淮北礦業（集團）有限責任公司蘆嶺煤礦“11.7”頂板事故調查報告

2018年11月7日19時38分，淮北礦業(集團)有限責任公司蘆嶺煤礦(以下簡稱蘆嶺煤礦)Ⅱ1084風巷掘進工作麵發生一起頂板02manbetx.com ，造成1人死亡，直接經濟損失205.15萬元(不含02manbetx.com 罰款)。

依據《中華人民共和國安全生產法》《煤礦安全監察條例》《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等有關法律法規規定，安徽煤礦安全監察局淮北監察分局組織淮北市公安局、淮北市總工會、宿州市安全生產監督管理局成立事故調查組，於2018年11月13日至12月3日對事故進行了調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術認定及綜合03manbetx ，查清了事故發生的經過和原因，查明了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及防範措施，形成了事故調查報告。

一、事故單位基本情況

(一)礦井概況

蘆嶺煤礦隸屬淮北礦業(集團)有限責任公司(以下簡稱淮北礦業集團)，位於安徽省宿州市埇橋區蘆嶺鎮境內，1969年12月建成投產，核定生產能力230萬t/a。2018年10月底礦井地質儲量15890.3萬噸，可采儲量8065.8萬噸。主采煤層為8、9、10煤層。礦井為煤與瓦斯突出礦井，水文地質類型為中等。

礦井采用立井、分區石門開拓方式，布置主井、副井、新副井和中央風井、東風井、西風井、西部井7個井筒。設計劃分三個生產水平：一水平標高-400m，二水平標高-590m，三水平標高-800m。一水平已回采結束，現礦井采掘活動集中在二、三水平。現有Ⅱ84、Ⅱ88、Ⅱ104及Ⅲ1等四個生產采區，Ⅲ2采區為準備采區。礦井采用走向長壁綜合機械化開采，全部垮落法管理頂板。煤巷掘進采用綜掘施工，岩巷掘進采用綜掘或炮掘施工。礦井有3個綜采區、3個掘進區8支掘進隊。

2017年實際原煤產量162萬噸。2018年計劃生產原煤177萬噸，1～10月生產原煤146.6萬噸。礦井在冊職工3421人。井下生產作業方式采用“三八”製，早班作業時間6～14時，中班作業時間14～22時，夜班作業時間22時～次日6時。

蘆嶺煤礦設立了技術科、調度指揮中心、瓦斯辦、地測科、機電科等安全生產管理機構，淮北礦業集團安全監察局設立了駐蘆嶺煤礦安全監察處(以下簡稱安監處)。礦井建立了各部門各崗位安全生產責任製、風險管控、隱患排查治理、幹部帶班下井等相關安全生產管理製度。

(二)礦井證照情況

礦井證照齊全有效，為合法生產礦井。

采礦許可證：C1000002009121120050131；有效期至2026年4月1日。

安全生產許可證：(皖)MK安許證字〔2017〕0019；有效期至2020年7月7日。

營業執照：91341300850890265L；有效期：長期。

礦長安全生產知識和管理能力考核合格證證號：342423197109122430；有效期至2019年10月15日。

(三)事故地點概況

1.Ⅱ88采區概況

Ⅱ88采區位於礦井西部，2006年2月投產，該采區8、9、10煤聯合布置，共布置4條上山，8、9煤剩餘可采儲量221萬噸，包括Ⅱ885、Ⅱ887、Ⅱ888三個塊段，其中Ⅱ885正在回采。10煤剩餘可采儲量89萬噸，包括Ⅱ1081、Ⅱ1084、Ⅱ1086三個塊段。

Ⅱ88采區範圍內10煤平均厚度2.4m，賦存較穩定，煤層傾角平均10°。頂板局部發育一層致密塊狀泥岩偽頂，平均厚0.65m；煤層直接頂為淺灰白色中粒砂岩，平均厚12.09m；老頂為泥岩，平均厚13.43m；直接底為粉砂岩，平均厚9.07m。

2.Ⅱ1084工作麵概況

Ⅱ1084工作麵南臨Ⅱ1082工作麵采空區，東臨F14斷層，西臨邊界斷層F5-1，北臨Ⅱ1086塊段。Ⅱ1084工作麵設計標高-392m～-431m，設計走向長553.5m、傾斜寬180.0m。於2018年5月開始準備，機巷10月31日施工完畢。

