，負責4112運輸巷掘進工作麵防突預測工作。3月5日晚班在工作麵未進行突出危險性預測的情況下，未按《防突工崗位安全操作規程》規定停止工作麵掘進作業(進尺架棚)，也未及時向有關領導彙報，沒有執行該礦班班都要進行工作麵突出危險性預測的要求；事故發生之前幾班填寫的《采掘工作麵突出危險預測記錄》與《防突預測員手冊》記錄的鑽孔深度、鑽屑瓦斯解吸指標不一致。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理，依據《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第二十九的規定，撤銷其特種作業操作證。

3.張春波，中共黨員，鬆樹鎮煤礦瓦管科抽采隊副隊長，具體負責對防突預測工的監督管理和防突預測工手冊檢查工作。不認真履行工作職責，對防突預測工要求管理不嚴，3月4日、5日中班到事故工作麵檢查時未發現當班防突預測工不按規定進行防突預測行為；未及時檢查和發現防突預測工不按《防突預測員手冊》填寫《采掘工作麵突出危險預測記錄》行為。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

4.榮景利，中共黨員，鬆樹鎮煤礦瓦管科科長，負責防突預測、防突措施的實施、監督和檢查等工作。沒有嚴格按照區域防突設計進行施工，第一單元抽采鑽孔中有2個鑽孔沒有達到防突設計和防突規定的要求；對防突預測工不按規定進行防突預測、不按《防突預測員手冊》填寫《采掘工作麵突出危險預測記錄》行為失察。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

5.韓春林，中共黨員，鬆樹鎮煤礦生產指揮中心副主任，具體負責東一采區安全管理工作。工作嚴重不負責任，未認真履行分管區域安全管理、隱患排查職責，在東一采區隻有兩個工作麵的情況下(其中之一為事故工作麵)，3月1～5日連續5天未到事故工作麵檢查，3月6日中班事故前到達事故工作麵，沒有發現工作麵煤層變軟、片幫等突出預兆，對事故工作麵未按規定進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為失察，對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

6.於學洋，中共黨員，鬆樹鎮煤礦總工程師，全麵負責“一通三防”等技術工作。履行工作職責不到位，沒有嚴格按照區域防突設計進行施工，第一單元抽采鑽孔中有2個鑽孔沒有達到防突設計和防突規定的要求，采取的順層鑽孔補充防突措施未能消除工作麵突出危險；未按《防治煤與瓦斯突規定》第六十九條要求，對工作麵突出敏感指標和臨界值進行試驗確定；對複雜地質構造帶沒有采取針對性的消突卸壓措施；3月5日到達事故工作麵時沒有發現煤層變軟、片幫等突出預兆；未認真落實該礦製定的通風瓦斯分析製度，對工作麵局部防突措施落實執行不嚴格行為失察。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

以上人員待司法機關作出處理後，建議由企業按管理權限給予相應的黨紀、政紀處分。

(二)司法機關已采取措施人員。

1.於軍，中共黨員，白山市江源區安監局駐鬆樹鎮煤礦安監站負責人(係聘用人員)。檢察機關已於2016年3月31日對其立案偵查，同日被取保候審。

2.張義春，中共黨員，白山市江源區安監局駐鬆樹鎮煤礦安監站安監員(係聘用人員)。檢察機關已於2016年3月31日對其立案偵查，同日被取保候審。

3.範學嚴，中共黨員，白山市江源區安監局煤礦安全監察大隊鬆樹灣溝片臨時負責人。檢察機關已於2016年3月31日對其立案偵查，同日被取保候審。

4.劉宏新，中共黨員，江源區安監局副局長。檢察機關已於2016年4月6日對其立案偵查，同日被取保候審。

以上人員待司法機關作出處理後，建議按幹部管理權限由有關部門給予相應的黨紀、政紀處分。

(三)建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.梁傳錄，鬆樹鎮煤礦防突預測工，負責4112運輸巷掘進工作麵防突預測工作。3月1日～3日晚班現場防突預測時不按防突規定測定鑽孔全部鑽屑量和鑽屑瓦斯解吸指標，填寫的《采掘工作麵突出危險預測記錄》與《防突預測員手冊》記錄的鑽屑瓦斯解吸指標不一致，嚴重影響突出預測效果，鑒於其3月3日晚班後不再負責4112運輸巷掘進工作麵防突預測工作，此後至事故發生前工作麵又進尺約9m、架棚12架，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《特種作業人員安全技術培訓考核管理規定》第二十九規定，建議給予其留用察看處分、撤銷其特種作業操作證。

2.陳乃波，鬆樹鎮煤礦掘進六隊副隊長，負責事故工作麵和另一個掘進工作麵的安全生產工作。未認真履行職責，在3月4日至6日早班工作期間，對事故工作麵3月6日早班未按規定進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為失察，對工作麵出現煤層變軟、片幫等突出預兆未及時分析並采取停止作業、撤出人員等有效措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其留用察看處分。

3.王厚龍，鬆樹鎮煤礦掘進六隊副隊長，負責事故工作麵和另一個掘進工作麵的安全生產工作。未認真履行職責，在3月4日、5日晚班工作期間，對事故工作麵3月5日晚班未按規定進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為失察，對工作麵出現煤層變軟、片幫等突出預兆未及時分析並采取停止作業、撤出人員等有效措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其留用察看處分。

4.宋時剛，中共預備黨員，鬆樹鎮煤礦掘進六隊副隊長，負責事故工作麵和另一個掘進工作麵的安全生產工作。未認真履行職責，在3月4日至6日中班工作期間，對事故工作麵3月5日中班未按規定進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為失察，對工作麵出現煤層變軟、片幫等突出預兆未及時分析並采取停止作業、撤出人員等有效措施，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第三十五條規定，建議給予其留用察看、取消預備黨員資格處分。

5.郭智勇，中共黨員，鬆樹鎮煤礦技術科技術員，負責采掘作業規程的編製、貫徹工作。防突知識和能力不足，防突意識淡化弱化，事故前連續幾天到事故工作麵檢查，對工人反映的煤層變軟、片幫等突出預兆未及時分析、彙報，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其留用察看、留黨察看一年處分。

6.王福成，中共黨員，鬆樹鎮煤礦安全科安檢組長，具體負責井下安全檢查工作。對事故工作麵未進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為和工作麵已連續幾班出現煤層變軟、片幫等突出預兆失察，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

7.張延峰，中共黨員，鬆樹鎮煤礦生產指揮中心調度主任，負責對調度台賬的整理和各種生產記錄的上傳下達，掌握現場安全生產動態。未認真履行職責，對事故工作麵未進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為和工作麵連續幾班出現的煤層變軟、片幫等突出預兆失察，未能及時向有關部門和管理人員彙報，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

8.劉延超，中共黨員，鬆樹鎮煤礦瓦管科副科長，分管瓦管科技術工作。防突知識和能力不足，兩個鑽孔未達到設計要求，對防突工填寫預測數據不真實失察，對事故的發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分。

9.萬振權，中共黨員，鬆樹鎮煤礦技術科科長，負責技術科全麵工作。對複雜地質構造帶沒有采取針對性的消突卸壓措施，對事故工作麵掘進作業規程防突措施落實情況監督不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分。

10.方偉昌，中共黨員，鬆樹鎮煤礦安全科科長，負責安全科全麵工作。對相關人員履行崗位職責督促檢查不到位，礦井防突安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

11.田傳明，中共黨員，鬆樹鎮煤礦通風科科長，負責通風科全麵工作。沒有認真落實瓦斯異常分析製度，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

12.郭長城，中共黨員，鬆樹鎮煤礦生產指揮中心主任，負責生產指揮中心全麵工作。防突知識和能力不足，對出現的煤層變軟、片幫等突出預兆沒有及時采取有效措施，對職工安全教育不到位，對相關人員履行崗位職責督促檢查不力，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分。

13.郝正勇,中共黨員，鬆樹鎮煤礦地質副總工程師，協助總工程師負責瓦斯地質技術工作，事故當班帶班礦領導。對複雜地質條件下的高地應力危害認知不足，對事故地點位於地塹式複雜地質構造區域未能采取針對性消突卸壓措施，地質預報沒有有效指導瓦斯防突工作，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

14.張雪峰，中共黨員，鬆樹鎮煤礦通風副總工程師，協助總工程師負責“一通三防”技術工作。事故工作麵區域防突底板穿層鑽孔沒有達到防突規定要求，沒有認真落實瓦斯異常分析製度，對事故發生負有重要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分。

15.張寶臣，中共黨員，鬆樹鎮煤礦通風副礦長，負責“一通三防”行政管理工作。沒有嚴格按照職責規定對區域防突設計施工情況進行檢查，對防突預測工不按規定進行防突預測、不按規定填寫記錄行為和沒有認真落實瓦斯異常分析製度失察。對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

16.劉洪田，中共黨員，鬆樹鎮煤礦生產副礦長，負責礦井生產組織協調工作。防突知識和能力不足，事故前到達事故工作麵，對發現的煤層變軟、片幫等突出預兆沒有及時采取停止作業、撤出人員等有效措施；對事故工作麵未進行突出危險性預測就掘進作業(進尺架棚)行為失察；對相關人員履行崗位職責督促不到位。對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

17.段曉君，中共黨員，鬆樹鎮煤礦安全副礦長，負責礦井安全管理工作。對相關人員履行崗位職責督促檢查不到位，礦井防突安全教育培訓不到位，對事故發生負有重要領導責任。鑒於事故發生前請假到外地治病，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

18.許明元，中共黨員，鬆樹鎮煤礦黨委書記，負責黨委全麵工作。對職工安全思想教育不到位，對相關人員履行崗位職責督促不力，對事故發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

19.辛茂臣，中共黨員，鬆樹鎮煤礦礦長，法人代表，負責礦井全麵工作，安全生產第一責任者。沒有認真履行工作職責，防突意識淡化弱化，對該礦沒有認真落實煤礦防突規定和企業內部防突要求、不按規定進行現場防突預測、出現突出預兆沒有及時采取有效措施失察；對隱患排查、防突安全教育培訓和相關人員履行崗位職責督促檢查不到位。對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產法》第九十一條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人。

20.夏寶仁，中共黨員，通礦公司駐鬆樹鎮煤礦安監處長，負責安監處全麵工作。對相關人員履行崗位職責督促檢查不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

21.董恩華，通礦公司生產技術部部長，負責通礦公司地質測量等技術管理工作。督促檢查鬆樹鎮煤礦地質工作不力，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

22.張延彬，中共黨員，通礦公司總工程師，負責通礦公司技術及“一通三防”工作。對鬆樹鎮煤礦防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，要求不嚴，未能及時糾正該礦存在的沒有落實防突規定和要求、防突安全技術管理有漏洞、防突安全教育培訓不到位問題，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、黨內嚴重警告處分。

23.鄭有山，中共黨員，通礦公司副總經理，負責通礦公司安全生產等工作。對鬆樹鎮煤礦存在的安全生產隱患督促檢查不力，對防突安全教育培訓不到位失察，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分。

24.張玉宏，中共黨員，通礦公司常務副總經理，負責經理層常務工作，協助總經理分管發展規劃、安全生產等工作。對鬆樹鎮煤礦防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，對相關人員履行崗位職責督促檢查不到位，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分。

25.李興，中共黨員，通礦公司董事長兼總經理，負責公司全麵工作，安全生產第一責任者。對鬆樹鎮煤礦防治煤與瓦斯突出工作重視不夠，對相關人員履行崗位職責不到位失察，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政記大過、黨內警告處分，同時予以免職處理。

26.宋偉，中共黨員，吉煤集團總工程師，分管“一通三防”工作。對通礦公司和鬆樹鎮煤礦區域防突措施落實、局部防突管理、消除地質構造威脅等工作監督指導不力，對事故發生負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

27.趙萬貴，中共黨員，吉煤集團副總經理，分管安全生產工作。對通礦公司安全生產隱患排查治理督促檢查不力，對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予其行政記過處分。

28.王輝聰，中共黨員，白山市江源區安監局局長、黨委書記，負責江源區安監局全麵工作。落實上級《關於加強“兩會”期間安全生產工作的通知》(白山安辦發〔2016〕13號)精神不到位；對《江源區安監局2016年年度安全生產監管執法計劃》把關不嚴；對分管領導及所屬有關部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條、《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條規定，建議給予其行政撤職、撤銷黨內職務處分。

29.楊蒞春，中共黨員，江源區人民政府副區長，協助區長分管安全生產等工作，分管區安全生產監督管理局(煤礦安全生產監督管理局)等部門，聯係鬆樹鎮煤礦。未認真履行工作職責，對區政府主要領導安排部署的對煤礦進行安全大檢查的任務未落實；落實《關於加強“兩會”期間安全生產工作的通知》(白山安辦發〔2016〕13號)精神不到位；對區安監局工作監督檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條規定，建議給予其行政記過處分。

以上人員屬於國有企業任命的工作人員或國有企業管理的職工處分，按管理權限由企業依據規定予以落實；屬於行政機關任命的人員，按幹部管理權限予以落實。

建議白山市江源區人民政府區長郭健剛向白山市人民政府作出深刻書麵檢查。

建議白山市江源區委書記張石磊向白山市委作出深刻書麵檢查。

建議按照幹部管理權限，依據《吉林省行政問責辦法》(吉政發〔2016〕4號)對白山市安監局局長宋玉國、白山煤礦安全監察分局局長李鵬程進行問責。

(四)對事故礦井及主要負責人的處罰建議。

1.鬆樹鎮煤礦對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第(三)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十六條第(一)項規定，建議對鬆樹鎮煤礦處150萬元罰款；

2.建議依據《安全生產法》第九十二條第(三)項和《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十八條第(三)項規定，給予鬆樹鎮煤礦礦長辛茂臣處上一年年收入(138142元)百分之六十的罰款，計82885元。

以上對事故單位、事故責任人的行政處罰，由吉林煤礦安全監察局白山監察分局負責實施。

五、事故防範措施建議

(一)嚴格執行煤礦安全生產法律法規和企業內部各項安全管理製度。要把嚴格執行煤礦安全生產法律法規、煤礦“三大規程”和企業內部各項安全管理製度作為落實企業安全主體責任、加強安全管理的重點，進一步明確企業領導層、管理層、執行層以及全員安全管理責任，加強對特殊崗位人員的監督檢查，強化責任落實，嚴防各種違規違章行為的發生。

(二)強化區域綜合防突措施落實。防突工作必須堅持區域防突措施先行、局部防突措施補充的原則，隻有在區域防突措施效果檢驗達標、區域驗證無突出危險的情況下方可進行掘進施工，絕不能用局部防突措施代替區域防突措施。要嚴格按照區域防突設計進行施工，地質及施工條件發生變化，必須及時調整鑽孔參數，確保預抽區域鑽孔布置均勻，預抽煤層瓦斯鑽孔控製範圍符合防突規定要求，保證抽采效果。鑽孔沒有達到設計要求，必須作為廢孔處理，及時補打鑽孔使控製範圍達到防突規定要求。

(三)嚴格局部綜合防突措施監督管理。要按照防突規定要求，嚴格局部綜合防突措施安全管理，切實將局部綜合防突措施的程序和要求貫徹執行到位。要加強對工作麵防突預測工的安全管理，加強對其工作情況的監督檢查，確保工作麵突出危險性預測鑽孔數量、深度、方位和檢驗等各項工作全部符合要求，在確認工作麵無突出危險後方可進行采掘作業。

(四)夯實防突技術基礎工作。要按照防突規定要求，提前進行地質預測，及時將地質變化情況通報給防突機構和采掘隊組，強化地質工作對防突工作的指導。要針對煤層埋藏較深、地質構造複雜等特殊地質條件采取強化卸壓、抽采瓦斯的複合技術措施。要認真研究確定不同地質、開采技術條件下的防突技術合理化參數，嚴格按防突規定要求試驗考察確定突出敏感指標和臨界值，按要求考察測定有效瓦斯抽采半徑，為做好防突工作和準確預測突出危險奠定基礎。

(五)積極采用先進的防突技術和裝備。要采取走出去、請進來的辦法，積極推廣應用瓦斯抽采治理新技術、新工藝、新裝備，綜合運用水力衝孔、鬆動爆破等卸壓防突措施，認真學習借鑒淮南等地瓦斯抽采有效做法，做到“鑽到位、管到位、孔封嚴、水放通”，保證和提高抽采效果。

(六)加強防突專項安全教育和培訓。要高度重視煤與瓦斯突出礦井的專項安全教育和培訓，嚴格按防突規定的要求保證煤礦各類人員的培訓時間和培訓內容，加強培訓的針對性，切實增強煤礦全體人員的防突意識，尤其是要提高對煤與瓦斯突出預兆、防突相關知識的認知能力和水平，確保工作麵出現煤層變軟、片幫、瓦斯湧出異常等突出預兆時，能做到及時果斷停止作業、撤出人員。

四十六、2017年湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2•14”跑車引發重大煤塵爆炸事故調查報告

2017年2月14日1時37分，湖南省婁底市漣源市鬥笠山鎮祖保煤礦發生跑車引發重大煤塵爆炸事故，造成10人死亡、2人受傷、事故直接經濟損失2015萬元。

依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)等有關法律法規，經湖南省人民政府批準，成立了湖南省婁底市漣源市祖保煤礦“2·14”跑車引發重大煤塵爆炸事故調查組(以下簡稱事故調查組)，由湖南煤礦安全監察局牽頭、湖南省安全生產監督管理局、湖南省監察廳、湖南省公安廳、湖南省總工會、湖南省煤炭管理局、湖南煤礦安全監察局婁底監察分局和婁底市人民政府派人參加，並邀請湖南省人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時聘請了湖南煤礦安全監察局安全技術中心進行技術鑒定、國家安全生產長沙礦山機電檢測檢驗中心對事故電纜進行技術分析。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，通過現場勘查，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故謊報情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

㈠豐華煤業股份有限公司概況。漣源市豐華煤業股份有限公司(以下簡稱豐華公司)於2005年12月組建，下轄漣源市鬥笠山鎮祖保煤礦(以下簡稱祖保煤礦)、漣源市騰飛煤業公司石壩井(以下簡稱石壩井)等兩處煤礦，屬民營股份製企業，共7個股東，股本8888.88萬元。董事長謝華、總經理吳國紅、安全副總經理張新華、董事長助理兼總工程師李紅秋、機電副總經理劉碧。

㈡祖保煤礦概況。祖保煤礦位於婁底市漣源市鬥笠山鎮祖保村境內。1975年建井，原為鬥笠山鎮辦企業。經改製後由豐華公司管理。2014年核定生產能力90kt/a。證照齊全有效。礦長劉四侯，安全副礦長劉時湘，防治水副礦長劉力軍，生產副礦長鄧友中、劉文華、劉南文，機電副礦長聶新才，總工程師熊盛德，經營副礦長劉吉和。

㈢礦井主要係統情況。

⒈開拓係統。礦井采用斜井開拓方式，共有主斜井、副斜井、風井3個井口。兩級提升，布置了暗主斜井、暗副斜井。分東西兩翼開采。劃分五個水平，其中一、二、三水平已開采完畢，目前開采第四水平-420m，第五水平-550m正在開拓延深。主采Ⅱ煤層，平均厚度1.60m，平均傾角700。

⒉通風係統。礦井采用中央並列式通風，機械抽出式通風方法。風井安裝了2台FBCDZ-№15/2×55對旋軸流式主要通風機,一台工作，一台備用。礦井總進風量為1650m3/min,總回風量為1760m3/min。相對瓦斯湧出量為20.8m3/t，絕對瓦斯湧出量為3.1m³/min，屬高瓦斯礦井。Ⅱ煤層屬易自燃煤層，煤塵具有爆炸危險性，爆炸指數為20.96%。

⒊供電係統。礦井采用雙回路電源供電，地麵變電所安裝了3台變壓器。井下采用6KV高壓下井，在-23m水平和-420m水平分別設立中央變電所。

-23m水平中央變電所：從地麵變電所引兩趟高壓電纜至-23m水平中央變電所，其中1趟為MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟為MYJV22-6，3×95 mm2電力電纜；水泵采用高壓起動，-23m水平中央變電所安裝1台KBSG-400/6/0.69型變壓器，供暗主斜井絞車房、暗副斜井架空人車用電。

-420m水平中央變電所：從地麵變電所引1趟高壓電纜至-420m水平中央變電所，電纜型號MYJV22-6，3×150 mm2電力電纜；另1趟電纜引自-23m水平中央變電所，型號MYJV22-6，3×75 mm2電力電纜下井；水泵采用高壓起動，-420m水平中央變電所共安裝5台變壓器。

⒋排水係統。礦井水文地質條件為複雜型，水源來自大氣降雨、茅口灰岩溶洞裂隙含水層。正常湧水量為250 m3/h，最大湧水量約1400 m³/h。采用二級排水，在-23m水平和-420m水平分別設立水泵房。-23m水平水泵房水倉總容量3218 m³，安裝了MD450-60×4水泵5台。-420m水平水泵房水倉總容量3224 m，安裝水泵6台。-420m水平設置了防水閘門。

⒌六大係統。礦井裝備了安全監控、人員位置監測、緊急避險、壓風自救、供水施救和通信聯絡等安全避險六大係統。配備了150台自救器，分別存放在地麵礦燈房、庫房和井下避險硐室內。礦井編製了應急救援預案和災害預防處理計劃，但未組織評審和培訓。

6.防塵係統。礦井地麵建有生活水池，容量200 m³，井下防塵、供水施救係統與消防共用一趟管，供水主管為ф89×5無縫鋼管，各采掘工作麵迎頭安裝了供水軟管，煤倉(溜煤眼)放煤口安裝了噴霧灑水裝置。東西兩翼、煤巷和半煤巷掘進工作麵等地點均設有隔爆水棚。采煤工作麵采用注水防塵和噴霧灑水等措施。