3.Ⅱ1084風巷掘進工作麵概況

Ⅱ1084風巷設計長度580m，采用綜掘跟頂板施工，錨帶網索支護，設計淨高3m、淨寬4.6m，采用φ22×2400mm左旋無縱筋高強螺紋鋼錨杆，錨杆間排距800mm×800mm，每兩排錨杆加一排錨索進行補強支護，規格為φ17.8×6300mm，錨索間排距2400mm×1600mm。2018年10月4日開始施工準備，11月1日由掘進一區3隊開始施工，至事故發生時施工28.8m。Ⅱ1084風巷前方將揭露Ⅱ1082F8(產狀：296°∠58°H=3-6m)和Ⅱ1082F9正斷層(產狀：120°∠58°-75°H=3-6m)，其中F8正斷層距離事故發生位置約16m。

(四)相關規定

1.《煤礦安全01manbetx 》第五十八條第(一)項規定：掘進工作麵嚴禁空頂作業。

第一百零二條第四款規定：遇頂板破碎、淋水，過斷層、老空區、高應力區等情況時，應加強支護。

第一百零四條第一款規定：嚴格執行敲幫問頂及圍岩觀測製度。

2.《蘆嶺煤礦技術管理規定(修訂)》:嚴禁出現空頂作業，空頂距不得超過一排網。

3.《Ⅱ1084掘進工作麵作業01manbetx 》規定：掘進機截割後局部超挖不大於200mm。每循環進尺2排(排距800mm)，頂板破碎時人工挖掘，一次隻能挖一排。進尺後及時敲幫問頂，找淨迎頭頂板及迎麵的危矸。找頂期間，找頂人員必須站在正規支護下用長柄工具進行，找頂結束後立即進行臨時支護。

4.《Ⅱ1084風巷施工安全技術措施》規定：臨時支護采用帶帽點柱，點柱采用外注式單體液壓支柱，帽規格為500mm×200mm×50mm，帶帽點柱間排距不大於1.5m，每排3根，帽沿距端麵不大於300mm。

割窯成形後，先敲幫問頂，及時支設點柱，點柱由外向裏逐排打設。點柱打好後，施工迎頭端麵防護，然後由外向裏施工頂板錨杆，再施工巷幫臨時支護。

5.《煤礦安全培訓規定》第二十四條規定：煤礦特種作業人員必須經專門的安全技術培訓和考核合格，由省級煤礦安全培訓主管部門頒發《中華人民共和國特種作業操作證》(以下簡稱特種作業操作證)後，方可上崗作業。

第三十五條規定：對從事采煤、掘進、機電、運輸、通風、防治水等工作的班組長的安全培訓，應當由其所在煤礦的上一級煤礦企業組織實施，未經培訓並取得培訓合格證明的，不得上崗作業。

二、事故發生經過及應急處置情況

(一)事故發生經過

2018年11月7日夜班因Ⅱ1084風巷頂板破碎，作業時按掘一排支一排施工，早班跟班副區長張文法交代隊長韓峰和班長桑勇，按一排錨杆距離循環進尺並及時支護。11月7日中班，掘進一區技術員付勇超值班，12時20分召開班前會。3隊當班出勤12人，安排桑勇等8人到Ⅱ1084風巷正常進尺，其餘4人到Ⅱ1084機巷幹雜活。

11月7日14時21分，3隊8名職工到達Ⅱ1084風巷，班長桑勇進行分工，桑勇、蔣明西、展慶三人在迎頭打地質鑽孔，其餘四人施工上班剩餘的2根底部幫錨杆，1人看局扇。

16時40分左右，地質鑽孔及幫錨杆施工結束,桑勇操作掘進機割煤，安排蔣明西在巷道一側看電纜，王陳在另一側看回水管路，許淮北警戒，其他3人去後路備料。至19時18分左右割煤結束，桑勇在迎頭找頂後，安排王陳和蔣明西去抬點柱，許淮北去拿鋼筋網。物料到位後，桑勇等人將左幫一根點柱打好。王陳、蔣明西、許淮北再次去運料，桑勇在迎頭準備聯網。19時38分，蔣明西等三人將點柱、鋼筋網運至掘進機後方時，突然聽到迎頭有響聲，立即去迎頭查看情況，發現桑勇斜靠在迎頭煤堆上(頭朝迎頭方向、臉朝右上方)，麵部有血跡，身邊有一大塊矸石，蔣明西等立即進行搶救，並向礦調度彙報。