㈣祖保煤礦違規生產情況。

按照《婁底市人民政府辦公室關於進一步強化“兩節兩會”期間煤礦安全生產工作的緊急通知》(婁政辦明電〔2016〕47號)和《漣源市人民政府辦公室關於認真做好煤礦2017年春節放假及節後複工複產工作的通知》[2017年1月9日，漣源市人民政府辦公室《關於認真做好2017年春節放假及節後複工複產工作的通知》(以下簡稱漣政辦明電〔2017〕1號)規定……春節放假時間為2017年元月21日至2月11日。放假期間煤礦必須停止井下生產作業活動，隻允許通風排水及地麵值守……市煤炭管理部門、各產煤鄉鎮要切實加強對複工複產煤礦安全生產的監督管理。煤礦在未取得複工複產或恢複整改通知單前，由所在鄉鎮駐礦監管組為主入礦監管，批準複工複產或恢複整改後由煤炭安全監管部門為主入礦監管……節後未經批準複工、複產或恢複整改的煤礦，公安部門不得審批火工用品供應，煤礦違規使用火工用品，由公安部門依法清繳並嚴厲打擊……。](以下簡稱漣政辦明電〔2017〕1號)的要求，祖保煤礦應於2017年1月21日至2月11日春節放假，在放假期間必須停止井下生產作業活動，隻允許通風排水及地麵值守。

2017年2月2日(正月初六)，祖保煤礦礦長劉四侯組織召開了礦領導會議，根據豐華公司總經理吳國紅的要求，於2017年2月4日(正月初八)上班，並組織井下安全大檢查。2月5日開始安排作業人員下井維修整改和工作麵采煤。2月8日，漣源市、鬥笠山鎮相關部門駐礦人員為防止祖保煤礦違規生產，采取了絞車上鎖措施。2月9日，礦長劉四侯安排絞車司機顏建華啟動絞車，拉斷鎖鏈，由運輸隊隊長劉四群隨即將鎖鏈換成隨時可打開的活扣開關。同時劉四侯又安排人員切斷煤炭生產視頻監控監測係統電源，繼續違規組織生產。至事故當班，共違規出煤582車，約349t。

㈤事故地點概況。事故發生地點位於暗主斜井距上部車場變坡點228m處。

⒈井筒及設施情況。暗主斜井上部車場長50m，采用錨噴支護，巷道寬4.2m，高2.8m,鋪設兩股22kg/m型鋼軌道。變坡點標高-167m、傾角約30°，落底標高-468m。井筒斜長605m，采用錨噴支護，巷道寬2.8m，高2.6m。井筒左側安裝兩趟直徑為325mm的鋼質排水管。

⒉提升設施情況。暗主斜井采用單軌串車提升，安裝1台JKB-2.0×1.5P型單滾筒提升絞車，電機型號為YB2-355L2-6、功率250kW；提升速度3.2m/s。提升鋼絲繩為26NAT6×19+FC1670ZS268170。車場摘鉤點距天輪斜長24.8m，天輪中心距離絞車滾筒15.3m，天輪高5.4m。暗主斜井上車場在距變坡點2m處，重車道安裝了一道能自動複位的阻車器，空車道安裝了一組手動複位阻車器。在井筒距上變坡點24m處，安裝了擋車欄。串車提升時未安裝保險繩。

祖保煤礦對提升量規定：提煤時，串車8輛，煤矸混合提升時，串車7輛，提升矸石時，串車6輛。

⒊供電及電纜情況。暗主斜井絞車房提升絞車由-23m水平中央變電所1台KBSG-400/6/0.69型變壓器供電。從地麵變電所引出1趟MYJV22-6，3×150 mm2型6kV高壓電纜至420m水平中央變電所。經過暗主斜井時，該電纜吊鉤懸掛在井筒左側排水管上方0.6m處。

2016年4月15日、2017年2月7日，祖保煤礦委托婁底市電力安裝公司和湖南湘江電力建設集團有限公司進行了電氣預防性試驗，對該電纜進行了絕緣試驗，試驗結論為“可投入運行”。

事故發生後，事故調查組於2017年2月22日聘請國家安全生產長沙礦山機電檢測檢驗中心(長沙礦山研究有限責任公司檢測中心)對該電纜進行取樣分析。結論為：事故發生時，該電纜受到較大機械外力撞擊，致使保護鋼帶和絕緣層等損壞，繼而引起電纜相間短路，短路瞬間發出劇烈火花和巨大熱量，最終導致該電纜發生極強的爆裂現象(電纜“放炮”)。

⒋其它情況。暗主斜井除擔負提升、供電、敷設管路外，還擔負-420m水平進風，實測進風量為820m3/min，斷麵6.43m2，風速為2.13m/s。

2016年11月，祖保煤礦對主斜井、暗主斜井積塵進行了清洗。2017年1月18日至21日，又對主斜井和暗主斜井浮煤進行清理並更換了枕木。

㈥安全監管情況。祖保煤礦由漣源市安監局等部門負責安全監管。鬥笠山鎮政府履行屬地監管職責。

⒈漣源市監管概況。漣源市安全生產監督管理局(以下簡稱“漣源市安監局”)，下設漣源市煤礦安全生產監督管理辦公室 (以下簡稱“漣源市煤管辦”)於2017年1月26日成立。漣源市安監局黨組副書記、副局長張加升兼任漣源市煤管辦主任，漣源市安監局黨組成員、副局長黃平江兼任漣源市煤管辦副主任。龍建橋為漣源市煤管辦煤安一區負責人，負責鬥笠山鎮等5個鄉鎮13處煤礦的安全監管。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長周克嘉、組員李攀。

漣源市煤炭稅費統一征收管理辦公室(以下簡稱“漣源市統征辦”)負責監測全市各煤礦煤炭產量等情況，每天向市級領導和安全監管部門報送煤炭產量信息。下設稽查執法大隊、監測中心等股室。稽查執法大隊下設4個稽查中隊，肖愛平任鬥笠山鎮稽查中隊隊長。

漣源市公安局鬥笠山鎮派出所負責鬥笠山鎮煤礦火工產品審批監管工作。

鬥笠山鎮綜合安監站(企業辦)負責鬥笠山鎮安全生產綜合監管工作，站長鄧利鋒。鄧利鋒、劉勇、危威3人為鎮政府駐祖保煤礦幹部，職責是對停工停產煤礦24小時駐礦值班盯守。駐礦要求是：嚴格落實盯守責任，嚴防煤礦在未取得複工複產批複前進行井下作業，一經發現要立即彙報並采取絞車上鎖或地麵軌道上鎖等措施。

鬥笠山鎮黨委、政府對祖保煤礦實行屬地管理。鎮長曾瑞輝為駐祖保煤礦盯守鄉鎮領導。人大主席郭煌，主管企業安全生產工作等，分管安監站。劉時城是駐祖保煤礦盯守幹部。

⒉駐(住)礦盯守情況。漣源市統征辦監測中心工作人員先後於2月7日、2月9日、2月13日發現祖保煤礦出煤27t、煤炭生產視頻監控監測係統有故障情況、未及時恢複，懷疑作弊等情況，報告了漣源市統征辦主要負責人。漣源市統征辦主要負責人安排稽查大隊中隊長肖愛平去核實。肖愛平帶領執法稽查人員到豐華公司了解情況，認為是祖保煤礦供電線路整改所造成的故障，沒有查明真實原因和作出處理。

漣源市副市長譚付民接到漣源市統征辦公布祖保煤礦出煤信息後，立即轉發給鬥笠山鎮黨委書記曾智軍、煤管辦主任張加升等，要求查明原因並采取措施。

鬥笠山鎮書記曾智軍、鎮長曾瑞輝接到信息後於2月8日安排郭煌、劉時城等人到祖保煤礦核實產煤情況。郭煌安排鄧利鋒，會同周克嘉等人對祖保煤礦地麵主提升絞車采取上鎖措施，並派鄧利鋒、劉勇、危威3人24小時輪流住礦盯守。郭煌向曾智軍、曾瑞輝報告了核查情況，“已上鎖並安排了住礦幹部盯守”。鄧利鋒製訂了住礦盯守方案，並經郭煌同意，自2月8日起，依次由鄧利鋒、劉勇、危威輪流住礦，每日8時交接班。3人住礦盯守期間均未填寫駐礦記錄，駐礦鄉鎮領導、幹部盯守也不到位。

漣源市煤管辦主任張加升於2月8日安排龍建橋等人到祖保煤礦核查情況，並送周克嘉、李攀到礦盯守。龍建橋核查後，向張加升彙報：“煤是春節前裝在礦車裏，節後沒有生產”。同時向郭煌發短信彙報，並提出督促祖保煤礦無條件停到位的請求。

2月9日，祖保煤礦向漣源市煤管辦提出複工複產申請報告。漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長周克嘉簽署“情況屬實，同意上報”的意見。2月10日，郭煌簽署“同意監管組意見，請予受理”的意見。

漣源市煤管辦駐礦安監員李攀於2月9日和10日兩次發現祖保煤礦絞車運行，便電話報告了周克嘉。周克嘉認為應由鄉鎮負責，沒有上報煤安一區負責人龍建橋和漣源市煤管辦副主任黃平江，於10日打電話和發短信向郭煌報告了有關情況，並請求督促鄉鎮駐礦人員落實駐礦盯守責任。郭煌要求鄧利鋒強化監管。但鄧利鋒在2月11日未到礦盯守。周克嘉到礦確認元宵節煤礦放假未動工後離開。2月12日周克嘉和劉勇發現絞車在運行，周克嘉要求劉勇上鎖並上報，劉勇跑到絞車房後，絞車停止使用。周克嘉、劉勇對祖保煤礦擅自運行絞車的情況，未仔細查看和上報。2月13日，危威於8時和18時兩次檢查，均未仔細查看鎖鏈情況。

2月13日，黃平江安排龍建橋等人再次到祖保煤礦進行核查。龍建橋安排檢查人員到地麵絞車房勘查，沒有檢查絞車鎖鏈，沒有發現鎖鏈已被破壞，敷衍了事，自認為絞車上鎖情況保持完好，並拍了照，龍建橋等人看了照片後認為絞車為上鎖狀態後離礦，並將情況報告黃平江。

⒊爆炸物品使用情況。2017年1月21日，祖保煤礦春節放假。鬥笠山鎮派出所對豐華公司炸藥總庫貼封條對爆炸物品予以封存，其中封存祖保煤礦剩餘炸藥492kg，雷管1190發。2月5日豐華公司副總經理謝日平向鬥笠山鎮派出所申請啟封炸藥總庫的爆炸物品。鬥笠山鎮派出所所長周巧勇安排人員去啟封。祖保煤礦炸藥發放員在炸藥總庫領取了炸藥132 kg和雷管1300發。2月6日又領了480 kg炸藥。至事故發生時，共領取炸藥612 kg，雷管1300發，已使用炸藥120 kg，雷管110發。

二、事故發生經過及應急處置情況

㈠事故發生經過。2017年2月14日0時，祖保煤礦由防治水副礦長劉力軍下井帶班，當班共29人[下井帶班礦領導1人：防治水副礦長劉力軍。

安監員1人：顏永初，已死亡。

水泵房司機3人：-420m水平中央水泵房劉保能(已死亡)、-420m水平西翼四石門水泵房彭永書、-23m水平泵房劉新忠。

-164m水平暗主斜井3人：絞車司機劉瑞炎，推車信號工劉燕桂、劉立軍，均已死亡。

-420m水平中央變電所值班電工1人：楊顯偉，已死亡。

暗主斜井底推車信號把鉤工2人：邵方平、邵青南，均已死亡。

采煤三隊5人：薑龍、何先雨、周仲法、李啟風、王意如。

-420m水平東三石門巷道清理2人(屈水生、黃光銀)。

采煤四隊6人：值班長邵東紅，-420m水平東二石門巷道清理和維修3人(胡仁義、胡買生、胡建斌)。

采煤一隊7人：謝漢生、向長柏、廣品陽(已死亡)、馬學福、鄭大書、王鬆輝、李祖明(已死亡)。]下井作業。其中安監員1人、水泵房司機3人、-164m水平暗主斜井3人、-420m水平中央變電所值班電工1人、暗主斜井底推車信號把鉤工2人，采煤三隊5人在 4322工作麵機巷刮板運輸機維修，采煤四隊6人在-420m水平東二石門、東三石門巷道清理和維修，采煤一隊7人在-420m水平西翼4122工作麵作業。

劉力軍下井後，先到-164m水平、-420m水平暗主斜井底車場和中央水泵房等地點檢查。同時，用便攜式甲烷檢測報警儀檢查了中央水泵房及變電所內的甲烷濃度為0.1%，未發現異常情況。再到-420m水平東翼檢查，最後到-420m水平西翼檢查。

1時32分左右，暗主斜井下部車場信號把鉤工從前往後依次連接重車(1輛)、材料車(1輛)、重車(8輛)共10輛礦車後，向上部車場絞車房發出信號提升。當提升至上部車場變坡點時，因軌道接口高低差大，使礦車顛簸加劇，串車鏈環拉力加大，材料車插銷孔座破裂，插銷自行竄出脫落造成跑車。

1時37分，劉力軍走到西翼二石門距老水泵房約10m處時，突然聽到一聲巨響，衝擊波將其礦帽衝落，意識到出事故了，徑直往主石門察看，當走到距主石門與暗副斜井交岔點10m時，看到一輛礦車倒在水溝側，1人倒地死亡，一股煙霧從暗主斜井井底方向湧出，立即往回撤，當撤至主石門與東西大巷交岔點時，碰到安全員顏永初，劉力軍告訴顏永初：發生爆炸了，你趕緊到西邊去撤人，我到東邊去撤人。

劉力軍到東翼將采煤三隊和采煤四隊人員從石壩井安全撤出,顏永初到采一隊和西翼四石門水泵房喊人撤離。

㈡應急處置情況。2月14日1時37分，礦長劉四侯在地麵發現全礦停電，同時聽到一聲巨響，立即趕到礦調度室打電話到井下各個地點詢問情況，僅-23m水平水泵司機劉新忠接了電話。劉四侯要求劉新忠通知其他人員升井，隨後攜帶便攜式甲烷檢測報警儀到副斜井井口，發現有風伴隨著煙霧湧出，甲烷濃度0.1%，主要通風機停止運行。劉四侯立即組織人員開展自救，同時，向豐華公司、政府及相關部門彙報了事故情況，並請求救援。

事故發生後，國務院副總理劉延東、國務委員王勇作出批示，國家安全監管總局、國家煤礦安監局立即作出安排部署，國家煤礦安監局副局長桂來保率工作組趕赴事故現場指導搶險救援工作。省委書記杜家毫、省人民政府省長許達哲相繼作出重要批示，要求全力搜救失蹤人員，救治受傷職工，查明事故原因、依法嚴肅處理；省人民政府副省長戴道晉、楊光榮率湖南煤礦安監局、湖南省安全監管局、省煤炭管理局等部門趕到事故現場，指導救援工作。婁底市、漣源市人民政府成立了救援指揮部，迅速調集湖南省礦山救援邵陽基地等4支救護隊50名救護隊員參與事故救援。

經救護隊現場偵察救援，先後發現6名遇難礦工、搶救2名遇險傷員。

因發生爆炸事故後礦井停電，-420m水平供電係統和排水係統遭受破壞，導致-420m水平被淹，4名遇難人員被淹井下。為搜救遇難者遺體，2月14日，救援指揮部製定了《祖保煤礦“2•14”爆炸事故淹井強排水方案》，從安徽合肥購買了排水能力為1100m3/h的潛水泵、電纜、啟動開關，並於2月18日15時20分送到祖保煤礦。由於該泵體積和重量大，下放困難，為了安全將該水泵及時下井，救援指揮部組織更換了主提升鋼絲繩，對暗主斜井進行清理，重新鋪設枕木和軌道，修複了暗主斜井提升係統。3月14日潛水泵安裝到暗主斜井井底。3月15日14時30分，潛水泵開始運轉排水。3月27日，排幹暗主斜井井筒積水，進入暗主斜井井底車場和中央泵房清理，維修水泵。累計排水219萬m3。

井下4名遇難者分別於4月10日16時、4月12日11時45分、4月13日20時10分找到。至此，事故救援結束。

㈢事故報告及謊報查處情況。2月14日3時4分，劉四侯將祖保煤礦發生爆炸事故情況上報給漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長周克嘉。事故情況隨即逐級上報。

漣源市安監局在2月14日先後6次上報事故情況。其中4時20分上報傷亡情況為：29人下井，17人安全升井。17時05分續報傷亡情況為：29人下井、17人安全升井、6人死亡、3人受傷、3人下落不明。

2月16日上午9時，湖南省衛計委專家組負責人易大鵬帶領醫療救護專家組在婁底市中心醫院例行查房時，詢問了傷者馬學富(重慶人)身體恢複情況。馬學富想了解同鄉廣品陽的情況，易大鵬就帶馬學富前去探望，雙方見麵後，馬學富說，該傷者不像廣品陽。易大鵬立即請另一名傷者謝漢生確認，謝漢生也說不像廣品陽。醫療救護專家組意識到傷者廣品陽可能存在冒名頂替行為，易大鵬隨即向省政府救援協調組領導作了彙報，協調組立即安排核查，並將情況同時通報婁底市委、市政府和上報湖南省人民政府領導。省人民政府隨即責成婁底市委、市政府迅速核實情況，並盡快報告。

婁底市委、市政府高度重視，立即組織核查。經核查認定，廣品陽已在事故中死亡，該名“傷者”係祖保煤礦職工劉立中冒名頂替。其過程是：2月14日上午11時09分，吳國紅得知死亡人數達到10人，便安排經營副礦長劉吉和、運輸隊副隊長邵桂榮，派礦工劉立中下井冒名頂替實際已死亡礦工廣品陽。11時30分，劉立中以救援礦工身份下井，在井下用煤灰將自己抹黑，11時56分，劉立中打電話至調度室，稱井下還有一名傷員需要救援，然後躺倒偽裝傷員。12時20分，劉立中(冒充廣品陽)乘礦車升井，並由急救車送至婁底中心醫院住院治療。同時為達到謊報目的，吳國紅又將廣品陽的遺體冒名頂替遇難礦工楊顯偉遺體上報救援指揮部。

通過核查認定：冒名頂替謊報事故遇難人數係豐華公司總經理吳國紅組織策劃、實施，祖保煤礦劉吉和、劉立中、邵桂榮等人參與實施。

㈣善後處理情況。漣源市人民政府抽調正科級實職幹部，與鬥笠山鎮、村兩級幹部一起組成善後處理組，認真做好遇難礦工家屬安撫及善後處理工作。廣品陽善後處理由豐華公司副總經理謝日平單獨處置。10名遇難者家屬全部簽訂了賠償協議。2名受傷人員按照一人一個專家組、一人一個保障措施、一人一個醫療方案的模式，都得到有效醫治，康複較好，礦區穩定。

三、事故原因和性質

㈠直接原因。祖保煤礦開采的Ⅱ煤層具有煤塵爆炸危險性；暗主斜井超掛礦車，沒有安裝保險繩，串車提煤至上車場變坡點時，材料車下部碰頭插銷孔上部斷裂，插銷竄出造成跑車；跑車過程中礦車中的煤炭拋出，導致煤塵飛揚達到爆炸濃度；跑車時礦車撞擊主斜井左側供電電纜，電纜短路產生火花引起煤塵爆炸，造成人員傷亡。

㈡間接原因。

1.祖保煤礦違規組織生產，企業主體責任不落實。

⑴祖保煤礦違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規定，強行拉斷絞車鎖鏈，切斷煤炭生產視頻監控監測係統電源，逃避監管，違規組織生產。據調查，2月5日至事故發生前，共生產煤炭582車、約349t。

⑵祖保煤礦主體責任不落實。一是安全生產責任製嚴重缺失。安排3名生產副礦長分別負責一個采煤隊管理工作，井下生產未實施統一管理，不符合規定要求，沒有明確礦級領導負責提升運輸管理工作。井下信號把鉤工崗位責任製不明確，不檢查礦車的安全性能，超掛礦車。二是安全投入不到位。沒有及時更換失修帶病運行的材料車，暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩，一坡三擋未起作用；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。三是安全培訓教育不到位。春節開工後祖保煤礦僅組織了1天安全培訓，10名遇難者中有7名未參加再培訓。事故中3名新入礦的遇難者初次安全培訓時間少於72學時[國家安全生產監督管理總局令第3號《生產經營單位安全培訓規定》第十三條：煤礦……等生產經營單位新上崗的從業人員安全培訓時間不得少於72學時，每年再培訓的時間不得少於20學時。]。四是應急管理不到位。祖保煤礦編製的應急預案和災害預防處理計劃沒有組織評審和培訓。事故當班隻有4人隨身攜帶了標識卡，入井人員沒有隨身攜帶自救器。五是采煤工作麵采用注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位。

⑶豐華公司隱患排查治理不到位。一是沒有及時發現和更換祖保煤礦失修帶病運行的材料車，沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩等隱患；二是沒有製止祖保煤礦違規生產。

⒉豐華公司無視法律謊報事故，個別監管人員未采取有力措施予以核實。

⑴事故發生後，豐華公司總經理組織策劃謊報事故，安排人員冒名頂替遇難礦工，弄虛作假，謊報事故遇難人員。

⑵漣源市政府搶險救援指揮部相關工作人員雖然沒有參與組織和策劃。但對遇難人數產生懷疑的情況下，未采取有力措施核實情況，工作失職。

⒊鬥笠山鎮綜合安監站(企業辦)駐礦盯守製度不落實。

⑴沒有切實履行住礦盯守職責，對祖保煤礦違規生產行為未及時發現和查處。

⑵在日常監管中沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。

⒋鬥笠山鎮黨委、政府屬地監管不到位。

⑴駐礦領導脫崗，住礦人員職責不明，住礦盯守製度不落實，對駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察。

⑵對祖保煤礦違規生產問題，沒有向上級領導報告，也沒有及時予以製止，更沒有按漣源市相關領導要求，認真核查和處理。

⒌漣源市統征辦、鬥笠山鎮派出所履職不到位。

⑴漣源市統征辦對祖保煤礦故意造成電子監測係統斷電、數據失真等異常情況和違規出煤未及時核實和處理。

⑵鬥笠山鎮派出所對未經批準複產的祖保煤礦違規使用爆炸物品未及時清繳並嚴厲打擊。

⒍漣源市安監局、漣源市煤管辦監管不到位。

⑴未切實履行駐礦盯守安全監管職責，對祖保煤礦未經批準複工複產，擅自違規組織生產未及時報告並查處。

⑵不認真履行職責，疏於管理，未有效監督駐礦安監員履行盯守職責。沒有嚴格核查並處理祖保煤礦違規組織生產的行為。

⑶複工複產驗收組織不力，沒有明確煤礦複工複產前後監管主體交接的相關要求，導致煤礦在複工複產準備期間存在監管漏洞。

⑷在日常監管中沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。

⒎漣源市委、市政府履職不到位。漣源市委、市政府未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，督促落實漣發〔2016〕1號文件不力，對駐礦安監員和幹部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。