(二)事故報告經過

11月7日19時40分，掘進一區3隊職工王陳向蘆嶺煤礦調度指揮中心彙報：桑勇在Ⅱ1084風巷被頂板冒落的矸石砸中頭部。礦調度指揮中心立即通知礦領導和相關人員，19時49分向淮北礦業集團調度室彙報。11月9日9時30分，桑勇經搶救無效死亡，10時10分礦長畢善軍向淮北監察分局彙報了事故發生情況。

(三)應急處置情況

事故發生後，現場人員立即組織施救，調度指揮中心接到事故報告後，19時42分安排保健站醫生到井下搶救。20時42分醫生陪同傷者升井，21時21分傷者送到皖北煤電集團總醫院搶救。

(四)現場跟班及帶班情況

事故發生時，當班下井帶班礦領導采煤礦長孟凡旺位於Ⅱ885綜放工作麵；綜掘一區跟班幹部門廣田位於Ⅲ811掘進工作麵。

三、事故現場勘查及技術03manbetx

(一)事故現場勘查情況

1.事故發生地點位於Ⅱ1084風巷掘進工作麵迎頭。

2.至事故發生時，Ⅱ1084風巷掘進工作麵已施工28.8m。斷麵寬4.6m×高3.0m，采用“錨帶網索”支護，錨杆間排距800mm×800mm，錨索間排距2400mm×1600mm。事故發生時，最後一排錨杆距迎頭最大2.4m。事故發生後，補打了3排錨杆，錨帶網索支護已到迎頭，端麵已掛好防片幫網，帶帽點柱已撤離迎頭。

3.Ⅱ1084風巷掘進工作麵跟10煤頂板施工，迎頭處約10°上山，頂板破碎，迎頭向後第二排與第三排錨杆之間有頂板冒落痕跡，冒頂範圍為2.0m×0.8m×0.4m的楔形空間，頂部為淺灰白色光滑頂板，冒落處岩層層理較為發育，滑麵明顯，為灰黑色致密塊狀泥岩。

4.迎頭向後第5排、第8排、第10排處頂板破碎，均有不同程度掉頂現象，掉頂處頂板岩石節理發育明顯。

5.掘進機後有10根單體支柱，注液槍掛在迎頭右側甲烷傳感器下方。

(二)事故技術03manbetx

經現場勘查、調查取證與研究03manbetx ，Ⅱ1084風巷掘進工作麵煤層直接頂板岩性為中粒砂岩，迎頭發育一層致密塊狀泥岩偽頂，厚度約400mm；迎頭向前約16m有一落差3-6m、傾角58°的正斷層，受斷層影響，工作麵迎頭附近頂板岩石節理較為發育。作業人員一次割煤超過距離，實際超挖最大達1600mm；敲幫問頂製度執行不到位，未打齊帶帽點柱，違章進入空頂區域，被頂板冒落的矸石砸中頭部致死。

(三)事故類型

事故調查組分析認定，本起事故為頂板事故。

四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

本起事故造成1人死亡(見附件2)，直接經濟損失205.15萬元(不含事故罰款，見附件3)。

五、事故原因和性質

(一)事故發生的原因

1.直接原因

迎頭頂板破碎，臨時支護不到位，人員違章進入空頂區域，被冒落的矸石砸中頭部致死。

2.間接原因

(1)安全技術措施落實不到位。作業人員違反《Ⅱ1084掘進工作麵作業01manbetx 》規定和區領導安排，超循環進度作業；未嚴格執行敲幫問頂製度，未找淨活矸危岩；未打齊帶帽點柱及端麵防護，進入空頂區域進行聯網作業。

(2)頂板管理不到位。當班作業時安全確認、安全管理流於形式；Ⅱ1084風巷掘進工作麵處於斷層影響區域，頂板破碎，對迎頭掉頂風險管控不力，11月6日夜班至11月7日早班，迎頭出現3處掉頂現象，當班現場未及時采取加強支護措施。

(3)安全管理不到位。對Ⅱ1084工作麵風巷掘進工作迎頭掉頂、受斷層影響等安全隱患監管不力；崗位作業管理不嚴，對作業人員無證操作掘進機、班長未經培訓上崗等隱患未及時發現並製止。