㈢事故性質。經調查認定，婁底市漣源市祖保煤礦“2•14”重大煤塵爆炸事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

㈠免於追究責任人員。

1.邵方平，祖保煤礦-420m水平信號把鉤工。開車前沒有檢查牽引車數、各車的連接情況，超掛礦車，連接有破裂痕跡的材料車。違反《煤礦安全規程》第388條的規定[ 《煤礦安全規程》第三百八十八條條(六)款規定：運送物料時，開車前把鉤工必須檢查牽引車數、各車的連接和裝載情況。牽引車數超過規定，連接不良，或者裝載物料超重、超高……時，嚴禁發出開車信號。]，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

2.邵青南，祖保煤礦-420m水平信號把鉤工。開車前沒有檢查牽引車數、各車的連接情況，超掛礦車，連接有破裂痕跡的材料車。違反《煤礦安全規程》第388條的規定，對事故的發生負有直接責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

3.顏永初，祖保煤礦事故當班安全員。未督促入井人員隨身攜帶自救器和標識卡。違反《安全生產法》第二十二、二十三條的規定[《安全生產法》第二十二條規定：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：……檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患，提出改進安全生產管理的建議；製止和糾正違章指揮、強令冒險作業、違反操作規程的行為……。

第二十三條 生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員應當恪盡職守，依法履行職責。]。對事故的發生負有主要責任。鑒於其已在事故中死亡，不再追究責任。

㈡公安機關刑事拘留人員。

4. 吳國紅，中共黨員，豐華公司股東、法人代表、總經理，負責豐華公司安全生產工作，鬥笠山鎮禾管村黨支部書記。組織祖保煤礦違規生產，對事故的發生負有直接責任。已涉嫌重大責任事故罪，於2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已逮捕；為降低事故等級，減輕事故處罰，組織謊報遇難礦工人數，對謊報事故負有直接責任。根據《安全生產法》第九十一、九十二、一百零六條之規定，建議撤銷總經理職務，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人，給予2016年收入100%的罰款。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條之規定，建議給予開除黨籍處分。

5. 劉四侯，中共黨員，祖保煤礦礦長，負責祖保煤礦安全生產工作，鬥笠山鎮祖保村黨支部書記。組織祖保煤礦違規生產，對事故的發生負有直接責任。已涉嫌重大責任事故罪，於2017年2月15日被漣源市公安局立案偵查，現已逮捕。根據《安全生產法》第九十一、九十二條之規定，建議撤銷礦長職務，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人，給予2016年收入60%的罰款。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十七條之規定，建議給予開除黨籍處分。

6. 邵桂榮，祖保煤礦運輸隊副隊長，協助隊長負責礦井運輸管理工作。已涉嫌重大責任事故罪，於2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已取保候審。建議依法解除其勞動合同。

7. 劉立中，祖保煤礦職工。已涉嫌重大責任事故罪，於2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已取保候審。建議依法解除其勞動合同。

8. 劉吉和，祖保煤礦經營副礦長，負責礦井經營工作。已涉嫌重大責任事故罪，於2017年2月18日被漣源市公安局立案偵查，現已取保候審。建議依法解除其勞動合同。

㈢建議移送公安機關立案偵查人員。

9. 劉時湘，祖保煤礦安全副礦長，負責礦井安全工作。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經複工複產驗收合格的情況下，參與違規組織生產；對安全培訓教育不到位、暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩、信號把鉤工崗位責任製不明確、入井人員不隨身攜帶自救器和標識卡等事故隱患未及時糾正；事故發生後逃逸，不配合事故調查。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《生產安全事故報告和調查處理條例》第二十六條、《煤礦安全規程》第十三、四百一十六條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。根據《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送公安機關對其是否涉嫌犯罪進一步立案偵查。

10. 劉力軍，中共黨員，祖保煤礦防治水副礦長，事故當班帶班礦領導。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經複工複產驗收合格的情況下，參與違規組織生產；明知井下發生了爆炸事故，未能有效組織指揮西翼作業人員從鄰礦石壩井進風係統安全撤出;沒有督促入井人員隨身攜帶自救器、標識卡。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第十三、四百一十六、六百七十九條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予開除黨籍處分。根據《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送公安機關對其是否涉嫌犯罪進一步立案偵查。

11. 劉四群，祖保煤礦運輸隊隊長。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經複工複產驗收合格的情況下，將絞車鎖換成活扣，逃避監管，參與違規組織生產；對暗主斜井串車提升沒有加裝保險繩、井下信號把鉤工崗位責任製不明確等事故隱患未及時糾正。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要責任。建議依法解除其勞動合同。根據《刑法》第一百三十五條之規定，建議移送公安機關對其是否涉嫌犯罪進一步立案偵查。

㈣檢察機關立案偵查人員。

12. 鄧利鋒，中共黨員，鬥笠山鎮綜合安監站(企業辦)站長，祖保煤礦駐礦盯守組成員。未切實履行住礦盯守職責，對事故的發生負有主要責任。已涉嫌玩忽職守罪，於2017年3月6日被婁底市檢察機關立案偵查，現已逮捕。黨紀政紀處分待司法機關結案後依規定作出。

13. 危威，中共黨員，鬥笠山鎮綜合安監站(企業辦)工作人員、祖保煤礦駐礦盯守組成員。未切實履行住礦盯守職責，對事故的發生負有主要責任。已涉嫌玩忽職守罪，於2017年3月18日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案後依規定作出。

14. 劉勇，中共黨員，鬥笠山鎮綜合安監站(企業辦)工作人員、祖保煤礦駐礦盯守組成員。未切實履行住礦盯守職責，對事故的發生負有重要責任。已涉嫌玩忽職守罪，於2017年3月18日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案後依規定作出。

15. 周克嘉，漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組長。未切實履行駐礦盯守和安全監管職責，對祖保煤礦未經批準複工複產，擅自違規組織生產未及時報告並查處。對事故的發生負有主要責任。已涉嫌玩忽職守罪，於2017年3月6日被婁底市檢察機關立案偵查，現已逮捕。行政處分待司法機關結案後依規定作出。

16. 李攀，中共黨員，漣源市煤管辦駐祖保煤礦監管組組員。未切實履行駐礦盯守和安全監管職責，對祖保煤礦未經批準複工複產，擅自違規組織生產未及時報告並查處。對事故的發生負有重要責任。已涉嫌玩忽職守罪，於2017年3月17日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案後依規定作出。

17. 郭煌，中共黨員，鬥笠山鎮人大主席，分管安全生產工作。屬地監管責任不落實，對周克嘉、鄧利鋒彙報祖保煤礦違規生產問題，沒有及時向上級領導彙報，也沒有及時予以製止，更沒有按漣源市相關領導要求，認真核查和依法處理；事故發生後，組織偽造值班表和值班記錄，違反《生產安全事故報告和調查處理條例》第十三、十六條之規定。對事故的發生負有直接領導責任。已涉嫌玩忽職守罪，2017年3月29日被婁底市檢察機關立案偵查。建議依法罷免人大主席職務。黨紀政紀處分待司法機關結案後依規定作出。

18. 龍建橋，中共黨員，漣源市煤管辦煤安一區負責人，負責鬥笠山鎮等5個鄉鎮煤礦安全生產監管工作。不認真履行職責，疏於管理，未有效監督駐礦安監員履行盯守職責；沒有嚴格核查並處理祖保煤礦違規組織生產的行為；負責事故現場傷亡數據統計和報送工作，對明顯矛盾的數據信息沒有認真核實把關，對受傷人員身份核實不到位，工作失職。對事故的發生負有直接領導責任。已涉嫌玩忽職守，於2017年3月31日被婁底市檢察機關立案偵查，現已取保候審。黨紀政紀處分待司法機關結案後依規定作出。

19. 謝華，豐華公司董事長，負責豐華公司財務等工作。對祖保煤礦違規組織生產、謊報死亡人數失察。違反漣源市漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。2017年4月19日被婁底市檢察機關立案偵查。建議依法罷免董事長職務。依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議給予2016年收入60%的罰款。

㈤對祖保煤礦和豐華公司相關責任人員建議給予行政處罰和黨紀處分人員。

20. 鄧友中，祖保煤礦生產副礦長，負責煤礦生產管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；對采煤工作麵注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位未及時糾正，違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

21. 劉文華，祖保煤礦生產副礦長，負責煤礦生產管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；對采煤工作麵注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位未及時糾正，違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

22. 劉南文，祖保煤礦生產副礦長，負責煤礦生產管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；對采煤工作麵注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水措施落實不到位未及時糾正，違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

23. 聶新才，祖保煤礦機電副礦長，負責機電設施設備管理工作。不認真履行職責，參與違規組織生產；沒有及時發現和更換帶病運行的材料車，沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升未加裝保險繩等事故隱患；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六、四百六十一條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議依法解除其勞動合同。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

24. 熊盛德，中共黨員，祖保煤礦總工程師，負責技術管理工作。不認真履行職責，明知祖保煤礦在未經複工複產審批和驗收合格的情況下，參與違規組織生產；編製的應急救援預案和災害預防處理計劃未組織評審和培訓；未督促落實采煤工作麵注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水防塵措施；暗主斜井敷設電纜沒有可靠的保護措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百六十一、六百四十五、六百五十二、六百七十四條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議撤銷總工程師職務。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告的處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

25. 李紅秋，中共黨員，豐華公司董事長助理、總工程師，負責公司技術管理工作，聯係祖保煤礦。不認真履行職責，沒有製止祖保煤礦違規組織生產；對井下生產未實施統一管理沒有及時糾正；未督促祖保煤礦按規定組織開展應急救援預案和災害預防處理計劃的評審和培訓；未督促落實采煤工作麵注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水防塵措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第六百四十五、六百五十二、六百七十四條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定，對事故的發生負有重要責任。建議撤銷董事長助理、總工程師職務。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

26. 劉碧，中共黨員，豐華公司副總經理，負責豐華公司機電管理工作，聯係祖保煤礦。不認真履行職責，沒有製止祖保煤礦違規組織生產；對井下生產未實施統一管理沒有及時糾正；沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升未加裝保險繩等事故隱患。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。建議撤銷副總經理職務。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

27. 張新華，中共黨員，豐華公司副總經理，負責安全管理工作。不認真履行職責，沒有製止祖保煤礦違規組織生產；沒有及時發現和消除暗主斜井串車提升未加裝保險繩等事故隱患；未及時督促落實采煤工作麵注水防塵和煤倉(溜煤眼)放煤口噴霧灑水防塵措施。違反《安全生產法》第二十二、二十三條、《煤礦安全規程》第四百一十六、六百四十五、六百五十二條和漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第二十九條第一款之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

28. 謝日平，中共黨員，豐華公司副總經理，分管工農矛盾和工傷保險工作，鬥笠山鎮馬白堂村黨支部書記。負責遇難人員家屬賠償協議簽訂工作，2月16日下午在得知遇難者楊顯偉屍體未找到、廣品陽實際為劉立中冒名頂替的情況下，未按程序及時報告搶險救援指揮部，沒有認真核實遇難人員身份，工作失職。違反《安全生產法》第八十條規定[《安全生產法》第八十條規定： 生產經營單位發生生產安全事故後，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人。]。對謊報事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第六十六條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規定，給予罰款9000元的行政處罰。

㈥對漣源市和鬥笠山鎮相關責任人員建議給予黨紀、政紀處分人員。

29. 劉時城，中共黨員，現任鬥笠山鎮駐祖保煤礦鄉鎮幹部。未認真執行駐礦盯守製度，對駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察，未有效製止祖保煤礦違規生產行為。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條之規定，建議給予黨內嚴重警告處分。

30. 曾瑞輝，中共黨員，鬥笠山鎮黨委副書記、鎮長，鎮安委會主任，對鬥笠山鎮安全生產工作負總責，駐祖保煤礦盯守鄉鎮領導。屬地監管責任不落實，未認真執行駐礦盯守製度，春節後未去祖保煤礦駐礦檢查盯守；對祖保煤礦駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察；未采取有效措施查處祖保煤礦違規生產行為；作為善後組副組長，對傷亡人員真實身份核實不力。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件規定。對事故的發生負有主要領導責任。事故發生後，2月14日，漣源市委按照中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關於采取斷然措施堅決遏製重特大事故的通知》要求[……七是必須強化問責“打到痛處”。明確規定：發生較大生產安全責任事故的，原則上屬地鄉鎮黨政主要負責人和縣級人民政府有關部門分管負責人要先期免職；發生重大事故的，原則上縣級人民政府分管副職要先期免職……。]，已對其予以先期免職。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一款之規定，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。

31. 曾智軍，中共黨員，鬥笠山鎮黨委書記。屬地監管責任不落實，對不認真落實駐礦盯守製度、駐(住)礦盯守人員不認真履職行為失察；對祖保煤礦違規生產行為失察；作為善後組組長，在工作人員向其彙報楊顯偉屍體實際未找到，與已知情況相矛盾後，沒有認真核實，工作失職。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。事故發生後，2月14日，漣源市委按照中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關於采取斷然措施堅決遏製重特大事故的通知》要求，已對其予以先期免職。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條、第十六條第一款之規定，本應給予撤銷黨內職務處分，鑒於其在組織調查期間，積極配合調查，主動交待違紀問題，可以從輕或減輕處分，建議給予黨內嚴重警告處分。

32. 肖愛平，中共黨員，漣源市統征辦稽查執法大隊稽查中隊隊長。2月9日和2月13日兩次發現祖保煤礦電子監測係統斷電、數據失真和違規出煤等異常情況後，未到現場進行核實，沒有依法嚴肅處理。違反漣政辦明電〔2017〕1號和漣安委辦〔2017〕11號文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條第一款第九項之規定，建議給予行政記過處分。

33. 周巧勇，中共黨員，漣源市公安局主任科員、鬥笠山鎮派出所所長。對未經批準複產的祖保煤礦違規使用爆炸物品未及時清繳並嚴厲打擊。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予行政記過處分。

34. 黃平江，中共黨員，漣源市安監局黨組成員、副局長、漣源市煤管辦副主任，分管煤安一區，負責鬥笠山鎮等5個鄉鎮煤礦安全生產監管工作。不認真履行職責，未有效監督漣源市煤管辦煤安一區駐礦監管組安監員落實盯守製度；沒有嚴格核查並處理祖保煤礦違規組織生產的行為；沒有及時發現和消除祖保煤礦材料車帶病運行、暗主斜井串車提升未加裝保險繩和防塵措施不落實等事故隱患。違反漣政辦明電〔2017〕1號和漣發〔2016〕1號等文件的規定。對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予黨內嚴重警告、行政記大過處分。

35. 張加升，中共黨員，漣源市安監局黨組副書記、副局長兼漣源市煤管辦主任。不認真履行職責，疏於管理，對駐礦安監員安全監管職責履職不力、駐礦盯守不到位、祖保煤礦違規組織生產等問題失察；複工複產驗收組織不力，沒有明確煤礦複工複產前後監管主體交接的相關要求，導致煤礦在複工複產準備期間存在監管漏洞；作為現場搶險救援指揮部救援組負責人，對遇難人數產生懷疑的情況下，未采取有力措施核實情況，工作失職。違反漣政辦明電〔2017〕1號和漣發〔2016〕1號等文件的規定。對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職的處分。

36. 肖笑華，中共黨員，漣源市安監局黨組書記、局長，主持全麵工作。不認真履行職責，疏於管理，對祖保煤礦違規組織生產行為失察，複工複產驗收組織不力，沒有明確煤礦複工複產前後監管主體交接的相關要求，導致煤礦在複工複產準備期間存在監管漏洞；作為搶險救援指揮部綜合組負責人，負責核實下井、升井及遇難人員的身份和數據報送工作，在下屬向其報告祖保煤礦可能謊報遇難人員的情況下，沒有組織認真核查。違反漣政辦明電〔2017〕1號文件的規定。對事故的發生負有主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條和《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項、第四項之規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

37. 譚付民，中共黨員，漣源市人民政府副市長，分管安全生產工作。未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，對駐礦安監員和幹部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。對事故的發生負有主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予行政記大過處分。根據中共湖南省委辦公廳、湖南省人民政府辦公廳《關於采取斷然措施堅決遏製重特大事故的通知》的要求，本應對其予以先期免職，事故發生後，為有效開展事故搶險救援工作，沒有對其進行免職處理，現事故搶險救援工作已經全部完成，按照《關於采取斷然措施堅決遏製重特大事故的通知》的要求，建議給予免職處理。

38. 梁小兵，中共黨員，漣源市委常委、常務副市長、市安委會常務副主任，主管安全生產工作。未有效督促相關部門依法履行安全生產監督管理職責，對駐礦安監員和幹部不依法履職、祖保煤礦違規組織生產失察。對事故的發生負有主要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，建議給予行政記大過處分。

39. 宋建明，中共黨員，漣源市委副書記、市人民政府市長、市安委會主任。未有效督促相關部門依法履行煤礦安全監管職責，督促落實漣發〔2016〕1號文件不力。對事故的發生負有領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條第一項之規定，應當給予行政記過處分。鑒於中共湖南省紀律檢查委員會在調查漣源市古塘鄉異地扶貧搬遷集中安置工程招投標違規事件中認為宋建明負有主要領導責任，經2017年4月14日省紀委常委會議決定並案處理，給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。

40. 謝學龍，中共黨員，漣源市委書記。督促落實漣發〔2016〕1號文件不力。對事故的發生負有領導責任。根據《中國共產黨問責條例》第六條第六項、第七條第二款第二項之規定，應對其給予誡勉談話。鑒於中共湖南省紀律檢查委員會在調查漣源市古塘鄉異地扶貧搬遷集中安置工程招投標違規事件中認為謝學龍負有主要領導責任，經2017年4月14日省紀委常委會議決定並案處理，給予黨內警告處分。

㈥對事故單位行政處罰建議。祖保煤礦,違規組織生產，發生重大事故。建議漣源市人民政府依據《國務院辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的意見》(國辦發〔2013〕99號)和《湖南省人民政府辦公廳關於進一步加強煤礦安全生產工作的實施意見》(湘政辦發〔2014〕38號)等規定，依法關閉祖保煤礦。依據《安全生產法》第一百零九條之規定，給予罰款150萬元的行政處罰。

㈦其他處理建議。漣源市市委、市政府，安全生產責任落實有差距。建議漣源市委、市政府分別向婁底市委、政府寫出書麵檢查。建議婁底市委、市政府分別向湖南省委、省政府寫出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。

五、事故防範和整改措施建議

㈠健全落實安全生產責任製。漣源市及其鄉鎮黨委政府要按照《中共中央、國務院關於推進安全生產領域改革發展的意見》提出的“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，健全落實安全生產責任製，明確工作職責，確保企業安全生產主體責任到位、黨委政府領導責任到位、有關部門監管責任到位。完善落實煤礦駐礦盯守製度，進一步明確盯守職責,落實盯守責任,確保每個煤礦24小時有人駐礦盯守。

㈡開展煤礦提升運輸係統專項整治。督促煤礦企業重點完善傾斜井巷內串車提升一坡三擋等安全防護設施，礦車之間的連接、礦車與鋼絲繩之間的連接使用不能自行脫落的連接裝置，並加裝保險繩。強化提升運輸設備的維護保養和檢測檢驗。必須對安全設備進行經常性維護、保養，並定期檢測，保證正常運轉。維護、保養、檢測應當作好記錄，並由有關人員簽字。嚴禁使用變形、破損、淘汰和無煤礦安全標誌的設備設施；機械提升的進風傾斜井巷中不應敷設電力電纜，必要時，應當有可靠的保護措施。

㈢加強煤塵爆炸防治工作。督促煤礦企業嚴格落實綜合防塵措施，建立完善防塵供水管路，落實濕式鑽眼、水炮泥、爆破噴霧、裝岩(煤)灑水和淨化風流等防塵措施。井下煤倉(溜煤眼)放煤口、轉載點等地點都必須安設噴霧裝置。及時清除井巷中的浮煤，清掃、衝洗沉積煤塵。高瓦斯礦井、突出礦井和有煤塵爆炸危險的礦井，煤巷和半煤岩巷掘進工作麵應當安設隔爆設施。

㈣加強應急管理工作。漣源市政府要加強應急管理工作，健全統一指揮、反應迅速、協調有序、運作高效的應急處置機製。要完善應急預案，加強應急演練，提高應急處理的針對性、協同性和實效性。要切實加強事故現場應急管理，確保各項工作有序開展。各煤礦企業要嚴格按照《生產安全事故應急預案管理辦法》的要求，切實做好應急預案編製、評審、公布、備案、宣傳、教育、培訓、演練、評估、修訂及監督管理等工作。設置安全生產應急管理機構，建立專職或兼職救護隊，配備必要的應急裝備。要完善井下緊急撤離和避險設施，緊急避險設施應當設置在避災路線上，並有醒目標識。入井人員必須隨身攜帶自救器、標識卡。標識卡必須集中管理，統一發放。

㈤強化安全培訓和警示教育。要規範煤礦從業人員的培訓，確保新工人和轉崗人員培訓時間不得少於72學時，每年再培訓的時間不得少於20學時。安排有經驗的職工帶領新招入礦的井下作業人員進行實習。新招入礦的井下作業人員實習滿4個月後，方可獨立上崗作業。要加強煤礦安全知識、操作技能、規程措施和應急處置教育，提高從業人員識辨風險的能力和現場應急處置及自救、互救能力。要建立健全從業人員安全生產教育和培訓檔案，詳細、準確記錄培訓的時間、內容、參加人員以及考核結果等情況。要進一步吸取祖保煤礦“2•14”事故教訓，讓更多人員知曉事故發生經過，事故原因。漣源市要把2月14日作為全市安全警示教育日，運用多種形式，深入開展警示教育，做到警鍾長鳴。