(4)安全教育培訓不到位。職工對安全風險的辨識能力差，安全意識淡薄，對作業現場潛在的冒頂風險預判不足，在迎頭臨時支護不到位的情況下進入空頂區域進行作業。

(二)事故性質

經調查認定，本起事故是一起責任事故。

六、責任劃分與處理建議

(一)對責任人的處理建議

1.桑勇，蘆嶺煤礦掘進一區3隊班長，負責本班的安全生產工作。違章作業，超循環進度作業，未嚴格執行敲幫問頂製度，未打齊帶帽點柱及端麵防護，進入空頂區域進行聯網作業；無證操作掘進機。對事故的發生負有直接責任，鑒於其在事故中死亡，不再追究。

2.韓峰，蘆嶺煤礦掘進一區3隊隊長，負責本隊安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對桑勇作為班長未按規定經安全培訓合格即上崗作業未及時糾正，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處3000元罰款。

3.黃崇亮，蘆嶺煤礦掘進一區黨支部書記，負責本單位職工安全教育培訓工作，協助區長負責安全生產工作。未正確履行安全管理職責，安全教育不到位，對桑勇作為班長未經培訓上崗未及時糾正，對事故的發生負有重要責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

4.包文臣，中共黨員，蘆嶺煤礦掘進一區區長，對本單位安全生產工作負全麵管理責任，本單位安全生產第一責任人。未正確履行安全管理職責，安全技術措施落實不到位，對迎頭掉頂風險管控不力，違反規定安排桑勇作為班長上崗作業，對事故的發生負有主要責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處6000元罰款。

5.黃仲文，中共黨員，蘆嶺煤礦掘進副總工程師，在掘進副礦長領導下，協助總工程師負責礦井掘進安全生產技術管理工作，履行安全生產管理職責。未正確履行安全管理職責，安全技術措施落實不到位，對迎頭掉頂風險管控不力。對事故的發生負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予降級處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處7000元罰款。

6. 宋三勝，中共黨員，蘆嶺煤礦掘進副礦長，協助礦長負責掘進係統安全生產管理工作。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，安全技術措施落實不到位，對迎頭掉頂風險管控不力。對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處9000元罰款。

7. 徐坤，中共黨員，蘆嶺煤礦安監處處長，負責礦井安全生產監督管理工作。對桑勇作為班長未經培訓上崗監督檢查不到位，對事故的發生負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予記過處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處7000元罰款。

8.侯榮巧，蘆嶺煤礦黨委書記，負責安全宣傳教育、安全文化建設等工作，與礦長共同承擔安全生產領導責任。安全教育不到位，對事故的發生負有重要領導責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，建議處罰款9000元。

9.畢善軍，中共黨員，蘆嶺煤礦礦長，礦井安全生產第一責任人，承擔安全生產主體責任。未正確履行安全管理職責，安全管理不到位，對事故的發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，建議給予撤職處分；依據《安全生產法》第九十二條規定，建議處2017年度個人年收入百分之三十的罰款。

(二)對責任單位的處理建議

蘆嶺煤礦安全管理不到位，對“11·7”頂板事故的發生負有責任。依據《安全生產法》第一百零九條規定，建議處罰款50萬元。

七、防範措施

(一)嚴格執行01manbetx 措施規定，嚴禁違章作業。嚴禁超循環進度作業，掘進機割煤結束後及時敲幫問頂、打設臨時支護和進行端麵防護，嚴禁空頂作業，確保作業規程、安全技術措施等各項規定落實到位。

(二)切實加強頂板安全管理，防控事故風險。加大風險管控、隱患排查治理力度，及時發現和消除事故隱患。在頂板局部發育偽頂、接近斷層構造等地質條件複雜環境中掘進時，要及時采取措施並加強現場監督管理力度，確保規程、措施和相關要求落實到位。

(三)加強安全教育培訓，杜絕無證上崗現象。切實加強對安全管理人員及現場作業人員的安全教育培訓，嚴格規範職工操作行為，認真組織開展頂板安全管理的教育培訓，組織開展職工自保、互保、聯保安全警示教育，提高從業人員安全意識、風險認知和防控能力；加強班組建設，嚴格執行有關班(隊)長選拔任用規定，班(隊)長、特種作業人員等必須按規定經安全培訓合格後方可上崗作業。

(四)強化“三違”管控，扭轉安全生產被動局麵。淮北礦業集團及所屬煤礦要深刻汲取今年5月份以來發生在掘進係統的五起事故教訓，認真組織開展“工人違章幹部反省”活動，認真分析造成工人違章的深層次管理原因，查找安全管理工作中存在的薄弱環節，采取切實有效的措施。盡快淘汰無機載式臨時支護設備的掘進機，做到臨時支護機械化，減輕職工勞動強度，降低事故風險。