㈥完善煤礦安全長效機製。漣源市及其鄉鎮要貫徹國發〔2016〕7號、國辦發〔2013〕99號等文件精神，落實好去產能政策，做好小煤礦淘汰退出工作，重點關閉9萬噸/年及以下突出礦井，依法關閉經停產整頓仍不具備安全生產條件的煤礦，依法關閉祖保煤礦。要持續深入開展“打非治違”工作，加強協調配合，依法依規，嚴厲打擊煤礦“五假五超”等非法違法生產行為。要做好停工停產煤礦的複工複產驗收工作，嚴把驗收審查關，特別要加強煤礦複工複產申請與驗收審批期間的盯守督查工作，確保連續監管到位。要構建風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機製，認真組織煤礦安全“體檢”的自查自糾工作，對煤礦體檢交辦的重大事故隱患等整改工作，要加強監管，落實責任，做到真停、真改，確保安全。

㈦切實規範事故信息報告工作。認真貫徹落實《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定，及時如實上報煤礦事故。事故發生後，事故現場有關人員應當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告後，應當於1小時內向安全生產監督管理部門和煤礦安全監察機構報告。嚴禁遲報、漏報、謊報或者瞞報事故。

四十七、2017年貴州水城礦業大河邊煤礦 “2·27”較大爆炸事故調查報告

2017年2月27日7時32分，貴州水城礦業股份有限公司(以下簡稱水礦股份公司)大河邊煤礦(以下簡稱大河邊煤礦)310702綜采麵發生較大爆炸事故，造成9人死亡，9人受傷，直接經濟損失1481.9萬元。

事故發生後，國務委員王勇，國家安全監管總局，國家煤礦安監局，貴州省委、省政府有關領導立即對事故救援和善後處理等工作作出了重要批示；貴州省人民政府副省長慕德貴率相關部門負責人立即趕赴現場傳達國家和省領導的重要批示精神，指導並組織搶險救援和善後處理工作；國家煤礦安監局也派員趕赴現場指導救援、善後處理和事故調查工作。

3月2日，依照《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等規定，並根據國家煤礦安監局和省政府分管領導的批示、要求，對該事故提級調查。因此，成立了以貴州煤礦安監局總工程師趙九利為組長，貴州煤礦安監局正處長級監察專員江國興、貴州煤礦安監局水城監察分局局長伍新民、六盤水市安全監管局局長李恒超、市監察局局長黃誌芳為副組長，貴州煤礦安監局、六盤水市安全監管局、監察局、公安局、總工會、能源局等部門相關人員為成員，並邀請市檢察院參加的大河邊煤礦 “2·27”較大爆炸事故調查組，全麵開展事故調查工作，同時聘請有關專家對事故直接原因進行了分析認定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，經過現場勘察、調查取證和技術鑒定分析，查明了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議及防範措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

(一)企業概況。

貴州水礦控股集團有限責任公司(以下簡稱水礦控股公司)於2011年7月26日由貴州省國資委獨家出資1億元設立，並由其代表省國資委持有水礦股份公司62.43%的股份。下屬水礦股份公司等10家企業，在冊職工18618人。設置有安全督查部、技術中心等10個管理機構和職能部門，對所屬企業的生產、安全進行管理。

水礦股份公司成立於2012年7月26日，前身為原煤炭部直屬企業水城礦務局，為國有控股公司，股權結構為水礦控股公司62.43%、中國信達資產管理股份有限公司等10家單位持有其餘37.57%的股份。下屬大河邊煤礦等9處生產礦井，設計生產能力 1110萬噸/年，核定生產能力1175萬噸/年，2016年實際生產原煤640萬噸；目前還有9處建設礦井，設計生產能力 855萬噸/年。設置有生產管理部、安全部等16個管理機構和職能部門對所屬煤礦的生產、安全等進行直接管理。

(二)礦井概況。

大河邊煤礦位於六盤水市鍾山區大河鎮，隸屬於水礦股份公司，為省屬國有重點煤礦。1966年動工建設，設計生產能力60萬噸/年，設計服務年限66年，2006年起核定生產能力90萬噸/年。2015年大河邊煤礦與紅旗煤礦進行兼並重組，為設計生產能力90萬噸/年、證照齊全的生產礦井。2016年實際生產原煤56.63萬噸。

煤礦礦區麵積10.5651平方公裏，井田範圍內可采煤層12層，煤層平均傾角27度，各煤層均為煤與瓦斯突出、不易自燃煤層，煤塵均有爆炸危險性。

礦井采用斜井開拓，布置有主斜井、副斜井、行人斜井、南翼回風斜井、北翼回風斜井。現有南、北采區及二水平的31采區，其中南、北采區已基本回采結束，現主采31采區。采用分區抽出式通風，南采區總回風量為5324 立方米/分鍾，北采區總回風量為2752立方米/分鍾。

大河邊煤礦現有職工1675人，其中，管理人員205人、特種作業人員419人，“三八製”組織勞動作業。設置有安檢科、生產技術科等6個業務科室和機運科、通風工區、綜采工區等12個二級單位。涉及安全生產的礦級管理人員分工為：黨委書記、副礦長曹殿忠負責全礦黨務管理，礦長陽光軍負責全麵行政管理工作，總工程師邢玉濤負責工程技術和“一通三防”管理工作，生產副礦長周成明負責生產管理工作，安全副礦長李坤鴻負責安全管理和安全質量標準化監督檢查工作，機電副礦長劉國勝負責機電運輸管理工作。

事故發生時，井下布置有310702綜采麵，南采區總回風上山(+1330米～+1470米)、312西翼中煤組運輸下山、312西瓦斯巷、313回風石門(停掘)、313軌道石門回風聯絡巷等5個掘進工作麵。事故發生在310702綜采麵。

(三)事故區域及事故點簡況。

1、事故地點整體概況。

310702綜采麵布置於7號煤層，該煤層原始瓦斯含量8.56立方米/噸，原始瓦斯壓力0.24兆帕，煤層透氣性係數0.6166；采麵平均走向長度1750米，平均斜長147米，傾角27度，煤厚2米，可采儲量74.16萬噸；采麵絕對瓦斯湧出量35.56立方米/分鍾，其中，抽排瓦斯29.20立方米/分鍾，風排瓦斯6.36立方米/分鍾，實際配風量1100立方米/分鍾，采麵回風風流瓦斯0.6%左右。重慶煤科院對該麵切眼往外328米範圍進行了突出危險性預測，實測瓦斯含量為5.8853～6.5516立方米/噸，結論為無突出危險性。采用走向長壁後退式采煤方法，開采工藝為綜合機械化采煤，全部垮落法管理頂板。2017年1月3日開始回采，至事故發生時回風巷已推進120米，運輸巷已推進100米。

2、310702綜采麵設備配備情況。

采麵配備1台刮板輸送機(型號：SGZ-764/500)，驅動裝置與輸送機垂直布置，機頭、機尾各安設一台型號、規格相同的礦用隔爆型雙速三相異步電動機驅動，型號YBSD-250/125-4/8Y，電動機高速功率250千瓦、轉速1484轉/分鍾，低速功率125千瓦、轉速739轉/分鍾。電動機說明書要求采用低速功率啟動、10分鍾內切換到高速功率運行。

發生事故的機尾刮板輸送機電動機為寧夏西北駿馬電機製造股份有限公司於2010年7月生產，出廠編號：10S33Y41Z13。2011年6月由水礦股份公司購進，2011年8至2013年4月，由水礦股份公司設備租賃中心租賃給公司所屬的中嶺煤礦、那羅寨煤礦使用。2013年4月23日水礦股份公司機械製造分公司更換了低速繞組線圈，並對繞組絕緣進行了浸漆(等級為B級)處理，更換了潤滑脂和端蓋連接螺栓、螺栓性能等級4.8級。

2013年6月，該電動機由水礦公司設備租賃中心租賃給大河邊煤礦使用。大河邊煤礦租用後，在N13下02S綜采工作麵使用至2014年2月10日，使用時間約8個月，使用期間電動機未檢修、未更換潤滑脂。

該電動機回收升井後，經大河邊煤礦對該電機對防爆性能和絕緣檢查合格後入庫存放，留礦備用。2014年2月13日至2017年2月3日，電動機一直存放在大河邊煤礦設備庫房，存放期間，未對該電動機進行檢查、檢修，未更換潤滑脂。2017年2月3日早班，礦機運科對該電機在地麵進行外觀查看、防爆性能檢查、絕緣遙測、空載試驗後入井替換了310702綜采工作麵刮板輸送機機尾故障電動機，於3日夜班替換完成並投入使用。

該電機使用期間，由於低速啟動、高速運行的控製係統易發生故障，運煤量較大時容易壓死括板輸送機，機電副礦長劉國勝決定該電機啟動正常運行時均采用低速功率運行方式。電動機使用期間未接入溫度控製保護元件，冷卻水壓大於3Mpa。期間，機運科、綜采工區隻對電動機進行了防爆性能檢查(檢查防爆性能合格)，未加注潤滑脂，也未按規定進行防潮處理。

該采麵采用QJZ-315/1140(660)真空電磁啟動器控製刮板輸送機機頭、機尾電動機。過流保護整定值按2×250千瓦設計取值、整定值均為300安，速斷(短路)保護調定值1200安，與實際采用2×125 千瓦低速功率運行不符，整定值過大、電動機過載時起不到保護作用。

該刮板輸送機在運轉過程中，經常發生頻繁啟動，輸送機負荷過大、鏈條卡住不能移動等情況；也發生過機頭堆鏈、飄鏈、掉鏈及控製按鈕故障不能及時停機等情況。

3、采麵瓦斯抽采管路安設情況。

該麵回風巷共安設了3趟管路，其中，一趟直徑200毫米，抽采本煤層及上下臨近層瓦斯，事故前管內瓦斯濃度10%左右；一趟直徑300毫米，設計材質為螺旋焊管(實際材質為聚乙烯鋼絲骨架管與螺旋焊管混用)，抽采距上隅角30米處采空區高位窩瓦斯，事故前管內瓦斯濃度26%左右；一趟直徑250毫米，設計材質為螺旋焊管(實際材質為聚乙烯鋼絲骨架管與螺旋焊管混用)，埋管抽采隔離牆以裏3至5米采空區瓦斯，事故前管內瓦斯濃度8%左右。

4、現場勘察情況。

據專家技術鑒定報告及現場勘查發現，電動機非軸伸端定子低速繞組線圈有三處熔斷和燒熔跡象，高速繞組線圈有刮擦痕跡；電動機端蓋破裂成大小不一的四塊(電動機非軸伸端側麵，拋出距離0.5米)，16條端蓋連接螺栓(規格M12×40，強度4.8級)中15條被拉斷1條螺紋被拉平；電動機轉子(重量約830千克)斜在電動機前方超前機窩處，遠端距離電動機定子端口1.7米、近端1.3米，大部分被煤埋住；電機接線腔隻有低速繞組接線柱連接了電源，高速繞組未連接，電機超溫保護元件未連接，電機引線腔、接線腔有燒灼痕跡；刮板輸送機機頭鏈條脫出鏈輪。

回風巷距采煤工作麵上出口121米至129米處，兩趟直徑250毫米和直徑300毫米的瓦斯抽采管被衝斷和擠壓變形，破壞長度共計16米，管內壁無燃燒痕跡，無焦碴。上出口往外134米處巷道頂板局部垮塌，鋼筋網撕裂卷曲變形，底板有部分垮落的矸石，該地點吊掛電纜的編織袋有向巷道軸向兩邊過火痕跡。

根據專家組於2017年3月11日出具的《貴州水城礦業股份有限公司大河邊煤礦“2.27”事故原因的補充意見》上出口往外134米處有兩個衝擊方向，一個方向向采麵衝擊，另一個方向向回風(采區中部上山)衝擊。(具體情況見附圖)

二、事故發生經過及搶險救援情況

(一)事故發生經過。

2017年2月27日早班(5時至13時)全礦入井237人，帶班礦級領導宋明亮，值班礦長馮紅。5時許，各工區(科室、隊)按規定召開了班前會，並安排人員入井作業。在310702綜采麵區域作業人員41人，其中，綜采工區14人、抽采工區1人、掘進一區16人、巷修工區7人、瓦斯檢查員2人、安全員1人。

6時30分，工人陸續到達各自作業點。采煤班在準備工作完成後，開始從 67號支架向下割煤；掘進一區7人在310702回風巷距采麵上出口約89米處鑽場出渣，9人在310702回風巷距采麵上出口約1200米處施工鑽場；巷修工區3人在回風巷運送噴漿用料，4人在310702綜采麵為上隅角隔離牆做噴漿準備工作，抽采工區1人在采麵回風巷接機尾電機冷卻水管。

7時28分，割煤機行至29號支架處時，班長陳小高發現采麵括板輸送機機頭掉鏈，機頭電機空轉而鏈條不動，便安排刮板輸送機司機王葦(無特種作業人員資格證)停機，王葦按停止按鈕，但停不下來，陳小高到距機頭約30米左右的磁力啟動開關處強行停機，將采麵括板輸送機停了下來。7時32分，在上出口附近的瓦檢員汪顯科聽見“砰”的一聲，同時看見機尾電機有火噴出來，衝擊波將汪顯科衝入鑽場。7時46分，陳小高使用運輸巷中部的電話向礦調度室報告了事故情況。

(二)事故信息上報情況。

8時15分，大河邊煤礦向水礦股份公司報告了事故情況。9時6分，大河邊煤礦向鍾山區安監局報告“發生了爆炸事故(傷亡情況不明)”。10時41分，鍾山區安監局電話向貴州煤礦安全監局水城煤監分局報告“大河邊煤礦發生事故，初步判斷為瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，6人受傷，1人下落不明”。 11時25分，水城煤監分局於將該信息報告省安全監管局；13時40分，六盤水市安全監管局向省安全監管局續報了事故情況。事故造成9人死亡(其中1人送醫院途中死亡、2人因醫治無效死亡)、9人受傷。

(三)事故救援情況。

接事故報告後，礦長陽光軍按照應急救援預案組織事故搶險，立即派員入井自救並召請救護隊。在救護隊到達災區之前，礦自救、互救出傷員6人。接召請電話後，水礦股份公司救護大隊3名指揮員帶領直屬中隊三個小隊23人、汪家寨救護中隊三個小隊31人趕赴大河邊煤礦開展救援工作。8時31分，救護隊分成兩個小隊分別從310702綜采麵運輸巷及回風巷進行搜救。

救護隊在310702回風巷距采麵上出口101米至103米處發現

6名遇險人員、2名遇難人員，立即將遇險人員搶救出井；在310702釆麵上出口發現4名遇難人員；14時25分，將最後一名遇難人員運送出井，搶險救援工作結束。12名遇險人員送往醫院治療，其中1人在送往醫院途中死亡，截止2017年3月9日，又有兩名傷者經搶救無效死亡，至此，事故造成9人死亡、9人受傷。

三、事故原因及性質

(一)直接原因。

310702綜采麵刮板輸送機機尾電機內腔爆炸，產生衝擊波和明火；衝擊波破壞310702回風巷上出口往外121米至129米處兩趟瓦斯抽放管，管內瓦斯溢出達到爆炸濃度，電機內腔爆炸產生的明火引起局部瓦斯爆炸。

(二)間接原因。

1.大河邊煤礦。

(1)機電管理混亂。310702綜采麵機尾電機未按照“低速啟動、高速運行”的使用規定，長期在低速功率狀態下運行；事故電機過流保護整定值的計算依據未按照電動機實際運行功率整定，整定值過大，過流保護失效；事故電機無升井檢修記錄、無入庫記錄，設備入井前檢查及現場檢查流於形式。事故前控製按鈕不能正常停機，采麵機頭電機掉鏈，造成機尾電機單機過載、超負荷運行。使用期間未接入過熱保護元件、無溫度保護；事故當班，采煤機司機和運輸機司機無證上崗。

(2)隱患排查治理工作不到位。隱患排查工作流於形式，未排查出事故電機未按規定檢修和維護、310702綜采麵瓦斯治理和管理不到位、特種作業人員無證上崗等隱患。

(3)抽放管路未嚴格按規定設計和安裝。《安裝北采區12吋低負壓瓦斯抽采管路施工安全技術措施》中，未對抽放管的吊掛密度做具體要求，且310702綜采麵被衝斷的2趟抽放管路采用聚乙烯鋼絲骨架管與螺旋焊管混用，管路支承力和管路強度不均勻，被電機爆炸的衝擊波破壞，造成管內瓦斯溢出。

(4)生產管理不到位，多工序平行作業。310702綜采麵割煤與回風巷抽放鑽場掘進施工、鑽孔施工平行作業，造成事故發生時事故區域人員集中。

(5)310702綜采麵本煤層順層抽放鑽場未嚴格按設計提前施工到位進行預抽，造成瓦斯抽采時間不足；未按要求，對310702采麵回風巷高位窩子局部瓦斯安裝傳感器進行在線監控、采麵T1、T2、T4傳感器誤差超規定，不能真實反映采麵瓦斯湧出情況。

2.水礦股份公司及水礦控股公司。

(1)機電設備管理體係不順，大型設備跟蹤維護不到位。大型機電設備由水礦股份公司設備租賃中心通過租賃的方式交由所屬各礦使用，對長期在同一個礦使用的設備沒有進行跟蹤檢修和維護，造成設備安全性能不能保證。

(2)安全管理製度不健全，落實不到位。兩級公司安全管理製度和崗位責任製度未及時修訂，部分規定與現行的法規和規定及公司現狀不相適應；水礦股份公司副總經理以上管理人員未按規定次數入井檢查。公司對各安全生產職能部室入井檢查的次數沒有具體的規定和要求，機電管理部去年至事故發生，僅對大河邊煤礦進行了兩次檢查。

(3)未配齊安全管理技術人員。公司安全管理部直接從事安全檢查人員隻有5人，達不到省有關規定。

3.鍾山區相關部門。

鍾山區安全監管局及能源局專業技術人員配備不足，不能對轄區內的國有大型礦井進行有效監管和行業業務指導。

(三)事故性質。

經調查認定，水礦股份公司大河邊煤礦“2·27”較大爆炸事故是一起責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

(一)對責任人的處理建議。

1.孫晶林，中共黨員，大河邊煤礦綜采工區機電副區長，負責310702綜采麵機電設備管理、檢查檢修和維護工作。采麵設備管理不到位，未及時消除采麵刮板輸送機電機過載運行、不能立即停機的事故隱患。對事故發生負主要責任，建議給予撤職處分。

2.胡貴超，中共黨員，大河邊煤礦機運科副科長，負責310702綜采麵供電設計審查工作。對采麵供電設計審查不嚴不細，致使采麵刮板輸送機電動機控製開關過流整定值取值過大、過流保護不起作用。對事故發生負主要責任，建議給予撤職處分。

3.劉賢紅，中共黨員，大河邊煤礦機運科科長，負責煤礦機電監督檢查工作。未及時發現310702綜采工作麵刮板輸送機過載運行、輸送機控製開關過流保護不起作用的事故隱患，並督促消除事故隱患。對事故發生負主要責任，建議給予撤職處分。

4.王崇明，中共黨員，大河邊煤礦機電副總工程師，負責煤礦機電技術管理工作。對310702采麵供電設計審查把關不嚴，未發現刮板輸送機控製開關過流整定值取值過大、過流保護不起作用的問題；不了解310702綜采工作麵刮板輸送機電動機技術參數、使用條件，盲目使用電機。對事故發生負主要責任，建議給予撤職處分。

5.周成明，中共黨員、水礦大河邊煤礦生產副礦長，負責全礦生產管理工作。310702綜采麵割煤與回風巷抽放鑽場掘進施工、鑽孔施工平行作業，造成事故發生時事故區域人員集中，事故擴大。對事故負有主要責任，建議給予記大過處分，並建議處9000元的罰款。

6.劉國勝，水礦大河邊煤礦黨委委員、機電副礦長，負責全礦機電管理工作。未及時排查310702綜采麵存在的安全事故隱患，製止和糾正違反操作規程的行為。對事故發生負主要責任，建議給予撤銷黨內外職務處分，並建議處9000元的罰款。

7.李坤鴻，中共黨員、水礦大河邊煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理工作。隱患排查工作流於形式，對電機未按規定檢修和維護、310702綜采麵瓦斯治理和管理不到位、特種作業人員無證上崗等隱患失察。對事故發生負主要責任，建議給予撤職處分，並建議處9000元的罰款。

8.邢玉濤，水礦大河邊煤礦黨委委員、總工程師，負責全礦技術及“一通三防”管理工作。對相關技術規程審查把關不嚴，對井下瓦斯治理和管理不到位的隱患失察。對事故發生負主要責任，建議給予撤銷黨內外職務處分，並建議處9000元的罰款。

9.陽光軍，水礦大河邊煤礦黨委副書記、礦長，負責全礦行政管理工作。未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。對事故發生負主要責任，建議給予撤銷黨內外職務處分，並建議處上一年年收入百分之四十的罰款計3.1萬元、撤銷其煤礦主要負責人安全資格證(證號：521A201400019)，自處分之日起，5年內不得擔任任何煤礦企業的主要負責人。

10.曹殿忠，水礦大河邊煤礦黨委書記、副礦長，負責全礦黨務管理。未嚴格按黨政同責、一崗雙責的要求，未認真貫徹黨的安全生產方針，督促安全生產責任製的落實。對事故發生負重要責任，建議給予記大過處分，並建議給予黨內警告處分。

11.冷利寧，中共黨員，水礦股份公司機械製造分公司生產副總經理。未督促維修人員對長期在同一個礦使用的設備進行跟蹤檢修和維護，造成設備安全性能不能保證。對事故發生負重要責任，建議給予記大過處分。

12.喬遷，中共黨員，水礦股份公司機械製造分公司總工程師。未製定大型機電設備的修理質量標準和檢驗細則；對長期在同一個礦使用的設備沒有進行跟蹤檢修和維護，造成設備安全性能不能保證。對事故發生負重要責任，建議給予記大過處分。